II. Abbildungsverzeichnis
3.7 Häufigkeitsverteilung postoperativer Folgen und Komplikationen
3.7.1 Fallgruppe
Die postoperativen Komplikationen ermittelten wir bei 41 (41,4%) von 99 Fällen. Die Komplikationen wurden in 21% der Fälle (19 Patientinnen) in Krankenhäusern behandelt.
Davon sind 12 Patientinnen (63,2%) an der Medizinischen Hochschule Hannover behandelt worden, während des eigentlichen Aufenthaltes oder Wochen danach im Rahmen eines Besuches in der Notaufnahme oder bei der Nachsorgeuntersuchung. 6 Patientinnen (31,6%) wurden in einem peripheren Krankenhaus behandelt: entweder im Anschluss als Direktverlegung oder ebenfalls durch Aufsuchen der Notaufnahme des Krankenhauses.
Die höchste Rate an postoperativen Komplikationen bei den Operationsverfahren (s. Tab. 23, 24) wurde bei der Vulvektomie entwickelt. Jede Vulvektomie (100%) war betroffen. Sowohl die Laparotomie (53,9%) als auch die Umstellungsoperation von Laparoskopie auf Laparotomie (50%) stellten sich ebenfalls als sehr risikoreich für extrem Adipöse dar, d.h. jede 2. Operation hatte Folgen. Bei der Laparoskopie bildeten sich in 33,3% aller Fälle postoperative Komplikationen. Am wenigsten traten Komplikationen bei der Hysteroskopie mit 28,6% und bei rein vaginaler Hysterektomie (20%) auf. Keine Komplikationen zeigten sich bei der Konisation (0%).
Die im Folgenden genannten Komplikationen erforderten in 11 Fällen (11,3%) innerhalb von 30 Tagen eine Re-Operation. Dabei standen erneut die Vulvektomie (50%), die Laparotomie (23,1%) und die Umstellungsoperation (37,5%) als primärer Eingriff im Vordergrund. Bei der Laparoskopie, bei rein vaginalen Operationen, der Hysteroskopie und der Konisation wurden hingegen keine erneuten Operationen fällig (s. Tab. 24).
Im Weiteren erfolgt eine Aufteilung der einzelnen postoperativen Folgen bzw. Komplikationen.
Bei einigen Patientinnen lagen mehrere Kompilationen gleichzeitig vor.
71
3.7.1.1 Wundheilungsstörung
Die größte Gruppe der postoperativen Komplikationen bilden die Wund- und Narbenheilungsstörungen mit 24,2% (24 Patientinnen, s. Abb. 17). Diese teilen sich wie folgt auf (s. Abb. 18): In 14 Fällen (58,3%) ereignete sich eine Wundinfektion/Wunddehiszenz; in 3 Fällen (12,5%) trat postoperativ ein Platzbauch auf, sodass eine Notoperation zum Wundverschluss erforderlich war. In 2 Fällen (8,3%) zeigte sich ein Abszess. In jeweils einem Fall (jeweils 4,2%) zeigten sich folgende Problematiken: eine Lymphozele, ein Serom im Narbenareal, ein eitrig granulierender Schwenklappen, ein Fadengranulom sowie ein Fall mit Granulationspolypen. Folgen der Wundheilungsstörungen waren in 2 Fällen ein Narbenbruch, in 2 Fällen Verhärtungen der Operationsnarben und in 2 Fällen Nahtdehiszenzen. Die 24 Patientinnen hatten durch die Wundheilungsstörungen einen durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt an der Medizinischen Hochschule Hannover von 19,37 Tagen. In 6 Fällen (25%) wurde eine Behandlung in einem externen Krankenhaus durchgeführt und in 15 Fällen (62,5%) war eine ambulante Weiterbetreuung zur Wundversorgung notwendig. In 16 Fällen (66,7%) wurde ein 2. Eingriff und in weiteren 8 Fällen (33,3%) sogar ein 3. oder weiterer Eingriff erforderlich.
Abbildung 17: Postoperatives Auftreten von Wundheilungsstörungen in der Fallgruppe 6%
24%
68%
Traten nach der OP Wundheilungsstörungen oder Probleme mit OP-Narbe auf?
Keine Antwort Ja
Nein
72 Abbildung 18: Wundheilungsstörungen im Detail (Anzahl und Diagnose)
Die oben genannten Wundheilungsstörungen erforderten postoperativ in 7 Fällen (s. Tab. 22) eine V.A.C.®-Therapie (Abkürzung für vacuum-assisted-closure, Vakuumtherapie), ein nicht-invasives Therapieverfahren zur Wundheilungsförderung bestehend aus einem offenporigen Polyvinyl- oder Polyurethanschwamm und einem angelegten Drainagesystem, die über eine Vakuumpumpe einen kontrollierten, kontinuierlichen oder intermittierenden Unterdruck aufbaut und somit Wundsekret absaugt, die Mikrozirkulation verbessert, die bakterielle Kolonisation vermindert und die Bildung eines Granulationsgewebes steigert. Häufigster Einsatz der V.A.C.®-Therapie sind problematische Wunden (42). Die V.A.C.®-Therapie lag bei unseren Patientinnen durchschnittlich bei 22 Tagen (kürzester Fall 9 Tage, längster Fall 35 Tage) und brachte dadurch einen durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt von 53 Tagen (der kürzeste mit 33 Tagen und der längste mit 85 Tagen). Die postoperative Wundinfektion begann in diesen Fällen durchschnittlich nach 15 Tagen (frühestens nach 8 Tagen, spätestens nach 21 Tagen). Die V.A.C.®-Therapie begann in allen 7 Fällen noch während des Aufenthaltes an der MHH. In 2 Fällen wurde die Therapie in einem externen Krankenhaus fortgesetzt. In 4 Fällen (57,1%) wurde trotz abgeschlossener V.A.C.®-Therapie die Wundversorgung ambulant weiter durch den Hausarzt/Pflegedienst fortgeführt, allerdings ohne Angabe, wie lange die Nachsorge noch angedauert hat. Tabelle 22 zeigt einen Überblick.
14 3 2 1 1 1 1 1
WUNDHEILUNGSSTÖRUNG/PROBLEME MIT
DER NARBE
73 Tabelle 22: Postoperative V.A.C.®- Fälle im Überblick
Fallnummer Beginn V.A.C.®- Therapie
Postoperativer Tag
Dauer V.A.C.® -Therapie
Aufenthalt in Tagen
Externes Krankenhaus
Ambulante Weiterbehandlung
1. 18. 9 64 Ja
2. 12. 30 53 Nein
3. 21. 23 45 Ja
4. 8. 31 52 Ja
5. 18. 35 35 + 50
(extern)
8 Tage nach MHH
Aufenthalt (50 Tage
Behandlung) Ja
6. 12. 9 33 Nein
7. 18. 22 45 Verlegung Nein
Die Wundheilungsstörungen ereigneten sich bei folgenden Operationsverfahren (s. Tab. 23, 25): bei der Laparatomie in 9 Fällen (34,6%) von insgesamt 26 Laparotomien und bei der Laparoskopie in 8 Fällen (16,7%) von insgesamt 48. Bei allen 4 Vulvektomien (d.h. 100% aller Vulvektomien) traten postoperativ Wundheilungsstörungen auf. Bei den Operationen, bei denen intraoperativ von Laparoskopie auf Laparotomie umgestiegen wurde, entwickelten sich Wundheilungsstörungen in 3 von 8 Fällen (37,5%). Die Konisation, Hysteroskopie und die rein vaginalen Hysterektomien wiesen keine der oben genannten Problematiken auf (0%).
Unsere Untersuchungen zeigten zudem, dass 11 von 24 (45,8%) Patientinnen mit Wundheilungsstörungen einen Diabetes mellitus aufwiesen und dass 23 von 24 (95,8%) Patientinnen eine Operationsdauer von über 60 Minuten hatten. Zudem war auffällig, dass 16 von 24 Patientinnen (66,7%) einen BMI Wert über 45 kg/m² hatten.
74 Tabelle 23: Auftritt der Wundheilungsstörungen bei Operationsverfahren
Operationsverfahren A-Z Anzahl aller OPs Auftritt an WHS Anteil in Prozent
Hysteroskopie 7 0 0,0%
Konisation 1 0 0,0%
Laparoskopie 48 8 16,7%
Laparoskopie, dann Laparotomie 8 3 37,5%
Laparotomie 26 9 34,6%
Vaginale Hysterektomie 5 0 0,0%
Vulvektomie 4 4 100%
Gesamt 99 24 100%
3.7.1.2 Hämatome/Nachblutung
Bei 14 Patientinnen (14,1%, s. Abb. 19) kam es postoperativ zu Hämatomen (12 Fälle) oder einer Nachblutung (2 Fälle). In 2 Fällen war ein operativer Eingriff notwendig, wobei in einem Fall eine Blutstillung bei Nachblutung und dem anderen Fall eine Hämatomausräumung notwendig wurde. In einem Fall mussten Blutkonserven verabreicht werden. Am häufigsten zeigte sich ein Hämatom bzw. eine Nachblutung bei der Vulvektomie (25%) und der Laparotomie (23,1%). Bei der Umstellungsoperation von Laparoskopie auf Laparotomie (12,5%) und der Laparoskopie (10,4%) traten sie ebenfalls auf. Keine Nachblutung bzw.
Hämatom wurde bei der Konisation und Hysteroskopie festgestellt (s. Tab. 24).
Abbildung 19: Häufigkeit der postoperativen Nachblutung oder Hämatom der Fallgruppe 9%
14%
75%
Traten nach der OP Hämatome oder Nachblutungen auf?
Keine Antwort Ja
Nein
75
3.7.1.3 Infektion/Sepsis
Abbildung 20 zeigt, dass 9,1% der Fälle (9 Patientinnen) nach der Operation eine Infektion oder Sepsis entwickelten. Dabei zeigten sich in 6 Fällen Infektionen wie MRSA-Pneumonie (1 Fall), Durchfallinfektionen mit Clostridium difficile (2 Fälle), komplizierter Harnwegsinfekt mit ESBL-Nachweis (1 Fall), exazerbierte COPD (1 Fall) und ein übelriechender, brauner vaginaler Ausfluss (1 Fall). Zu einer Sepsis kam es in 2 Fällen und zu einem septischen Schock in einem Fall. In 2 Fällen wurde laut Fragebogen eine postoperative Infektion angegeben, jedoch ohne weitere Erläuterung; gleichermaßen blieben unsere Datenlage und Recherche diesbezüglich ohne Ergebnis. Die Infektionen traten vor allem nach rein vaginaler Hysterektomie (1 von 5 Fällen, 20%) und nach Laparotomien auf (19,2%). Am wenigsten zeigten sich postoperative Infektionen bei Laparoskopie (2,1%) (s. Tab. 24). Bei der Vulvektomie, Konisation und Hysteroskopie wurden keine Fälle entdeckt.
Abbildung 20: Häufigkeit der postoperativen Infektion oder Sepsis der Fallgruppe
3.7.1.4 Thrombose/Embolie
Unsere Ergebnisse zeigten in 7,1% der Fälle (7 Patientinnen, s. Abb. 21) eine postoperative Thrombophlebitis, Thrombose oder Embolie. In einem Fall kam es zu einer Lungenembolie, die einen einwöchigen Aufenthalt auf der Intensivstation der MHH erforderte und mit unfraktioniertem Heparin intravenös behandelt wurde. Am häufigsten trat die Thrombose bei der Vulvektomie (50%) und der Laparotomie auf (7,7%). Bei der Laparoskopie zeigten sich 3 Fälle (6,3%). Bei der Umstellungsoperation von Laparoskopie auf Laparotomie, der rein
8%
9%
81%
Traten nach der OP Infektion oder Blutvergiftung auf?
Keine Antwort Ja
Nein
76
vaginalen Hysterektomie, der Konisation sowie der Hysteroskopie wurden hingegen keine Thrombosen oder Embolien beschrieben (s. Tab. 24).
Abbildung 21: Häufigkeit der postoperativen Thrombose oder Embolie der Fallgruppe
3.7.1.5 Ileus
In einem Fall (1%) kam es zu einem Ileus nach Laparotomie, der innerhalb 2 Tage postoperativ auftrat und mehrmalige Operationen mit Spülungen und einem Intensivaufenthalt in der MHH erforderte. Bei allen anderen Operationsverfahren wurden keine Fälle ermittelt (s. Tab. 24).
3.7.1.6 Darmperforation
Es gab einen Fall (1%), in dem am 10. postoperativen Tag nach Laparotomie eine Perforation des Colon transversum auftrat. Bei allen anderen Operationsverfahren trat keine Darmperforation auf (s. Tab. 24).
3.7.2 Kontrollgruppe
Zusammengefasst ergaben sich bei 3 Patientinnen von 99 normgewichtigen Patientinnen (3%) Komplikationen, die sich vor allem bei der Vulvektomie (25%) und mit einem Fall bei der Laparoskopie (2,1%) zeigte. Bei der Laparotomie, der Umstellungsoperation von Laparoskopie auf Laparotomie, der rein vaginale Hysterektomie, der Hysteroskopie und der Konisation wurden keine Fälle beschrieben (s. Tab. 25). Die Re-Operationsrate lag in der Kontrollgruppe bei 0%. Die Komplikationen unterteilen sich wie folgt.
6%
7%
84%
Traten nach der OP Thrombose oder Embolie auf?
Keine Antwort Ja
Nein
77
3.7.2.1 Infektion/Sepsis
Es zeigte sich in ausschließlich 2 Fällen (2%) eine Infektion: Harnwegsinfekt und Vaginitis.
Beide Diagnosen ereigneten sich innerhalb von 10 Tagen postoperativ (s. Abb. 22), welche jeweils nach Laparoskopie (2,1%) und der Vulvektomie (25%) auftraten (s. Tab. 25).
Abbildung 22: Häufigkeit der postoperativen Infektion oder Sepsis bei der Kontrollgruppe
3.7.2.2 Hämatome/Nachblutung
Nachweislich entwickelte lediglich eine Patientin ein Hämatom (1%), die bei der Vulvektomie auftrat (25%). Bei allen anderen Operationsverfahren entwickelten sich keine Hämatome oder eine Nachblutung (0%) (s. Tab. 25).
3.7.2.3 Thrombose/Embolie
In dieser Gruppe wurden keine Fälle dokumentiert (s. Tab. 25).
3.7.2.4 Wundheilungsstörung
Ebenso wurden hier keine Fälle mit Wundheilungsstörungen angegeben (s. Tab. 25).
3.7.2.5 Ileus
In dieser Gruppe wurden keine Fälle dokumentiert (s. Tab. 25).
3.7.2.6 Darmperforation
In dieser Gruppe wurden keine Fälle dokumentiert (s. Tab. 25).
Ja 2%
Nein 98%
Infektion oder Sepsis
Ja Nein
78 Tabelle 24: Zusammenfassung postoperative Komplikationen und postoperativer Verlauf der Fallgruppe in Bezug auf alle Operationsverfahren
Tabelle 25: Zusammenfassung postoperative Komplikationen und postoperativer Verlauf der Kontrollgruppe in Bezug auf alle Operationsverfahren
Laparoskopie Laparotomie Umstellungs-OP
(LSK/LAP) Vulvektomie Rein vag.
Hysterektomie Hysteroskopie Konisation Postoperative
Komplikationen 1/48 (2,1%) 0/26 (0,0%) 0/8 (0,0%) 1/4 (25,0%) 0/5 (0,0%) 0/7 (0,0%) 0/1 (0,0%)
Einzelne postoperative
Komplikationen
Wundheilungsstörungen 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (00%)
Thrombose/Embolie 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Hämatome/Nachblutung 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (25,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Infektion/Sepsis 1 (2,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (25,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Ileus 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Darmperforation 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Reoperationsrate
innerhalb 30 Tage 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Krankenhaus-Liegedauer
in Tagen 4,5 6,03 5,12 8 5,2 2,14 1
Laparoskopie Laparotomie Umstellungs-OP (LSK/LAP)
Vulvektomie Rein vag.
Hysterektomie
Hysteroskopie Konisation
Postoperative
Komplikationen 16/48 (33,3%) 14/26 (53,9%) 4/8 (50,0%) 4/4 (100%) 1/5 (20,0%) 2/7 (28,6%) 0/1 (0,0%)
Einzelne postoperative
Komplikationen
Wundheilungsstörungen 8 (16,7%) 9 (34,6%) 3 (37,5%) 4 (100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Thrombose/Embolie 3 (6,3%) 2 (7,7%) 0 (0,0%) 2 (50,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Hämatome/Nachblutung 5 (10,4%) 6 (23,1%) 1 (12,5%) 1 (25,0%) 0 (0,0%) 1 (14,3%) 0 (0,0%) Infektion/Sepsis 1 (2,1%) 5 (19,2%) 1 (12,5%) 0 (0,0%) 1 (20,0%) 1 (14,3%) 0 (0,0%)
Ileus 0 (0,0%) 1 (3,9%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Darmperforation 0 (0,0%) 1 (3,9%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)
Reoperationsrate
innerhalb 30 Tage 0 (0,0%) 6 (23,1%) 3 (37,5%) 2 (50,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Krankenhaus-Liegedauer
in Tagen 6,52 15,96 9,125 26,25 6,4 1,85 3
79
3.7.3 Statistischer Vergleich beider Gruppen bezüglich postoperativer Komplikationen Zusammengefasst hatten Patientinnen mit einem BMI über 40 m² mit 41 Fällen signifikant höhere postoperative Komplikationen (p=0,0001, s. Tab. 26). Am häufigsten traten diese bei der Laparotomie auf (53,9%), das eine statistische Relevanz aufwies (p=0,0001). Eine Signifikanz zeigte sich ebenfalls in der Laparoskopie (p=0,003). Obwohl alle Vulvektomien sowie 50% aller Umstellung-Operationen mit postoperativen Folgen betroffen waren, wurde keine Signifikanz ermittelt (p=0,077 und p=0,143). Keine Signifikanzen zeigten sich ebenso bei der rein vaginalen Hysterektomie (p=1,000) und der Hysteroskopie (p=0,462, s. Tab. 28).
Im Folgenden werden einzelne postoperative Komplikationen und der Verlauf beider Gruppen im Vergleich näher erläutert und die statistische Signifikanz der Unterschiede beschrieben.
3.7.3.1 Wundheilungsstörung
Insgesamt traten bei der Fallgruppe 24 Fälle mit postoperativen Wundheilungsstörungen auf.
Patientinnen mit massiver Adipositas hatten einen signifikant höheren Auftritt an postoperativen Wundheilungsstörungen als normgewichtige Patientinnen (p=0,0001, s. Tab.
26). Es ließen sich Signifikanzen für folgende Operationsverfahren feststellen: Laparoskopie (p=0,010), Laparotomie (p=0,003) sowie Vulvektomie (p=0,029). Bei der Umstellungsoperation von Laparoskopie auf Laparotomie waren die Wundheilungsstörungen nicht signifikant (p=0,200, s. Tab. 28).
3.7.3.2 Thrombose/Embolie
Es bestand ein signifikanter Unterschied (p=0,007, s. Tab. 26) an höherem Auftreten an postoperativen Thrombosen oder Embolien bei Patientinnen mit einem BMI > 40 m² verglichen mit Patientinnen mit einem normalen BMI. Wiederum zeigte sich bei keinem Operationsverfahren eine statistische Relevanz (s. Tab. 28).
3.7.3.3 Hämatome/Nachblutung
Im Hinblick auf die von uns untersuchten postoperativen Komplikationen wie Hämatome oder Nachblutungen ließ sich ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen darstellen.
Dabei hatten Patientinnen mit einem BMI > 40 m² ein höheres Auftreten (p=0,001, s. Tab. 26).
Es wurde keine Signifikanz bei den einzelnen Operationsverfahren ermittelt (s. Tab. 28).
80
3.7.3.4 Infektion/Sepsis
Auch hier war der Unterschied signifikant (p=0,030, s. Tab. 26), d.h. Patientinnen mit einem BMI über 40 m² und höher entwickelten häufiger postoperative Infektionen, jedoch zeigte in unserer Analyse kein Operationsverfahren eine Signifikanz (s. Tab. 28).
3.7.3.5 Ileus
Bezüglich des Auftretens des postoperativen Ileus ließ sich kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen feststellen(p=0,316, s. Tab. 26).
3.7.3.6 Darmperforation
Bei den extrem adipösen Patientinnen ermittelten wir einen Fall mit postoperativer Darmperforation, in der Kontrollgruppe hingegen keinen. Der Unterschied ist statistisch nicht signifikant (p=0,316, s. Tab. 26).