DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AUSSPRACHEN
Stellungnahme I
Mit großem Interesse habe ich den Beitrag von D. Schlaps und W.
Schlegel gelesen. Hinsichtlich der Ausführungen ist den Autoren zu- zustimmen. Anders dagegen sieht es mit deren Schlußfolgerungen aus. Beide Verfahren, sowohl CT wie auch MRI, nehmen einen er- heblichen Raum in der bildgeben- den Diagnostik ein, wie leicht aus den wissenschaftlichen Zeitschrif- ten erkennbar ist. Die Frage ist aber, wie diese teuren Geräte fi- nanziert werden sollen. Es ist nicht anzunehmen, daß die Preise für CT wie auch MRI entscheidend sinken werden. Die angespannte Finanzlage der kommunalen, staatlichen und vor allem freien, gemeinnützigen Krankenhäuser ist derart angespannt, daß solche Ausgaben kaum noch zu finanzie- ren sind, sofern dies bei den Be- stimmungen der Großgeräteord- nung überhaupt möglich ist. Der
Stellungnahme II
Ein solcher Überblick kann nur au- ßerordentlich grob sein, weshalb man seinen Wert als Fortbildung für Ärzte auch durchaus diskutie- ren kann. Die Angaben dürfen aber keinesfalls irreführend sein.
Dies ist jedoch der Fall, wenn in der Tabelle unter der Spalte Trans- missions-CT steht: „Hohe Strah- lenbelastung".
Diese relative Angabe (warum nicht Meßgröße angeben?) ist falsch. In der Relation hohe Strah- lendosen finden sich bei der An- giographie, der DSA und der klas- sischen Röntgentomographie. Die Strahlenbelastung der Transmis- sions-CT beträgt aber nur etwa ein
Anwendung beider Verfahren sind dadurch relativ enge Grenzen ge- setzt. Folgerichtig führt das dazu, daß es Krankenhäuser unter- schiedlicher diagnostischer Quali- tät gebenwird: 1. solche mit CT und MRI, 2. solche nur mit CT, 3. einzel- ne nur mitMRIund4.schließlich die Mehrzahl ohne die beiden Geräte.
Wer entscheidet dann, welcher Pa- tient wohin überwiesen wird?
Bevor also beide Verfahren als die Verfahren der Wahl in der Zukunft deklariert werden, sollte sehr ge- nau darüber nachgedacht werden, inwieweit beide, allein auf Grund der Kosten, überhaupt noch ange- schafft werden können.
Professor Dr. med.
Hans-Joachim Maurer Chefarzt der Radiologischen Abteilung des
St.-Josefs-Krankenhauses Landhausstraße 25 6900 Heidelberg 1
Zehntel von denjenigen der ge- nannten Untersuchungen und liegt innerhalb der diagnostischen Radiologie im unteren Bereich.
Die berechtigte Begeisterung über die Kernspintomographie hat in vielen Aufsätzen — auch im Ärzte- blatt —schon häufiger zu solch un- sinnig warnenden Aussagen über die Strahlenbelastung in der Com- putertomographie geführt. Diesen falschen und irreführenden Aussa- gen muß eindeutig widersprochen werden.
Professor Dr. med. Hans Hacker Leiter der Abteilung
für Radiologie am Klinikum der Universität
Schleusenweg 7-10
6000 Frankfurt/M.-Niederrad
Stellungnahme III
In Ihrem Artikel haben zwei Natur- wissenschaftler die nuklearmedi- zinischen Diagnoseverfahren in den Topf der „bildgebenden Ver- fahren" geworfen, obwohl deren Primäraufgabe heute sicher nicht mehr die Bildgebung ist, sondern die abbildungsunterstützte Funk- tionsanalyse. Letztere ist bei vie- len Erkrankungsprozessen, bei denen eine Vitalitäts- und Funk- tionseinbuße im Vordergrund steht, sogar ohne methodische Al- ternativen. Abbildende oder bild- gebende Verfahren für die medizi- nische Diagnostik müssen daher nach ihren Zielen grundsätzlich in zwei Gruppen eingeteilt werden, nämlich in: Gruppe 1: Verfahren zur Erfassung der Morphe (Zu- sammensetzung und Struktur), Gruppe 2: Verfahren zur Erfas- sung der Funktion (Betätigungs- weise und Leistung) eines Orga- nes oder seiner Kompartimente.
Die Autoren haben übersehen, daß bis auf die nuklearmedizinischen Diagnoseverfahren die anderen Methoden zur Gruppe 1 gehören und ihre Optimierung suchen in Detailerkennbarkeit, Kontrast und Aufnahmezeitverkürzung. Bei Ver- fahren der Gruppe 1 hat die Ein- führung einer Rechnerverarbei- tung zur hochwertigen Bildgüte geführt. Sie sind relevante Vertre- ter der illustrativen (medizini- schen) Morphologiediagnostik (Bilder als Spiegel der Morphe!).
Völlig anders ist die Entwicklung der nuklearmedizinischen Diagno- severfahren (Gruppe 2) verlaufen.
Der Rechnereinsatz wurde erfolg- reich genutzt, um die Funktionser- fassung zu optimieren (Beispiel:
regionale Pumpfunktion des lin- ken Ventrikels, Myokarddurchblu- tung, regionale Hirndurchblutung, intestinale Transportfunktionen, Nierenclearance, Knochenstoff- wechsel). Obwohl diese Verfahren immer noch mit „Szintigraphie"
bezeichnet werden, sind die heute erzeugten Rechnerbilder Funk- tionsbilder (Bilder als Spiegel der
Funktion!).
Bildgebende Verfahren
für die medizinische Diagnostik
Zu dem Beitrag der Herren Dres. rer. nat. Dieter Schlaps und Wolfgang Schlegel in Heft 8/1986, Seiten 461 bis 468
3118 (60) Heft 45 vom 5. November 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Bildgebende Verfahren
Die nuklearmedizinische Diagno- stik ist somit eine abbildungsun- terstützte Funktionsdiagnostik.
Darauf ist auch die Emissions- Computertomographie ausgerich- tet (und nicht auf die Defektsuche in der Leber!). Darüber hinaus ist durch Einführung stoffwechsel- spezifischer (zum Beispiel Benzyl- guanidin) und tumorspezifischer Radiopharmazeutika (radioaktiv markierte monoklonale Antikör- per) auch bei geringer räumlicher Auflösung eine hohe Präzision in der Artdiagnose morphologischer Veränderungen erreicht worden.
Auf diese Weise ergänzen sich die Verfahren der Gruppe 1 und 2.
Leider haben sich in den Artikel auch einige Ungenauigkeiten ein- geschlichen (Tabelle Seite 466), die der Korrektur bedürfen. Die zeitliche Auflösung der nuklear- medizinischen Verfahren ist nicht mit einer Sekunde erreicht. Herz- funktionsstudien (erste Passage) werden mit 25 bis 40 Bildern pro Sekunde (zeitliche Auflösung bis zu 25 Millisekunden) durchge- führt. Störfaktoren, nicht Artefak- te, können durch Bewegung und Überlagerung entstehen. Bei man- chen Verfahren ist jedoch gerade die Erfassung der Bewegung (et- wa Wand des linken Ventrikels) Ziel der Untersuchung. Überlage- rungen (zum Beispiel Hirndurch- blutung und zerebrales Blutvolu- men, Nebenschilddrüsen und Schilddrüse) lassen sich durch Doppelnukliduntersuchungen (in Subtraktionstechnik) oder bei se- quentiellen Verfahren (zum Bei- spiel rechter und linker Ventrikel) durch zeitliche Trennung sogar diagnostisch ausnützen. „Verfah- rensunabhängige Informationen"
zur Befundinterpretation benötigt der Nuklearmediziner, wenn die morphologische Zuordnung präzi- siert werden soll. Das gleiche gilt aber auch für den morphologi- schen Diagnostiker, wenn die Funktion geklärt werden muß. Un- genügende Clearance ist kein Störfaktor für das Funktionsbild!
Sie ist das Ergebnis der Untersu- chung, das meist in ml/min prä- sentiert werden kann.
Gruppe-1-Verfahren versuchen in Anfängen ebenfalls eine simultane Funktionserfassung weiterzuent- wickeln. Die Ergebnisse sind bis- her bescheiden geblieben und er- reichen allenfalls den Stand der nuklearmedizinischen Diagnostik der 70er Jahre (z. B. globale Ruhe- Auswurffraktion des linken Ventri- kels, Strömungsgeschwindigkeit in Arterien).
Man kann die Zukunft der Nuklear- medizin nicht formulieren, wenn die Gegenwart praxisfern erlebt wird. Ein Teil des Zukunftspoten- tials der klinischen Nuklearmedi- zin liegt wohl in PET und MR. Die Positronen-ECT läßt aber auch die Untersuchung der Rezeptorpatho- logie zu. Allerdings vertreten eini- ge Nuklearmediziner auch die Auf- fassung, daß mit den bereits vie- lerorts betriebenen SPECT-Gerä-
Schlußwort
In unserem Beitrag vergleichen wir die modernen und klassischen bildgebenden Verfahren anhand eines Kriterienkatalogs, der sich an diagnostischen und physikali- schen Gesichtspunkten orientiert.
Der Gesamtkomplex Magnetische Resonanztomographie, Röntgen- Computertomographie, Ultra- schall, Nuklearmedizin (insbeson- dere Emissionstomographie) und mit Einschränkungen auch die Thermographie wird heute übli- cherweise als „Bildgebende Ver- fahren in der Diagnostik" bezeich- net. Gemeinsam ist diesen Verfah- ren, daß sie durch den Einsatz di- gitaler Hochleistungsrechner ent- weder entscheidend verbessert oder überhaupt erst ermöglicht wurden. Als Naturwissenschaftler war daher die Darstellung der un- terschiedlichen Funktionsprinzi- pien und der daraus resultieren- den diagnostischen Möglichkeiten unser Ziel.
Wie in der Zuschrift von Herrn Prof. Dr. Maurer korrekt darge- stellt wird, muß bei der Entschei- dung, wohin ein Patient überwie- sen werden soll, natürlich auch
ten und neuen Tracern metaboli- sche Fragestellungen beantwortet werden können. Neue Methoden in der nuklearmedizinischen The- rapie (Behandlung von Phäochro- mozytomen, Neuroblastomen, An- sätze zur Antikörper-Therapie mit radioaktiv markierten monoklona- len Antikörpern) ergänzen das vielversprechende Zukunftspoten- tial des Faches.
Professor Dr. med. Udalrich Büll Vorstand der Abteilung
Nuklearmedizin der RWTH Aachen Klinikum Pauwelsstraße
5100 Aachen
Professor Dr. med. Gustav Hör Leiter der Abteilung
Allgemeine Nuklearmedizin der Universität Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 6000 Frankfurt/M.
der Kostengesichtspunkt mitbe- rücksichtigt werden. Der verant- wortliche Arzt muß hier medi- zinisch-diagnostische Gesichts- punkte und Kostenüberlegungen gegeneinander abwägen und eine Entscheidung treffen. Eine wichti- ge Voraussetzung hierfür ist na- türlich, daß der Arzt über die vor- handenen Möglichkeiten und de- ren Kosten informiert wird.
Herr Prof. Dr. Hacker bezieht sich in seinem Leserbrief auf die Strah- lenbelastung durch computerto- mographische Untersuchungen, die wir in der Tabelle mit: „Gering;
geringe Schichtabstände — hohe Strahlenbelastung" gekennzeich- net haben. Diese qualitative Aus- sage soll die Dosis-Akkumula- tionsproblematik bei dynamischen oder sogenannten Multislice-Un- tersuchungen verdeutlichen.
Denn werden zum Beispiel mehre- re Schnitte derselben Schicht- ebene durchgeführt, so addiert sich die Strahlendosis entspre- chend der Dosis der Einzel- schichtaufnahme. In dynamischen CT-Untersuchungen entsteht bei einer Schichtdicke von 8 mm, 239 mAs, 125 kV und 10 Schnitten eine Oberflächendosis von 10 x 12,5 3120 (62) Heft 45 vom 5. November 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
