ÜBERSICHTSARBEIT
Bildgebende Diagnostik von Knochenmetastasen
Walter Heindel, Raphael Gübitz, Volker Vieth, Matthias Weckesser, Otmar Schober, Michael Schäfers
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Ein metastatischer Befall des Skelettsystems ist das häufigste Malignom des Knochens und tritt in Abhängigkeit vom Primärtumor bei bis zu 70 % aller Patienten mit einer Tumorerkrankung (zum Beispiel Prostatakarzi- nom, Mammakarzinom) auf. Die Diagnose einer Skelettmetastasierung hat ent- scheidende Auswirkungen auf das Therapiekonzept, den Krankheitsverlauf und die Lebensqualität. Die Aufgabe der Bildgebung ist die frühe Aufdeckung von Skelettmetastasen bei laborchemisch und/oder klinisch vermuteter Knochen- metastasierung oder bei Hochrisikopatienten. Weitere wichtige Fragestellungen sind eine mögliche Frakturgefährdung sowie die Beurteilung des Therapiean- sprechens.
Methode: Selektive Literaturrecherche bis 12/2013
Ergebnisse: Die Projektionsradiographie behält ihre Bedeutung bei der soforti- gen Abklärung symptomatischer Knochenschmerzen und zur Beurteilung der Stabilität. Die Skelett-Szintigraphie ist die klassische Screeninguntersuchung beim asymptomatischen Tumorpatienten (Spezifität: 81 %, Sensitivität: 86 %).
Dieses Verfahren wird durch folgende Techniken ergänzt oder abgelöst: Die (Niedrig-Dosis-)Computertomographie kann in Abhängigkeit vom Primärtumor zum Nachweis von Knochenstrukturänderungen dienen (Spezifität: 95 %, Sen- sitivität: 73 %). Die Ganzkörper-MRT wird zur Detektion von Knochenmarkme- tastasen und extraössären Weichteilkomponenten (zum Beispiel Myelonkom- pression) eingesetzt (Spezifität: 95 %, Sensitivität: 91 %). Zum Nachweis meta- bolisch aktiver Tumoren eignet sich die PET-CT (Spezifität: 97 %, Sensitivität:
90 %).
Schlussfolgerung: Häufig werden Kombinationen unterschiedlicher bild - gebender Verfahren zur vollständigen Abklärung einer Knochenmetastasierung eingesetzt. Durch Weiterentwicklung der modernen Schnittbildtechniken zeich- net sich ein Trend zur Ganzkörper-Bildgebung in einer Sitzung ab, wobei die optimale Methode in Abhängigkeit von der Tumorentität und der klinischen Si- tuation gewählt werden muss. Ziel wissenschaftlicher Arbeit muss sein, in pro- spektiven, multizentrischen und interdisziplinären Doppelblindstudien den Ein- satz dieser teilweise aufwändigen Diagnoseverfahren hinsichtlich ihrer Auswir- kung auf die Therapie und den Krankheitsverlauf zu untersuchen.
►Zitierweise
Heindel W, Gübitz R, Vieth V, Weckesser M, Schober O, Schäfers M:
The diagnostic imaging of bone metastases. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 741–7.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0741
D
as steigende Lebensalter in unserer Gesellschaft führt auch zu einer Zunahme der Häufigkeit von Tumorerkrankungen (1). Neben Lunge und Leber ist das Skelettsystem am häufigsten von Absiedlungen ei- nes Primärtumors betroffen (2). Ein metastatischer Be- fall des Skelettsystems ist das häufigste ossäre Mali- gnom im Erwachsenenalter und tritt bei bis zu 70 % al- ler Tumorpatienten beispielsweise mit Mammakarzi- nom oder Prostatakarzinom auf (3–5). Jedes hämatogen metastasierende Malignom kann grundsätzlich das Kno- chenmark infiltrieren. Bezüglich der metabolischen Ak- tivität von Knochenmetastasen und der Reaktion des Knochens verhalten sich die unterschiedlichen Tumor - entitäten nicht einheitlich. Es erscheint deshalb wichtig, für die Bildgebung die jeweils geeignete Modalität zu wählen und diese gegebenenfalls zu kombinieren (Ta- belle 1 und 2). Im klinischen Alltag existieren zwei typi- sche diagnostische Fragestellungen:●
Patienten stellen sich mit unklaren (Knochen-) Schmerzen oder bereits eingetretener pathologischer Fraktur vor, bei denen erst im Rahmen der weiteren Abklärung eine systemische Tumorerkrankung auf- gedeckt wird.●
Bei bereits bekannter Tumorerkrankung sind im Rahmen des Staging ossäre Metastasen nachzuwei- sen oder auszuschließen, weil sie Einfluss auf die Lebensqualität der betroffenen Patienten sowie auf die Therapieentscheidung, den Verlauf und die Pro - gnose der Krankheit haben.Die vorliegende Übersichtsarbeit beschreibt auf der Grundlage einer aktuellen selektiven Literaturübersicht (bis 12/2013) für ausgewählte Krankheitsbilder den Stel- lenwert unterschiedlicher radiologischer und nuklearme- dizinischer bildgebender Verfahren zum Nachweis oder Ausschluss von Knochenmetastasen. Die Mehrheit der verfügbaren Studien beschränkt sich auf einzelne Tumor - entitäten. Dabei werden unterschiedliche bildgebende Ver- fahren verglichen, da ein echter Goldstandard (wie die Histologie) in aller Regel nicht vorliegt.
Projektionsradiographie
Röntgenaufnahmen nehmen weiterhin einen wichti- gen Platz in der Diagnostik von Knochenmetastasen ein.
Grundsätzlich werden röntgenologisch knochen bildende (osteoplastische), -abbauende (osteolytische) oder ge- mischtförmige Skelettmetastasen unterschieden. Osteoly- tische Knochenveränderungen können projektionsradio-
Institut für Klinische Radiologie des Universitätsklinikums Münster (UKM):
Prof. Dr. med. Heindel, Raphael Gübitz, Dr. med. Vieth
Klinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Münster (UKM):
Prof. Dr. med. Weckesser, Prof. em. Dr. med. Dr. rer. nat. Schober, Prof. Dr. med. Schäfers
graphisch je nach Lokalisation nur nachgewiesen werden, wenn bis zu 50 % der Knochensubstanz zerstört sind (5, 6). Während Läsionen in der Spongiosa eines Wirbelkör- pers oder im Markraum der großen Extremitätenknochen bis zu einer Größe von 1 cm dem projektionsradiographi- schen Nachweis entgehen können, lassen sich pathologi- sche Veränderungen der Kortikalis bereits ab einer Ausdehnung von wenigen Millimetern nachweisen (5, 7).
Im Bereich des Schädels, der Wirbelsäule und des Be- ckenskeletts schränken Überlagerungsphänomene die dia gnostische Aussagekraft des klassischen Röntgen-
bilds ein. Aufgrund dieser Limitationen besitzt die Projektions radiographie für die Detektion von Knochen- metastasen in diesen Skelettabschnitten nur eine Sensiti- vität von 44– 50 % (8).
Als Screeninguntersuchung ist somit die Projektions- radiographie ungeeignet. Auch bei der Abklärung des Multiplen Myeloms – einer Differenzialdiagnose osteo- lytischer Knochenläsionen – in Form des sogenannten
„Pariser Schemas“ wird sie kaum mehr eingesetzt (9–11). Sie wird durch die sensitivere und gleichzeitig etwa dreimal schnellere Niedrig-Dosis-CT ersetzt.
TABELLE 1
Häufigste Tumorarten, deren Wahrscheinlichkeit für Skelettmetastasen und geeignete Messparameter für die Bildgebung (31)
+ geeigneter Messparameter; (+) eingeschränkt geeigneter Messparameter; # Sonderfall: Cholin-Stoffwechsel Messung bzw. PSMA-PET zum Nachweis des Prostata-spezifischen Membran Antigens mittels PET-CT; SCLC, Small cell lung cancer, kleinzelliges Lungenkarzinom; NSCLC, non-small cell lung cancer, nichtkleinzelliges Lungenkarzinom
Primärtumor
Männer Prostata Lunge
Darm Blase Frauen Brust Darm Lunge
Uterus/Zervix/Ovar malignes Melanom
Wahrscheinlichkeit von Skelettmetastasen
sehr häufig (> 50 %) häufig (30–50 %)
gelegentlich (10–30 %) häufig (30–50 %)
sehr häufig (> 50 %) gelegentlich (10–30 %)
häufig (30–50 %)
selten gelegentlich (10–30 %)
Messparameter für die Bildgebung Knochen-
morphologie
osteoplastisch SCLC: osteoplastisch
NSCLC: osteolytisch osteolytisch
variabel
gemischt osteolytisch SCLC: osteoplastisch
NSCLC: osteolytisch osteoplastisch
osteolytisch
Knochen- stoffwechsel
+
+ +
Knochen- markbefall
+ +
+ +
+ + +
+ +
Diffusion
+
+ (+)
(+) + +
+
Glukose- stoffwechsel
# + +
+ + +
+
Abbildung 1: Rolle der Projektionsradiographie. 58-jähriger Mann mit umschriebenem Schmerzpunkt am Oberarm. Anamnestisch Zustand nach Operation eines Nierenzellkarzinoms vor 3 Monaten. Das klassische Röntgenbild zeigt eine osteolytische Metastase im rechten Humerus, die Messkugel markiert gleichzeitig den Schmerzpunkt. Anhand des Röntgenbildes kann die Frakturgefährdung abgeschätzt werden.
Andererseits leistet die klassische Röntgenuntersu- chung in zwei Ebenen weiterhin einen wichtigen Beitrag zur Abklärung von Knochenschmerzen; insbesondere können frakturgefährdete Osteolysen oder bereits einge- tretene pathologische Frakturen als häufige Komplikation einer ossären Metastasierung (9 % der Fälle nach [12]) un- mittelbar erkannt werden (5, 12) (Abbildung 1, Grafik).
Eine weitere Indikation ergibt sich zur Abklärung in der Skelettszintigraphie auffälliger Bereiche (13). Allerdings ist der fehlende Nachweis eines morphologischen Korre- lats dabei keineswegs als sicherer Ausschluss einer Metas- tasierung zu werten.
Computertomographie (CT)
Die Mehrschicht-Spiral-Computertomographie (MSCT) ermöglicht eine überlagerungsfreie Abbildung jedes Ske- lettabschnitts. Hierdurch lassen sich anatomisch komplexe Strukturen wie beispielsweise die Brustwirbelsäule hin- sichtlich des Vorliegens von Knochenmetastasen besser als mit der Projektionsradiographie beurteilen. Osteolyti- sche oder osteoplastische Knochenmetastasen mit Korti- kalisbeteiligung sind computertomographisch sehr sensi- tiv fassbar (Abbildung 2), während bei rein medullär loka- lisierten Tumormanifestationen der Knochenmarkraum zum Metastasennachweis erheblich ausgefüllt sein muss.
Daraus resultiert für die Computertomographie insgesamt eine begrenzte Eignung als Screeningmethode auf Kno- chenmetastasen bei einer sehr guten Spezifität. In einer großen Meta analyse zum Vergleich der vier Hauptmodali- täten bezüglich des Screening auf Knochenmetastasen er- mittelten Yang et al. für die Computertomographie eine Sensitivität von 73 % bei einer gepoolten Spezifität (pro Patient) von 95 % (14). Diesen Trend bestätigen auch an- dere Autoren am Beispiel des metastasierten Mammakar- zinoms (15).
In der klinischen Praxis wird die CT in der überwiegen- den Zahl der Tumorerkrankungen als Modalität der ersten Wahl zum Staging des Thorax und des Abdomens wie zur Verlaufsbeurteilung eingesetzt. Im Rahmen dieser CT-Un- tersuchungen werden große Teile des Achsenskeletts dar- gestellt und damit osteoplastische oder osteolytische Me- tastasen miterfasst. Die Computertomographie spielt zu- dem bei der Stabilitätsbewertung von Knochenläsionen, insbesondere in Regionen mit komplexer Anatomie (5) und als „Problemlöser“ bei der strukturellen Einordnung von nuklearmedizinischen und MR-tomographischen Be- funden eine Rolle. Hierbei stellt die CT dank der hochauf- gelösten Abbildung der Trabekel und der Kortikalis die Methode der Wahl dar. Sie sollte somit zum Beispiel zur Beurteilung einer Frakturgefährdung bei nachgewiesenem Wirbelsäulenbefall eingesetzt werden.
Skelett-Szintigraphie, SPECT und SPECT-CT Die Skelettszintigraphie mit markierten Phosphonaten stellt den lokalen Knochenumsatz (sogenannten Knochen- stoffwechsel) dar, der bei einigen Tumorerkrankungen be- reits frühzeitig aktiviert ist. Der Nachweis von Metastasen gelingt somit besonders gut, wenn die Metastasen eine ausgeprägte reaktive Stoffwechselsteigerung des Kno- chens auslösen (Prostatakarzinom, Mammakarzinom,
12 GRAFIK
Abschätzung des Frakturrisikos. Der Score von Mirels erlaubt eine Abschätzung des Frakturrisikos bei Metastasen der langen Röhrenknochen anhand eines Punktesystems (32).
Konkret angewendet auf das Beispiel aus Abbildung 1 resultiert ein Score von 9.
Nach dem untersuchten Kollektiv von Mirels hat der Patient ein Frakturrisiko von 33 %.
Dieser robuste Score ist eine gute Grundlage für die individuelle Indikation einer prophylaktischen Behandlung von Knochenmetastasen (33).
*gemeint ist die kortikale Zirkumferenz Frakturrisiko in %
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
4 5 6 7 8 9 10 11
Score
Punkte Lokalisation
Schmerz Struktur Größe*
1 obere Extremität
gering blastisch
< 1/3
2 untere Extremität
mäßig gemischt
1/3–2/3
3 peritrochantäre
Region stark lytisch
> 2/3
Abbildung 2: Rolle der Computertomographie
Die Patientin mit Mammakarzinom zeigt eine gemischt osteolytisch- osteoplastische Metastasierung von Rippen und Sternum (Pfeile).
Zudem metastasensuspekter Rundherd im rechten Lungenflügel (Pfeilspitze).
neuroendokrine Tumore) oder selbst Knochenmatrix bil- den (Osteosarkom). Tumore, die häufig areaktive Osteoly- sen oder eine isolierte Knochenmarkinfiltration verursa- chen (Nierenzellkarzinom, Lymphom), können nicht mit hoher Sensitivität nachgewiesen werden. Darüber hinaus kann ein Wiederaufbau der Knochenmatrix nach erfolg- reicher Metastasentherapie eine Stoffwechselaktivierung induzieren und als progrediente Erkrankung fehlgedeutet werden (sogenannte „flare Phänomen“). Obli gat ist die
Skelettszintigraphie einzusetzen vor einer Radionuklid- therapie mit Phosphonaten, die mit Alpha- oder Beta- emittierenden Isotopen gekoppelt sind (wie die Alpha - radin-Therapie beim Prostatakarzinom).
Der alleinigen planaren Darstellung des Knochenstoff- wechsels können im Stammskelett gelegene, wenig in - tensive Metastasen entgehen. Eine deutliche Steigerung der Sensitivität und Spezifität der Skelettszintigraphie gelingt durch die Verwendung von SPECT(-CT)-Geräten, die den aktuellen Stand der Technik repräsentieren (Abbil- dung 3) (16, 17). Die Durchführung einer zusätzlichen SPECT hebt den negativen prädiktiven Wert einer un - auffälligen Skelettszintigraphie in einem Mischkollektiv auf 98 % (18). Der unmittelbare Vergleich oder die simul- tane Akquisition mit der CT erhöht die Spezifität. Die Darstellung degenerativer Knochenprozesse oder bei- spielsweise osteoporotischer Frakturen von Wirbelkör- pern in der CT hilft, eine Stoffwechselsteigerung in der Skelett szintigraphie pathophysiologisch richtig einzu - ordnen. Unter Verwendung der SPECT-CT werden Sen - sitivität und Spezifität des Verfahrens für bestimmte Tu- morentitäten wie dem Prostatakarzinom auf über 90 % gesteigert (19).
Abbildung 3: Rolle der Skelett-Szintigraphie und Einzelphotonen- Emissionscomputer -
tomographie (SPECT). Skelettszintigraphie (99mTc-MDP) mit Darstellung von Skelettmetas - tasen eines Prostatakarzinoms. Die überlagerungs- freie Darstellung der SPECT erlaubt die exakte Lo- kalisierung zahlreicher Metastasen.
Abbildung 4:
Rolle der Ganz- körper-MRT.
17-jähriger Patient mit Ewing-Sarkom:
Darstellung des Primärtumors in der Diaphyse des rech- ten Femur mit erheblicher extra -
ossärer Ausdeh- nung. MR-tomo - graphisch kann
präoperativ die tumorbedingte Verlagerung (und fehlende Ummaue-
rung) der Gefäße der unteren Extre- mität eindeutig dar- gestellt werden. Für
die Planung vor der Operation hochrele-
vant, belegt das Ganzkörper-MRT ei-
ne PET-negative Metastase des Ewing-Sarkoms im Trochantermassiv links (im T1-Bild dunkel, in der STIR- und in der DWI- Sequenz signalreich (mit Pfeilen mar- kiert). Der Befund wurde histologisch gesichert.
Magnetresonanztomographie
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht auf- grund des hohen Weichteilkontrasts und einer guten räum- lichen Auflösung die Detektion maligner Prozesse im Markraum der Knochen in einem frühen Stadium, in dem unter Umständen im CT morphologisch noch keine Ver- änderungen der Knochenbinnenstruktur zu erkennen sind.
Durch Verwendung sogenannter T1-gewichteter und STIR-Sequenzen ist keine zusätzliche Kontrastmittelgabe notwendig; dieses Vorgehen ermöglicht es, auch Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion zu untersuchen. MR- Ganzkörper-Techniken zum Knochenmetastasen-Nach- weis sind zunehmend verfügbar (Abbildung 4). Die feh- lende Strahlungsexposition ist ein zusätzliches Argument, die MRT im Staging-Prozess einzusetzen. Eine Metaana- lyse von Yang et al. belegte für die Ganzkörper-MRT auf einer „pro Patient“-Basis eine Sensitivität von 91 % und eine Spezifität von 95 % (14). Damit war und ist die MRT der CT und der planaren Skelettszintigraphie überlegen und bewegte sich auf ähnlich hohem Niveau wie die PET- CT. Diese Ergebnisse konnten durch weitere Studien unter anderem beim Mammakarzinom erhärtet werden (20). Ei- ne weitere Metaanalyse zeigte für die MRT und das PET- CT mit einer Sensitivität über 80 % und Spezifität über 90 % vergleichbar gute Ergebnisse in der Detektion von Knochenmetastasen (21). Beim Vergleich der MRT mit der planaren Skelett szintigraphie konnte in einer prospek- tiven Doppelblindstudie bei ossär metastasiertem Mam- makarzinom eine Überlegenheit der MRT nachgewiesen werden (22). Ähnlich gute Ergebnisse für die MRT konn- ten für die Detektion von Knochenmetastasen bei Prostata karzinom belegt werden (23, 24). Anzumerken ist, dass die Vergleichsstudien keine SPECT(-CT)-Technik eingesetzt haben, die den Stand der Technik repräsentiert.
Hybridverfahren (SPECT-CT, PET-CT, PET-MRT) Während die Skelettszintigraphie den Knochenstoffwech- sel darstellt, erlaubt die PET-CT mit dem Einsatz spezifi- scher Radiopharmaka die Abbildung der Stoffwechselak- tivität der Tumorzellen unter anderem auch im Knochen im Sinne einer molekularen Bildgebung.
Abbildung 5:
Rolle der PET-CT.
66-jähriger Patient in klinischer Remission nach Therapie eines Bronchialkarzi- noms. Multiple Lymphknoten-, Leber- und Kno- chenmetastasen.
Allenfalls angedeu- tete Abgrenzung der Knochen - metastasen in der CT, hierdurch aber auch Bestätigung der Stabilität des Knochens (18F-FDG-PET-CT).
TABELLE 2
Bildgebende Verfahren zur Messung relevanter Parameter der Skelettmetastasierung (blaue Kästen = geeignet).
Die Hybrid-Verfahren PET-CT und PET-MRT zeichnen sich durch besonders großes Potenzial aus
CT, Computertomographie; SPECT(-CT), Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie ggf. kombiniert mit CT; MRT, Magnetresonanztomographie;
PET-CT, Kombination aus Positronenemissionstomographie und Computertomographie (Hybridverfahren); PET-MRT, Kombination aus Positroneneemmissionstomo graphie und Magnetresonanztomographie (Hybridverfahren)
Projektionsradiographie CT
SPECT(-CT) MRT PET-CT PET-MRT
Knochen -
morphologie Knochen -
stoffwechsel Knochen -
markbefall Diffusion Glukose - stoffwechsel
Die Darstellung des Glukosestoffwechsels mit der Positronenemissionstomographie in baulicher Einheit mit der Computertomographie unter Verwendung der Fluor-18-Fluor-Desoxyglukose (18F-FDG-PET-CT) ist ein klinisches Standardverfahren in der onkologischen Dia gnostik. So ersetzt beim Bronchialkarzinom oder malignen Melanom die PET-CT mit FDG weitere Ver- fahren zur Diagnostik von Skelettmetastasen (Abbil- dung 5). Da es sich hierbei um ausgesprochen stoff- wechselaktive Tumore handelt, können Metastasen mit hoher Sensitivität und Spezifität diagnostiziert werden.
Gleichzeitig werden auch Metastasen in anderen Or- gansystemen oder den Weichteilen aufgrund des hohen Tumorkontrastes sicher diagnostiziert. So ist mit dem 18F-FDG-PET-CT ein vollständiges Staging der ge- nannten und weiterer Tumoren möglich (25).
Die dargestellten Bildgebungsverfahren besitzen durch das jeweilige zugrunde liegende Prinzip spezifi- sche Stärken und Schwächen. Der Einsatz von Hybrid- geräten birgt das Potenzial, die Stärken der einzelnen Modalitäten zu vereinen und gleichzeitig die Schwächen zu kompensieren (Tabelle 2). Klinisch etablierte Bei - spiele sind das SPECT-CT und das PET-CT (2, 26–28).
Die neueste Entwicklung auf dem Gebiet der Hybrid - geräte ist das PET-MRT. Schon die retrospektive Fusion von FDG-PET und MRT-Aufnahmen zeigt vielverspre- chende Ergebnisse in der Detektion von Tumormanifes- tationen, wie es für gynäkologische Tumoren des kleinen Beckens gezeigt werden konnte (29). Im Vergleich von
PET-CT und PET-MRT bei Tumor patienten konnten in 18 % der Fälle klinisch-therapeutisch relevante Befun- den im PET-MRT nachgewiesen werden, die mit Hilfe des PET-CT nicht detektierbar waren (30). In wieweit PET-MRT auch Einfluss auf die Detektion von Kno- chenmetastasen bei einzelnen definierten Fragestellun- gen haben wird, muss in den nächsten Jahren wissen- schaftlich systematisch untersucht werden.
Abschließende Bewertung und Diskussion Die Detektion und Beurteilung von Knochenmetastasen ist eine relevante diagnostische Fragestellung. Der bild - gebende Nachweis von Knochenmetastasen gelingt ent- weder auf der Basis einer anatomischen Darstellung oder der Messung des Knochen- oder Tumorstoffwechsels.
Die Analyse der aktuellen Literatur zur Fragestellung
„Skelettmetastasen“ lässt mehrere grundlegende Trends erkennen:
1. Die etablierten bildgebenden Untersuchungsverfah- ren wie die Radiographie, Skelettszintigraphie, CT, MRT und PET haben sich in den letzten Jahren tech- nologisch weiterentwickelt und dadurch die Diagno- sesicherheit verbessert.
2. Ergänzend sind neu die Hybrid-Techniken, SPECT- CT, PET-CT und zuletzt PET-MRT hinzugekom- men. Die Kombination der unterschiedlichen Tech- niken liefert nicht nur mehr als additive Ergebnisse, sondern verkürzt auch die Untersuchungszeit. Die Mehrheit der Studien nutzt beim Vergleich unter- schiedlicher bildgebender Verfahren zur Metastasen- diagnostik Surrogatparameter als Goldstandard, weil eine lückenlose Histologiegewinnung ethisch und klinisch nicht vertretbar ist. Viele dieser Analysen sind deshalb nur eingeschränkt zu verallgemeinern.
3. Neben der apparativen Ausstattung ist die individuel- le Erfahrung im Bereich der muskuloskelettalen Dia - gnostik wesentlich.
4. Durch interdisziplinäre Diskussion zwischen den bildgebenden Disziplinen und den betreuenden Kli- nikern sollte das individuell beste Untersuchungsver- fahren je nach Tumorentität, Tumorbiologie und All- gemeinzustand gewählt werden.
TABELLE 3
Sensitivität und Spezifität verschiedener bildgebender Verfahren hinsichtlich der Detektion von ossären Metastasen (nach 14)
CT, Computertomographie; SPECT(-CT), Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie;
MRT, Magnetresonanztomographie; PET-CT, Kombination aus Positronenemissionstomographie und Computertomographie (Hybridverfahren)
Sensitivität (%) Spezifität (%)
MRT 91 95
PET(-CT) 90 97
CT 73 95
Szintigraphie 86 81
KERNAUSSAGEN
●
Die Skelettszintigraphie ist bei asymptomatischen Patienten mit intermediärem bis hohem Metastasierungsrisiko insbesondere bei Verwendung der SPECT-(CT) ein sensitives Suchverfahren bei bestimmten Primärtumoren.●
Die Projektionsradiographie ist Methode der Wahl bei einer symptomatischen Knochenläsion, zur Abschätzung der Frakturgefährdung, zur Ab - klärung in der Skelettszintigraphie auffälliger Foci sowie zur Therapiekontrolle. Negative Befunde bei positiver Skelettszintigraphie müssen mittels CT oder MRT verifiziert werden.●
Die CT ist Problemlöser bei unklaren Befunden anderer Bildgebungsverfahren (zum Beispiel Rippenfraktur versus pathologische Rippenfraktur) sowie von entscheidender Bedeutung bei der Stabilitätsbewertung von Knochenläsionen. In Kombination mit der SPECT verbessert sie durch Darstellung degenerativer Veränderungen die Spezifität der Skelettszintigraphie.●
Die Ganzkörper-MRT und die PET-CT gelten derzeit als die Verfahren mit der höchsten Sensitivität und Spezifität zum Nachweis von Skelett - metastasen. Die Ganzkörper-MRT ist immer häufiger verfügbar und ermöglicht den sensitivsten Nachweis von Knochenmarkmetastasen und des extraossären Tumorwachstums. Die PET-CT ist als alleiniges Staging-Verfahren bei unterschiedlichen Tumorerkrankungen oft ausreichend.●
Hybridverfahren wie SPECT-CT, PET-CT und PET-MRT können die Stärken der einzelnen Modalität kombinieren und deren Schwächen ausgleichen.Interessenkonflikt
Prof. Schober, Prof. Heindel, Prof. Schäfers, Prof. Weckesser und Dr. Vieth erhielten Autorenhonorare für das Buch „PET-CT“.
Herr Gübitz erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 22. 9. 2014
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Walter Heindel
Universitätsklinikum Münster, Institut für Klinische Radiologie Albert-Schweitzer Campus 1, Gebäude A1, 48149 Münster heindel@uni-muenster.de
Zitierweise
Heindel W, Gübitz R, Vieth V, Weckesser M, Schober O, Schäfers M:
The diagnostic imaging of bone metastases. Dtsch Arztebl Int 2014; 111:
741–7. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0741
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