Diagnosen der Fallgruppe

3.2.1.1 Maligne Diagnosen

In dem vorliegenden Patientinnenkollektiv (s. Tab. 9) war die häufigste maligne Diagnose das Endometriumkarzinom mit 26 Fällen (24,1%), gefolgt von Vulvakarzinom mit 4 Fällen (3,7%) und Zervixkarzinom mit 4 Fällen (3,7%). In 3 Fällen (2,8%) lag ein Ovarialkarzinom vor. In weiteren 3 Fällen (2,8 %) war Endometriumhyperplasie mit Atypie Grund für den Eingriff. In 2 Fällen (1,9%) zeigten sich maligne Ovarialtumore vom Borderline Typ. Somit lagen insgesamt 42 maligne Fälle (43,3%) in der Fallgruppe vor.

3.2.1.2 Benigne Diagnosen

Die am häufigsten vertretene benigne Diagnose (s. Tab. 9) war Uterus myomatosus mit 19 Fällen (17,6%). An zweiter Stelle zeigten sich die Endometriumhyperplasie mit 12 Fällen (11,1%), gefolgt von Ovarialzysten bzw. PCO Syndrom mit 9 Fällen (8,3%). In 8 Fällen (7,4%) zeigten sich operative Interventionen aufgrund von Komplikationen (Platzbauch, Ileus, Darmperforation und Wundheilungsstörungen) nach der ursprünglichen Operation. 4 Fälle (3,7%) wiesen die Diagnose Primäre bzw. Sekundäre Sterilität auf und in weiteren 4 Fällen (3,7%) zeigten sich gutartige Ovarialtumore (Teratom, Fibrom, Zystadenom). In 3 Fällen (2,8%) wurde die Diagnose Descensus uteri gestellt und in jeweils einem Fall (jeweils 0,9%) waren seltenere Diagnosen wie Peritonealzyste, Septum uteri, Tubagravidität, Tuboovarialabszess, Verwachsungssitus und Narbengranulom bei Z.n. Dammriss vertreten.

43 Tabelle 9: Häufigkeitsverteilung der Diagnosen der Fallgruppe im Überblick

Maligne Diagnosen Anzahl Prozent

Endometriumkarzinom 26 24,1%

Vulvakarzinom 4 3,7%

Zervixkarzinom 4 3,7%

Endometriumhyperplasie mit Atypie 3 2,8%

Ovarialkarzinom 3 2,8%

Maligner Ovarialtumor (Borderline) 2 1,9%

Benigne Diagnosen

Uterus myomatosus 19 17,6%

Endometriumhyperplasie 12 11,1%

Ovarialzyste 9 8,3%

operative Intervention aufgrund von

Komplikationen nach vorangegangener Operation 8 7,4%

Primäre bzw. Sekundäre Sterilität 4 3,7%

Benigner Ovarialtumor (Teratom, Fibrom,

Zystadenom) 4 3,7%

Descensus uteri 3 2,8%

Peritonealzyste 1 0,9%

Narbengranulom 1 0,9%

Septum uteri 1 0,9%

Tubagravidität 1 0,9%

Tuboovarialabzess 1 0,9%

Verwachungssitus 1 0,9%

Gesamt 108 Fälle 100%

3.2.1.3 Operative Verfahren maligner Diagnosen

Die 26 Patientinnen mit der Diagnose Endometriumkarzinom wurden in 11 Fällen (42,3%) laparoskopiert, LAVH (laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie) eingeschlossen, wobei in einem Fall die Laparoskopie wegen Adipositas bedingter erschwerter Sicht abgebrochen wurde (Patientin mit BMI 46,24 kg/m²) und nur noch eine rein vaginale Operation durchgeführt worden ist. In 11 Fällen (42,3%) wurde eine Laparotomie vollzogen und in 2 Fällen (7,7%) eine rein vaginale Hysterektomie durchgeführt. Die rein vaginale Vorgehensweise wurde bereits präoperativ festgelegt, da aufgrund der extremen Adipositas besonders erschwerte operative Bedingungen vorlagen (Patientinnen mit BMI von 54,69 kg/m² und 45,20 kg/m²). In weiteren 2 Fällen (7,7%) wurde intraoperativ von Laparoskopie auf Laparotomie umgestellt, da ebenfalls durch Adipositas bedingte intraoperative Problematiken wie Platz- und Sichtmangel bestanden. Unter den Laparotomien fand in einem Fall eine Kombinationsoperation aus Laparotomie und vaginaler Hysterektomie ebenfalls aus oben genannten Gründen statt. Bei den 26 Patientinnen wurde in 16 Fällen eine Hysterektomie

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inklusive paraaortaler und pelviner Lymphadenektomie und Adnexektomie durchgeführt. In 12 Fällen (46,2%) der Endometriumkarzinom-Fälle bestand eine eingeschränkte Radikalität im OP-Verfahren; davon wurde in 11 Fällen eine Lymphadenektomie intraoperativ nicht oder nicht komplettierend durchgeführt und in einem Fall die Adnexektomie ausgelassen, da ein Zugang nicht gegeben war. In weiteren 4 Fällen mit Endometriumkarzinom wurde laut Tumorkonferenz-Empfehlung eine zweite Operation zur komplettierenden Lymphonodektomie aufgrund des ausgedehnten Tumorbefundes erforderlich. Allerdings konnte letztere in diesen Fällen aufgrund erhöhten Operationsrisikos wegen extremer Adipositas und ihren Komorbiditäten nicht durchgeführt werden. Hier wurde Strahlentherapie empfohlen (Afterloading). Das Outcome dieser Patientinnen blieb bis zur Befragung/Recherche unauffällig. Somit ist in insgesamt 16 Fällen keine ordnungsgemäße Operation durchgeführt worden (s. Tab. 10).

Tabelle 10: Eingeschränkte operative Radikalität bei Endometriumkarzinom der Fallgruppe Endometriumkarzinom

Bei allen 4 Patientinnen (3,7%) mit Vulvakarzinom wurde eine Vulvektomie mit inguinaler Lymphadenektomie durchgeführt. Die Patientinnen hatten in 2 Fällen eine FIGO Klassifikation von IIIa, 1 Fall mit FIGO IIIc und 1 Fall mit FIGO Ib. 2 Patientinnen verstarben innerhalb des untersuchten Zeitraums bei erneutem Rezidiv. Eine Patientin (FIGO IIIa) verstarb 4 Monate postoperativ und die andere Patientin (FIGO IIIc) nach einem Jahr.

Ein Zervixkarzinom lag bei 4 Fällen vor (3,7%). In 3 von 4 Fällen (2-mal FIGO 1B1, 1-mal FIGO IIB) wurde eine radikale Uterusextirpation nach Wertheim-Meigs mit Entfernung von pelvinen und paraaortalen Lymphknoten vorgenommen, die in einem Fall per Laparoskopie erfolgte und in 2 Fällen per intraoperativer Umstellung von Laparoskopie auf Laparotomie. In einem Fall wurde eine Konisation mit endozervikaler Kürettage zur Diagnosesicherung

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durchgeführt. Bei einem Fall mit der FIGO Klassifikation IIB war die Lymphonodektomie schwierig durchzuführen, das Outcome blieb bis zum Zeitpunkt der Recherche unauffällig.

Die 3 Patientinnen mit der Diagnose Ovarialkarzinom haben als Operationsverfahren in allen 3 Fällen eine Laparotomie erhalten. Es wurde in 2 Fällen eine Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und Omentektomie vorgenommen und in einem Fall ausschließlich eine einseitige Adnexektomie mit Omentektomie. Bei allen Operationen wurden zusätzlich Peritonealproben entnommen. Die Patientinnen hatten folgende FIGO-Stadien: 1 Patientin FIGO IIIb, 1 Patientin FIGO Ib und 1 Patientin FIGO IIa. Bei allen wurde auf zytoreduktive Chirurgie wegen massiver Adipositas und dem dadurch hervorgerufenen Sicht- und Platzmangel sowie wegen Multimorbidität verzichtet. Dabei wurden bei 2 von 3 Patientinnen die Lymphknoten nicht entfernt und bei einer Patientin keine komplettierende Lymphonodektomie durchgeführt. 2 Patientinnen hatten dadurch ein verschlechtertes Outcome:

Die Patientin mit FIGO IIIb starb 2 Monate nach der Operation, die andere Patientin mit FIGO IIa entwickelte innerhalb von 1,5 Jahren ein Rezidiv und starb ebenfalls.

Wir ermittelten in 3 Fällen (2,8%) Endometriumhyperplasie mit Atypie. Das Operationsverfahren war in einem Fall eine abdominelle Hysterektomie, in einem anderen Fall eine fraktionierte Abrasio via Hysteroskopie und im letzteren Fall eine rein vaginale Hysterektomie ohne Adnexektomie. Die Operationen erfolgten leitliniengerecht bis auf einen Fall: Bei der rein vaginalen Hysterektomie wurde trotz Atypie die Adnexe nicht exstirpiert, da kein Zugang möglich war. Das Outcome war zum Zeitpunkt der Befragung und Recherche unauffällig.

Bei den 2 malignen Ovarialtumoren vom Borderline Typ (1,9%) erfolgte eine abdominelle Hysterektomie mit Adnexektomie und Omentektomie. Auch hier war das Outcome zum Zeitpunkt der Befragung und Recherche unauffällig.

3.2.1.4 Operative Verfahren benigner Diagnosen

Bei den Patientinnen mit Uterus myomatosus wurde in 10 von 19 Fällen (52,6%) eine Laparoskopie durchgeführt. Dabei wurde in 5 Fällen eine Hysterektomie vorgenommen, die anderen 5 Fälle waren eine reine Myomennukleaktion. Die Laparotomie wurde in 6 Fällen (31,6%) vollzogen, wobei in 2 Fällen eine Hysterektomie durchgeführt worden ist. In 2 Fällen (10,5%) wurde auch hier intraoperativ von Laparoskopie auf Laparotomie umgestiegen. In beiden Fällen wurde eine Hysterektomie durchgeführt. In einem Fall (5,3%) wurde wegen

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gleichzeitigen Vorhandenseins von Endometriumhyperplasie eine Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio durchgeführt.

In den 12 Fällen (11,1%) mit der Diagnose Endometriumhyperplasie wurde in 7 Fällen (58,3%) eine Laparoskopie als Operationsverfahren angewendet, in 4 Fällen (33,3%) eine Hysteroskopie. Zusätzlich gab es einen Fall (8,33%), bei dem intraoperativ die ursprüngliche geplante Laparoskopie abgebrochen und mit Laparotomie weiterverfahren wurde, da kein Zugang möglich war. Bei den Eingriffen wurden als Therapie bei den Hysteroskopien eine fraktionierte Abrasio und bei allen anderen Verfahren (Laparoskopie, Kombinationsoperation Laparoskopie auf Laparotomie) eine Hysterektomie durchgeführt.

Die 9 Fälle (8,3%) mit der Diagnose Ovarialzyste (Endometriosezysten, Follikelzysten, Corpus luteum-Zysten, Funktionszysten) wurden in 8 Fällen laparoskopiert (88,9%) und in einem Fall laparotomiert (11,1%), wobei ausschließlich im Fall der Laparotomie zusätzlich neben der Zystenentfernung die Hysterektomie vorgenommen worden ist, da die Patientin gleichzeitig von Uterus myomatosus betroffen war.

Bei den benignen Ovarialtumoren (Teratom, Zystenadenom, Fibrom) wurde in 3 von 4 Fällen eine Laparoskopie (75%) vollzogen, worin eine Exstirpation erfolgte. In einem weiteren Fall (25%) war ein intraoperativer Umstieg von Laparoskopie auf Laparotomie notwendig, erneut wegen aus der Adipositas resultierenden Problemen. In letzterer Operation erfolgte eine abdominelle Hysterektomie und Adnexetomie.

Bei allen 4 Patientinnen (100%) mit der Diagnose „Primäre bzw. sekundäre Sterilität“ war eine Laparoskopie erforderlich.

Die Diagnose Descensus uteri erforderte in 2 von 3 Fällen (66,7%) eine rein vaginale Hysterektomie mit Scheidenplastik und Sarkopexie und in einem Fall (33,3%) eine Laparotomie zur Descensus-Korrektur.

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3.2.2 Diagnosen der Kontrollgruppe