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as Institut für Strahlenhygiene (ISH) des Bundesamtes für Strahlenschutz (BfS) (Präsi- dent: Prof. Dr. Alexander Kaul) in Oberschleißheim/Neuher- berg bildete den Rahmen für ein Fachgespräch über die bildgebende Diagnostik der weiblichen Brust.Ziel des Fachgesprächs war eine Aussage zur Eignung der unter- schiedlichen Brustuntersuchungsme- thoden. Der Schwerpunkt des Ge- sprächs am 16. Oktober 1996 lag in der vergleichenden Bewertung der verschiedenen bildgebenden Verfah- ren bezüglich Sensiti-
vität und Spezifität und vor allem bezüglich ih- res Stellenwerts
1 beim Screen- ing, der ungezielten Un- tersuchung aller Frauen einer bestimmten Al- tersgruppe,
1 bei der Früh- erkennung, der Unter- suchung asymptoma- tischer Frauen, die den Ausschluß ei- nes Tumors wünschen, und 1 in der klini- schen Diagnostik, zur
Abklärung einer bekannten oder ver- muteten Brusterkrankung.
Anforderungen an die bildgebende Mammadiagnostik
Wesentliche Ziele der bildge- benden Mammadiagnostik sind die Früherkennung von Mammakarzino- men und damit die Herabsetzung der Brustkrebsmortalität, die in Deutsch- land jährlich zu 18 000 Todesfällen bei etwa 40 000 Neuerkrankungen an Brustkrebs führt, sowie die Verbesse- rung des Einzelschicksals der betrof- fenen Patientinnen. Zur bildgeben- den Diagnostik werden in Deutsch- land jährlich an etwa drei Millionen Frauen Mammographien durchge-
führt. Es bedarf einer Diagnoseme- thode mit hoher Sensitivität und ho- her Spezifität, um falsch positive und falsch negative Diagnosen zu vermei- den und die Diagnostik als Vorausset- zung einer sinnvollen Therapiepla- nung zu optimieren.
Screening
Aufgrund der Studienergebnisse und auch bezüglich des Strahlenrisi- kos kann ein Mammographie-Scree- ning für Frauen ab 50 Jahren die
Brustkrebsmortalität um etwa 30 Pro- zent senken. Allerdings spielen die Kostenfrage und der Beteiligungs- grad der Frauen am Screening eine Rolle. Nach neueren Studienergeb- nissen ist anzunehmen, daß das Mammographie-Screening auch in der Altersgruppe der 40- bis 49jähri- gen Frauen die Brustkrebsmortalität senkt. Ob der Nutzen jedoch die mög- lichen nachteiligen Folgen eines Scre- enings überwiegt, ist umstritten.
Voraussetzung für ein sinnvolles Screening ist eine optimale Qualität bei ärztlichem und nichtärztlichem Personal zur Durchführung und Be- fundung, der Organisation, besonders der Kommunikation zwischen den Ärzten, und eine optimale technische Qualität der Geräte durch regelmäßi- ge technische Kontrollen. Es erhebt
sich die Frage, ob unter den jetzigen Bedingungen in Deutschland ein Screening zu empfehlen ist, zumal noch strahlenschutzrechtliche Fragen zu klären sind.
Vergleichende Bewertung der Methoden
Röntgenmammographie Die Röntgenmammographie ist für alle drei Indikationsgebiete, schon aus Gründen der breiten Ver- fügbarkeit, das primä- re bildgebende Dia- gnoseverfahren der Mamma. Läßt sich kei- ne eindeutige Diagno- se stellen, bedarf es ei- ner ergänzenden Dia- gnostik durch Sono- graphie und morpho- logische Methoden, in Einzelfällen auch der Magnetresonanztomo- graphie (MRT).
An die Röntgen- mammographie sind zur Erzielung einer guten Diagnosequalität apparative, personelle und organisatorische Qualitätsanfor- derungen zu stellen, die in Deutsch- land teilweise bereits geregelt sind oder noch eingeführt werden sollten:
1 Von den Mammographie- geräten sind eine Auflösung von 8 Lp/mm beziehungsweise 12 Lp/mm – je nach Meßbedingungen –, eine ma- ximale Belichtungszeit von 2 Sekun- den und eine Oberflächendosis je Aufnahme von maximal 12 mGy so- wie technische Abnahmeprüfungen in halbjährlichem Abstand, eine mo- natliche (wünschenswert: wöchentli- che) Konstanzprüfung der Dosis und eine tägliche Konstanzprüfung der Filmverarbeitung zu fordern.
1 Die digitale Röntgenmam- mographie ist in Entwicklung, erfüllt aber zur Zeit die Qualitätsanforde- rungen nicht und ist daher eine noch
A-3001
M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 45, 7. November 1997 (57)
Bildgebende Diagnostik der weiblichen Brust
30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 6 000
5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0
20
15
10
5
0 Lebensjahre
Absolute und relative Brustkrebsmortalität
Anzahl der an Brustkrebs Verstorbenen Prozentualer Anteil von Brustkrebs an allen Todesursachen 3 583
477 10,2
1 546 16,5
3 888
8,1 4 287
4,2 4 846
1,7 15,3
Anzahl %
Grafik 1
Absolute und relative Brustkrebsmortalität im Jahr 1995
nicht allgemein einsetzbare Metho- de. 1 Die Ärzte bedürfen einer spe- zifischen Weiterbildung und kontinu- ierlicher Fortbildung.
1 Auch die Mitarbeiter müssen qualifiziert sein und ständig weiterge- bildet werden.
1 Die Mammographiebefunde einschließlich der Empfehlungen zur Biopsie müssen ebenso wie die histo- logischen beziehungsweise zytologi- schen Befunde standardisiert werden.
1 Besonders wichtig ist die Rückmeldung dieser Befunde an den Arzt, der die Mammographie beur- teilt hat.
1 Bei allen unklaren Befunden, besonders aber bei Biopsieempfeh- lungen, sollte eine unabhängige Dop- pelbefundung erfolgen.
Die Mammographie ergibt, kom- biniert mit der Sonographie, eine Dia- gnosesicherheit von ungefähr 90 Pro- zent. Unklare Befunde sollten mor- phologisch durch Feinnadel-, Stanz- biopsie oder offene Biopsie abgeklärt werden.
Mammasonographie
Die Sonographie gilt derzeit als wichtigste Ergänzungsmethode zur Röntgenmammographie. Indikatio- nen und Vorteile der Mammasono- graphie sind:
1 die Unterscheidung zysti- scher und solider Befunde,
1 die primäre Untersuchung prämenopausaler Frauen mit dichtem Parenchym,
1 die Abklärung von Tastbe- funden bei negativem Mammogra- phiebefund,
1 die Abklärung von Verdich- tungen bei mammographisch dichten Brüsten,
1 die ultraschallgezielte, perku- tane Feinnadel- und Stanzbiopsie zur morphologischen Absicherung von Tumoren und zur präoperativen Mar- kierung von nicht tastbaren Herdbe- funden.
Die Situation bei der Mammaso- nographie in Deutschland wurde hin- sichtlich der Ultraschall-Richtlinien beziehungsweise der Zulassungspra- xis durch die Kassenärztliche Bun- desvereinigung (KBV) als verbesse- rungsbedürftig angesehen.
Magnetresonanztomographie der Mamma
Die Magnetresonanztomogra- phie (MRT) wird standardmäßig mit Kontrastmittel durchgeführt (KM- MRT). Indikationen für die KM- MRT der Mamma sind eine
1 mammographisch schwer be- urteilbare Brust mit starker Narben- bildung (zum Beispiel nach Wieder- aufbauplastik nach Karzinom-Opera- tion, nach Radiatio und bei Implanta- ten wie zum Beispiel Silikonendopro- thesen).
Relative Indikationen sind:
1 Malignomnachweis in mam- mographisch dichter Brust bei Patien- tinnen mit hohem Risiko,
1 Primärtumorsuche bei karzi- nombefallenen axillären Lymphkno- ten und negativen konventionellen Befunden,
1 Verlaufskontrolle bei Che- motherapie.
Demnach ist die KM-MRT der Mamma eine wichtige Ergänzungs- methode zur Mammographie bei sorgfältig selektierten Patientinnen.
Nuklearmedizinische Diagnostik
Die Mammaszintigraphie mit Tc-99m Sestamibi in SPECT-Tech- nik weist eine hohe Spezifität bei re- lativ niedriger Sensitivität auf und ist mit einer relativ hohen Strahlenex- position von zirka fünf bis sieben mSv effektiver Dosis bei einer mitt- leren Aktivität von 740 MBq ver- bunden. Weitere klinische Studien an einem größeren Patientinnenkol-
lektiv sind notwendig, um über den Wert dieses Verfahrens in der klini- schen Routine entscheiden zu kön- nen.
Strahlenexposition und Risiko
Ein wichtiger Punkt des Fachge- sprächs war die Abschätzung der Do- sis und des Strahlenrisikos der Rönt- genmammographie. Es wurden in Deutschland (1994) jährlich 5,5 Mil- lionen Einzel-Mammographien (Un- tersuchung einer Brust in zwei oder mehr Ebenen) an etwa drei Millio- nen Frauen durchgeführt. Die al- tersunabhängige Risikoabschätzung, durch Strahlung an Brustkrebs zu er- kranken, beträgt für deutsche Frau- en zirka drei Prozent pro Sv mittlerer Parenchymdosis. Demnach beträgt das Risiko, auf Grund einer Mam- mographie beidseits in je zwei Ebe- nen mit einer Dosis von zusammen 4 mSv an Brustkrebs zu erkranken, etwa 0,01 Prozent.
In Deutschland beträgt die mitt- lere Wahrscheinlichkeit für eine Frau, spontan, also ohne erkennbare Ur- sache, an Brustkrebs zu erkranken (= Spontaninzidenz), etwa zehn Pro- zent. Somit beträgt das mittlere, strahleninduzierte Brustkrebsrisiko einer Mammographie zirka 0,1 Pro- zent des kumulativen natürlichen Brustkrebsrisikos. Da das strahlenbe- dingte Brustkrebsrisiko stark mit dem Alter bei Bestrahlung abnimmt, ist das Strahlenrisiko einer Mammogra- phie für Frauen über 50 Jahre weitge- hend bedeutungslos, zumal zusätzlich die mittlere Parenchymdosis mit zu- nehmender fettiger Involution im Al- ter abnimmt. Da dagegen das sponta- ne Brustkrebsrisiko mit dem Alter an- steigt, überwiegt spätestens ab dieser Altersgruppe der diagnostische Nut- zen das Strahlenrisiko.
Dr. med. Burkhard Bauer Dipl.-Phys. Richard Veit Dr. rer. nat. Evi Vogel
Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. habil.
Jürgen-H. Bernhardt
Bundesamt für Strahlenschutz Institut für Strahlenhygiene Ingolstädter Landstraße 1 85764 Oberschleißheim
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M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
(58) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 45, 7. November 1997
Teilnehmer des Fachgesprächs waren: A. Bäuml, B. Bauer, J.-H.
Bernhardt (Gesprächsleitung), A. Böttger, G. G. Grabenbauer, H.-J. Hackelöer, K. Hahn, S. H.
Heywang-Köbrunner, G. Hunds- dörfer, H. Junkermann, R. Loose, H. Madjar, S. Reinöhl-Kompa, M.
Säbel, K. Scheidhauer, Th.
Schmidt, K.-J. Schmitt, I. Schreer, K. Spiess, H.-St. Stender, F. E.
Stieve, R. Veit, E. Vogel, C. Wall- Pilgenröder.
