als unter dem ACE-Hemmer (12,2 versus 20,8 Prozent). So überraschend das Ergebnis auch war, so steht es doch in Übereinstimmung zu anderen Un- tersuchungen: Vergleicht man die Dreimonatsdaten der Patientenkollek- tive von SOLVD, der Exercise-Study und ELITE, so ergibt sich für Plazebo durchgängig eine Todesrate von 5,4/5,3 Prozent, für ACE-Hemmer von 3,2 bis 3,7 Prozent und für Losartan von 1,1 bis 1,4 Prozent. Gabriele Blaeser-Kiel
D
as Pathway-Management-Sy- stem (PMS) überbrückt als Fallmanagementsystem die Kluft zwischen ambulanter und stationärer Versorgung unter Berücksichtigung von „Total Quali- ty Management“-(TQM-)Prinzipien.Reihenfolge und Umfang von stan- dardisierbaren, medizinischen, multi- disziplinären Prozessen werden defi- niert und in Form von Behandlungs- leitlinien dargestellt.
Neben der notwendigen Diagno- stik und der richtigen Therapie müs- sen die erwarteten Ergebnisse und der zeitliche Ablauf prospektiv berücksichtigt werden.
Beispielhaft in Kürze der Inhalt des Pathway zur operativen Therapie der Struma durch subtotale Thyreoid- ektomie bds.: An erster Stelle steht die Wahl der OP-Technik und die Pla- nung durchzuführender Untersuchun- gen (Röntgen-Thorax, Trachea-Ziel- aufnahme, HNO-Konsil, Sono, La- bor), auch der zeitliche Ablauf wird geplant (Termine). In der Folge wer- den Pflegestatus, Medikation und wei- tere Kontrolluntersuchungen sowie der Entlassungszeitpunkt festgelegt.
Dies erfolgt auch heute schon, al- lerdings nur in den Köpfen erfahrener Ärzte, und dient nicht prospektiv als Leitlinie und Organisationsmittel.
Die erwarteten Behandlungsfort- schritte sind in den seltensten Fällen aufgeschrieben, wodurch auch Kon- trolle und Dokumentation von Hei- lungsverzögerungen nur unvollstän- dig erfolgen. Spontanentscheidungen zur weiteren Therapie sind die Regel und nicht die Ausnahme (Anordnung von Untersuchungen, Entlassung/
Verlegung). Sie führen immer zu ei-
nem unkalkulierbaren und wenig planbaren Therapieverlauf und ver- meidbaren Kosten.
Durch Definition und Standardi- sierung werden Erkrankungen und Therapieabläufe planbar, die Behand- lungsqualität verbessert sich, und der Patient profitiert von einem reibungs- loseren und kürzeren Ablauf. Die Er- fordernisse des Einzelfalles bleiben aber der Kompetenz und Erfahrung des Behandelnden überlassen.
Alle Mitarbeiter müssen die dazu notwendigen Maßnahmen und Ab- läufe kennen und beachten. Eine zur richtigen Zeit, am richtigen Ort und von dem richtigen Arzt (Spezialisten) durchgeführte Behandlung ist Basis für eine wirtschaftliche und qualitativ hochwertige Patientenversorgung.
Die Bereitschaft zur Kommuni- kation und die Darstellung fallbezo- gener Behandlungsstandards schaf- fen Transparenz und eine verbesserte ethische und rechtliche Absicherung der Therapieentscheidung durch ver- besserte Dokumentation.
Die darstellbaren Kosten fördern Transparenz und Planbarkeit zukünf- tiger Ressourcen. Prospektiv lassen sich so die Kosten einzelner Krank- heitsbilder kalkulieren und der ökono- mische und medizinische Fortschritt neuer Therapieformen darstellen.
Die positiven Effekte des Path- way-Management-Systems resultieren aus der Verknüpfung von ökonomisch- effizienzorientierten und medizinisch qualitativen Zielen sowie eines inter- disziplinären Patientenmanagements.
Dr. med. Hans-Peter Schlaudt Eisenacher Straße 103 10781 Berlin
A-1115
T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 17, 25. April 1997 (31)
Revaskularisation per Laser
Für Patienten, bei denen sich die ischämische Herzerkrankung (bei re- lativ guter linksventrikulärer Funkti- on) in Richtung kontinuierliche schwere Angina pectoris entwickelt, scheint die transmyokardiale Laser- Revaskularisation für den langfristi- gen Verlauf günstiger zu sein als die medikamentöse Behandlung – wenn Angioplastie oder Bypass-Operation nicht möglich ist. Da bisher wider- sprüchliche Ergebnisse zum klini- schen und funktionellen Nutzen die- ses relativ jungen Verfahrens vorlie- gen, startete Dr. James Lowe (Dur- ham) eine kontrollierte Studie.
Beteiligt sind zwölf Zentren mit bisher 160 Patienten, die an Angina pectoris im Stadium III und IV des vierstufigen CCS-Angina-Scores (Ca- nadian Cardiovascular Society) lei- den. Randomisiert wurden die Kran- ken entweder einer sofortigen Laser- therapie oder medikamentöser Be- handlung zugeordnet. Lowe konnte in Anaheim erste Daten vorstellen.
Drei Monate nach dem Eingriff hatten 20 Prozent in der Laser-Grup- pe keine Angina pectoris mehr, 35 Prozent waren im CCS-Stadium I und 30 Prozent im Stadium II. Der Effekt hielt über mindestens sechs Monate an. Bei den Patienten unter medika- mentöser Therapie war kein Rück- gang der Symptomatik zu beobach- ten. Subjektiv und objektiv (SF-36- und Seattle-Angina-Questionnaire) wurde eine signifikant bessere Le- bensqualität nach Laserrevaskularisa- tion als unter medikamentöser Thera- pie dokumentiert.
Trat nach sechs Monaten in der konventionell behandelten Gruppe instabile Angina pectoris auf, konnte auch bei ihnen eine Lasertherapie durchgeführt werden. Doch als Not- fallmaßnahme sei die Methode nicht geeignet, betonte Lowe. Die Letalität hätte innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff bei 40 Prozent gelegen, bei primärer Revaskularisation dage- gen nur bei drei Prozent. bl-ki
