Verschlußikterus
Bildgebende Verfahren
und interventionelle Radiologie
Günter W. Kauffmann und Hans-J, Brambs
D
er Verschlußikterus ist durch sein klinisches Er- scheinungsbild wie die Schmerzsymptomatik, die Zeitdauer des Ikterus und La- borparameter wie Bilirubin- und/oder alkalische Phosphatasenerhö- hung definiert. Die Palette der ein- gesetzten bildgebenden Verfahren wird ebenso stark von diesen klini- schen und laborchemischen Parame- tern bestimmt, wie sich die Ergeb- nisse der einzelnen bildgebenden Untersuchungen bei ihrer Interpre- tation gegenseitig beeinflussen.
1. Sonographie 1.1 Koliken
Die Sonographie ist nicht nur durch ihre leichte Verfügbarkeit und Wirtschaftlichkeit, sondern auch als
„Weichenstellerin" für weitere bild- gebende Verfahren gekennzeichnet.
Mit ihr wird beim klinischen Leit- symptom „Oberbauchschmerzen"
nach Steinen in Gallenblase und Gangsystem gefahndet.
1.2
Schmerzloser Verschlußikterus
Beim schmerzlosen Verschluß- ikterus, hervorgerufen in abneh- mender Häufigkeit durch den Pankreaskopftumor (Verplumpung des Pankreaskopfes, Abbildung 1), das Gallengangskarzinom (kaum erkennbar) oder Gallenblasenkar- zinom (Wandverdickung der Gal- lenblase in Nachbarschaft zum Gangsystem) , Pankre askopfpan- kreatitis (auch sogenannte tumoröse Form) und Leberpfortenmetastasen (Lymphknotenpakete) ist die So-
Sonographie und endoskopi- sche retrograde Cholangiogra- phie rücken als diagnostische Maßnahmen bei Verschlußikte- rus immer stärker in den Vor- dergrund. Die Rolle des Radio- diagnostikers ist es, präoperati- ve diagnostische Maßnahmen zu bündeln, damit Computer- tomographie, perkutane trans- hepatische Cholangiographie oder die Angiographie so ein- gesetzt werden können, daß sie sich in der gesamten Bildge- bung ergänzen. Interventionelle Radiologie entwickelt sich we- niger als Konkurrenz, sondern als flankierender Beitrag im konservativen und operativen Gesamtkonzept.
nographie — oft verläßlicher als die Computertomographie — in der La- ge, die Höhe des Verschlusses zu lo- kalisieren. Die Stellung der Artdia- gnose ohne Einbeziehung anderer bildgebender Verfahren ist dagegen nicht immer durch die Sonographie möglich.
2. Cholegraphie
Während sich die Gallengänge bei der intravenösen Cholegraphie nur bis zu einem Bilirubin von 2 bis 3 mg/Prozent darstellen lassen, liefert die biliäre Sequenz-Szintigraphie bis Abteilung Radiodiagnostik (Direktor:
Prof. Dr. med. Günter W. Kaufüriann), Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg;
Abteilung Röntgendiagnostik, Albert- Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.
zu einem Bilirubinwert von 10 mg/
Prozent verläßliche und wertvolle Informationen. Vor der sogenann- ten Stoßwellenbehandlung werden kalkinkrustierte Steine oder die nicht kontraktile Gallenblase ausge- schlossen — beides Parameter, die prinzipiell auch durch Nativdiagno- stik und Ultraschall mit Reizmahl- zeit klärbar sind.
3. Endoskopische retrograde Cholangio- (pankreatiko-)graphie
Bei der Abklärung des unklaren Verschlußikterus hat sich die Rei- henfolge Sonographie — endoskopi- sche retrograde Cholangiographie im letzten Jahrzehnt stark zu Un- gunsten der Cholegraphie verscho- ben: Die endoskopische retrograde Cholangio-(pankreatiko-)graphie stellt die definitive Diagnostik nach der sonographischen Erstuntersu- chung; beide Verfahren sind wichti- ge Hilfen für die Entscheidung: kon- servatives Vorgehen oder Operation (Abbildung 2).
4. Computerisierte Schnittbildverfahren 4.1 Computertomographie
Die Computertomographie eig- net sich als dreidimensionales Schnittbildverfahren besonders zum präoperativen Staging, wenn es dar- um geht, Tumoren von Galle und Pankreas und deren unmittelbare Umgebung, darüber hinaus auch in- trahepatische Metastasen zu erfas- sen. Auch die nach der Sonographie aufgeworfene Frage nach einem Tu- A-3664 (32) Dt. Ärztebl. 85, Heft 51/52, 26. Dezember 1988
7;1.0 4 S; 63 SF R; 00 84'04'27 00I51.56 GAIHi 27 HEAR;-33 FAR ;3.3
Abbildung 1:
Sonographie: Er- weiterung des Ductus choledo- chus, der an ei- nem vergrößer- ten Pankreaskopf endet. Diagnose:
Verschlußikterus durch Pankreas- kopftumor mor der Gallenblase läßt sich com-
putertomographisch in der Regel be- antworten. Der Nachweis von pri- mären Tumoren der Gallengänge mißlingt jedoch meist, so daß aus dem Mißverhältnis vom Grad einer Tumorstenose, etwa bei der endo- skopischen Darstellung und dem ne- gativen computertomographischen Befund auf das Adenokarzinom des Gangsystems geschlossen werden muß. Auch die spezielle Lokalisa- tion dieses Tumors an der Hepati- kus-Gabel (sogenannter Klatskin- Tumor) macht hier keine Ausnahme (Abbildung 3). Bei der Diagnostik des Gallensteinleidens kann die Computertomographie die oft kalk- losen Konkremente nicht mit hinrei- chender Genauigkeit sichern.
4.2 Magnetresonanz- tomographie
Die Magnetresonanztomogra- phie (MRT, Kernspintomographie) kann im Unterschied zur Computer- tomographie Schnitte in jeder belie- bigen Ebene, also auch in der ver- trauten, dem „konventionellen`
vergleichbaren korona- len Schnittebene anfertigen. Den zum Beispiel beim Staging von Tu- moren denkbaren Vorteilen dieses ohne ionisierende Strahlen arbeiten- den Verfahrens stehen jedoch im Augenblick noch hoher finanzieller und zeitlicher Aufwand gegenüber.
5. Perkutane transhepatische Cholangiographie
Die heute meist ultrasonogra- phisch geplante oder gezielte Punk- tion mit der dünnen Chibanadel ist mit einer Komplikationsquote von 2,6 Prozent behaftet, die vor allem die gallige Peritonitis und Hämobilie betrifft. Die Limitierung des Ein- griffs als rein diagnostische Maßnah- me setzt deshalb voraus, daß die Gänge nicht extrem dilatiert sind, um wenigstens die Gefahr des Galle- lecks zu mindern. Dies ist auch durch sorgfältige sonographische Planung nicht immer abzuwenden, da sich die Druckverhältnisse im
Abbildung 2: Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie: zwei Zenti- meter lange exzentrische Stenose des Ductus hepaticus communis und fehlende Darstellung des Ductus hepaticus sinister.
Diagnose: Gallengangskarzinom mit Über- greifen auf die Hepatikusgabel
Gangsystem der sonographischen Diagnostik entziehen. Sind die ex- trahepatischen Gänge überraschend stärker gestaut als dies nach der So- nographie zu vermuten war, und es tropft offensichtlich unter Druck ste- hende Galle aus der Chibanadel, kann der Eingriff mit Hilfe des soge- nannten Luska-Drahtes zur Draina- ge ausgeweitet werden.
Abbildung 3: Computertomographie der Leber mit Kontrastdarstellung der Gallen- gänge nach endoskopischer retrograder Cholangiographie: Die erweiterten intra- hepatischen Gallengänge laufen auf den Hilus zu, ohne sich zu einem Ductus hepati- cus communis zu vereinigen; der Tumor selbst ist nicht abzugrenzen. Diagnose:
Klatskin-Tumor
Die akzidentelle Gangligatur, die durch Fieberschübe nach Chole- zystektomie hohe alkalische Phos- phatase, niedriges Bilirubin und sonographisch oft nur geringe Gang- dilatation gekennzeichnet ist, läßt sich meist nur mit Hilfe der perkuta- nen transhepatischen Cholangiogra- phie diagnostizieren.
6.
AngiographieDie Angiographie spielt eine entscheidende Rolle im unmittelba- ren Umfeld eines operativen Ein- griffs, wenn es darum geht, mög- lichst viele Vorkenntnisse über die Dt. Ärztebl. 85, Heft 51/52, 26. Dezember 1988 (33) A-3665
Abbildung 5: Einlegen einer sogenannten kombinierten Endoprothese auf transhe- patischen und endoskopischen Weg: a) Die Endoprothese ist durch einen transhe- patisch ins Duodenum eingeführten und mit dem Endoskop gefaßten, peroral her- ausgezogenen Draht geschient und wird gerade aus dem Duodenum in die korrek- te Position hochgeschoben. b) Regelrech- te Position der Prothese (Charr 14) und freie Durchgängigkeit. Diagnose: Palliativ- maßnahme beim malignen Gallengangs- verschluß durch großlumige Endopro- these
nur großlumige Endoprothesen ech- te Palliation mit zuverlässiger Funk- tion verbinden. Eine routinemäßige Anwendung der präoperativen Gal- lendrainage verbietet sich wegen umstrittener Effizienz und verhält- nismäßig hoher Komplikationsrate (bei Ableitung nach außen ca. 36 Prozent, bei Einleitung ins Duode- num ca. 26 Prozent).
drei Blutgefäßsysteme der Leber zu erhalten. Einen rein diagnostischen Beitrag wird sie darüber hinaus im- mer dann liefern können, wenn der Verschlußikterus in Zusammenhang mit einem gefäßreichen Tumor (zum Beispiel cholangiozelluläres Karzi- nom bei Leberzirrhose, Metastasen endokrin aktiver Tumoren und ähn- liches) hervorgerufen ist.
7. Interventionelle Radiologie
Zu den Verfahren der interven- tionellen Radiologie, die sich aus an- giographischen Kathetertechniken entwickelt haben, rechnen die trans- hepatische Gallendrainage, die Re- kanalisation von Strikturen oder Tu- morstenosen, die Applikation von sogenannten Endoprothesen, die Weiterbehandlung von benignen Strikturen durch Dilatation bezie- hungsweise von Tumorverschlüssen oder -stenosen durch moderne strah- lentherapeutische Konzepte und die Extraktion (nach Burhenne) des bei einem chirurgischen Eingriff zurück- gebliebenen Konkrementes über den Kanal der Kehrschen T-Drai- nage.
Abbildung 4: Perku- tane transhepatische Gallendrainage:
Punktion eines Gal- lenganges des rech- ten Leberlappens, Rekanalisation der Tumorstrecke und Einführen eines Drainagekatheters mit der Spitze im Duodenum. Diagno- se: Kombinierte in- terne/externe Drai- nage bei Pankreas- kopflcarzinom
7.1 Transhepatische Gallendrainage
Bei der transhepatischen Gal- lendrainage wird nach Punktion der Gallengänge über denselben Stich- kanal ein Angiographiekatheter ein- geführt. Es wird zwischen der Ablei- tung der Galle nach außen — wegen des hohen Risikos der Dislokation nur mit im Gangsystem verriegel- baren und damit selbsthaltenden Kathetern gestattet — und der Ab- leitung ins Duodenum (nach er- folgreicher Rekanalisation der Tu- morstrecke) unterschieden (Abbil- dung 4).
Es gelten drei Indikationsgrup- pen: C) Operationsvorbereitung bei benignen Veränderungen, wenn zum Beispiel nach endoskopischer Darstellung eine septische Cholangi- tis entstanden ist.
e
Bei Patienten mit malignem Verschlußikterus, falls in der Vorbereitungsphase der Operation ein extremer Pruritus oder wiederum septische Tempera- turen zum Handeln zwingen.e
Alspalliative Maßnahme, um bei inope- rablen Tumoren die Folgen des Ver- schlußikterus zu lindern. Hier dient die interne/externe Drainage jedoch nur als vorübergehende Lösung, da A-3666 (34) Dt. Ärztebl. 85, Heft 51/52, 26. Dezember 1988
einem Ballonkatheter und zugleich der Kombination mit dem endosko- pischen Vorgehen: Mit einem En- doskop läßt sich ein transhepatisch im Duodenum plazierter Führungs- draht fassen und als Leitschiene ver- wenden. Bei diesem kombinierten Vorgehen lassen sich Charr-14-En- doprothesen einsetzen, die Okklu- sion und damit Infektionsausbrei- tung durch eingedickte Galle, wenn nicht verhindern, so doch erheblich verzögern (Abbildung 5 a, b). Die Komplikätionsquote liegt mit ca. elf Prozent deutlich unter der bei rein endoskopisch plazierten Prothesen (18 Prozent).
7.4 Dilatation benigner Strikturen
Abbildung 6: Dilatation einer benignen Gallengangsstriktur (Zustand nach Hepati- ko-Jejunostoinie). Nach Rekanalisation der Anastomose Einführen des Grüntzig-Bal- lonkatheters; die Schnürfurche am Ballon unter Dilatation zeigt die Stenose
7.2 Rekanalisation von Verschlüssen
Die Rekanalisation des Ver- schlusses ist die Voraussetzung für das Wiedereinleiten der Galle ins Duodenum bei der sogenannten ex- ternen/internen Drainage und damit für weitere Maßnahmen wie kombi- nierte Endoprothesen- und Stentim- plantation sowie Radiatio im After- loadingverfahren. Sie gelingt bei tumorbedingten Verschlüssen oft leichter als bei benignen Strikturen:
Tumoren lassen meist einen exzen- trischen Spalt frei, dessen Wand durch vom Tumor induzierte Fibro- se meist nicht so extrem verhärtet ist, wie dies bei der durch Galleleck und/oder Entzündung entstandenen benignen Striktur der Fall ist.
7.3 Palliativ-Endoprothesen
Die endoskopisch eingeführte Gallenprothese stellt eine sehr ele- gante Alternative zur internen/ex-
Abbildung 7: Perkutane transhepatische Cholangioskopie: a) Nach perkutaner transhepatischer Drainage und Dilatation des Zugangsweges Endoskopie der Gal- lengänge: Inspektion, Biopsie und weitere diagnostische und therapeutische Eingriffe möglich; b) endoskopischer Aspekt beim gleichen Patienten: weißliche, polypöse Schleimhautverändenmgen; die gezielte Biopsie beweist die Diagnose eines hoch- differenzierten Adenokarzinoms
ternen Galledrainage dar. Ihr we- sentlicher Nachteil ist die erschwerte Applikation bei Tumoren im Hepa- tikusgabelbereich und der allgemei- ne Trend, dünnlumige Prothesen zu verwenden, die leicht okkludieren.
Bei einem transhepatischen Zugang durch den Tumor hindurch ins Duo- denum besteht die Möglichkeit der Vordilatation der Tumorstrecke mit
Die Dilatation gutartiger Steno- sen ist meist bei entzündlichen (am häufigsten iatrogenen) Gallengangs- strikturen indiziert. Es wird ein von der Arteriendilatation bekannter Grüntzig-Ballonkatheter verwendet (Abbildung 6). Anschließend ist in der Regel eine Schienung mit einem dem Ganglumen angepaßten Kathe- ter erforderlich, um die Wirkung ei- ner erneuten Schrumpfung des Bin- degewebes, in der Umgebung zu mi- nimieren. Über die Zeitdauer dieser
„Splintung" besteht keine einheit- liche Auffassung (einige Wochen bis sechs Monate), Einigkeit scheint je- doch bisher darüber zu bestehen, keine Endoprothesen, sondern je- derzeit austauschbare (transhepa- tisch oder durch den Trakt der T- Drainage liegende) Sonden zu ver- wenden.
7.5 Steinextraktion nach Burhenne
Auch unter optimalen Opera- tionsbedingungen ist in rund drei Prozent damit zu rechnen, daß Gal- lensteine zurückbleiben: Die Letali- tät der Relaparatomie nach Gallen- gangsrevision liegt zwischen zwei und zehn Prozent, die Letatalität der endoskopischen Papillotomie bei ei- nem Prozent. Die perkutane Stein- extraktion nach Burhenne über den Fistelgang der Kehrschen T-Drai- A-3668 (36) Dt. Ärztebl. 85, Heft 51/52, 26. Dezember 1988
NOTIZ
Wirksame Behandlungsmethoden der axillären und palmoplantaren Hyperhidrosis
nage hat außer der Gefahr einer Ex- azerbation einer latenten Infektion keine nennenswerten Komplikatio- nen. Allerdings sollte der Fistelgang drei bis vier Wochen alt sein, um ein sicheres, gezieltes Arbeiten zu er- möglichen. Gleichzeitig ist dann ei- ne eventuelle Infektion durch Drai- nage und — falls erforderlich — Anti- biotikagabe eingedämmt.
In dieser Zeit kann der Patient in ein entsprechendes interventio- nell-radiologisches Zentrum vermit- telt werden. Bei dem Verfahren wird die T-Drainage gegen eine Dormia-Fangvorrichtung ausge- tauscht, der Stein gefangen und je nach Größe zerschnitten oder sofort extrahiert. Das Lumen der T-Drai- nage , die Größe oder die Zahl der Steine spielen dabei eine unterge- ordnete Rolle, da meist mehrere Sit- zungen (in Sedation mit Lokalan- ästhetikum) vorzusehen sind.
8. Zukunfts-Perspektiven In Zukunft ist von der Magnet- resonanztomographie eine größere Genauigkeit beim Tumorstaging ge-
genüber anderen bildgebenden Ver- fahren zu erwarten. Die Möglich- keit, Bildgebung und Spektroskopie etwa beim „Therapie-Monitoring"
zu kombinieren, wird ein ganz neues Indikationsspektrum in der Onkolo- gie eröffnen, wenn auch die Hoff- nungen, spektroskopische tumorty- pische Kriterien zu erarbeiten, bis- her ohne Erfolg blieben. Die trans- hepatische Gallengangspunktion und Rekanalisation wird Ausgangs- punkt für weitere therapeutische Maßnahmen sein: Die transhepati- sche Cholangioskopie (Abbildung 7 a, b). wird von der Biopsie unter Sicht des Auges, über die Applika- tion der Lasertechnik zu palliativen Zwecken bis zur Steinextraktion und
„Stent"-implantation ungeahnte Möglichkeiten eröffnen — mit allen Vorteilen des kurzen Weges gegen- über der „konventionellen" Endo- skopie, allerdings auch den Nachtei- len des transhepatischen Vorgehens.
Die früher streng gemiedene Punktion der Gallenblase gehört heute bereits zum Repertoire man- cher „interventioneller" Radiolo- gen — von ersten Steinextraktionen aus der mit einem Spezialkatheter
an die Bauchdecken langsam heran- geholten Gallenblase wurde berich- tet. Was liegt näher, als die Möglich- keiten der Gallenblasen-Punktion mit der Stoßwellenlithotripsie zu verknüpfen, die ja nicht selten auf eine rasche Lyse und Spülung der nach Tripsie entstandenen Partikel angewiesen wäre. Durch die Kombi- nation dieser Verfahren ist zu erhof- fen, daß sich das Indikationsspek- trum der Litholyse erweitern läßt, Koliken im Gefolge vernlieden wer- den können und die Krankenhaus- verweildauer kurz gehalten wird.
Anschriften der Verfasser:
Professor Dr. med.
Günter W. Kauffmann Dr. med. Hans-J Brambs Abteilung Radiodiagnostik der Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110 6900 Heidelberg
FÜR SIE REFERIERT
Akute
Meningoenzephalitis nach Zidovudin- Reduktion
Im Verlauf einer Studie zur Be- handlung mit Zidovudin bei 106 Pa- tienten mit erworbener Immun- schwäche (AIDS) oder ARC ent- wickelte sich bei vier von 21 Patien- ten innerhalb von 17 Tagen nach Senkung der Zidovudin-Dosis auf- grund von Myelotoxizität eine akute Meningoenzephalitis. Bei drei der vier Patienten war bereits vorher ei- ne HIV-Enzephalopathie klinisch nachgewiesen worden. Eine AIDS- begleitende opportunistische Infek- tion war ausgeschlossen.
Diese akute Meningoenzephali- tis — so die Meinung der Autoren — resultiert wahrscheinlich aus einer zunehmenden Zahl der HIV-Repli- kationen nach Reduktion der Zido- vudin-Dosis. Jhn
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Er- hard Hölzle in Heft 44/1988
Der Beitrag hat große Aufmerk- samkeit gefunden, und es wurde häufig an den Herausgeber und den Autor des Artikels die Frage nach der Bezugsquelle der erwähnten Iontophorese-Geräte gestellt.
Die Hidrex-Geräte werden von der Gesellschaft für Medizin und
Helbert, M. et al.: Acute Meningo-Ence- phalitis an Dose Reduction of Zidovudin, Lancet I (1988) 1249-1252.
Dr. A. J. Pinching, Dept of Immunology, St. Mary's Hospital Medical School, Lon- don W2 1PG, England.
Technik (GMT), Wuppertal, herge- stellt und vertrieben (GMT, Fuhl- rottstraße 10, 5600 Wuppertal 1, Te- lefon 02 02/4 39-29 50).
Von der Mehrzahl der Kranken- versicherer werden die Kosten für Heimgeräte erstattet. Derzeit
bera- ten die Dachorganisationen der
Krankenkassen über allgemeine Empfehlungen. Erhard Hölzle Dt. Ärztebl. 85, Heft 51/52, 26. Dezember 1988 (37) A-3669
