Aus der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Medizinischen Hochschule Hannover
Peri- und postoperatives Management und Outcome bei gynäkologischen Patientinnen
mit einer extremen Adipositas (Grad 3, BMI> 40 kg/m²)
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der
Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Hatun Karakas
aus Hannover
Hannover 2020
1
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 19.10.2020
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Professor Dr. med. Michael P. Manns Betreuer der Arbeit: PD Dr. med. Sudip Kundu
1. Referent/in: PD Dr. med. Moritz Kleine
2. Referent/in: Prof.'in Dr. rer. nat. Tanja Zimmermann
Tag der mündlichen Prüfung: 19.10.2020 Prüfungsausschuss
Vorsitz: Prof. Dr. med. Alexander Kapp
1. Prüfer: PD Dr. med. Tomas Smith
2. Prüfer: PD Dr. med. Ingmar Mederacke
2
Widmung:
für meine Eltern Ahmet und Makbule Karakas
3
Inhaltsverzeichnis
I. Tabellenverzeichnis ... 6
II.Abbildungsverzeichnis ... 7
1 Einleitung ... 8
1.1 Definition und Klassifikation ... 8
1.2 Epidemiologie ... 9
1.3 Ätiologie und Pathogenese ... 10
1.4 Gesundheitsökonomische Folgen der Adipositas ... 12
1.5 Gesundheitsspezifische Folgen ... 12
1.5.1 Kardiovaskuläre Erkrankungen ... 13
1.5.2 Metabolische Störungen ... 14
1.5.3 Pulmonale Erkrankungen... 14
1.5.4 Gastrointestinale Erkrankungen... 15
1.5.5 Erkrankungen des Bewegungsapparats ... 15
1.5.6 Tumorerkrankungen ... 15
1.5.7 Gynäkologische Karzinome... 17
1.5.8 Weitere gynäkologische Erkrankungen ... 18
1.5.9 Endokrine Störungen ... 19
1.6 Die Operationsverfahren in der Gynäkologie ... 21
1.6.1 Hysteroskopie ... 21
1.6.2 Konisation ... 22
1.6.3 Vulvektomie ... 22
1.6.4 Laparoskopie... 25
1.6.5 Laparotomie ... 26
1.6.6 Laparoskopie vs. Laparotomie... 27
1.6.7 Hysterektomie ... 28
1.7 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit ... 29
2 Material und Methoden ... 31
2.1 Studiendesign ... 31
2.2 Patientenkollektiv ... 31
2.2.1 Fallgruppe ... 31
2.2.2 Kontrollgruppe ... 33
2.3 Statistik ... 34
2.3.1 Hypothesen ... 34
2.3.2 Fallzahl ... 34
2.3.3 Dropout der Studienteilnehmerinnen ... 34
2.3.4 Statistische Analyse ... 35
4
3 Ergebnisse... 37
3.1 Patientinnencharakteristika ... 37
3.1.1 BMI und Altersverteilung der Fallgruppe ... 37
3.1.2 BMI und Altersverteilung der Kontrollgruppe ... 39
3.1.3 Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahme der Fallgruppe . 39 3.1.4 Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahme der Kontrollgruppe 40 3.2 Häufigkeitsverteilung nach Diagnosen ... 42
3.2.1 Diagnosen der Fallgruppe ... 42
3.2.2 Diagnosen der Kontrollgruppe ... 47
3.3 Häufigkeitsverteilung nach Operationsverfahren ... 49
3.3.1 Operationsverfahren der Fallgruppe ... 49
3.3.2 Operationsverfahren der Kontrollgruppe ... 50
3.4 Operationszeit ... 51
3.4.1 Operationsverfahren gesamt ... 51
3.4.2 Hysteroskopien ... 51
3.4.3 Laparotomien ... 52
3.4.4 Konisation ... 52
3.4.5 Vulvektomien ... 53
3.4.6 Kombinations-Operationen (Laparotomie + Laparoskopie) ... 53
3.4.7 Rein vaginale Hysterektomien ... 54
3.4.8 Laparoskopie gesamt ... 55
3.4.9 Laparoskopie bei gleicher Diagnose ... 55
3.4.10 Zusammenfassung ... 56
3.5 Präoperative Schwierigkeiten ... 57
3.5.1 Präoperative Schwierigkeiten der Fallgruppe ... 57
3.5.2 Präoperative Schwierigkeiten der Kontrollgruppe ... 57
3.6 Häufigkeitsverteilung der intraoperativen Schwierigkeiten und Komplikationen 57 3.6.1 Fallgruppe ... 57
3.6.2 Kontrollgruppe ... 62
3.6.3 Statistischer Vergleich beider Gruppen bezüglich intraoperativer Schwierigkeiten und Komplikationen ... 64
3.6.4 Zusammenfassung ... 67
3.6.5 Vergleich Laparoskopie und Laparotomie in der Fallgruppe ... 67
3.7 Häufigkeitsverteilung postoperativer Folgen und Komplikationen ... 70
3.7.1 Fallgruppe ... 70
3.7.2 Kontrollgruppe ... 76
3.7.3 Statistischer Vergleich beider Gruppen bezüglich postoperativer Komplikationen ... 79
3.8 Postoperativer Verlauf ... 80
5
3.8.1 Krankenhaus-Liegedauer ... 80
3.8.2 Rate an Folgeoperationen ... 81
3.8.3 Zusammenfassung postoperativer Komplikationen und Verlauf gesamt 82 3.8.4 Vergleich Laparoskopie und Laparotomie in der Fallgruppe ... 82
3.8.5 Zusammenfassung postoperativer Komplikationen und Verlauf bei den einzelnen Operationsverfahren ... 84
3.9 Outcome ... 85
3.9.1 Fallgruppe ... 85
3.9.2 Kontrollgruppe ... 88
3.9.3 Statistischer Vergleich Rezidivrate und Todesfälle beider Gruppen 88 4 Diskussion ... 89
4.1 Zusammenfassung der Ergebnisse ... 89
4.2 Präoperative Schwierigkeiten ... 90
4.3 Perioperative Schwierigkeiten und Komplikationen ... 93
4.4 Postoperative Folgen und Komplikationen ... 101
4.4.1 Wundheilungsstörungen ... 102
4.4.2 Infektionen ... 107
4.4.3 Thromboembolien... 108
4.4.4 Hämatome und Nachblutungen ... 109
4.4.5 Ileus und Darmperforation ... 109
4.4.6 Reoperationsrate ... 109
4.4.7 Krankenhausliegedauer... 110
4.4.8 Zusammenfassung postoperativer Folgen ... 111
4.5 Outcome und Prognose ... 112
4.6 Schlussfolgerung ... 114
4.7 Stärken und Schwächen der ausgewählten Methodik ... 117
5 Zusammenfassung ... 120
6 Literaturverzeichnis ... 122
7 Fragebogen ... 132
8 Curriculum vitae... 135
9 Danksagung ... 136
10Eigenständigkeitserklärung ... 137
6
I. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: WHO-Klassifikation des Übergewichtes nach Body-Mass-Index (63) ... 8
Tabelle 2: Taillen-/Hüftumfang und Risiko für adipositasassoziierte Komplikationen (WHO 2008) ... 9
Tabelle 3: Prävalenz (95%-KI) für Untergewicht, Normalgewicht, Übergewicht und Adipositas in der erwachsenen deutschen Bevölkerung (DEGS1) (n=7116) (64) ... 10
Tabelle 4: Folgeerkrankungen und Komplikationen der Adipositas (3, 62, 65) ... 20
Tabelle 5: Vereinfachte Klassifikation maligner (gynäkologischer) Tumoren (105, 106) ... 23
Tabelle 6: Vereinfachter Überblick über die stadienadaptierte Therapie des Vulvakarzinoms (102, 103) ... 24
Tabelle 7: Operativer Zugangsweg bei verschiedenen gynäkologischen Operationen (110) ... 27
Tabelle 8: Allgemeine Charakteristika beider Gruppen in Übersicht ... 41
Tabelle 9: Häufigkeitsverteilung der Diagnosen der Fallgruppe im Überblick ... 43
Tabelle 10: Eingeschränkte operative Radikalität bei Endometriumkarzinom der Fallgruppe... 44
Tabelle 11: Häufigkeitsverteilung der Diagnosen der Kontrollgruppe im Überblick ... 47
Tabelle 12: Häufigkeitsverteilung der Operationsverfahren der Fallgruppe ... 50
Tabelle 13: Häufigkeitsverteilung der Operationsverfahren der Kontrollgruppe ... 50
Tabelle 14: Übersicht der Operationszeit beider Gruppen ... 56
Tabelle 15:Häufigkeitsverteilung intraoperative Schwierigkeiten der Fallgruppe im Überblick .. 58
Tabelle 16: Häufigkeitsverteilung „sonstiger“ intraoperative Schwierigkeiten der Fallgruppe im Überblick ... 61
Tabelle 17: Zusammenfassung intraoperative Schwierigkeiten und Komplikationen der ... 63
Tabelle 18: Zusammenfassung intraoperative Schwierigkeiten und Komplikationen der Kontrollgruppe in Bezug auf alle Operationsverfahren ... 63
Tabelle 19: Zusammenfassung intraoperative Schwierigkeiten beider Gruppen im Überblick ... 67
Tabelle 20: Vergleich intraoperative Schwierigkeiten und Komplikationen in der Fallgruppe zwischen Laparoskopie und Laparotomie ... 68
Tabelle 21: Zusammenfassung Signifikanzen intraoperative Schwierigkeiten und Komplikationen beider Gruppen ... 69
Tabelle 22: Postoperative V.A.C.®- Fälle im Überblick ... 73
Tabelle 23: Auftritt der Wundheilungsstörungen bei Operationsverfahren ... 74
Tabelle 24: Zusammenfassung postoperative Komplikationen und postoperativer Verlauf der Fallgruppe in Bezug auf alle Operationsverfahren ... 78
Tabelle 25: Zusammenfassung postoperative Komplikationen und postoperativer Verlauf der Kontrollgruppe in Bezug auf alle Operationsverfahren ... 78
Tabelle 26: Zusammenfassung Statistik postoperativer Komplikationen und postoperativem Verlauf beider Gruppen in Übersicht... 82
Tabelle 27: Vergleich postoperative Komplikationen und Verlauf in der Fallgruppe zwischen Laparoskopie und Laparotomie ... 83
Tabelle 28: Zusammenfassung Signifikanzen postoperative Komplikationen und postoperativer Verlauf beider Gruppen ... 84
Tabelle 29: Rezidive der Fallgruppe im Überblick ... 86
Tabelle 30: Todesfälle der Fallgruppe im Überblick ... 87
Tabelle 31: Rezidivfälle, Todesfälle beider Gruppen in Übersicht ... 88
7
II. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Verteilung des Body-Mass-Index der Fallgruppe ... 38
Abbildung 2: Altersverteilung der Fallgruppe ... 38
Abbildung 3: Altersverteilung der Kontrollgruppe ... 39
Abbildung 4: Vorerkrankungen der Fallgruppe ... 40
Abbildung 5: Vorerkrankungen der Kontrollgruppe ... 41
Abbildung 6: Durchschn. Operationszeit (in Min.) aller Operationen beider Gruppen im Vergleich ... 51
Abbildung 7: Durchschn. Operationszeit (in Min.) bei der Hysteroskopie beider Gruppen im Vergleich ... 52
Abbildung 8: Durchschn. Operationszeit (in Min.) bei der Laparotomie beider Gruppen im Vergleich ... 52
Abbildung 9: Durchschn. Operationszeit (in Min.) bei der Vulvektomie beider Gruppen im Vergleich ... 53
Abbildung 10: Durchschnittliche Operationszeit (in Min.) bei der Kombinations- bzw. intraoperativen Umstellungsoperation Laparoskopie auf Laparotomie beider Gruppen im Vergleich ... 54
Abbildung 11: Durchschn. Operationszeit (in Min.) bei der rein vaginalen Hysterektomie beider Gruppen im Vergleich ... 54
Abbildung 12: Durchschn. Operationszeit (in Min.) bei der Laparoskopie beider Gruppen im Vergleich ... 55
Abbildung 13: Durchschn. Operationszeit (in Min.) bei der Laparoskopie (bei gleicher Diagnose) beider Gruppen im Vergleich ... 56
Abbildung 14: Intraoperative Schwierigkeiten und Komplikationen der Fallgruppe ... 57
Abbildung 15: Intraoperative Schwierigkeiten und Komplikationen der Kontrollgruppe... 62
Abbildung 16: Intraoperative Schwierigkeiten und Komplikationen beider Gruppen im Vergleich ... 64
Abbildung 17: Postoperatives Auftreten von Wundheilungsstörungen in der Fallgruppe ... 71
Abbildung 18: Wundheilungsstörungen im Detail (Anzahl und Diagnose) ... 72
Abbildung 19: Häufigkeit der postoperativen Nachblutung oder Hämatom der Fallgruppe ... 74
Abbildung 20: Häufigkeit der postoperativen Infektion oder Sepsis der Fallgruppe... 75
Abbildung 21: Häufigkeit der postoperativen Thrombose oder Embolie der Fallgruppe ... 76
Abbildung 22: Häufigkeit der postoperativen Infektion oder Sepsis bei der Kontrollgruppe . 77 Abbildung 23: Durchschn. Liegezeit beider Gruppen im Krankenhaus im Vergleich ... 81
8
1 Einleitung
Adipositas hat sich zu einer weltweiten Pandemie und somit nicht nur für den Gesundheitssektor, sondern auch für die Sozioökonomie zu einem ernstzunehmenden Problem entwickelt (5, 62, 63). Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) gilt die weltweite Zunahme und Ausprägung der Adipositas „als die am meisten unterschätze und vernachlässigte Gesundheitsstörung unserer Zeit“ (1), die sich so rasch ausbreitet wie keine andere Epidemie (62). Es ist nicht eine Erkrankung des Einzelnen, sondern aufgrund ihrer Folgen gleichermaßen ein Problem der Gesellschaft (62). Das Gesundheitspersonal wird im Klinik- und Praxisalltag wiederholend mit Adipositas und ihren Folgen konfrontiert (5), sodass eine Auseinandersetzung mit dieser Thematik unumgänglich wird. Ebenso im Bereich der operativen Gynäkologie sind die Folgen erheblich zu spüren. Damit soll sich die folgende Arbeit befassen.
1.1 Definition und Klassifikation
Übergewicht und Adipositas sind definiert als Vermehrung der Körperfettmasse, die über das Normalmaß hinausgehen (62). Zur Klassifikation wird weltweit seit dem Jahr 2000 der Body- Mass-Index (BMI) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herangezogen, welcher sich aus dem Körpergewicht (kg) dividiert durch das Quadrat der Körpergröße (m²) errechnet. Der BMI gilt als das beste, indirekte Maß für die Körperfettmasse (7,65). Durch die einfache Berechnung soll der Ernährungszustand in der Praxis rasch eingeschätzt werden können. Dabei gilt das Normalgewicht zwischen 18,5 und 24,9 kg/m². Zwischen 25,0 und 29,9 kg/m² liegt bereits ein Übergewicht (Präadipositas) vor. Von einer Adipositaserkrankung wird ab einem BMI von >
30 kg/m² gesprochen, die sich in 3 Schweregrade einteilt (s. Tab. 1). Je höher der BMI, desto höher ist das Risiko für Folgeerkrankungen (62).
Tabelle 1: WHO-Klassifikation des Übergewichtes nach Body-Mass-Index (63)
Klassifikation BMI (kg/m²) Risiko für Folgeerkrankungen
Untergewicht < 18,5 Niedrig
Normalgewicht 18,5-24,9 Durchschnittlich
Übergewicht (Präadipositas) 25,0-29,9 Gering erhöht
Adipositas Grad I 30,0-34,9 Erhöht
Adipositas Grad II 35,0-39,9 Hoch
Adipositas Grad III > 40,0 Sehr hoch
9
Als weiterer Parameter gilt der insbesondere für metabolische Auswirkungen wichtige Taillenumfang. Er dient als grobes Maß für den intraabdominellen (viszeralen) Fettanteil (63).
Dieser wird bei den stehenden Patientinnen vom unteren Rippenrand bis zum oberen Beckenkamm gemessen. Durch zusätzliches Messen des Hüftumfanges kann die Taille-Hüft- Relation ermittelt werden, die eine ähnliche Aussagekraft besitzt (63): Ist dabei das Verhältnis von Taille zur Hüfte bei Männern größer als 0,90 und bei Frauen größer als 0,85, liegt eine abdominale Adipositas vor (62). Je höher der Wert, desto höher das Risiko für metabolische Komplikationen (WHO 2008, s. Tab. 2) (63).
Tabelle 2: Taillen-/Hüftumfang und Risiko für adipositasassoziierte Komplikationen (WHO 2008) Taillenumfang (cm) Taille-Hüft-
Relation
Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen
> 94 cm (Männer)
> 80 cm (Frauen)
> 0,90 (Männer)
> 0,85 (Frauen)
Erhöht
> 102 cm (Männer)
> 88 cm (Frauen)
Deutlich erhöht
1.2 Epidemiologie
Ein Drittel der Weltbevölkerung ist übergewichtig bzw. adipös. Während die Zahl der Adipösen 1980 weltweit bei 875 Millionen lag, wurde im Jahr 2014 ein Anstieg auf 2,1 Milliarden Menschen beobachtet. Somit ist die Zahl der Adipösen schneller angestiegen als die generelle Zahl der Weltbevölkerung (62). Die Adipositasprävalenz hat sich laut WHO in den letzten 20- 25 Jahren weltweit verdoppelt (63). Dass die Zunahme von Adipositas eine dramatische Dynamik zeigt, ist neben dem rasanten Anstieg in Asien auch an der generellen Zunahme der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen zu beobachten (62,63). Die meisten Adipösen leben in 10 Ländern, zu denen Deutschland mitgezählt wird (62).
In Deutschland sind laut der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) des Robert-Koch-Instituts (2008-2011) 67% der Männer und 53% der Frauen übergewichtig bzw.
adipös (62, 64), das sind also mehr als die Hälfte der Bevölkerung. Einen BMI über 30 kg/m² haben 23% aller Männer (vgl. 1998: 19%) und 24% aller Frauen. Ein BMI über 40 kg/m² liegt bei 2% der Menschen in Deutschland vor (62, 64) (s. Tab. 3). Während in Deutschland ein durchschnittlicher BMI von 26,5 kg/m² ermittelt wurde (64), liegt dieser in den USA 29,3 kg/m² (63). Dort liegt die Adipositasprävalenz bei 44,2%, wohingegen sie in Deutschland bei 23,3%
10
bei Frauen und 23,9% bei Männern liegt (63). Die Adipositasprävalenz hat für beide Geschlechter signifikant zugenommen (63, 64).
Tabelle 3: Prävalenz (95%-KI) für Untergewicht, Normalgewicht, Übergewicht und Adipositas in der erwachsenen deutschen Bevölkerung (DEGS1) (n=7116) (64)
Klassifikation BMI (kg/m²) Männlich Weiblich Untergewicht < 18,5 0,7
(0,5–1,1)
2,3 (1,8–3,1) Normalgewicht 18,5-24,9 32,2
(30,1–34,3)
44,7 (42,6–46,8)
Übergewicht > 25,0 67,1
(65,0–69,2)
53,0 (50,8–55,1) Präadipositas 25,0-29,9 43,8
(41,8–45,9)
29,0 (27,3–30,8)
Adipositas > 30,0 23,3
(21,2–25,4)
23,9 (22,0–25,9) Adipositas Grad I 30,0-34,9 18,1
(16,3–20,1)
15,9 (14,4–17,5) Adipositas Grad II 35,0-39,9 3,9
(3,2–4,7)
5,2 (4,3–6,3) Adipositas Grad III > 40,0 0,5
(0,1–2,1)
2,8 (2,2–3,5)
1.3 Ätiologie und Pathogenese
Die Ätiologie der Adipositas ist komplex (63). Es gibt verschiedene Faktoren, die an der Genese von Adipositas beteiligt sind. In etwa 50% der Fälle liegt eine genetische Prädisposition vor, die hauptsächlich sowohl den Energieverbrauch als auch die Regulation des Hunger- und Sättigungsgefühls bestimmt, die im Falle der Adipositas gestört ist. Ein weiterer Faktor ist die Fehl- und Überernährung. Sie wird im Rahmen der industriellen Revolution durch die veränderten Essgewohnheiten und Nahrungszusammensetzung hervorgerufen (62). Dabei nehmen Adipöse Nahrung mit erhöhtem Fettanteil auf, die aufgrund der hohen Energiedichte keine langanhaltende Sättigung bewirkt und deshalb überkonsumiert wird. Die verminderte Aufnahme von komplexen Kohlenhydraten wie z. B. Vollkornprodukten verbunden mit einer vermehrten Aufnahme von einfachen Kohlenhydraten wie Zucker ist ebenfalls dafür
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verantwortlich. Der Konsum an zuckerhaltigen Getränken in der Gesellschaft spielt dabei eine hohe Rolle und ist deshalb für die Gewichtsentwicklung mitverantwortlich. In den letzten 50 Jahren hat sich in den USA der Konsum verfünffacht (63). Ferner trägt das Angebot immer größer werdender Portionen und Packungen und die dadurch resultierende vermehrte Energieaufnahme dazu bei. Zur Fehl- und Überernährung gehört ebenso Fastfood bestehend aus großen Portionen mit hohem Energiegehalt aus Fett und Zucker, u.a. aus Softgetränken, die vermehrt verzehrt werden. Der Pro-Kopf-Verbrauch in Deutschland hat sich dabei in den letzten 20 Jahren verdoppelt (63).
Neben der hohen Energieaufnahme ist der verminderte Energieverbrauch eine der Hauptursachen der Adipositas, die vorwiegend durch Bewegungsmangel und Immobilität hervorgerufen wird (62, 63). Das Zusammenspiel aus „Kalorienintoxikation“ und unzureichender Bewegung begünstigt die Zunahme von Adipositas (62). In einer europäischen Multicenterstudie mit über 15.000 Probanden konnte nachgewiesen werden, dass die körperliche Inaktivität wie eine geringe Aktivität das Risiko für Adipositas deutlich erhöhen (63). Verantwortlich für die Abnahme des Energieverbrauchs sind u. a. bequemere Mobilitätsoptionen, die neuen Arbeitsverhältnisse (weniger schwere Arbeit, Zunahme von Bürotätigkeit), aber auch eine veränderte Freizeitgestaltung (Fernsehen, Computer) (62).
Darüber hinaus ist ein niedriger Sozialstatus mit der Prävalenz von Adipositas assoziiert. In einer repräsentativen Studie von 2008 bis 2011 konnte bei über 8.000 Teilnehmenden zwischen 18 und 80 Jahren aus Deutschland ein signifikanter Zusammenhang von BMI und sozialem Status nachgewiesen werden (63).
Zu den weiteren Ursachen der Adipositas zählt weiterhin Schlafmangel. In einer Untersuchung aus den USA mit über 1.000 Probanden konnte ermittelt werden, dass Personen mit einer Schlafdauer von 7,8 Stunden einen geringeren BMI hatten als diejenigen mit geringerer Schlafdauer (63).
Es gibt weitere Erkrankungen, die Adipositas begünstigen, hauptsächlich aus dem Bereich der Endokrinologie. Hierzu zählen die Hypothyreose, Morbus Cushing sowie das polyzystische Ovar-Syndrom. Ebenso verantwortlich für eine Gewichtszunahme können Pharmaka sein, zu denen vor allem Pharmaka für psychiatrische Störungen wie Antidepressiva, Neuroleptika sowie Phasenprophylaktika gehören. Weitere Medikamente sind orale Antidiabetika wie Sulfonlyharnstoffe, Glinide und Insulin, die als Wachstumshormone das Körpergewicht um durchschnittlich 5-10 kg erhöhen (63). Darüber hinaus haben Cortisonpräparate, Kontrazeptiva, Östrogene als Hormonersatztherapie als Nebenwirkung eine Gewichtszunahme zur Folge (63).
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1.4 Gesundheitsökonomische Folgen der Adipositas
Durch die weltweit erhöhte Adipositasprävalenz kommt es zu wachsenden gesundheitsökonomischen Folgen (63). In den Industrieländern sind Adipositas und ihre Folgeerkrankungen für mindestens 5% aller Gesundheitskosten verantwortlich (1,7). Die Kosten werden auf 1,6 Billionen Euro jährlich geschätzt (62). Es gibt sowohl kurzfristige als auch langfristige Konsequenzen. Zu den kurzfristigen Folgen gehören z. B. die erhöhte Inanspruchnahme medizinischer Versorgung oder vermehrte Arbeitsausfälle, die wiederum das Einkommen verringern, die bei ohnehin sozial Benachteiligten ungünstig ist. Zu den langfristigen Folgen gehören z. B. die Behandlungskosten für Folge- und Begleiterkrankungen oder der erhöhte Kostenanfall für Arbeitsausfälle oder Krankheitstage (63). Allein für Deutschland betrugen die adipositasbedingten Krankheitskosten im Jahr 2002 9,87 Mrd. Euro;
führend dabei waren mit 34% die Kosten für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen (63). In den USA werden die Gesamtkosten von Adipositas auf 147 Mrd. US-Dollar geschätzt (63).
Je höher der BMI, desto höher ist die Pro-Kopf-Ausgabe und Inanspruchnahme medizinischer Versorgung (63). Personen mit einem BMI > 35 kg/m² hatten in einer Studie von 2005 aus den USA im Vergleich zu Normgewichtigen 2-fach mehr Arztbesuche und 1,7-fach mehr stationäre Pflege beansprucht, die eine Folge von 50% höherer Pro-Kopf-Ausgabe für Arztbesuche und 95% höherer Pro-Kopf-Ausgabe für stationäre Pflege ausmachte. Außerdem lagen die generellen Gesundheitsausgaben pro Kopf bei schwer Adipösen (Adipositas Grad II) bei 31%
und bei extrem Adipösen (Adipositas Grad III) bei 44,9%, das mit anderen Industrieländern vergleichbar ist (63). Weiterhin beschreibt die Studie, dass trotz der geringen Prävalenz von extremer Adipositas (BMI > 40 kg/m²) in der Gesamtbevölkerung die Kosten einen erheblichen Teil der Gesundheitsausgaben ausmachen.
Aufgrunddessen sollten die Ausgaben für präventive Gesundheitsmaßnahmen erhöht werden, wenngleich zunächst die Kosten steigen (63), denn aus der stetig zunehmenden Prävalenz von Adipositas resultiert eine deutliche Zunahme der adipositasassoziierten Erkrankungen (3).
1.5 Gesundheitsspezifische Folgen
Adipositas wird von einer hohen Ko- und Folgemorbidität begleitet (1). Übergewicht und Adipositas haben Auswirkungen auf nahezu alle Organsysteme und -funktionen und konsekutiv ist mit einer Vielzahl von Problemen und Komplikationen für die Klinik zu rechnen. Selbst
13
zukünftige Generationen haben Folgen durch Einfluss von Adipositas im Sinne von epigenetischen Änderungen zu erwarten (63).
Die Folgeerkrankungen lassen sich aus zwei Mechanismen ableiten (3). Auf der einen Seite ist die Adipositas mit einer erhöhten mechanischen Belastung für Gelenke, Binde- und Stützgewebe sowie erhöhte kardiorespiratorische Belastungen verbunden. Außerdem ergeben sich aus einem chronischen Übergewicht metabolische Veränderungen.
Generell kann gesagt werden: Je höher der BMI, desto höher das Risiko für Komorbiditäten (3, 54, 65). Weiterhin tragen der erhöhte Taillenumfang bzw. das erhöhte viszerale Fettdepot zu metabolischen und kardiovaskulären Komplikationen bei (3). Aufgrund der Ko- und Folgemorbidität ist die Lebenserwartung adipöser Menschen verkürzt. Die Lebenserwartung eines 40-jährigen Adipösen ist um ca. 7 Jahre vermindert. Hauptfaktor dafür sind die kardiovaskulären Erkrankungen und die erhöhte Prävalenz von Malignomen (62). Die wichtigsten Folgen und Komplikationen sind im Folgenden erläutert und in Tabelle 4 übersichtlich dargestellt.
1.5.1 Kardiovaskuläre Erkrankungen
Übergewicht und Adipositas sind Teil des Metabolischen Syndroms, das als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere der Koronaren Herzkrankheit (KHK) gilt (3,66).
Bei Adipösen sind im Durchschnitt dreifach höhere Komplikationsraten zu erwarten (3).
Mögliche Komplikationen sind Herzinfarkt, plötzlicher Herztod und zerebrovaskuläre Ereignisse (62). Je höher der BMI, desto signifikanter das Risiko, an einem kardiovaskulären Ereignis zu versterben (3, 67). Als häufigste Begleiterkrankung der Adipositas ist die arterielle Hypertonie zu sehen. Sie tritt 5-fach häufiger auf (3, 62, 71). Auslöser dafür ist zum einen die erhöhte Exprimierung von Angiotensinogen aus Adipozyten, das eine Aktivierung des Renin- Angiotensin-Aldosteron-Systems zur Folge hat, und zum anderen die Sympathikusaktivierung, die für einen erhöhten Tonus sorgt (3, 62, 72, 73).
Neben der Hypertonie besteht oftmals eine linksventrikuläre Hypertrophie als Resultat der erhöhten Belastung des Herz-Kreislaufs-Systems (12). Auch rechtsventrikuläre Störungen als Folge von pulmonalen Veränderungen (s.u.) sind zu beobachten (3). Es besteht zudem eine positive Assoziation mit Schlaganfällen (3, 68).
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1.5.2 Metabolische Störungen
Hier spielt nicht nur das Ausmaß, sondern hauptsächlich die Fettverteilung eine Rolle: Vor allem der viszerale Fettanteil ist ein entscheidender Faktor für die Ausbildung einer Insulinresistenz bei Übergewichtigen, die die Glukoseaufnahme in Muskulatur und Fett vermindert (62). Die Resistenz kommt durch einen dauerhaft erhöhten Insulinspiegel (Hyperinsulinämie) zustande, die durch Übergewicht, Bewegungsmangel, Fehlernährung und hohe Triglyizeridspiegel entsteht. Zudem werden bestimmte Faktoren und Zytokine bei Adipositas produziert (z. B. freie Fettsäuren, TNF-α), die die Insulinsensitivität zusätzlich vermindern (3, 85). Berichtet wird auch von einer Reduktion von insulinsensitivität-steigernden Zytokinen, z. B. dem Adiponektin (3, 7, 86).
Es besteht eine strenge Assoziation mit Übergewicht und verstärkter Glukoseintoleranz sowie Diabetes mellitus Typ II. Mit zunehmendem Gewicht steigt das Risiko für eine Glukosestoffwechselstörung (3, 74). Die weltweit ansteigende Inzidenz vom Diabetes mellitus Typ II wird auf die drastische Zunahme der Adipositas zurückgeführt (92). In einer Studie konnte bei Frauen mit einem BMI über 35 kg/m² ein 93-fach erhöhtes Diabetesrisiko im Vergleich zu Normwichtigen festgestellt werden (74).
Infolge von vermehrtem Bestehen von freien Fettsäuren resultieren bei Adipösen zudem Störungen des Lipidstoffwechsels. Die Dyslipidämie zeigt sich durch hohe Triglyzeride und erniedrigtes HDL-Cholesterin (3, 75). Die LDL Fraktion ist zwar weniger ausgeprägt, aber dafür „vermehrt kleine und dichtere LDL-Partikel mit erhöhter Atherogenität“ (3, 62, 75). Das metabolische Syndrom ist das gleichzeitige Vorhandensein von kardiovaskulären Risikofaktoren wie Adipositas, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, gestörte Glukosetoleranz sowie Diabetes Mellitus Typ 2 (62).
Als weitere Komponente des metabolischen Syndroms ist die Hyperurikämie zu sehen (62).
Adipositas kann zur Störung der Gerinnung und Fibrinolyse führen: Neben dem erhöhten Fibrinogen ist auch ein erhöhter Spiegel von Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 (PAI-1) nachweisbar, das für prothrombotische Effekte sorgt und somit ein erhöhtes Thromboserisiko mit sich bringt (3, 62, 76).
Aufgrund des vermehrten Fettgewebes ist eine proinflammatorische Aktivität ebenso verstärkt nachweisbar (3).
1.5.3 Pulmonale Erkrankungen
Adipöse Menschen leiden gehäuft an obstruktiven Lungenerkrankungen. In vielen Fällen liegt das Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS) vor (3, 62), das in Kombination mit COPD (chronisch
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obstruktiver Lungenerkrankung) oder Asthma auftreten kann (3, 70). Risiko für OSAS ist ein vermehrter Halsumfang; dabei begünstigt ein Halsumfang von mehr als 43 cm bei Männern oder 40,5 cm bei Frauen nächtliche Apnoen. Männer sind 4-mal häufiger betroffen als Frauen (62). Die Prävalenz von OSAS zeigt sich unter Männern mittleren Alters bei 2-4% und bei Frauen bei 1-2% (3, 69). Weitere pulmonale Veränderungen bei Adipösen sind die Zunahme des Atemwegswiderstandes, die Abnahme der Lungenvolumina und eine verminderte Dehnbarkeit der Lunge, die durch den erhöhten intraabdominellen Druck zustande kommen und so die obengenannten Krankheiten begünstigen (12).
1.5.4 Gastrointestinale Erkrankungen
Durch den erhöhten intraabdominellen Druck treten gehäuft Hiatushernien und die gastroösophageale Refluxkrankheit auf. Außerdem liegt bei adipösen Menschen eine gesteigerte biliäre Cholesterinsekretion vor, die zu einer Cholezystolithiasis und Cholezystitis beiträgt (3, 62). Je höher der BMI, desto höher das Risiko für Cholesterinsteine: Bei Grad I Adipositas liegt ein 3-faches und bei Grad III Adipositas ein 7-faches Risiko vor (62).
Die Fettleber und die dadurch resultierende Nichtalkoholische-Fettleberhepatitis (NASH) werden ebenso als Folgen der Adipositas gesehen (3, 12). Die viszerale Adipositas und die zusätzlich dabei bestehende Insulinresistenz sind dabei pathogenetische Hauptfaktoren für die Entstehung von metabolischen Leberveränderungen (62). NASH kann eine Leberzirrhose verursachen, die wiederum die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms begünstigen kann (62).
1.5.5 Erkrankungen des Bewegungsapparats
Durch die hohe Belastung treten degenerative Gelenkerkrankungen bei Adipositas häufiger und frühzeitiger auf als bei Normgewichtigen. Insbesondere sind hier Krankheiten wie Dorsopathien, Gon- und Coxarthrose zu erwähnen (62). Daraus resultierend leiden viele Adipöse unter einem chronischen Schmerzsyndrom (3).
1.5.6 Tumorerkrankungen
Eine Metaanalyse, die innerhalb der EU durchgeführt worden ist, zeigte, dass 5% aller Krebserkrankungen dem Übergewicht zuzuordnen sind (7, 84). Es konnte gezeigt werden, dass Adipositas und Glukosestoffwechselveränderungen das Risiko für Malignome erhöhen (3, 5).
Bei Männern sind Prostata-, Kolon-, Pankreas- und Gallenblasenkarzinom und bei Frauen vor allem das Endometrium-, Mamma-, Gallenblasen- und Kolonkarzinom assoziiert (3, 34).
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Neben den obengenannten Malignomen besteht laut WHO zudem ein Zusammenhang zwischen Adipositas und Nieren- und Ösophaguskarzinomen (27). Je höher der BMI-Wert, desto höher das Risiko, an Krebs zu erkranken. Dies zeigte eine prospektive Kohortenstudie der American Cancer Society mit 900.000 Erwachsenen, die 20 Jahre andauerte. Hier waren insbesondere bei Frauen mit einem BMI-Wert von 25-29,99 kg/m² ein um 8%, bei einem BMI- Wert von 30-34,9 kg/m² ein um 32% und ab einem Wert von 40 kg/m² ein um 62% erhöhtes Krebsrisiko im Vergleich zu normgewichtigen Frauen mit einem BMI <25 kg/m² festgestellt worden (27, 34).
1.5.6.1 Pathophysiologie
Der genaue Pathomechanismus ist bislang nicht hinreichend geklärt (7). Da die folgende Arbeit sich ausschließlich mit gynäkologischen Patientinnen beschäftigt, ist an dieser Stelle das Augenmerk auf Frauen mit gynäkologischen Tumoren gerichtet. Diskutiert werden mehrere Mechanismen bzw. Hormone, die die Tumorgenese bei übergewichtigen Frauen fördern:
1. Während früher das Fettgewebe ausschließlich als Energiedepot betrachtet wurde, ist der heutige Stand der Wissenschaft, dass dieses als endokrines Organ anzusehen ist.
Adipozyten sezernieren Hormone, die demnach potentiell karzinogen sind. Eine erhöhte Konzentration von Leptin oder eine erniedrigte Konzentration von Adiponektin begünstigen über einen mehrstufigen metabolisch-biochemischen Prozess die Tumorgenese (7, 43). Es zeigte sich ein Zusammenhang zwischen einem erniedrigten Adiponektin-Spiegel und einem erhöhten Risiko für das Endometriumkarzinom (78).
2. Wegen des vermehrten Fettgewebes herrscht in den Adipozyten eine erhöhte Aromataseaktivität und verminderte Produktion von SHBG (sex hormone binding globulin) in der Leber, das erhöhte Östrogenspiegel zu Folge hat. Hierdurch wird wiederum das Wachstum von z. B. Endometriumzellen anregt (62, 99).
3. Durch die Insulinresistenz bzw. die chronische Hyperinsulinämie ergeben sich tumorigene Effekte: Insulin steigert die Synthese und Aktivität des Insulin Growth Factor 1 (IGF-1), einem Wachstumshormon, die durch verschiedene Zellwachstumsprozesse für den Pathomechanismus von Tumorerkrankungen mitverantwortlich ist (7, 54). Insbesondere steht dieses mit Mamma-, Kolon- und Prostatakarzinom in Verbindung (7, 79). Beispielsweise führt die gesteigerte Bioaktivität von IGF-1 zur Steigerung von Östradiol und Testosteron (7).
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4. Es besteht eine niedriggradige chronische Inflammation, was die Genese und Progression von Malignomen fördert. Hier sind Zytokine wie z. B. TNF-α, PGE2, IL-6 direkt oder indirekt beteiligt (3, 43).
1.5.7 Gynäkologische Karzinome
Im Bereich der onkologischen Gynäkologie gilt Adipositas als Risikofaktor für die Entstehung von Karzinomen (43, 44). Insbesondere sind das postmenopausale Mamma- und Endometriumkarzinom als adipositasassoziierte Malignome zu erwähnen (5, 34, 54). Ebenso wurde eine Assoziation zu Ovarial- und Zervixkarzinomen gefunden (44).
1.5.7.1 Mammakarzinom
Das Mammakarzinom ist das häufigste Malignom der Frau (43). Während bei prämenopausalen Frauen mit einem BMI > 28 kg/m² ein vermindertes Risiko besteht, zeigt sich postmenopausal bei adipösen Frauen eine dramatische Steigerung des Mammakarzinoms um 30-50% (7). 10%
aller postmenopausalen Mammakarzinome werden der Adipositas zugeschrieben (34). Je höher der BMI in der Menopause, desto höher das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken.
Dies konnte in einer prospektiven Kohortenstudie beobachtet werden: Frauen mit einem BMI
>30 kg/m² hatten demnach ein 1,5- bis 2-fach höheres Risiko (54).
Gleichermaßen ist hier das Risiko durch die Steigerung der Östrogenproduktion verursacht, die durch die erhöhte Konversion von Androgenen in Östrogene durch die Aromatase im Fettgewebe stattfindet (3, 7). Die Assoziation von Brustkrebs mit erhöhtem endogenen Östrogenspiegel konnte nachgewiesen werden (7, 88).
1.5.7.2 Endometriumkarzinom
Das häufigste Malignom der Frau, die mit Adipositas assoziiert ist, ist das Endometriumkarzinom (54). Es steht an vierter Stelle aller malignen Erkrankungen der Frau in Deutschland (101) und an sechster Stelle weltweit (43). 39% aller Endometriumkarzinome werden einer Adipositas zugeschrieben; damit wird diese als wichtigster Faktor bei der Entstehung eingestuft (4, 34, 54). Das Endometriumkarzinom ist die erste Karzinomart, bei der ein Zusammenhang mit Adipositas zugeordnet werden konnte (7). Als histologischer Typ zeigt vor allem das endometrioide Typ I-Adenokarzinom einen starken Zusammenhang mit Adipositas (44). Je höher der BMI, desto höher das Endometriumkarzinom-Risiko. Frauen über 100 kg haben ein 7-fach höheres Risiko als Frauen unter 60 kg (7,54). Die Ursache für das erhöhte Risiko ist in gleicherweise das vermehrt zirkulierende Östrogen, die durch das
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Fettgewebe produziert wird (3). Darüber hinaus trägt ein verminderter SHGB-Spiegel dazu bei (62, 99). Östrogen hat eine stimulierende Wirkung auf das Endometrium. Die Überproduktion und damit die prolongierte Exposition im Vergleich zum Gegenspieler Progesteron wie z. B. in der Postmenopause oder bei anovulatorischen Zyklen führt über eine Endometriumhyperplasie mit zunehmenden Atypien zur Entwicklung des Endometriumkarzinoms (7, 54, 87, 99).
Die Höhe des BMI korreliert linear mit dem Alter bei Diagnosestellung: Frauen mit BMI >50 kg/m² erkranken 10 Jahre früher als Normgewichtige, wobei die Gewichtszunahme nach dem 40. Lebensjahr eine entscheidende Rolle spielt (54, 94).
1.5.7.3 Ovarialkarzinom
Das Ovarialkarzinom ist das sechsthäufigste Karzinom der Frau (43). Auch hier kann eine Adipositas mitverantwortlich sein: So lässt sich bei serösen und endometrioiden Typen des Ovarialkarzinoms eine erhöhte Östrogenrezeptorexpression nachweisen (54, 97). In einer systematischen Analyse wurde festgestellt, dass adipöse Frauen >30% mehr Risiko einer Overialkarzinom-Erkrankung haben als Normgewichtige (43).
Neben der Östrogenerhöhung spielt auch die Insulinresistenz eine Rolle (54). Am stärksten mit Adipositas assoziiert, sind die serösen Ovarialtumore vom Borderline-Typ (54). Insbesondere prämenopausale Frauen mit einem BMI >30 kg/m² zeigen ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko (54).
1.5.7.4 Zervixkarzinom
Das Zervixkarzinom ist weltweit der vierthäufigste Malignom der Frau und durch humane Papillomaviren verursacht (43). Es besteht gleichermaßen eine Assoziation zwischen Adipositas und dem Adenokarzinom der Zervix (43); dabei haben Adipöse ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko zu erkranken (54, 98).
1.5.7.5 Vulvakarzinom
Eine Assoziation des Vulvakarzinom mit der Adipositas ist bisher nicht nachgewiesen (44).
1.5.8 Weitere gynäkologische Erkrankungen
Folgende Erkrankungen sind ebenfalls mit Adipositas assoziiert.
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1.5.8.1 Polyzystisches-Ovar-Syndrom (PCO)
Das PCO stellt die häufigste gynäkologisch-endokrine Störung dar und tritt immer häufiger bei jungen Frauen auf (3, 77). Die Prävalenz von PCO korreliert stark mit dem Grad des BMI. 30 - 75% der Frauen mit PCO haben Übergewicht oder Adipositas (3). PCO ist das Ergebnis einer Insulinresistenz mit Hyperinsulinämie. Erhöhtes Insulin steigert die ovarielle Androgensynthese (7, 19). Das Syndrom hat Konsequenzen für die Reproduktion der Frau. Es besteht eine Infertilität aufgrund von An- oder Oligoovulation. PCO ist für 4 - 7% der Fälle weiblicher Infertilität verantwortlich (19, 93). Das zusätzliche Vorhandensein einer gestörten Glukosetoleranz, die bei 30 - 40% dieser Frauen herrscht, trägt ebenso zur Entwicklung von metabolischen und kardiovaskulären Erkrankungen bei, denn 10% entwickeln Diabetes mellitus bereits vor dem 40. Lebensjahr. Gleichermaßen zeigen sich eine arterielle Hypertonie, ein erhöhtes PAL-1, eine Hypertriglyzeridämie, ein hohes LDL- und niedriges HDL- Cholesterin als weitere vaskuläre Risikofaktoren (3).
1.5.8.2 Uterus myomatosus
Adipositas ist auch einer der Risikofaktoren, die die Bildung von Myomen durch Hyperöstrogenismus begünstigen. Es wird angenommen, dass das Wachstum der glatten Muskulatur durch das erhöhte Vorhandensein des Östrogens stimuliert wird (99).
1.5.8.3 Deszensus genitalis und Inkontinenz
Eine Deszensusneigung und Inkontinenzproblematik ist das Resultat eines erhöhten intraabdominellen Drucks bei Adipositas (1, 100).
1.5.9 Endokrine Störungen
Hier ist vor allem die Hyperandrogenämie und der Hypercortisolismus zu erwähnen. Die bereits oben erwähnte Hyperandrogenämie durch Hyperinsulinämie ist bei übergewichtigen Frauen auch ohne das Vorliegen eines PCO nachweisbar und ist adrenalen und ovariellen Ursprungs.
Zudem liegt nicht selten liegt bei Adipositas ein Hypercortisolismus vor und führt ebenso zur Hyperandrogenämie (7). Die gesteigerte Produktion von Androgenen trägt zur gesteigerten Konversion von Androgen in Östrogenen durch die Aromatase im Fettgewebe bei, das wiederum zu einem Hyperöstrogenismus sowie einer vermehrten Entstehung von Malignomen führen dann (7, 87).
20 Tabelle 4: Folgeerkrankungen und Komplikationen der Adipositas (3, 62, 65)
Bereich Erkrankungen
Metabolische Störungen Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels:
- Insulinresistenz
- Gestörte Glukosetoleranz, Diabetes mellitus Typ 2
Störungen des Lipidstoffwechsels Metabolisches Syndrom
Hyperurikämie
Störung der Gerinnung und Fibrinolyse Chronische Inflammation
Endokrine Störungen Hyperandrogenämie
Hyperkortisolismus
Polyzystisches-Ovar-Syndrom Fertilitätsstörungen
Kardiovaskuläre Erkrankungen Hypertonie
Linksventrikuläre Hypertrophie Rechtsventrikuläre Störungen Rechts- u/o. Linksherzinsuffizienz Koronare Herzerkrankung
Schlaganfall
Pulmonale Erkrankungen Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom Restriktive Verteilungsstörungen Asthma
COPD
Gastrointestinale Erkrankungen Refluxerkrankung Hiatushernien
Cholezystolithiasis, Cholezystitis Nichtalkoholische Fettleberhepatitis Leberzirrhose, HCC
Tumorerkrankungen Männer: Prostata, Kolon, Gallenblase, Pankreas Frauen: Endometrium, Zervix, Ovarien, Mamma, Kolon
Bewegungsapparat Arthrose (Cox- und Gonarthrose)
Dorsopathien/Wirbelsäulensyndrom Chronische Schmerzen
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1.6 Die Operationsverfahren in der Gynäkologie
Da sich die folgende Arbeit auf Adipositas im Bereich der operativen Gynäkologie konzentriert, werden einige bedeutsame gynäkologische Operationsverfahren im Einzelnen aufgeführt und beleuchtet.
1.6.1 Hysteroskopie
Eine Hysteroskopie ist ein endoskopisches Verfahren zur Beurteilung von Zervikalkanal und Cavum uteri. Diese kann sowohl diagnostisch als auch therapeutisch erfolgen (102, 103, 104).
Diagnostisch wird die Methode z. B. für die Abklärung von Blutungsstörungen (postmenopausal, Karzinome, Myome, Polypen), Sterilität (Synechien, Septen, Fehlbildungen des Uterus) oder zur Diagnostik rezidivierender Aborte eingesetzt. Die therapeutische Hysteroskopie wird z. B. zur Therapie submuköser Myome, zur Endometriumablation oder zur Resektion von Polypen durchgeführt (104). Die diagnostische Hysteroskopie wird häufig mit der therapeutischen Hysteroskopie kombiniert, so dass z. B. bei Vorliegen eines Polypen oder eines Myoms die einseitige Resektion erfolgen kann (102, 103). Oftmals erfolgt die Hysteroskopie auch zusammen mit einer fraktionierten Abrasio (getrennte Gewebegewinnung von Zervix und Corpus uteri) oder Kürettage (Ausschabung), um die diagnostische Sicherheit zu erhöhen (103).
Da der Eingriff in der Regel ohne Narkose nicht toleriert wird, erfolgt dieser meist in kurzzeitiger Vollnarkose (103). Nach Lagerung der Patientin in Steinschnittlage wird zunächst nach Dilatation des Zervikalkanals mit Hegar-Stiften das starre Hysteroskop eingebracht.
Währenddessen wird unter ständiger Spülung mit Flüssigkeit (z. B. Ringerlösung oder NaCl) das Cavum uteri entfaltet, sodass sich Schleimhaut und Tubenwinkel inspizieren lassen. Danach kann bei suspekter Schleimhaut mithilfe einer Kürettage Material für die Histologie gewonnen werden (102). Bei der therapeutischen Variante können mithilfe eines Resektoskops Koagulationen und hochfrequenzelektrochirurgische Maßnahme (z. B. Endometriumablation) erfolgen oder Tumore (Myome, Polypen) entfernt werden (103).
Die Dauer des Verfahrens beträgt 10-45 Minuten, so dass der Eingriff meist ambulant erfolgen kann (104).
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1.6.2 Konisation
Bei der Konisation handelt sich es um eine kegelförmige Ausschneidung am Muttermund, der Portio. Das Verfahren kann sowohl diagnostisch oder therapeutisch sein. Sie ist dann indiziert, wenn die zervikale Biopsie eine höhergradige zervikale intraepitheliale Neoplasie bestätigt oder der vorher durchgeführte PAP-Abstrich diese aus diagnostischen Gründen erfordert (103, 104).
Die Konisation dauert etwa 3-15 Minuten und erfolgt in der Regel ambulant im Operationssaal in kurzer Allgemeinnarkose (102, 104). Dafür wird die Patientin in Steinschnittlage gelagert.
Vor Operation erfolgt nach Spekulumeinstellung eine Essig- und Jodprobe im Rahmen der sogenannten Kolposkopie, um das Ausmaß der auffälligen Bezirke zu identifizieren (102, 103), die sich als essigweiß und jodnegativ zeigen (103). Danach wird heutzutage mit einem Laser oder einer Elektroschlinge ein Kegel (Konus) herausgeschnitten, die die auffälligen Bereiche umfasst (102, 103). Das Ausmaß des Konus wird je nach Läsionsgröße, Alter, Kinderwunsch oder Patientin festgelegt (104). Bei prämenopausalen Patientinnen wird eher flach, bei postmenopausalen Patientinnen eher spitz geschnitten (103).
1.6.3 Vulvektomie
Die Vulvektomie wird bei Vulvakarzinomen angewandt. Die Operationsausdehnung hängt hierbei von Tumorgröße und Invasionstiefe des Karzinoms ab; diese werden als Tumorstadium nach FIGO bzw. TNM klassifiziert (102, s. a. Tab. 6). Das FIGO-System, ist nach der Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique neben der TNM-Klassifikation ein System zur Einteilung von malignen Tumoren in der Gynäkologie (105, 106, s. Tab.5).
Standardverfahren bei Vulvakarzinomen ist die Exzision im Gesunden bis zur (radikalen) Vulvektomie mit beidseitiger inguinofemoraler Lymphknotenentfernung, die in Vollnarkose oder Spinalanästhesie erfolgen kann (103). Die Durchführung der Operation erfolgt in Steinschnittlage. Im ersten Schritt wird das Karzinom entfernt; dabei sollten die lokalen Exzisionsränder 1 cm im Gesunden liegen (107, 108). Im zweiten Schritt erfolgt die Entfernung der inguinofemoralen Lymphknoten, entweder durch Sentinellymphonodektomie oder komplette inguinofemorale Lymphonodektomie. Je nach Sitz des Karzinoms erfolgt zusätzlich z. B. bei Vaginalbefall eine partielle Entfernung der Scheide; oder bei Tumorsitz nahe der Urethra eine Teilentfernung der Urethra. Bei größeren hinterbliebenen Haut- und Volumendefekten sind Lappenplastiken zur Deckung möglich (107).
23 Tabelle 5: Vereinfachte Klassifikation maligner (gynäkologischer) Tumoren (105, 106)
FIGO – Klassifikation TNM – Klassifikation
Stadium 0 = Carcinoma in situ T = Tumor, Ausdehnung und Verhalten des Primärtumors
Tis/Ta: Tumoren, die die Basalmembran noch nicht infiltriert haben.
T1, 2, 3 oder 4: zunehmende Größe des Primärtumors oder Befall weiterer Gewebe.
Stadium I =
Tumor auf das Ausgangsorgan begrenzt
Stadium II = Tumor auf das angrenzende Gewebe ausgedehnt
Stadium III =
Ausdehnung bis zum nächsten Organ
N = Nodus (lateinisch Nodus lymphoideus = Lymphknoten) Fehlen bzw. Vorhandensein von regionären Lymphknotenmetastasen
N0: keine Anzeichen für Lymphknotenbefall N1, 2, 3: zunehmender Lymphknotenbefall abhängig von der Lokalisation des Primärtumors. Einteilung z.
B. nach ipsi- oder kontralateralem Befall und Beweglichkeit sowie Lokalisation in Relation zum Primärtumor.
Stadium IV =
Einbruch in angrenzendes Organ, Fernmetastasen
M = Metastasen, Fehlen bzw. Vorhandensein von Fernmetastasen
M0: keine Anzeichen für Fernmetastasen M1: Fernmetastasen vorhanden
24 Tabelle 6: Vereinfachter Überblick über die stadienadaptierte Therapie des Vulvakarzinoms (102, 103)
FIGO Klassifikation Therapie
FIGO I
Tumor auf Vulva und Perineum begrenzt
Ia
Infiltrationstiefe < 1mm
Ib
Invasionstiefe > 1mm, keine Lymphknotenmetastasen
(Radikale) lokale Exzision
(Radikale) lokale Exzision + ipsilaterale bzw.
bilaterale LK-Resektion (inguinofemoral), ggf.
unter Nutzung des Sentinelverfahrens FIGO II
Tumor auf Vulva u./o. Perineum beschränkt, Invasionstiefe > 2cm, keine
Lymphknotenmetastasen
Radikale lokale Exzision mit ggf. anschließender Lappenplastik
+ bilaterale LK-Resektion (inguinofemoral)
FIGO III
Tumor gleich welcher Größe mit Übergreifen auf die untere Urethra u./o. Vagina oder Anus u./o. unilaterale regionale
Lymphknotenmetastasen
Radikale Vulvektomie + bilaterale LK-Resektion (inguinofemoral) +
ggf. Entfernung des betroffenen Beckenorgans Ggf. neoadjuvante Radio-Chemotherapie mit anschließender Operation
FIGO IV
Invasion von Nachbarorganen, bilaterale Lymphknoten-Metastasen
IVa
Infiltration proximaler Urethra, Blase, Rektum, Beckenknochen u./o. bilaterale
Lymphknotenmetastasen
IVb
Fernmetastasen inclusive pelviner Lymphknotenmetastasen
Ggf. neoadjuvante Radio-Chemotherapie mit anschließender Operation
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1.6.4 Laparoskopie
Die Laparoskopie ist ein weiteres endoskopisches Verfahren in der Gynäkologie. Es handelt sich um einen minimal-invasiven Eingriff als sog. „Schlüssellochoperation“. Sie kann sowohl diagnostisch als auch operativ angewandt werden.
Diagnostische Indikationen (102, 103, 108):
- Abklärung von akuten oder chronischen Unterbauchschmerzen (z. B. Adnexitis, Endometriose, Adhäsionen, Adnextorsion)
- Sterilität
- Tubendurchgängigkeitsprüfung (Chomopertubation) - Verdacht einer Extrauteringravidität (EUG)
Therapeutische Indikationen (102, 103, 108, 110):
- Tubensterilisation - Adhäsiolyse
- Koagulation von Endometrioseherden - Entfernung einer EUG
- Myomennukleationen
- Ovarialzystenentfernung, Ovarialtumorentfernung, Adnexektomie - Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) - Totale laparoskopische Hysterektomie (TLH)
- Laparoskopische radikale Hysterektomie (LRH) bei Malignomen - Laparoskopische pelvine oder paraaortale Lymphonodektomie
Durchführung:
Die Operation erfolgt in Vollnarkose (103). Die Patientin wird in Steinschnittlage mit abgesenkten Beinen gebracht (108). Die Lagerung des Kopfes ist tiefer als das Becken (Trendelenburg-Lagerung); somit verlagert sich der Darm nach kranial und das kleine Becken wird übersichtlicher (103, 108). Nach Stichinzision am unterm Bauchnabel erfolgt das intraabdominelle Eingehen mit der Veress-Nadel. Danach wird ein Insufflationsschlauch angeschlossen und der Intraperitonealraum zur besseren Übersicht und Vermeidung von Verletzungen mit CO2 (Pneumoperitoneum) gefüllt (108). Bei ausreichender Insufflation wird dann die Veress-Nadel entfernt und der Hautschnitt auf Trokargröße erweitert, um das Endoskop einzubringen. Es erfolgt dann das Einbringen von zwei bis drei weiteren
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Arbeitskanälen im Unterbauch, worüber endoskopische Instrumente (Scheren, Koagulationszangen, Fasszangen etc.) eingebracht und Saugspülungen vollzogen werden (103). Nach Beenden der Operation wird das CO2 entfernt und die Wunden verschlossen.
Wenn eine Komplikation eintritt, ist es unter Umständen notwendig, auf eine Laparotomie umzusteigen (102).
1.6.5 Laparotomie
Bei der Laparotomie handelt es sich um eine operative Eröffnung der Bauchhöhle (111).
Indikationen (104, 110):
- Bei unklaren Prozessen im kleinen Becken bzw. intraabdominal (= explorative Laparotomie)
- Erhebliche Voroperationen mit zu erwartenden Schwierigkeiten - sehr große Tumore oder Zysten (z. B. Ovarialtumor, Ovarialzysten) - Myome über 10cm
- Unklare Dignität von Tumoren (V. a. Ovarialkarzinom, Endometriumkarzinom - Keine laparoskopische Sanierungsmöglichkeit
- Notfallsituationen
Durchführung:
Die Laparotomie erfolgt in Vollnarkose. Die gewöhnlichen abdominalen Zugangswege sind in der Gynäkologie zum einen die horizontalen Schnittführungen wie der Pfannenstiel- Querschnitt und zum anderen die mediale Schnittführung (mediane Laparotomie - untere mediane Inzision mit linksseitiger periumbilikaler Erweiterungsmöglichkeit bis zum Xyphoid) (109).
Der Ablauf nach der Schnittführung ist je nach Diagnose unterschiedlich: Bei großen Myomen wird der Uterus entfernt, wenn der Kinderwunsch abgeschlossen ist. Bei benignen Ovarialzysten und Ovarialtumoren ist eine Entfernung des betroffenen Teils ausreichend. Bei malignen Diagnosen kann neben dem Uterus auch die Entfernung der Adnexe, weiterer Organe und von Lymphknoten erforderlich sein. (103). Wenn eine maligne Diagnose besteht oder bereits bestätigt ist, kann eine Spülzytologie aus dem Douglas-Raum (bzw. zytologische Untersuchung des Aszites) erfolgen (109). Der häufigste Einsatz der Laparotomie ist die abdominelle Hysterektomie (s. u.).
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1.6.6 Laparoskopie vs. Laparotomie
Durch vermehrten Einsatz der Laparoskopie in der Gynäkologie ist der offen-abdominale Zugang seltener geworden. Die endoskopischen Eingriffe gelten den offenen Techniken als gleichwertig oder bereits überlegen (110). Endoskopische Eingriffe und der vaginale Zugang werden gegenwärtig favorisiert. Der abdominelle Zugang wird eingesetzt, wenn keine Alternative möglich ist (113). Das minimal-invasive Verfahren der Laparoskopie bedeutet nicht gleichzeitig eine „Minimalisierung der erforderlichen Radikalität“ einiger Operationen bei Malignomen (109). Tabelle 7 zeigt eine Übersicht, welcher operative Zugangsweg bei welcher Diagnose bevorzugt wird.
Tabelle 7: Operativer Zugangsweg bei verschiedenen gynäkologischen Operationen (110)
Eingriff Laparoskopie Laparotomie
Sterilitätsabklärung, diagnostischer Eingriff (benigne Erkrankungen)
Bevorzugt Ausnahmefälle, vaginaler
Zugangsweg möglich
Sterilisation Bevorzugt Ausnahmefälle, vaginaler
Zugangsweg möglich
Extrauteringravidität Bevorzugt Ausnahmefälle
Zystenexstirpation Bevorzugt Ausnahmefälle
Adnexektomie (benigne Befunde)
Bevorzugt Ausnahmefälle (extrem große
Befunde, Adhäsionen, zweifelhafte Dignität
»Pelvic inflammatory disease« Bevorzugt Ausnahmefälle
Myomenukleation Gut geeignet Vorteile bei >10 cm und
ungünstiger Lokalisation, geringe Rezidivraten, fraglich geringere Rupturrate
Hysterektomie Längere Operationszeit, Staging möglich, höhere Kosten und Komplikationsraten
Vaginale Hysterektomie am günstigsten
Tubenchirurgie (Fertilität) Bevorzugt Alternativ Mikrochirurgie Kolposuspension nach Burch Schlechtere Langzeitergebnisse Standard
Sakrokolpopexie Möglich Standard
Endometriose Bevorzugt Möglich
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Endometriose
Möglich Möglich
Endometriumkarzinom Möglich Standard
Zervixkarzinom Lymphonodektomie möglich, für radikale Hysterektomie keine ausreichende
Datenlage
Standard
Ovarialkarzinom Experimentell bei frühen Stadien
Standard
1.6.7 Hysterektomie
Die Hysterektomie ist die operative Entfernung des Uterus. Sie ist die weltweit häufigste gynäkologische Operation (114).
Häufige Indikationen (114):
- Uterus myomatosus - Endometriose - Prolaps uteri
- Maligne Erkrankungen - Endometriumhyperplasie
Zugangswege zur Uterusentfernung (114):
- Abdominale Hysterektomie
- Vaginale Hysterektomie (Entfernung über die Scheide) - Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) - Totale laparoskopische Hysterektomie (TLH)
1.6.7.1 Einfache und radikale Hysterektomie
Eine einfache Hysterektomie erfolgt bei benignen Diagnosen oder Frühstadien maligner Erkrankungen, während eine radikale Hysterektomie vor allem bei malignen Zervixtumoren indiziert ist. Bei einfacher Hysterektomie werden ggf. zusätzlich die Adnexe entfernt.
Bei radikaler Hysterektomie erfolgt die Entfernung des Uterus mit Parametrien und Scheidenmanschette.
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Die vaginale Hysterektomie kann auch laparoskopisch assistiert werden (LAVH). Dabei wird die Hysterektomie laparoskopisch vorbereitet und dann der Uterus über die Scheide entfernt (114). Wenn dies nicht möglich ist, so kann ein abdominaler Schnitt (meist Unterbauchquerschnitt) durchgeführt werden. (103). Die abdominelle Schnittführung ist der weltweit am häufigsten angewandte Zugangsweg bei der Hysterektomie, wenn auch ein dezenter Rücklauf in den letzten Jahren bemerkbar ist (114). Sie ist dann indiziert, wenn große Uterustumoren vorliegen, es bereits Voroperationen gab, bei unklaren intraabdominalen Prozessen oder wenn Schwierigkeiten zu erwarten sind.
1.6.7.2 Radikale Hysterektomie nach Wertheim-Meigs
Die Operation nach Wertheim-Meigs ist beim Zervixkarzinom ab FIGO-Stadium IA2 indiziert und ist eine erweiterte Form der radikalen Hysterektomie. Sie umfasst (103, 104):
- Entfernung des Uterus mit Scheidenmanschette
- Entfernung der Parametrien und Ligg. sacrouterina bis zur Beckenwand - Entfernung des parametranen und paravaginalen Gewebes
- Gegebenenfalls Entfernung der Adnexe
- Gegebenenfalls Entfernung der pelvinen Lymphknoten beidseits
- Gegebenenfalls Entfernung der paraaortalen Lymphknoten bis Höhe der V. renalis
1.7 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit
Die Adipositas stellt mit ihren sozioökonomischen und gesundheitsspezifischen Folgen ein bedrohliches Problem für den gesamten Gesundheitssektor dar. Davon sind alle medizinischen Bereiche betroffen, sodass sich derweil viele Studien damit befassen, die Auswirkungen Adipositas in den verschiedenen Bereichen hervorruft.
Im Bereich der operativen Gynäkologie wurden in vorherigen Studien generell adipöse Patientinnen bezüglich peri- und postoperativer Komplikationen untersucht, aber die Datenlage ist bisher limitiert und inkonsistent (13). Aus diesen Studien geht hervor, dass bei adipösen Patientinnen ein erhöhtes peri- und postoperatives Risiko bezüglich Morbidität und Mortalität besteht. Noch weniger Studien gibt es zu Patientinnen mit extremer Adipositas (Grad III, BMI
> 40 kg/m²). Es existieren keine bzw. nicht ausreichende Daten über eine gute Charakterisierung dieses Patientinnengutes, sodass keine optimale Versorgung für diese
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Patientinnen gewährleistet werden kann. Dabei sind in der Gynäkologie extrem adipöse Patientinnen mit ihren vielfältigen Begleit- und Folgeerkrankungen keine Seltenheit mehr. Ein nicht geringer Anteil mit einer extremen Adipositas leidet unter einer Endometriumhyperplasie oder einem Endometrumkarzinom.
Es ist daher von besonderer Bedeutung, eine gute Charakterisierung für extrem adipöse Patientinnen vorzunehmen, was sich die vorliegende Arbeit im Rahmen einer retrospektiven Analyse zum Ziel gemacht hat. Hierbei soll ermittelt werden, welche peri- und postoperative Komplikationen in welcher Häufigkeit vorkommen, inwieweit der Krankheitsverlauf durch Adipositas beeinflusst wird und ob ein schlechteres Outcome nach der Behandlung insbesondere in Bezug auf gynäkologisch-onkologische Erkrankungen zu erwarten ist.
Daraus resultierend soll einerseits eine optimale Behandlungsmethode ermittelt werden, um somit die bestmögliche Patientinnenversorgung zu gewährleisten und andererseits die entstehenden Kosten und Folgen für den Gesundheitssektor zu minimieren. Darüber hinaus sollen die Ergebnisse zur Offenlegung und Verbesserung der Situation von Patientinnen mit extremer Adipositas beitragen.
Da die operativen Möglichkeiten extrem Adipöser eingeschränkt sind, soll im Rahmen dieser Arbeit geklärt werden, welche Operationsvariante speziell bei den Bauchoperationen (Laparoskopie vs. Laparotomie) extrem adipöser Patientinnen geeignet ist. Hierbei soll neben den peri- und postoperativen Komplikationen auf das Outcome eingegangen werden.
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2 Material und Methoden
2.1 Studiendesign
Es wurde eine retrospektive Beobachtungstudie an der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Medizinischen Hochschule Hannover im Zeitraum vom Juni 2010 bis Februar 2016 durchgeführt. Um ein „matched pair“ zu bilden, wurden zwei Patientenkollektive rekrutiert: Patientinnen mit extremer Adipositas (BMI > 40 kg/m²) als Fallgruppe und Patientinnen mit normwertigem Gewicht (BMI 18 - 25 kg/m²) als Kontrollgruppe, die innerhalb des o. g. Zeitraums aufgrund einer gynäkologischen Erkrankung operiert worden sind. Diese zwei Gruppen wurden bezüglich ihrer prä-, peri- und postoperativen Schwierigkeiten und Komplikationen sowie dem postoperativen Verlauf und Outcome miteinander verglichen. Ein positives Votum wurde von der zuständigen Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover zu Studienbeginn eingeholt.
2.2 Patientenkollektiv
2.2.1 Fallgruppe
Im Zeitraum vom 3. Juni 2010 bis einschließlich 29. Juli 2014 wurden 975 Fälle für die Studie rekrutiert. Die Nachbeobachtungsphase erfolgte bis Februar 2016. Die Rekrutierung und Analyse erfolgte mittels elektronischer Patienten-Dokumentationssysteme der Medizinischen Hochschule Hannover (SAP, ALIDA). Folgende Parameter wurden erhoben:
• Geburtsdatum
• Größe und Gewicht zur Errechnung des BMI
• gynäkologische Diagnose
• operatives Vorgehen
• Operationsdatum und Operationszeit
Nach Selektion durch die u. g. Kriterien blieben 108 Fälle bei 97 Patientinnen als Zielkollektiv für diese Studie. Die Fallzahl ist höher als die Anzahl an Patientinnen, da 2 Patientinnen einen zweiten operativen Eingriff innerhalb von 2 Jahren hatten und in weiteren 8 Fällen operative Re-Interventionen aufgrund von Komplikationen nach vorangegangener Operation durchgeführt werden mussten.
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Einschlusskriterien
- extreme Adipositas (BMI > 40 kg/m²) bzw. sehr nah am BMI 40 kg/m²
- geplante und notfallmäßige Laparotomien, Laparoskopien (incl. LAVH), Hysteroskopien, Vulvektomien, Konisation, rein vaginale Hysterektomien
Ausschlusskriterien
- Sectio, Mamma- und Sentinel-Lymphknoten-Operationen
Aus diesem Kollektiv erfolgte eine weitere Analyse über:
• peri- und postoperative Schwierigkeiten und Komplikationen
• Begleiterkrankungen
• Verweildauer im Krankenhaus
• Reoperation
• Tumorkonferenz-Empfehlungen
• Outcome
Die Daten wurden mittels elektronischer Patientinnendokumentationssysteme erhoben. Um eine lückenlose Analyse durchzuführen, wurde im nächsten Schritt den Patientinnen ein Fragebogen nach Hause gesandt, die gezielte Fragen zu peri- und postoperativen Komplikationen, aktueller Lebenssituation und Outcome beinhaltete. Ein Beispiel-Fragebogen ist im Anhang beigefügt.
Zwei Patientinnen waren laut Datenlage bereits verstorben, sodass lediglich 95 Patientinnen einen Fragebogen erhielten. Zusätzlich wurden zuständige Gynäkologen und Hausärzte kontaktiert, um weitere Informationen über den Fall zu erhalten. Somit wurden die Ergebnisse aus drei Quellen (Patientinnenakten, direkt als Fragebogen an die Patientinnen sowie indirekt über die zuständigen Ärzte) zusammengefasst und die ausgewerteten Informationen und Parameter via Microsoft Office Excel 2011 (Version 14.0) anonymisiert in Tabellen und Diagramme umgesetzt.
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2.2.2 Kontrollgruppe
Im Zeitraum vom 11. Januar 2013 bis einschließlich 09. Februar 2016 wurden 99 Fälle für die Studie rekrutiert.
Einschlusskriterien
- Normalgewichtige (BMI 18-25 kg/m²) bzw. Werte nahe 18 oder 25 kg/m²
- geplante und notfallmäßige Laparotomien, Laparoskopien (incl. LAVH), Hysteroskopien, Vulvektomien, Konisationen, rein vaginale Hysterektomien
Ausschlusskriterien
- Sectio, Mamma- und Sentinel-Lymphknoten-Operationen
Die Auswahl und Recherche der Kontrollgruppe basierte ausschließlich auf elektronischen Patientinnen-Datenbanken (SAP, ALIDA) der Medizinischen Hochschule Hannover. Hier wurden u.g. Informationen herausgesucht:
• Geburtsdatum
• Größe und Gewicht zur Errechnung des BMI
• gynäkologische Diagnose
• operatives Vorgehen
• Operationsdatum und Operationszeit
• peri- und postoperative Komplikationen
• Begleiterkrankungen
• Verweildauer im Krankenhaus
• Reoperation
• Tumorkonferenz-Empfehlungen
• Outcome
Um den Vergleich zur Fallgruppe zu ziehen, wurde die Anzahl derselben OP-Verfahren (aber nicht derselben Diagnosen) als Zielmerkmal ausgewählt. Alle Informationen und Ergebnisse wurden in Microsoft Office Excel 2011 (Version 14.0) zusammengefasst und anonymisiert ausgewertet.
