Behandlung des
lumbalen Bandscheibenvorfalls
Abbildung 1:
Patient in Bauchlage.
Eingezeichnet ist die Mittellinie sowie die Ebene des Zwischen- wirbelraumes L4/L5.
Der Einstichpunkt liegt ca. 10 cm paramedian (auf der symptomatischen - Seite) in Höhe des
Zwischenwirbelraumes
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
AKTUELLE MEDIZIN
H. Michael Mayer und Mario Brock
Die perkutane Diskektomie wird als eine in Deutschland neue Behandlungsmethode des lumbalen Bandscheibenvorfalls seit Anfang 1987 durchgeführt.
Über einen dorsolateralen, en- doskopischen Zugang wird der Nucleus pulposus entfernt und somit eine Druckentlastung im Zwischenwirbelraum erreicht.
Im Gegensatz zur konventionel- len Bandscheibenoperation wird der praktisch komplika- tionslose Eingriff in Lokalan- ästhesie durchgeführt. Die pa- ravertebrale Muskulatur, der spinale Bandapparat sowie der Spinalkanal werden dabei nicht traumatisiert. Der Patient kann in der Regel nach zwei bis drei Tagen in die ambulante Be- handlung entlassen werden.
D
ie Erkrankungen derBandscheibe stellen ein erhebliches sozial- medizinisches Pro- blem dar. Etwa zwan- zig Prozent aller Krankschreibungen sowie die Hälfte aller vorzeitig ge- stellten Rentenanträge in Deutsch- land erfolgen wegen „Bandschei- benerkrankungen" (9). Handelt es sich dabei um einen Bandscheiben- vorfall, so kann die operative Be- handlung erforderlich werden. Die erstmals 1934 von Mixter und Barr (11) durchgeführte Ausräumung des Zwischenwirbelraumes über einen dorsalen, interlaminären Zugang ist inzwischen ein Standardeingriff zur operativen Behandlung des lumba- len Bandscheibenvorfalls. Obgleich Neurochirurgische Klinik (Direktor:
Professor Dr. med. Dr. h. c. Mario Brock), Klinikum Steglitz der Freien Universität Berlin
dieser Eingriff im Laufe der Jahre bis zur mikrochirurgischen Technik verfeinert wurde, können gelegent- lich Restbeschwerden zurückblei- ben, zum Beispiel der Rückenmus- kulatur (Hartspann), des Bandappa- rates (Instabilität), der Wirbelgelen- ke (Spondylarthrose) sowie der neu- ralen Strukturen (epidurales Nar- bengewebe, Arachnoiditis). Das Be- mühen, das therapeutische Spek- trum des lumbalen Bandscheiben- vorfalls zu erweitern, führte zur Ent- wicklung perkutaner Behandlungs- methoden wie der Chemonukleolyse (2) oder neuerdings der perkutanen Diskektomie (Tabelle 1).
Entwicklung der
perkutanen Diskektomie
Der perkutane, postero-laterale Zugang zur Lendenwirbelsäule wur- de bereits 1948 von Valls et al. (17) Dt. Ärztebl. 85, Heft 13, 31. März 1988 (45) A-853
und 1956 von Craig (3) zur Durch- führung von Wirbelkörperbiopsien beschrieben. Bereits 1975 berichtete Hijikata (5) über 30 Patienten, die einer perkutanen Extraktion des Nucleus pulposus der lumbalen Bandscheibe unterzogen worden waren. Hierbei wurden über eine Kanüle unter Benutzung von klei- nen Faßzangen Nucleus-pulposus- Anteile entfernt. Zwischen 1975 und 1983 waren es vor allem Blum et al.
(1), Friedman (4), Schreiber und Suezawa (14) sowie Kambin (6), welche über Erfahrungen bei der perkutanen Diskektomie im Lum- balbereich berichteten. Klinische Erfolgsquoten von nahezu 80 Pro- zent, eine verschwindend geringe Komplikationsrate, die einfache An- wendbarkeit und die deutliche Ver- kürzung des Krankenhausaufenthal- tes ermutigten uns zur erstmaligen Durchführung dieser Operations- methode in Deutschland
Operationstechnik
Ziel der perkutanen Diskekto- mie ist die Behebung einer Wurzel- kompression durch Entfernung des größten Teils des Nucleus pulposus der erkrankten Bandscheibe. Die Indikationsstellung ist in der Tabelle 2 wiedergegeben. Der Eingriff er- folgt in Lokalanästhesie unter asep- tischen Bedingungen im Operations- saal. Der Patient befindet sich in Bauchlagerung mit unterpolsterten Beckenkämmen Diese Lagerung ist bequem, die Lendenlordose ist aus- geglichen, das Abdomen entlastet.
Unter Bildwandlerkontrolle wird die Höhe des zu punktierenden Zwischenwirbelraumes im a. -p. - Strahlengang auf der Haut markiert (Abbildung 1). Nach Infiltration der Einstichstelle etwa 10 cm parame- dian auf der symptomatischen Seite wird in einem Winkel von 35° bis 45°
zur sagittalen Ebene eine 18-G-Ka- nüle ins geometrische Zentrum der erkrankten Bandscheibe eingeführt.
Anschließend erfolgt eine Diskogra- phie zur Verifizierung des Band- scheibenvorfalls und zum Ausschluß einer Perforation des hinteren Längsbandes (Abbildung 2). Durch die liegende Kanüle wird nun ein
Abbildung 2: Diskographie bei L4/L5: Dif- fuse Verteilung des Kontrastmittels ohne Ausfluß in den Epiduralraum
Tabelle 1: Entwicklung der perkutanen Diskektomie Wirbelkörperbiopsien (posterolateraler Zugang):
1948 Valls et al.
1956 Craig et al.
anterolaterale Diskektomie:
1950 Hult
perkutane Diskektomie:
1975 Hijikata 1983 Friedman
1983 Kambin
1983 Suezawa
1985 Onik
1986 Suezawa 1986 Shepperd 1986 Schreiber
1986 Kambin
1987 Maroon
1987 Onik et al.
dünner Kirschner-Draht eingeführt, so daß sich seine Spitze im Zentrum der Bandscheibe befindet. Die Ka- nüle wird sodann entfernt, es ver- bleibt der Kirschner-Draht.
Anschließend wird ein stumpfer Trokar (Außendurchmesser 4,5 mm) mit einer zentralen Bohrung über eine Stichinzision bis zum dor- solateralen Rand des Zwischenwir- belraumes eingeführt, wobei der
Kirschner-Draht als Führung dient.
Über den als „Schiene" dienenden Trokar wird ein hohler Arbeitsschaft (Innendurchmesser 4,9 mm, Außen- durchmesser 6 mm, Länge 16 cm) eingeführt. Nach Entfernen des Tro- kars sowie des Kirschner-Drahtes besteht nun ein Zugang zum Zwi- schenwirbelraum. Anschließend wird der Zwischenwirbelraum mit einem Kronentrepan eröffnet und mit Faßzangen unterschiedlicher Größe (starr und flexibel) ausge- räumt (Abbildung 3). Durch den Arbeitsschaft wird intermittierend ein Sog von — 0,8 bis 0,9 atm appli- ziert, wodurch protrudiertes Band- scheibenmaterial in den Zwischen- wirbelraum zurückgesaugt wird und mit den Faßzangen entfernt werden kann. Nach der Ausräumung des Bandscheibengewebes wird der Ar- beitsschaft zurückgezogen und die 4 mm lange Stichinzision mit einer Einzelknopfnaht versehen. Der Pa- tient kann unmittelbar nach dem Eingriff aufstehen und meist nach ein bis zwei Tagen entlassen werden.
Indikationen für die perkutane Diskektomie Die Indikationsstellung zur per- kutanen Diskektomie (Tabelle 2) wird zum Teil kontrovers diskutiert.
Prinzipiell können alle nicht seque- strierten lumbalen Bandscheiben- vorfälle mit Ausnahme derjenigen bei L5/S1 , auf diese Weise behan- delt werden. Das klinische Bild ent- spricht einer monoradikulären Lum- boischialgie mit positiven Nerven- dehnungszeichen und radikulären Ausfällen (bis hin zu mittelschweren Paresen). Der computertomographi- sche und/oder myelographische und/
oder kernspintomographische Be- fund muß mit der klinischen Sym- ptomatik übereinstimmen. Eine er- folglose konservative Vorbehand- lung sollte (wie auch sonst üblich) vorausgegangen sein.
Kontraindikationen
Die absoluten Kontraindikatio- nen sind in Tabelle 3 wiedergege- ben. Es sind vor allem Konus-/Kau- A-854 (46) Dt. Ärztebi. 85, Heft 13, 31. März 1988
dasyndrome mit rasch progredienten Paresen und Bandscheibenvorfälle mit radiologisch nachgewiesenem subligamentären oder freien Seque- ster, ebenso wie der Verdacht auf Vorliegen eines spinalen Tumors.
Die Wertigkeit der relativen Kon- traindikation, etwa die perkutane Diskektomie bei in gleicher Höhe voroperierten Patienten (15, 16), muß individuell entschieden wer- den. Es ist auch zu erwarten, daß in naher Zukunft Bandscheibenvorfäl- le der Etage L5/S1 perkutan behan- delt werden können.
Tabelle 2: Indikationen zur perkutanen Diskektomie Bandscheibenvorfälle:
■ mit monoradikulärer (biradikulärer) Lumboischialgie
■ mit positivem Lasgue-Zeichen
■ mit radikulären neurologischen Ausfällen
■ mit positivem Befund in Computertomogramm, Myelogramm, MRI
■ bei L1/2/3/4/5
■ nach erfolgloser konservativer Therapie
Wichtig: Korrelation klinischer und apparativer Befunde!
Gegenwärtiger Stand der perkutanen Diskektomie
Die Erfahrungen sind zur Zeit noch limitiert (5, 7, 8, 13, 14). Ne- ben der Ausräumung des Zwischen- wirbelraumes mit starren oder ge- bogenen Rongeuren wird auch die automatisierte Saugexzision des
Nucleus pulposus beschrieben. Diese erfolgt mit einem sogenannten Nu- kleotom, welches in das Zentrum der Bandscheibe eingebracht wird und Bandscheibengewebe ansaugt, mit einem oszillierenden Messer zerklei- nert und absaugt. Der Durchmesser des Nukleotoms beträgt 2,0 mm Die klinische Erfolgsrate dieser automati- sierten perkutanen Diskektomie liegt bei etwa 70 Prozent (10, 12).
Die Vorteile der perkutanen Diskektomie gegenüber der konven- tionellen (offenen) „Bandscheiben- operation" sind in Tabelle 4 aufge- führt. Die Eingriffsdauer liegt zwi- schen 30 und 60 Minuten und erfolgt in Lokalanästhesie. Bisher sind welt- weit keinerlei wesentliche Kompli- kationen beschrieben worden. Die mittlere Krankenhausaufenthalts- dauer beträgt zwei bis drei Tage.
Abbildung 3: Arbeitsschaft in situ im Zwischenwirbelraum L4/L5, Entfernung des Nucleus pulposus mit dem Rongeur
Tabelle 3: Kontraindikationen zur perkutanen Diskektomie Absolut:
■ Konus/Kauda-Syndrome
■ rasch progrediente Paresen
■ Facettensyndrom
■ Sequester
(subligamentär/frei)
■ Fehlbildungen der LWS
■ Verdacht auf spinalen Tumor
■ segmentale Instabilität
■ myelographischer Stop
■ Verdacht auf Aggravation der Beschwerden
■ Rentenbegehren
Relativ:
■ L5/S1-Bandscheibenvor- fälle
■ Spinalkanalstenose
■ enger Recessus lateralis
■ perforierter Bandscheiben- prolaps
■ Voroperation
Dt. Ärztebl. 85, Heft 13, 31. März 1988 (47) A-855
Die postoperative Nachbehandlung ist deutlich kürzer und problemlos.
Etwa 85 Prozent aller Patienten sind bereits 24 Stunden nach dem Ein- griff beschwerdefrei (8).
Die bisher vorliegenden eigenen Erfahrungen sind ermutigend. Zwi- schen April und Juni 1987 wurden die ersten neun Patienten (fünf männlich, vier weiblich) einer per- kutanen Diskektomie in Höhe L4/L5 unterzogen. Die mittlere sta- tionäre Aufenthaltsdauer betrug 2,5 Tage. Von den neuen Patienten wa- ren sieben am Tage der Entlassung sowie einen Monat postoperativ komplett beschwerdefrei und bewer- teten das Operationsergebnis sub- jektiv als sehr gut. Ein Patient klagte weiterhin über Beschwerden im Sin
-
ne einer pseudoradikulären Sympto- matik. Ein Patient mußte wegen persistierender Lumboischialgien ei- ner offenen Ausräumung des Zwi- schenwirbelraumes unterzogen wer- den. Es zeigte sich intraoperativ ein bereits subligamentär perforierter Bandscheibenvorfall.
Tabelle 4: Vorteile der per- kutanen Diskektomie gegen- über der konventionellen
„Bandscheibenoperation"
Lokalanästhesie
geringere Komplikationsrate geringere
postoperative Morbidität kürzerer
Krankenhausaufenthalt vernachlässigbare Läsion von
■ Haut
■ Rückenmuskulatur
■ Ligamentum flavum
■ Spinalkanal
■ epiduraler Venenplexus keine intraspinale
Narbenbildung
geringere Rezidivgefahr ( 7)
Nachtrag
Seit der Erstellung des Manu- skriptes sind 31 Patienten der perku- tanen Diskektomie unterzogen wor- den. Vor allem die Verwendung von, aus der arthroskopischen Chir- urgie bekannten, und für die perku- tane Diskektomie modifizierten Shaver-Systemen, sowie die endo- skopische Kontrolle des Operations- vorganges haben zu einer weiteren Optimierung des Eingriffs beigetra- gen. Die Ergebnisse der ersten 20 Patienten mit einem Nachbeobach- tungszeitraum von bis zu neun Mo- naten waren bei 16 Patienten sowohl in der subjektiven Beurteilung durch
Die Psyche von
Lymphom-Patienten
Patienten mit M. Hodgin und Nicht-Hodgin-Lymphomen haben eine bessere Prognose als Patienten mit Karzinomen, wenn auch die psy- chologische und soziale Verfassung niedriger liegen kann.
Geschulte Interviewer wende- ten standardisierte Methoden zur Beurteilung von 90 Patienten über einen durchschnittlichen Zeitraum von 32 Monaten nach Diagnose ei- nes M. Hodgin oder eines Nicht- Hodgin-Lymphoms an. Chemothe- rapie und Radiotherapie hatten all- gemein Nebenwirkungen wie Haar- ausfall, Erbrechen, Nausea und Ap- petitlosigkeit.
Obwohl die meisten Patienten von der Krankheit geheilt waren und in der Nachuntersuchungszeit keine Behandlung mehr erhielten, litten einige noch an Energieverlust (31 Patienten), Verlust der Libido (19), Reizbarkeit (22) und Müdigkeit (19); 30 Patienten beschwerten sich über eine anhaltende Verschlechte- rung der Denkleistung oder Störung des Kurzzeitgedächtnisses.
Nach der Diagnose litten 21 Pa- tienten unter einem Angstzustand oder Depressionen oder beidem, während 27 Grenzzustände hinsicht- lich Angst oder Depressionen oder beides erfahren hatten. Gemütsla-
den Patienten selbst als auch in der objektiven Beurteilung durch den Untersucher „sehr gut" beziehungs- weise „gut".
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, zu beziehen über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med. Dr. h. c.
Mario Brock
Neurochirurgische/Neurologische Klinik und Poliklinik
Universitätsklinikum Steglitz Freie Universität Berlin Hindenburgdamm 30 1000 Berlin 45
FUR SIE REFERIERT
genstörungen standen in positiver Korrelation mit den Nebenwirkun- gen der Behandlung, besonders de- nen, die den gastrointestinalen Trakt betrafen. Die soziale Anpas- sung war weniger betroffen, jedoch gaben die Nicht-Rückkehr zum Ar- beitsplatz oder ein langer Zeitraum bis zur Rückkehr zur Arbeit und ein anhaltendes Desinteresse an Frei- zeitaktivitäten bei einigen Patienten Anlaß zur Besorgnis.
Die Autoren kommen zu der Schlußfolgerung, daß diese Ergeb- nisse über eine wesentlich psychia- trische und soziale Morbidität bei Patienten mit Hodgin-Erkrankung und Nicht-Hodgin-Lymphomen eine prospektive Studie zur Bestimmung von Art und Dauer der psychiatri- schen Morbidität dringend erforder- lich machen. Lng
Devlen, J. et al.: Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas. Brit. Med. Joum. Vol. 295 (1987) 953-957
Dr. J. Devlen, Department of Psychiatry, University of Manchester, Rawnsley Building, Manchester Royal Infirmary, Manchester M13 9 WL, Großbritannien
A-858 (50) Dt. Ärztebl. 85, Heft 13, 31. März 1988
