II. Abbildungsverzeichnis
4.7 Stärken und Schwächen der ausgewählten Methodik
Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine retrospektiv angelegte Auswertung von Patientendaten. Allerdings bringt diese Form der Analyse erkenntnistheoretische Nachteile mit sich, da sie sich mit Geschehnissen in der Vergangenheit befasst. Die Angaben der Patientinnen in den Fragebögen sind abhängig von der Erinnerung an die vorangegangene Behandlung, die in unserer Studie bei einigen Patientinnen zum Teil mehr als 4 Jahre zurücklag. Somit sind eventuell wichtige Details aufgrund von Nicht-Erinnern (Recall Bias) oder Nicht-Wichtig-Empfinden verloren gegangen. Des Weiteren ist man bei den angelegten Krankenakten auf die lückenlose und korrekte Dokumentation durch das medizinische Personal angewiesen, die zum damaligen Zeitpunkt keine Kenntnis über diese Studie und ihre Bedeutung hatte. Fehlerhafte Daten und Angaben sind somit im Nachhinein schwer zu detektieren. Angesichts dieser Situation können durch diesen Studientyp lediglich Hypothesen aufgestellt, aber keine Beweise geliefert werden (40). Problematisch ist außerdem, dass das Nachsorgeintervall dieser Studie für einige Patientinnen sehr kurz war, der geringste lag bei lediglich einem Monat, sodass nicht ausgeschlossen werden kann, dass nach dem Befragungs- und Recherchezeitpunkt weitere Spätkomplikationen aufgetreten sein können.
118
97 Patientinnen mit extremer Adipositas (Grad III, BMI > 40 kg/m²), die in der Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover zwischen den Jahren 2010 und 2014 operativ behandelt worden sind, wurden in diese Studie eingeschlossen. Im Vergleich zu anderen Multicenter-Studien erscheint die Anzahl quantitativ gesehen gering, jedoch werden extrem adipöse Patientinnen ausschließlich in speziell dafür ausgerichteten Kliniken behandelt.
Die Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover konnte über einen Zeitraum von 5 Jahren knapp 100 Patientinnen mit einer extremen Adipositas operativ versorgen, so dass die Anzahl an Patientinnen, die in diese als monozentrisch angelegten Studie eingeschlossen werden konnten, ausreichend hoch und für dieses eher seltene Patientenklientel als repräsentativ angesehen werden kann. Es konnten differenzierte Ergebnisse zu dieser Thematik gewonnen werden. Da unsere Untersuchung eine „Single Center Studie“ ist, muss aber gleichermaßen beachtet werden, dass die Verallgemeinerung und Aussagekraft unserer Ergebnisse limitiert sind und es zudem aufgrund der geringen Fallzahl schwierig ist, seltene Outcomes zu detektieren.
Die in der vorliegenden Arbeit verwendete Methodik der Versendung persönlicher Fragebögen stellte sich insgesamt als gut geeignet heraus. Für eine gute Handhabbarkeit und eine hohe Rücklaufquote wurde der Fragebogen auf zwei Seiten beschränkt und an die Patientinnen mit extremer Adipositas verschickt. Zusätzlich wurden die elektronischen Krankenakten systematisch ausgewertet. Die Recherche der Kontrollgruppe beruhte auf reiner Datenlage.
Somit war der Informationsgehalt in der Kontrollgruppe im Gegensatz zur Fallgruppe reduziert.
Insbesondere Nachbehandlungen in anderen Krankenhäusern, bei niedergelassenen Ärzten oder persönliches Empfinden konnten wir nicht erfassen.
Trotz der hohen Rücklaufquote der Fragebögen von über 54% haben 44 morbid adipöse Patientinnen keinen Fragebogen zurückgesandt, sodass in diesen Fällen die Auswertung über die Krankenaktenrecherche sowie die Auskünfte der behandelnden Ärzte erfolgte, die wir telefonisch kontaktierten. Speziell bei der Kontaktaufnahme mit den behandelnden Ärzten traten weitere Probleme auf. Patientinnen wurden zum Teil nicht mehr von den in unseren Unterlagen vorhandenen Ärzten behandelt, andere Patientinnen kamen nicht regelmäßig zur ambulanten Nachsorge oder das medizinische Personal weigerte sich, ausreichend Informationen herauszugeben.
Die Fragebögen lieferten zwar viele Antwortmöglichkeiten, waren jedoch nach Ansicht einiger Patientinnen nicht differenziert genug, um ihr persönliches Empfinden wiederzugeben. Um die
119
Diskrepanz zwischen Anforderung und persönlichem Anspruch zu umgehen, wurden die Fragebögen mit unterschiedlichen Strategien „bearbeitet“, sodass viele Patientinnen Randnotizen hinzufügten. Zwei Patientinnen schrieben sogar lieber einen ausführlichen Brief.
Erschwerend kam hinzu, dass sich das persönliche Empfinden der Patientinnen zum Teil von den in den Krankenakten dokumentierten Ergebnissen unterschied. Insbesondere das persönlich empfundene Schmerzempfinden war anhand des Fragebogens sowie der Einträge in den vorhandenen Krankenakten nicht immer kongruent. Schwierig auszuwerten waren in einigen Fällen Angaben der Patientinnen wie „Postoperativ kein Schmerz, aber heute immer noch Schmerzempfinden.“ Um diesen Zusammenhang besser verstehen und analysieren zu können, müssten aufwendige narrative Interviews im Rahmen der Patientenbefragung geführt werden.
Von einigen Patientinnen wurden manche Fragen darüber hinaus gar nicht oder mit zwei Antwortmöglichkeiten beantwortet. Einige Patientenbögen erschienen anhand der zusätzlichen Randnotizen und freien Kommentaren sehr emotional, sodass die Angaben in diesen Fragebögen auch fehlerbehaftet sein könnten.
120
5 Zusammenfassung
Die Adipositasprävalenz hat sich laut WHO 2013 in den letzten 20-25 Jahren weltweit verdoppelt. In Deutschland sind 53% der Frauen übergewichtig. Dabei liegt bei 24% der Frauen ein BMI >30 kg/m² sowie bei 2% ein BMI >40 kg/m² vor mit steigender Tendenz. Je höher der BMI, desto höher die Prävalenz für Ko- und Folgemorbiditäten wie kardiovaskuläre Erkrankungen, metabolische Störungen und Tumorerkrankungen. Vor allem die massive Adipositas (Grad III, BMI > 40 kg/m²) stellt ein zunehmendes Problem im Rahmen von gynäkologischen sowie gynäkologisch-onkologischen Erkrankungen dar. Aufgrund der Multimorbidität ist die Ausgangslage für die Patientinnen ungünstig.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, speziell Patientinnen mit extremer Adipositas (Grad III, BMI > 40 kg/m²) bezüglich peri- und postoperativer Schwierigkeiten und Komplikationen, den postoperativen Verlauf und Outcome im Bereich der Gynäkologie zu analysieren. Dies erfolgte im Rahmen einer retrospektiven Beobachtungsstudie der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Medizinischen Hochschule Hannover im Zeitraum von Juni 2010 bis Februar 2016, wobei die Operationen zwischen Juni 2010 bis Juli 2014 stattfanden und die Nachbeobachtungsphase bis Februar 2016 sich erstreckte. Es wurden 2 Patientenkollektive rekrutiert: 99 Patientinnen mit extremer Adipositas (BMI > 40 kg/m²) als Fallgruppe und 99 Patientinnen mit normwertigem Gewicht (BMI 18-25 kg/m²) als Kontrollgruppe mit den jeweils anteilig gleichen Operationen. Die Gegenüberstellung beider Gruppen zeigt, dass bei Adipösen präoperativ mehr Vorerkrankungen (74% vs. 19%) vorlagen, die Operationen durchschnittlich 13 Minuten länger dauerten (p=0,099) und signifikant höhere intraoperative (58,6%, p=0,0001) und postoperative (41,4%, p=0,0001) Schwierigkeiten und Komplikationen auftraten. Bei den intraoperativen Problemen handelte es sich um generell erschwerte Operationsbedingungen bzw. Operationsverhältnisse (p=0,0001), Einschränkung der Arbeitssicht (p=0,0001), mühsamste Präparationen während der Operation (p=0,0001), Schwierigkeiten mit der Instrumentennutzung (p=0,002) sowie Lagerungs- (p=0,024) und Beatmungsschwierigkeiten (p=0,024). Ebenfalls zeigte sich eine Signifikanz bei malignen Diagnosen im Sinne einer eingeschränkten operativen Radikalität bei etwa der Hälfte der adipösen Patientinnen (p=0,033). Am häufigsten und signifikant traten die intraoperativen Schwierigkeiten und Komplikationen bei der Laparotomie (p=0,0001) und bei der Laparoskopie (p=0,0001) auf. Bei den postoperativen Komplikationen zeigten sich in der Adipositasgruppe führend und hochsignifikant die Wundheilungsstörungen (p=0,0001). Gleichermaßen waren die postoperative Thrombose-/Embolierate (p=0,007), die Rate an Hämatomen/Nachblutungen
121
(p=0,0001) sowie Infektionen/Sepsis (p=0,030) signifikant erhöht. Am häufigsten traten die postoperativen Komplikationen bei der Laparotomie (p=0,0001) sowie der Laparoskopie (p=0,003) auf. Eine signifikant längere Krankenhausliegedauer (p=0,001) ließ sich vor allem in Zusammenhang mit der Laparotomie (p=0,002) feststellen. Extrem adipöse Patientinnen lagen durchschnittlich doppelt so lange im Krankenhaus wie normgewichtige Patientinnen (9,64 Tage vs. 4,93 Tage). Die Komplikationen erforderten in 11,3% innerhalb von 30 Tagen eine signifikant erhöhte Re-Operationsrate (p=0,010), die ebenfalls in Verbindung mit der Laparotomie standen (p=0,001). Bezüglich des Outcomes bei malignen Diagnosen waren die Rezidiv- und Todesraten erhöht, aber ohne statistische Signifikanz (p=0,700). Bei der Laparotomie traten im Vergleich zur Laparoskopie in der Adipositasgruppe signifikant mehr intraoperative Schwierigkeiten und Komplikationen (p=0,0001) auf. Hierbei war die eingeschränkte Radikalität (p=0,001) und Probleme mit den Wundrändern (p=0,021) führend.
Die postoperativen Komplikationen und Schwierigkeiten waren gleichermaßen erhöht (p=
p=0,125), dennoch resultierte bei Laparotomien in Vergleich zu Laparoskopien bei morbid Adipösen eine signifikant höhere Infektionsrate (p=0,014), eine längere Krankenhausaufenthaltsdauer (p=0,002) sowie die Reoperationsrate (p=0,001).
Resümierend kann durch die vorliegenden Ergebnisse der Studie deutlich festgestellt werden, dass Patientinnen mit einer krankhaften Adipositas Grad III (BMI > 40 kg/m²) ein erkennbares, risikoreiches Patientenklientel darstellen, die sich nicht ausschließlich auf die Operation und OP-Planung, sondern auch auf den gesamten Krankenhausaufenthalt und Krankheitsverlauf auswirkt. Es besteht eine Assoziation zwischen stark erhöhtem BMI und peri- und postoperativer Morbidität. Im Vergleich zur normgewichtigen Gruppe zeigen die Ergebnisse, dass mit einer deutlich erhöhten intra- und postoperativen Komplikationsrate sowie einem schlechteren postoperativen Verlauf und Outcome gerechnet werden muss. Dabei gilt: Je höher der BMI, desto höher und signifikanter die Schwierigkeiten und Komplikationen. Da die peri- und postoperativen Schwierigkeiten und Komplikationen insbesondere mit der Laparotomie verbunden waren, scheint aufgrund vorliegender Analysen und der bereits vorhandenen Studienergebnisse das laparoskopische Operationsverfahren bei morbider Adipositas dem offen abdominalen Vorgehen überlegen zu sein, wenngleich die Laparoskopie mit hohen technischen Herausforderungen verbunden ist und eine hohe Spezialisierung der Klinik voraussetzt.
Insbesondere im Hinblick auf maligne gynäkologische Erkrankungen in Kombination mit extremer Adipositas stellt sie gegenüber dem offen chirurgischen Vorgehen ein gleichwertiges Verfahren dar.
122
6 Literaturverzeichnis
1. C. Nestle-Krämling, „Perioperative Betreuung übergewichtiger Patientinnen in der Gynäkologie“, Der Gynäkologe 2011, 44:891-897, Springer Verlag
2. „Gynecologic Surgery in the Obese Woman“, Committee Opinion No. 619, American College of Obstetricians and Gynecologists, Obstetrics & Gynecology January 2015;
125:274-278
3. C. Dieterle, R. Landgraf, „Folgeerkrankungen und Komplikationen der Adipositas”, Der Internist 2006, 47:141-149, Springer Verlag
4. MD. Popovic, AC. Banicevic, B. Popovic, A. Ceric, A. Banicevic, D. Popadic,
“Treatment of Endometrial Cancer in Patient with Malignant Obesity”, Medical Archives. 2014, 68(1): 69-70
5. T. Strowitzki, K. Diedrich, “Adipositas”, Der Gynäkologe 2011, 44:871-871, Springer Verlag
6. C. Nestle-Krämling, „Adipositas und gynäkolgische Operationen“, Der Gynäkologe 2006, 39:963-969, Springer Verlag
7. T. Hawighorst, G. Emons, „Adipositas und Krebs“, Der Gynäkologe 2006, 39:975-980, Springer Verlag
8. JW Orr Jr. PF Orr PF, PT Taylor, „Surgical Staging Endometrial Cancer, Clinical Obstetrics and Gynecology 1996, 39:656-668
9. F. Caquant, M. Mas-Calvet, C. Turbelin, A. Lesoin, D. Lefebvre, F. Narducci, D.
Querleu, É. Leblanc, “Endometrial Cancer by Laparoscopy and Vaginal Approach in the Obese Patient”, Bull Cancer 2006, 93:402-406
10. D, Samulak., M. Michalska, M. Wilcak, B. Pieta, S. Sajdak, “Vaginal Hysterectomy Aided with Surgery by the Abdominal Approach as a Method of Hysterectomy with Salpingo-Oophorectomy due to Endometrial Carcinoma in a Woman with Morbid Obesity”, Case report, European Journal of Gynaecological Oncology 2010; 31(4):475-477
11. SC Modesitt, JR van Nagell, “The impact of obesity on the incidence and treatment of gynecologic cancers: a review”, Obstetrical & Gynecological Survey 2005, 60:683-692 12. W. Lorenz, T. Koch “Anästhesie bei Adipositas”, Der Gynäkologe 2006, 39:970-974,
Springer Verlag
123
13. DK. Shah, FA. Vitonis, SA. Missmer, “Association of Body Mass Index and Morbidity After Abdominal, Vaginal, and Laparoscopic Hysterectomy” Original Research, Obstetrics & Gynecology 2015; 125:589-598
14. EK. Nugent, JT. Hoff, F. Gao, LS. Massad, A. Case, I. Zighelboim, DG. Mutch, PH.
Thaker, “Wound Complications after Gynaecologic Cancer Surgery” Gynecologic Oncology 2011; 121:347-352
15. TE. Nieboer, N. Johnson, A. Lethaby, E. Tavender, E. Curr, R. Garry, S. van Voorst, BW Mol, KB Kluivers, “Surgical Approach to Hysterectomy for Benign Gynaecological Disease” Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3, Art No.: CD003677.
DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub4.
16. N. Khavanin, FC Lovecchio, PJ Harnwright, E. Brill, M. Milad, KY Bilimoria JYS.
Kim, “The Influence of BMI on Perioperative Morbidity Following Abdominal Hysterectomy” American Journal of Obstetrics & Gynecology 2013; 208:449.e1-449.e6.
17. MW Savage, JM Pottinger, HY Chiang, KR. Yohnke, NC Bowdler, LA Herwaldt,
“Surgical Site Infections and Cellulitis after Abdominal Hysterectomy” American Journal of Obstetrics & Gynecology 2013; 209:108.e1-108.10.8
18. CC Shen, TY Hsu, FJ Huang, EY Huang, HW Huang, HY Chang, CY Chang, HH Weng,
HW Chang, SY Chang, “Laparoscopic-assisted Vaginal Hysterectomy in Women of all Weights and the Effects of Weight on Complications” The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2002, 9:468-473
19. F. Schaper, M. Hanefeld, “Frauenärztliche Aspekte des metabolischen Syndroms”, Der Gynäkologe 2006, 39:944-952, Springer Verlag
20. C. Schindlbeck, „Wundinfektionen in der Gynäkologie und Geburtshilfe“, Der Gynäkologe 2009, 42:799-785, Springer Verlag
21. S. Yanazume, M. Kamio, N. Karakida, A. Gibo, Y. Nakajo, S. Togami, T. Douchi,
„Identification of New Risk Factors for Wound Separation in Gynecologic Malignancy Surgery “, Journal of Obstetrics and Gynecology Research 2015, 41:107-113
22. DC Gallup, DG Gallup, TE Nolan, RP Smith, MF Messing, KL Kline, “Use of a Subcutaneous Closed Drainage System and Antibiotics in Obese Gynecologic Patients”, American Journal of Obstetrics & Gynecology 1996; 175:358-361;
discussion 362
23. Y. Insitsume-Kojima, T. Uchida, M. Abe, T. Doi, N. Kanayama, „A Combination of
Subcuticular Sutures and a Drain for Skin Closure Reduces Wound Complications in
124
Obese Women Undergoving Surgery Using Vertical Incisions“, Journal of Hospital Infection 2011; 77:162-165
24. J. Kivisaari, T. Vihersaari, S. Renvall, J. Niinikoski, “Energy Metabolism of Experimental Wounds at Various Oxygen Environments” Annals of Surgery 1975;
185:823-828
25. DE Soper, RC Bump, WG Hurt, “Wound Infection after Abdominal Hysterectomy:
Effect of the Depth of Subcutaneous Tissue” American Journal of Obstetrics &
Gynecology 1995; 173:465-469
26. A. Eichenberger, S. Proietti, S. Wicky, P. Frascarolo, M. Suter; DR. Spahn; L.
Magnusson, “Morbid Obesity and Postoperative Pulmonary Atelectasis: an Underestimated Problem”, Anesthesia and Analgesia 2002, 95:1788-1792
27. A. Kacerowsky, G.Emons, T. Hawighorst “Adipositas – Risikofaktor für onkologische Erkrankungen“, Der Gynäkologe 2011, 44:885-890
28. K. Afors, G. Centini, R. Murtada, J. Castellano, C. Meza, A. Wattiez, “Obesity in Laparoscopic Surgery”, Best Practice & Reasearch Clinical Obstetrics and Gynaecology 2015, 29:554-564
29. GH Eltabbakh, MI Shamonki, JM Moody, LL. Garafano, “Hysterectomy for Obese Women with Endometrial Cancer: Laparoscopy or Laparotomy?”, Gynecologic Oncology 2000; 78:329-335
30. M. Çinar, A. Tokmak, AI. Güzel, R. Taner Aksoy, İ. Özer, N. Yilmaz, M. Doğanay,
“Association of Clinical Outcomes and Complications with Obesity in Patients who have Undergone Abdominal Myomectomy”, Journal of the Chinese Medical Association 2016, 79:435-439
31. D. Bardens, E. Solomayer, S. Baum, J. Radosa, S. Gräber, A. Rody, I. Juhasz-Böss, “The Impact of the Body Mass Index (BMI) on Laparoscopic Hysterectomy for Benign Disease”, Archives of Gynecology and Obstetrics 2014, 289:803–807
32. EF Isik-Abay, OH Harmanli, UR Panganamamula, M. Akbay, J. Gaughan, AJ Chatwani,
„Hysterectomy in Obese Women: a Comparison of Abdominal and Vaginal Routes“, Obstetrics & Gynecology 2004, 104:710-714
33. Georgine Lamvu, Denniz Zolnoun, John Boggess, John F. Steege, “Obesity:
Physiologic Changes and Challenges During Laparoscopy”, American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004, 191:669–674
125
34. E. Calle, C. Rodriguez, K. Walker-Thurmond, MJ Thun, “Overweight, Obesity, and Mortality from Cancer in a Prospectively Studied Cohort of US Adults”, New England Journal of Medicine 2003, 348:1625-1638
35. R. Chlebowski, G. Blackburn, I. Buzzard, D. Rose, S. Martino, J. Khandekar, R. York, R. Jeffery, R. Elashoff, E. Wynder, “Adherence to a dietary fat intake reduction program in postmenopausal women receiving therapy for early breast cancer. The Women's Intervention Nutrition Study”, Journal of Clinical Oncology 1993, 11(11):2072-2080.
36. C. Kroenke, W. Chen, B. Rosner, M. Holmes, „Weight, Weight Gain and Survival after Breast Cancer Diagnosis“, Journal of Clinical Oncology 2005, 23(7):1370-1378 37. KM. Doll, AK. Kalinowski, AC. Snavely, DE. Irwin, JT Bensen, VL. Bae-Jump, KH.
Kim, L. Van Le, DL. Clarke-Pearson, PA. Gehrig, “Obesity is Associated with Worse Quality of life in women with Gynecologic Malignancies: An Opportunity to Improve Patient-centered Outcomes”, Cancer 2015, 121:395-402
38. AN. Fader, HE Frasure, KM Gil, NA Berger, VE. von Gruenigen, „Quality of Life in Endometrial Cancer Survivors: What does Obesity have to do with it?”, Obstetrics and Gynecology International 2011; 2011:308609.
39. L. Parkin, S. Sweetland, A. Balkwill, J. Green, G. Reeves, V. Beral and for the Million Women Study Collaborators, “Body Mass Index, Surgery, and Risk of Venous Thromboembolism in Middle-Aged Women. A Cohort Study”, Circulation. 2012;
125:1897-1907
40.Susanne Perkhofer, Tanja Stamm, Valentin Ritschl, Elisabeth Hirmann, Andreas Huber, Gerold Unterhumer, Heidi Oberhauser, Roman Weigl, Andreas Jocham, David Moser, Lisa Ameshofer, Sabrina Neururer „Quantitative Forschung“, Wissenschaftliches Arbeiten und Schreiben, Springer-Verlag 2016, S. 137-206
41. A. Broom, “Using Qualitative Interviews in CAM Research: a Guide to Study Design, Data Collection and Data Analysis”, Complementary Therapies in Medicine 2005;13(1):65-73.
42. RE. Horch, M. Leffler, „Grundlagen, Indikationen, grundlegende therapeutische Konzepte und Kontraindikationen bei der Wundbehandlung mit der Vakkumtherapie“, Manual der Wundheilung: Chirurgisch-dermatologischer Leitfaden der modernen Wundbehandlung 2007: 123-128
43. C. Benedetto, F. Salvagno, EM. Canuto, G. Gennarelli, “Obesity and female malignancies”, Best Practice & Reasearch Clinical Obstetrics and Gynaecology 2015, 29: 528-540
126
44. L. Hefler, A. Reinthaller, „Bedeutung der Adipositas in der gynäkologischen Onkologie“, Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 4/2005; 23 (Ausgabe für Österreich), 10-14
45. J. Barth, „Zytostatikadosierung bei Übergewichtigen –Diskussion beendet?“, Onkologische Pharmazie 2012, 3:24-28
46. JJ. Griggs, PB. Mangu, H. Anderson, EP. Balaban, JJ. Dignam, WM. Hryniuk, VA.
Morrison, T. May Pini, CD. Runowicz, GL. Rosner, M. Shayne, A. Sparreboom, LE.
Sucheston, GH. Lyman, “Appropriate Chemotherapy Dosing for Obese Adult Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline”, Journal of Clinical Oncology 2012, 30:1553-1561.
47. J. Hansen, JM. Stephan, M. Freesmeier, D. Bender, A. Button, MJ. Goodheart, “The effect of weight-based chemotherapy dosing in a cohort of gynecologic oncology patients”, Gynecologic Oncology 2015, 138:154–158
48. NS. Horowitz, AA. Wright, “Impact of obesity on chemotherapy management and outcomes in women with gynecologic malignancies”, Gynecologic Oncology 2015, 138(1):201–206
49. KN. Slaughter, T. Thai, S. Penaroza, DM. Benbrook, E. Thavathiru, K. Ding, T. Nelson, DS. McMeekin, KN. Moore, “Measurements of adiposity as clinical biomarkers for first-line bevacizumab-based chemotherapy in epithelial ovarian cancer”, Gynecologic Oncology 2014, 133:11–15
50. CC. Gunderson, J. Java, KN. Moore, JL.Walker, “The impact of obesity on surgical staging, complications, and survival with uterine cancer: A Gynecologic Oncology Group LAP2 ancillary data study”, Gynecologic Oncology 2014, 133:23–27
51. M. Bodmer, C. Meier, S. Krähenbühl, SS. Jick, CR. Meier “Long-Term Metformin Use Is Associated With Decreased Risk of Breast Cancer”, Diabetes Care 2010, 33(6): 1304-1308
52. R. Shao, X. Li, Y. Feng, JF. Lin, H. Billig, “Direct effects of metformin in the endometrium: a hypothetical mechanism for the treatment of women with PCOS and endometrial carcinoma”, Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2014 33:41
53. EM. Ko, P. Walter, A. Jackson, L. Clark, J. Franasiak, C. Bolac, LJ. Havrilesky, AA.
Secord, DT. Moore, PA. Gehrig, V. Bae-Jump, “Metformin is associated with improved survival in endometrial cancer”, Gynecologic Oncology 2014, 132:438–442
127
54. KJ. Dedes, D. Fink, “Adipositas als Risikofaktor für gynäkologische Tumoren“, Gynäkologie 2015, 1:29-33
55. JP. Gouin, JK. Kiecolt-Glaser, “The Impact of Psychological Stress on Wound Healing:
Methods and Mechanisms”, Immunology And Allergy Clinics of North America 2011, 31(1): 81–93
56. Y. Inotsume-Kojima, M. Abe, T. Doi, N. Kanayama, „A combination of subcuticular sutures and a drain for skin closure reduces wound complications in obese women undergoing surgery using vertical incisions.”, Journal of Hospital Infection, Volume 2011, 77:162-165
57. S. Hengesbach, J. Hinkelbein, H. Genzwürker, C. Neuhaus, Y. Kollrack, A. Knauß,
„Wundversorgung“, Checkliste Medical Skills 2013, S.296-300, Thieme Verlag
58. PA. Gehrig, LA. Cantrell, LN. Abaid, A. Mendivil, JF. Boggess, “What is the optimal minimally invasive surgical procedure for endometrial cancer staging in the obese and morbidly obese woman?”, Gynecologic Oncology 2008, 111:41-45
59. R. Kimmig, B. Aktas, M. Heubner, „Robotic surgery in der Gynäkologie“, Gynäkologe 2014, 47:184–190
60. R. Kimmig, N. Maass, „Laparoskopie und roboterassistierte Chirurgie in der Gynäkologie“, Gynäkologe 2014, 47:164-164
61. A. Leminen, M. Forss, J. Paavonen, “Wound complications in patients with carcinoma of the vulva. Comparison between radical and modified vulvectomies.”, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2000, 93:193–197 62. J. Ordemann, U. Elbelt, A. Stengel, T. Hofmann, „Adipositaserkrankung“, Adipositas-
und metabolische Chirurgie, Springer Verlag 2017, S. 3-21
63. S. Herpertz, M. de Zwaan, S. Zipfel, A. Wirth, H. Boeing, U. Bachlechner, D. Sonntag, S. Schneider, „Definition, Klassifikation und Epidemiologie der Adipositas“, Handbuch Essstörungen und Adipositas, Springer Verlag 2015, S. 357-387
64. G.B.M. Mensink, A. Schienkiewitz, M. Haftenberger, T. Lampert, T. Ziese, C. Scheidt-Nave, Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert Koch-Institut, Berlin, „Übergewicht und Adipositas in Deutschland - Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1)“, Bundesgesundheitsblatt 2013, 56:786–794
65. WHO 2000, “Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation”, WHO Technical Report Series, Band 894
128 66. R. Lehmann, J. Steffel, T. F. Lüscher, „Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom – kardiovaskuläre Implikationen“, Module Innere Medizin Herz-Kreislauf, 2. Auflage, Springer-Verlag 2014, S. 47-55
67. J. Manson, W. Willett, M. Stampfer, G. Colditz, D. Hunter, S. Hankinson, C. Hennekens, F. Speizer, „Body Weight and Mortality among Women”, New England Journal of Medicine 1995; 333:677-685
68. S. Suk, R. Sacco, B. Boden-Albala, J. Cheun, J. Pittman, M. Elkind, M. Paik,
“Abdominal obesity and risk of ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study”, Stroke 2003, 34:1586-1592
69. J. Stradling, R. Davies, “Sleep 1: Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome:
definitions, epidemiology, and natural history”, Thorax. 2004, 59(1):73-78
70. B. Schaub, E. von Mutius, “Obesity and asthma, what are the links?”, Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology2005, 5(2):185–193
71. I. Okosun, K. M. Dinesh Chandra, S. Choi, J. Christman, G. E. Alan Dever, T. Elaine Prewitt,“Hypertension and type 2 diabetes comorbidity in adults in the United States:
risk of overall and regional adiposity”, Obesity Research 2001, 9(1):1-9
72. J. Redon, “Hypertension in obesity“, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases Journal 2001, 11(5):344-353
73. G. Giacchetti, E. Faloia, B. Mariniello, C. Sardu, C. Gatti, MA Camilloni, M. Guerrieri, F. Mantero, “Overexpression of the renin-angiotensin system in human visceral adipose tissue in normal and overweight subjects”, American Journal of Hypertension 2002, 15(5):381-8.
74. G. Colditz, W. Willett, A. Rotnitzky, J. Manson, “Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women.”, Annals of Internal Medicine 1995, 122(7):481-486.
75. JP Després, “Dyslipidaemia and obesity”, Bailliere's Clinical Endocrinology and Metabolism 1994, 8(3):629-660.
76. I. Juhan-Vague, MC Alessi, A. Mavri, PE Morange, “Plasminogen activator inhibitor-1, inflammation, obesity, insulin resistance and vascular risk”, Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003, 1(7):1575-1579.
77. D. Ehrmann, “Polycystic ovary syndrome”, New England Journal of Medicine 2005,
352(12):1223-1236.
78. L. Maso, L. Augustin, A. Karalis, R. Talamini, S. Franceschi, D. Trichopoulos, C.
Mantzoros, C. La Vecchia, “Circulating Adiponectin and Endometrial Cancer Risk”, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2004, 89:1160–1163
129
79. M.J. Friedrich, “Researchers Explore Obesity-Cancer Link”, JAMA 2003,
290(21):2790-2791
80. A. Peeters, J. Barendregt, F. Willekens, J. Mackenbach, A. Al Mamun, L. Bonneux,
80. A. Peeters, J. Barendregt, F. Willekens, J. Mackenbach, A. Al Mamun, L. Bonneux,