Wirtschaftlichkeit, Qualität und Effektivität
ambulanter Versorgung
Detlef Schwefel
Diskussionen über Effizienz und Effektivität im Gesundheitswesen sind nun auch gesetzlich gefordert. § 405a der RVO verpflichtet die
„Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen" dazu. Die Meinungen darüber, wie man Wirtschaftlichkeit, Qualität und Effektivität medizini- scher Versorgung feststellen kann, um sie auf wissenschaftlicher Grundlage erhöhen zu können, gehen aber noch weit auseinander.
Das „Lindau-Projekt" des Landesverbandes der Ortskrankenkassen Bayern wollte dazu einen Beitrag leisten. Erklärtes Ziel war es, Quali- tät und Effektivität des einzelnen Arztes zu kontrollieren. Demgegen- über versucht das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Köln, gegenwärtig, die Grenzen und Möglichkeiten der Ermittlung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Effektivität medizinischer Versorgung wissenschaftlich aufzuzeigen.
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Bericht und Meinung THEMEN DER ZEIT
für Ärzte, Diplom-Psychologen und vor allem auch für den pflege- rischen Dienst besetzt seien.
Durch die Schaffung von etwa 2400 Plätzen in psychiatrischen Übergangs-, Wohn- und Pflege- heimen konnte die Bettenzahl in den Landeskrankenhäusern redu- ziert werden.
Die Landesregierung betrachte es nach wie vor als vorrangiges ge- sundheitspolitisches Ziel, die teil- weise menschenunwürdigen Zu- stände in den Landeskrankenhäu- sern so schnell wie möglich zu be- seitigen.
Diesem Ziel dienen unter anderem die Schaffung von psychiatrischen Fachabteilungen an Allgemein- krankenhäusern und auch die stärkere Förderung von Sozialsta- tionen. WZ
NORDRHEIN-WESTFALEN
Jeder sechste Einwohner mußte ins Krankenhaus
In den 689 Krankenhäusern Nord- rhein-Westfalens wurden im Jahr 1976 insgesamt 2,86 Millionen Kranke stationär behandelt. 2,65 Millionen fanden in Allgemein- und 0,21 Millionen in Sonderkran- kenhäusern Aufnahme. Dies be- deutet, daß sich von jeweils 1000 Einwohnern 168 zeitweise einer stationären Behandlung unterwer- fen mußten.
Die Zahl der Patienten hat sich ge- genüber dem Vorjahr um 2,9 Pro- zent erhöht. Insgesamt wurden 59,7 Millionen Pflegetage (43,3 Millionen in Allgemein- und 16,4 Millionen in Sonderkrankenhäu- sern) abgerechnet. Die durch- schnittliche Verweildauer lag bei 16,8 in Allgemein- und bei 95,7 Ta- gen in Sonderkrankenhäusern.
14 885 hauptamtliche Kranken- hausärzte und 1352 Belegärzte standen im Jahr 1976 in Nord- rhein-Westfalen zur Verfügung. EB
Über das „Lindau-Projekt" des Lan- desverbandes der Ortskrankenkas- sen (LdO) Bayern ist bereits viel pu- bliziert worden. Ziel dieses Vorha- bens war und ist es, „Qualität und Kosten der ambulanten medizini- schen Versorgung" nicht nur zu er- fassen, sondern auch zu beurteilen und zu überprüfen. Der LdO be- zeichnet den Zweck des Projektes als „Aufbau eines Prüfprogrammes zur Überprüfung der abgerechneten ärztlichen Leistungen". Dazu sollen beispielsweise Tagesprofile von Ärz- ten und Jahresprofile von Patienten erstellt werden; diese enthalten u. a.
Diagnosen, Leistungen und Verord- nungen, wie sie auf Abrechnungsbe- legen niedergeschrieben sind.
Aus diesem Grunde wurde insbe- sondere das Problem der Erfassung und Verschlüsselung von Diagnosen zu einem zentralen Punkt dieses Projektes. Tabelle 1 zeigt, wie die Informationen über die Diagnosen auf Abrechnungsbelegen zur Über- prüfung der Qualität und der Kosten bei unterschiedlichen Praxisformen aufbereitet werden sollen. Eine sol- che Überprüfung kann auch für den
einzelnen Arzt durchgeführt wer- den; die Ermittlung von Tagesprofi- len ist dazu ein Ansatz. Für jeden einzelnen Arzt sollen beispielsweise die Leistungen und Verordnungen Patientengruppen mit bestimmten Diagnosen zugeordnet werden. Da- bei werden die Patienten „homoge- nisiert" ir dem Sinne, daß nur Pa- tienten mit ähnlichem Inanspruch- nahmeverhalten, bestimmte Alters- gruppen oder Geschlechtsgruppen von Patienten mit gleichen Diagno- sen berücksichtigt werden. Die in Rechnung gestellten Leistungen des Einzelarztes (d. h. die niederge- schriebenen Gebührenordnungszif- fern) werden dann diagnosespezi- fisch bewertet; dies kann geschehen durch statistische Kriterien (Abwei- chung vom Durchschnitt) oder durch normative Standards (bei Dia- gnose X dürfen nur Leistungen a, b, c abgerechnet werden). Gemäß der Philosophie des „Lindau-Projektes"
sollen Unterschiede in der Lei- stungserbringung von Ärzten bei solchen diagnosemäßig homogeni- sierten Versorgungsfällen als Indi- kator nicht nur für Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einzelner
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 10 vom 9. März 1978 543
Leistungen Ve r-
Kosten gleich
Diagnosegruppe A Diagnosegruppe B Patienten-
gruppe A
Patienten- gruppe B
Patienten- gruppe C
Patienten- gruppe D Leistungen
Praxis- I
Arzt 1
Norm bzw. Leistungen Standard Kosten form
Kosten
Tabelle 1: LdO Bayern: Überprüfung von Kosten und Qualität ambu- lanter Versorgung
Anmerkungen: Diagnosegruppen gemäß ICD
Patientengruppen gemäß Alter, Geschlecht, Kontakthäufigkeit, Arbeitsunfähig- keit o. ä.
Praxisformen gemäß Fachgruppe, Umsatzklasse, klinischer Erfahrung, Praxis- lage, o. ä.
Norm bzw. Standard für Kosten oder abrechnungsfähige Einzelleistungen Erkenntnisinteresse: Einzelarzt wird diagnosebezogen mit jeweiliger Arzt- gruppe bzw. jeweiliger Norm verglichen.
Tabelle 2: Professional Standard Review Organization
Kriterien zur Überprüfung der Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit erbrachter stationärer Leistungen
Diagnose A
I. Überprüfung der Einweisung A. Einweisungsgründe
B. Verweildauer')
Überprüfung der Verweildauer A. Verlängerungsgründe
B. Festlegung einer verlängerten Verweildauer')
III. Validierung A. Diagnose
B. Einweisungsgründe
IV. Diagnostische und therapeuti- sche Leistungen
V. Zustand bei Entlassung VI. Komplikationen
A. Spezifische Komplikationen B. Unspezifische Indikatoren
Anmerkungen: 1 ) Hierfür werden lokale Normen festgelegt, Abweichungen müssen begründet werden. — Für alle sonstigen Aspekte wurden von der jeweiligen Fachgesellschaft bis zu fünf inhaltliche Kriterien festgelegt, von denen mindestens eins - bisweilen mehrere - erfüllt sein muß.
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Effektivität ambulanter Versorgung
Ärzte gelten, sondern insbesondere - und das ist der Kern des Lindau-
Projektes - als Indikatoren der Qua- lität und Effektivität der Versorgung in einzelnen Fällen.
Effektivitäts- und Qualitätsprüfung Diese Philosophie kommt nicht von ungefähr. Eine Reihe von Persön- lichkeiten und Institutionen hat sich schon seit Jahren für eine Erfolgs- kontrolle ambulanter medizinischer Versorgung eingesetzt. Im Hinter- grund steht vor allem die Kritik an dem rein statistischen Vorgehen der bisherigen Wirtschaftlichkeitsprü- fung. Zweitens spielt die von vielen überschwenglich rezipierte Kennt- nis über administrierte Qualitätssi- cherungsprogramme in den Verei- nigten Staaten eine nicht unwesent- liche Rolle. Häufig zitiertes Beispiel ist die Vorgehensweise der Profes- sional Standard Review Organiza- tion. Hier wurden für bestimmte Dia- gnosen von den jeweiligen amerika- nischen Fachgesellschaften Krite- rien entwickelt, die bei stationärer Einweisung und insbesondere bei einer über dem Durchschnitt liegen- den Verweildauer eines Patienten überprüft werden sollen, um Not- wendigkeit und Zweckmäßigkeit und Qualität der ärztlichen Versor- gung zu bestätigen. Tabelle 2 zeigt diese Kriterien. Das Ergebnis einer solchen Überprüfung hat Auswir- kungen auf die Kostenübernahme durch die Sozialbeihilfe im Rahmen von Medicaid und Medicare. Auch für den Bereich der ambulanten Ver- sorgung wird in den Vereinigten Staaten nunmehr verstärkt gefor- dert, die Qualitätzu überprüfen. Ob- wohl jedoch gleichzeitig aufgrund der Erfahrungen mit administrierten Qualitätsprüfungsprogrammen im stationären Bereich eine heftige Kontroverse entstanden ist über die Unterschiede zwischen Qualitäts- prüfung und Qualitätssicherung und insbesondere über die Effektivität solcher „Effektivitäts"-Messungen, vertreten eine Reihe von deutschen Wissenschaftlern und Institutionen den Standpunkt, es sei notwendig, derartige Prüfungen auch in der Bundesrepublik Deutschland durch-
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zuführen. Prof. Hans Schäfer, Hei- delberg, formulierte auf dem Orts- krankenkassentag 1977: „Alle The- rapie und alle Diagnostik muß auf ihre Validität geprüft, eine Effektivi- tät bestimmt, eine Effizienz daraus berechnet werden." Prof. Christian von Ferber forderte „die Richtigkeit der diagnostischen Beurteilung und die Wirksamkeit der Therapie zu überprüfen. Die wissenschaftlichen Grundlagen für ein solches Vorge- hen liegen in der Epidemiologie, der Sozialmedizin und der Medizinso- ziologie bereit". Der neugeschaffe- ne § 223 der Reichsversicherungs- ordnung (RVO) stellt — und so inter- pretieren das sehr viele — derartige Forderungen auf eine gesetzliche Grundlage, auch wenn dieser Para- graph sehr vorsichtig formuliert: „in geeigneten Fällen". Hans Töns sagt sehr deutlich: „§ 223 RVO eröffnet die Möglichkeit, einzelne Behand- lungsfälle auf Effektivität und Effi- zienz zu überprüfen."
Dieser Hintergrund einer intendier- ten Qualitätskontrolle des einzelnen Arztes sollte klargelegt werden, um die strategische Bedeutung des
„Lindau-Projektes" zu erkennen.
Das „Lindau-Projekt" ist nur ein Symptom dafür, daß einige Kassen und Teile der Ministerialbürokratie in diese Richtung gehen wollen. Die- se Philosophie schlägt sich in einer Reihe anderer Projekte ebenfalls nieder. Das Velbert-Projekt des Wis- senschaftlichen Instituts der Orts- krankenkassen (WIdO) geht in eine ähnliche Richtung ebenso wie eine Longitudinalstudie in Heidelberg über die Versorgung von mehreren tausend Patienten. Überall werden die auf den Abrechnungsbelegen enthaltenen Diagnosen erfaßt und verschlüsselt. Überall sollen sie zum Ausgangspunkt einer Qualitäts- und Effektivitätsüberprüfung genommen werden.
Das Zentralinstitut für die kassen- ärztliche Versorgung hat diese grob umrissene Problematik in mehreren Projekten kritisch zu untersuchen begonnen. In der „Wirtschaftlich- keitsuntersuchung" in fünf Bezirken Bayerns wurde insbesondere Wert darauf gelegt, die Erfaßbarkeit, Aus-
wertbarkeit und Aussagefähigkeit von Abrechnungsdokumentationen zu überprüfen. In einer Expertenum- frage bei den Lehrstuhlinhabern für medizinische Dokumentation und Statistik und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin wurden Informa- tionen über die Güte der Diagnostik im ambulanten Bereich eingeholt. In einer Literaturstudie sollen interna- tionale Erfahrungen über Möglich- keiten, aber auch Grenzen von Qua- litätssicherungs- und -kontrollpro- grammen ausgewertet werden. In ei- ner methodischen Vorstudie werden verschiedene Methoden zur Quali- tätserfassung diagnostischer Pro- zesse getestet und praxisnahe Stan- dards für die Leistungserbringung bei Harnwegsinfektionen und essen- tieller Hypertonie ermittelt.
Die vorläufigen Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:
1. Eine lehrbuchhafte Trennung von Diagnose und Therapie geht an der Realität und den Notwendigkeiten niedergelassener Praxen vorbei. Ins- besondere im allgemeinmedizini- schen Bereich haben „die Götter oftmals die Therapie vor die Diagno- se gesetzt". Im Vergleich zum Kran- kenhaus hat es der niedergelassene Arzt mit einer viel breiteren Palette unterschiedlicher Krankheitsschwe- regrade zu tun, und zwar bei Zustän- den, die oftmals nicht eindeutig Krankheitsepisoden sind. Er kann sich darüber hinaus sehr viel stärker an individuellen Bedürfnissen der Patienten orientieren, kann aber nicht das Verhalten des Patienten — z. 13. die Medikamenteneinnahme — so stark kontrollieren wie der Kran- kenhausarzt.
2. Stile und Qualität der Diagnose- dokumentation sind in unterschied- lichen Praxen sehr unterschiedlich.
Diagnosen werden zum Teil nicht vom Arzt selbst dokumentiert, zum Teil interveniert das Hilfspersonal.
Einmal auf Abrechnungsbelegen niedergeschriebene Diagnosen wer- den nicht immer gelöscht, auch wenn sie im Verlauf des ärztlichen Entscheidungsprozesses revidiert werden.
3. Eine endgültige Validierung von Diagnosen ist im ambulanten Be-
reich teilweise aus Wirtschaftlich- keitsgründen, teilweise auch aus Ef- fektivitätsgesichtspunkten — insbe- sondere, wenn eine Therapie sehr dringlich ist — nicht immer sinnvoll.
4. Diagnoseeintragungen auf Kran- kenscheinen dramatisieren biswei- len aufgrund des Zusammenhangs zwischen Diagnoseeintrag und Lei- stungsrechtfertigung im Interesse des Patienten den Gesundheitszu- stand.
5. Diagnoseeintragungen bezie- hungsweise quasi-diagnostische Rechtfertigungen erbrachter Lei- stungen sind gegenwärtig aufgrund mangelnder Standardisierung unvergleichbar.
6. Eine Verschlüsselung ambulan- ter Diagnosen ist nur begrenzt mög- lich. Über 23 Prozent der Diagnosen konnten in der ZI-Untersuchung mit Hilfe eines siebenstelligen erweiter- ten ICD-Schlüssels (Großhaderner Version) auf ersten Anhieb nicht ver- schlüsselt werden.
7. Erfassungs- und Verschlüsse- lungsfehler sind auch bei ärztlichen Erfassern hoch. Sie lagen zunächst bei über 23 Prozent. Nur durch sehr strenge externe Fehlerquellenanaly- sen und anschließende Veränderun- gen der Erfassungs- und Verschlüs- selungsweise konnten sie auf einen tolerablen Wert um fünf Prozent ge- senkt werden.
Auf der Basis der gegenwärtigen Diagnosendokumentation in der niedergelassenen Praxis ist es also aus wissenschaftlichen und metho- dischen Gründen nicht möglich, Überprüfungen der Qualität und der Effektivität der Gesamttätigkeit je- des einzelnen Arztes in der ambu- lanten Versorgung durchzuführen.
Was über die Diagnosen gesagt wur- de, gilt in übertragenem Sinne auch für die auf Abrechnungsbelegen enthaltenen Angaben über Leistun- gen des Arztes, insbesondere für die Grundleistungen.
Perspektiven
Krankenkassen, Ministerialbürokra- tie und manche Wissenschaftler
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT Heft 10 vom 9. März 1978 545E11•JE kLEINFL.
IRRURIGE -TRAGE:
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Bericht und Meinung
Effektivität ambulanter Versorgung
werden sich durch solche Ergebnis- se sicherlich nicht entmutigen las- sen. Sie haben in der Zwischenzeit schon ansatzweise auf ein neues Pferd gesetzt. Dieses Pferd heißt
„tracer". Das bedeutet, daß eine Qualitäts- und Effektivitätsüberprü- fung nur bei geeigneten Diagnosen durchgeführt werden soll, was im- mer das heißen mag. Das Zentralin- stitut (ZI) versucht auch hier, wis- senschaftlich und methodisch exakt darzustellen und zu überprüfen, ob dieser Ansatz, der zur Zeit auch in den Vereinigten Staaten recht opti- mistisch diskutiert wird, gangbar ist.
Man wird sich sicherlich darauf ein- stellen müssen, daß die Diskussion über Qualitätsprüfungs- und Quali- tätssicherungsmaßnahmen auch in der Bundesrepublik Deutschland in den nächsten Monaten und Jahren noch intensiver und heftiger geführt werden wird als bisher; vielleicht auch sachlicher. Deshalb scheint es notwendig zu sein, daß sich das Zentralinstitut frühzeitig mit derarti- gen Entwicklungen auseinander- setzt, um zu dieser eminent wichti- gen Diskussion einen kritischen und zugleich konstruktiven Beitrag zu leisten. Mit der ZI-Expertenumfrage über Aussagefähigkeit und Auswert- barkeit von Diagnosen wurde bereits ein wichtiger Anfang gemacht. Es kommt dort ganz deutlich zum Aus- druck, daß der überwältigende Teil der Befragten der Überzeugung ist, daß mit den Diagnosen, wie sie ge- genwärtig dokumentiert werden, ex-
akte Aussagen über Morbidität, Ef- fektivität und Qualität keineswegs gemacht werden können. Worauf es zunächst ankäme, wäre, daß die Ärz- te eine gemeinsame diagnostische Sprache lernen; das ist nicht nur ein Problem der Benennungen, sondern ein Problem der Semantik.
Auch aus diesem Grunde ist es ge- genwärtig nicht sehr sinnvoll, mit den vorhandenen Dokumentationen die Gesamttätigkeit des einzelnen Kassenarztes überprüfen zu wollen, wie es einige der erwähnten Projek- te anstreben. Es ist vielmehr not- wendig, bei Stichproben von Ärzten und Patienten wissenschaftlich und methodisch sauber zu untersuchen, ob und wie Aussagen nicht nur zur Wirtschaftlichkeit, sondern auch über Qualität und Effektivität der ambulanten Versorgung gemacht werden können. Solche Analysen werden sicherlich nicht bloß diagno- sebezogen durchgeführt werden können. Sie werden versuchen müs- sen, den Gesundheitszustand der Patienten mittels Gesundheitszu- standsindikatoren zu erfassen. Sie werden die Fähigkeit des Patienten erfassen müssen, tägliche Rollener- wartungen, wie die Soziologen sa- gen, erfüllen zu können. Sie werden nicht zuletzt auch die Zufriedenheit der Patienten mit der ärztlichen Ver- sorgung berücksichtigen müssen.
Möglicherweise wird hierbei eine Er- mittlung und Berücksichtigung eini- ger „tracer" sinnvoll sein, ebenso
wie ein Test der sehr unterschiedli- chen Ermittlungsmethoden über die Qualität diagnostischer und thera- peutischer Prozesse, wie sie gegen- wärtig für den ambulanten Bereich diskutiert werden. Gültige Aussagen über Qualität und Effektivität kön- nen jedoch wohl erst dann getroffen werden, wenn Leistungsprozeß des Arztes und Behandlungserfolg beim Patienten methodisch sauber und wissenschaftlich vertretbar erfaßt werden können.
Sofern diese Diskussion über Quali- tät und Effektivität nicht bloß even- tuelle Mißstände aufweisen und kri- tisieren, sondern die Sicherstellung einer effizienten und effektiven am- bulanten Versorgung unterstützen will, muß sie später einmünden in Maßnahmen zur Qualitätssicherung und d. h. insbesondere zur ständi- gen Fort- und Weiterbildung im am- bulanten, kassenärztlichen Bereich.
Literatur beim Sonderdruck
Anschrift des Verfassers:
Dipl.-Soz. Dr. rer. pol.
Detlef Schwefel Zentralinstitut für
die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland
Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41 (Lindenthai}
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546 Heft 10 vom 9. März 1978
