Intraabdominelle Abszesse hatten noch vor fünfzehn Jahren obligat eine Laparotomie zur Folge. Derartige Prozesse kön- nen heute, gesteuert durch moderne bildgebende Verfahren (CT, Sonographie), in einem hohen Prozentsatz dauerhaft mit Hilfe der perkutanen Drainage saniert werden.
Abbildung 1: Instrumentarium für die perkutane Abszeßdrainage
DIE ÜBERSICHT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Bildgebende Verfahren
bei der perkutanen Behandlung intraabdomineller Abszesse
Jürgen Roder,
Andreas Ungeheuer und Jörg Rüdiger Siewert;
Josef Gmeinwieser und Stefan Feuerbach
rotz hochpotenter Anti- biotika ist der chirurgi- sche Grundsatz „ubi pus, ibi evacua" unverändert in vollem Umfang gültig geblieben. Vor der Ära der Compu- tertomographie und Sonographie er- forderte der Verdacht auf eine in- traabdominelle Abszedierung obli- gat eine diagnostische Laparotomie.
Die modernen bildgebenden Verfah- ren erlauben neben einer verläß- lichen Diagnosestellung gleichzeitig die Möglichkeit der perkutanen Drainage. Sie hat das therapeutische Spektrum der septischen Chirurgie erweitert, erfordert jedoch eine dif- ferenzierte Indikationsstellung und somit eine enge chirurgisch-radiolo- gische Zusammenarbeit.
Indikation
Nicht indiziert ist die perkutane Drainage bei Abszeßbildungen, de- ren Ursache operativ gleichzeitig er- folgversprechend saniert werden kann, wie zum Beispiel bei Appendi- zitis, Sigmadivertikulitis und nekroti- sierender Pankreatitis. Eine Ausnah- me stellen lediglich Patienten mit ex- trem hohem Operationsrisiko dar.
Der Zeitgewinn durch die perkutane Abszeßentlastung erlaubt hier eine Stabilisierung der Vitalparameter und schafft damit eine bessere Aus- gangssituation für die definitive chir- urgische Sanierung.
Eine Domäne der perkutanen sonographisch/CT-gezielten Draina- gebehandlung stellen die Leberab-
szesse dar, deren chirurgische Be- handlung früher mit einer hohen Le- talität verbunden war. Eine nahezu 100prozentige Erfolgsrate ist bei den meist solitär auftretenden Amöben- abszessen erzielbar. Hämatogene Abszesse erfordern bei multifokaler Lokalisation neben einer Ableitung durch mehrere Drainagen zusätzlich gegebenenfalls eine operative Besei- tigung des Fokus im Pfortaderstrom- gebiet. Bei biliärer Genese kann ein dauerhafter Erfolg nur durch gleich- zeitige Sanierung der Gallenwege er- zielt werden. Falls bei akuter Pan- kreatitis keine ausgedehnten Nekro- Chirurgische Klinik und Poliklinik
(Direktor: Prof. Dr. med. Jörg Rüdiger Siewert) und
Institut für Röntgendiagnostik
(Direktor: Prof. Dr. med. Paul Gerhardt) der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar
sezonen vorliegen, können Exsuda- tionen und Pseudozysten ebenfalls mit hoher Erfolgsrate perkutan the- rapiert werden. Postoperative Ab- szesse im kleinen Becken, zwischen Darmschlingen und im Subphreni- um, sind perkutan häufig definitiv drainierbar. Kleine Anastomosenin- suffizienzen haben bei perkutaner Drainage und gleichzeitiger endolu- minaler Entlastung beziehungsweise konsequenter parenteraler Ernäh- rung eine günstige Prognose. Die Relaparotomierate aufgrund vermu- teter intraabdomineller Flüssigkeits- ansammlungen im postoperativen Verlauf konnte durch diese Verfah- ren entscheidend reduziert werden.
Nicht ersetzbar ist die operative Re- vision bei diffuser Peritonitis, corpo- ra aliena und ausgedehnten Insuf- fizienzen ischämisch geschädigter Anastomosen.
A-120 (36) Dt. Ärztebl. 87, Heft 3, 18. Januar 1990
69jähriger Patient; Sepsis nach tiefer anteriorer Rektumresektion Abbildungen 2
4 . 9 1 2 27:0
GG, 49 G 'IV NACH DRAINAGE
Abbildungen 2 a (links) und 2 b (rechts): Ausgedehnter subphrenischer Abszeß links
Abbildungen 2 c (links) und 2 d (rechts): Vollständige Entleerung der
Abszeßhöhle durch perkutane Abszeßdrainage. Abheilung nach zweiwöchiger Spülbehandlung
Technik der perkutanen Drainagebehandlung
Voraussetzung für eine effektive perkutane Drainagebehandlung ist eine suffiziente sonographische oder computertomographische Untersu- chung. Um alle Herde zu erfassen, muß der gesamte Bauchraum zwi- schen Symphyse und Zwerchfell un- tersucht werden. Bei der Computer- tomographie sollte nach Möglichkeit der Gastrointestinaltrakt vollständig durch oral applizierte jodhaltige Kontrastmittel dargestellt sein, da flüssigkeitsgefüllte unkontrastierte Darmschlingen kleine Abszesse mas-
kieren können. Nach Abschluß der Diagnostik wird bei positivem Befund der optimale Zugangsweg festgelegt, die Einstichstelle auf der Haut mar- kiert und das entsprechende Areal in Lokalanästhesie punktiert.
Zugangswege
Die Computertomographie er- laubt lediglich Zugangswege in axia- ler Schnittebene. Dagegen gestattet die Sonographie auch schräg verlau- fende Punktionsrichtungen. Bei Le- berabszessen und subphrenischen Ei- teransammlungen sollte ein Durch-
stechen des Recessus costodiaphrag- maticus vermieden werden, da damit die Gefahr einer Keimverschleppung mit nachfolgendem Pleuraempyem besteht. Dies kann sonographisch häufig besser als computertomogra- phisch vermieden werden.
Im Gegensatz dazu erlaubt bei Abszessen im kleinen Becken die Computertomographie eine bessere Orientierung als die Sonographie.
Verbieten vorliegende Darmschlin- gen hier eine Punktion von ventral, ist auch eine Drainage von dorsal durch die Gesäßmuskulatur und das Foramen ischiadicum relativ kompli- kationslos möglich. Die transga- A-122 (38) Dt. Ärztebl. 87, Heft 3, 18. Januar 1990
Abbildung 3: Transgluteale CT-gezielte Drainage eines infizierten Hämatoms nach anteno- rer Rektumresektion
1983
Dähnert Leber
subphrenisch rechts subphrenisch links
20 12 12
65 83 42
4,5
1989 eigene
Ergebnisse
24 63
87 79
8 6 Leber
postoperativ
Tabelle: Literaturübersicht: Perkutane Drainage intraabdomineller Ab- szesse
N Lokalisation Erfolgs- rate %
Komplika- tionsrate % Autor Jahr
Johnson 1985 21 Leber 76 4,8
subphrenisch Leber Becken Gerzof 1985 28
18 9
78 89 67
7 5 22 Pankreas
postoperativ
andere Ursachen 70,4
Olak 1986 2
22
3 40,7
Schlingenabszeß Pankreasabszeß nichtinfizierte Pankreas- pseudozysten Witt ich 1987 3
30 40
66 70 92
33 0 0 strische oder transhepatische Drai-
nage, zum Beispiel von infizierten- Pankreaspseudozysten, ist nach Lite- raturangaben komplikationsärmer als allgemein angenommen
Ist die Gefahr einer relevanten Organverletzung bei dem gewählten Zugangsweg gering, empfiehlt sich generell das Einbringen des Drai- nagekatheters in Trokar-Technik.
Hierzu stehen von mehreren Her- stellern Katheter zwischen 6 F und 14 F zur Verfügung. Führt der mög- liche Zugangsweg sehr nahe an Le- ber, Milz oder an Darmstrukturen vorbei, sollte der Abszeßdrainage- katheter aufgrund des geringeren Risikos einer folgenschweren Organ- verletzung in Seldinger-Technik ge- legt werden. Die exakte Plazierung des Drainagekatheters am tiefsten Punkt der Abszeßhöhle erfolgt am besten unter Durchleuchtung nach vorheriger Kontrastmittelinstillation.
Um die Dislokation des Katheters zu vermeiden, empfiehlt sich die sichere Nahtfixierung.
Als Grundprinzipien der perku- tanen Abszeßdrainagen gelten:
falls Einbringen mehrerer Drainage- katheter;
■ Uberprüfung des Draina- geerfolgs durch Kontroll-CT oder Sonographie, um nichtdrainierte Ab- szeßanteile zum Beispiel durch Sep- tierungen zu erkennen.
Im weiteren Verlauf muß die Abszeßhöhle mehrmals täglich mit physiologischer Kochsalzlösung ge- spült werden. Das bakteriologisch untersuchte Punktat erlaubt gegebe- nenfalls eine additive resistenzge- rechte antibiotische Therapie. Auch wenn die eitrige Sekretion vollstän- dig sistiert hat, muß vor Entfernung der Abszeßkatheter die Größe der Abszeßhöhle mit Kontrastmittelin- stillation überprüft werden, um Re- zidive zu vermeiden. Nur wenn die Abszeßhöhle obliteriert ist, kann der Katheter gezogen werden.
Komplikationen
Werden perkutane Abszeßdrai- nagen von erfahrenen Untersuchern unter Berücksichtigung aller Vor- sichtsmaßnahmen durchgeführt, tre- ten Komplikationen selten auf. Ge- nerell sind folgende Komplikationen möglich:
■ Organverletzungen zum Bei- spiel von Leber oder Milz; perforie- rende Verletzungen des Gastroin- testinaltraktes mit nachfolgender Fistelbildung; Blasenverletzungen;
Blutungen, zum Beispiel aus Inter-
■ Verwendung möglichst groß- lumiger Katheter, gegebenenfalls mit Saug- und Spülkanal;
■ bei Vorliegen mehrerer Ab- szesse Punktion sämtlicher Eiteran- sammlungen;
■ bei großen, komplex verlau- fenden Abszeßhöhlen gegebenen-
Dt. Ärztebl. 87, Heft 3, 18. Januar 1990 (39) A-123
Abbildung 4: 85jährige Patientin mit perforierter Sigmadivertikulitis in nichtoperationsfähi- gern Allgemeinzustand. Nach perkutaner Drainage komplikationslose Sigmareseldion im Intervall
kostalarterien; Keimverschleppung in unbeteiligte Kompartments; pas- sagere ischialgieforme Beschwerden bei Punktion durch das Foramen ischiadicum.
Kontraindikationen:
Die perkutane Abszeßdrainage ist kontraindiziert, wenn kein siche- rer perkutaner Zugangsweg oder ei- ne schwere Gerinnungsstörung vor- liegen.
Schlußfolgerung
Bei sorgfältiger Indikationsstel- lung und exakter Technik ist die Mehrzahl der intraabdominellen, he- patischen und retroperitonealen Abszesse perkutan erfolgreich drai- nierbar. Ohne kurative Intention kann sie eingesetzt werden, wenn der schlechte Allgemeinzustand ei- nes Patienten die erforderliche chir- urgische Sanierung, zum Beispiel bei perforierter Sigmadivertikulitis, mit einem hohen operativen Letalitätsri- siko belasten würde. Die perkutane Abszeßdrainage erlaubt hier eine präoperative Stabilisierung und da- mit eine Reduktion des Operations- risikos.
Bei postoperativen Abszessen und Leberabszessen wirkt dieses Verfahren in einem hohen Prozent- satz kurativ. Im Gegensatz zur Rela- parotomie stellt sie für den Patienten eine minimale Belastung dar, erlaubt eine rasche Mobilisierung und ver- kürzt die stationäre Behandlungs- zeit. Sie ist somit wesentlich kosten- günstiger als die Relaparotomie.
Literatur im Sonderdruck, anzufor- dern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jürgen D. Roder
Chirurgische Klinik und Poliklinik Technische Universität München Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Straße 22 8000 München 80
FÜR SIE REFERIERT
Die Autoren verglichen in einer randomisierten Doppelblindstudie bei 221 Patienten mit akutem Vor- derwandmyokardinfarkt die Wir- kung von Heparin in hohen Dosen (12 500 Einheiten s. c. alle 12 Stun- den) mit Heparin in niedrigen Dosen (5000 Einheiten s. c. alle 12 Stun- den) zur Prävention einer muralen linksventrikulären Thrombose über einen Zeitraum von 10 Tagen.
Am 10. Tag nach dem Infarkt wurden bei 10 von 95 Patienten (11 Prozent) der hochdosierten Gruppe murale linksventrikuläre Thrombo- sen festgestellt und bei 28 von 88 Pa- tienten (32 Prozent) der niedrigdo- sierten Gruppe (p = 0,0004).
Ein Patient in der hochdosierten und vier Patienten der niedrigdosier- ten Gruppe hatten nichthämorrhagi-
sche Schlaganfälle. Ein Patient der niedrigdosierten Gruppe erlitt eine tödliche Lungenembolie. Es bestand kein Unterschied in der Häufigkeit von hämorraghischen Komplikatio- nen, die bei sechs Patienten der hochdosierten Gruppe und vier Pa- tienten der niedrigdosierten Gruppe auftraten. Die mittlere ( ± SEM) Heparinplasmakonzentration betrug 0,18 ± 0,017 U je Milliliter in der hochdosierten Gruppe und 0,01 ± 0,005 U je Milliliter in der niedrigdo- sierten Gruppe. Die mittlere Hepa- rinplasmakonzentration betrug 0,10
± 0,029 U je Milliliter bei Patienten mit anormalem zweidimensionalen Echokardiogramm (UKG) im Ver- gleich zu 0,19 ± 0,019 U je Milliliter bei Patienten mit normalem UKG (p
= 0,01).
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß subkutan verabreichtes Heparin zur Prävention einer mura- len Ventrikelthrombose in Dosen mit 12 500 Einheiten alle 12 Stunden bei Patienten mit akutem trans- muralen Vorderwandmyokardin- farkt wirksamer ist als in niedriger Dosierung (5000 Einheiten alle 12 Stunden) Lng
Turpie, A. G. G.: Comparison of High- Dose Subcutaneous Heparin to Prevent Left Ventricular Mural Thrombosis in Pa- tients with Acute Transmural Anterior Myocardial Infarction. New Engl. Joum.
Med., 320 (1989) 352-357.
Dr. A. G. G. Turpie, HGH-McMaster Clinic, Hamilton General Hospital, 237 Barton St. E. Hamilton, ON L8L, 2X2, Ka- nada
Die bessere Heparindosis
A-126 (42) Dt. Ärztebl. 87, Heft 3, 18. Januar 1990
