Archiv "Die endovaskuläre Therapie des abdominalen Aortenaneurysmas: Aus der Sicht des Gefäßchirurgen" (26.04.2002)

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A1160 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 17½½½½26. April 2002

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as Bessere ist der Feind des Gut- en – so mögen Parodi und seine Mitarbeiter im Jahre 1990 ge- dacht haben, als sie begannen, Patien- ten mit abdominalem Aortenaneurys- ma (AAA) nicht durch eine offene Operation, sondern durch eine transfemoral zu implantierende, stentge- stützte Dacronprothese endovaskulär zu behandeln. Die 1991 publizierten Ergebnisse der Behandlung von fünf Patienten lösten eine Revolution in der Gefäßchirurgie aus. Doch heute, mehr als zehn Jahre nach Parodis Pio- nierleistung, steht weniger denn je fest, ob die endovaskuläre Behand-

lung des AAA ihrer Rolle als „das Bessere“ gerecht wird. In der aktuel- len Literatur mehren sich die Mittei- lungen über eine zunehmende Zahl von Spätkomplikationen. Offene Chir- urgie und endovaskuläre Intervention stehen sich heute als Gegner in einem Wettstreit um die Therapie des abdominalen Aortenaneurysmas ge- genüber.

In der Klinik der Autoren wurden seit 1976 mehr als 2 400 Operationen

von AAA offen chirurgisch durchge- führt. Die kritische Abwägung zwischen den mitgeteilten Ergebnissen der endovaskulären Therapie und den Ergebnissen der offenen Chirurgie der Klinik der Autoren (81) konnten bisher nicht davon überzeugen, die endo- vaskuläre Methode an dieser Klinik einzuführen. Die Autoren haben diese Situation zum Anlass genommen, die aktuelle Literatur zu diesem Thema mit der Fragestellung zu analysieren, ob ihre ablehnende Haltung gegen- über der endovaskulären Behandlung des BAA auch weiterhin gerechtfertigt ist.

Die endovaskuläre

Therapie des abdominalen Aortenaneurysmas

Aus der Sicht des Gefäßchirurgen

Zusammenfassung

1990 wurde durch Parodi und Mitarbeiter erst- mals ein infrarenales abdominales Aorten- aneurysma (AAA) durch eine transfemoral im- plantierte, stentgestützte Dacronprothese be- handelt. In der Klinik der Autoren wurden seit 1976 mehr als 2 400 Operationen von AAA aus- schließlich offen chirurgisch durchgeführt. Die aktuelle Literatur wurde mit der Fragestellung analysiert, ob eine ablehnende Haltung ge- genüber der endovaskulären AAA-Therapie weiterhin gerechtfertigt ist. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 1998 mit 41 Studien und 13 696 eingeschlossenen Patienten ergab eine durch- schnittliche Letalität elektiver Operationen von 3,8 Prozent. Im eigenen Patientenkollektiv lag die Letalität bei 1,5 Prozent. Spätkomplikatio- nen sind nach offen chirurgischer AAA-Be- handlung äußerst selten, eine postoperative Aneurysmaruptur nach offener chirurgischer Behandlung wurde weltweit noch nicht be- schrieben. Die durchschnittliche Letalität der endovaskulären Behandlung wurde in 101 eu- ropäischen Zentren mit 3 413 eingeschlossenen Patienten im Jahr 2001 mit 2,8 Prozent angege- ben. Keine der bisherigen Vergleichsstudien zwischen offener chirurgischer und endo- vaskulärer AAA-Therapie zeigt bei gleichem Risikoprofil des Patientenkollektivs einen si- gnifikanten Unterschied der Letalität. Spät- komplikationen waren nach endovaskulärer Therapie allerdings deutlich häufiger. Nach

einer Metaanalyse von 1 118 Patienten in 23 Studien weltweit traten persistierende Endo- leaks in neun Prozent und sekundär neu auf- tretende Endoleaks in acht Prozent der Fälle auf. Endoleaks und Endotension können trotz Aortenstent zur Aneurysmaruptur führen. Die Spätergebnisse aus 101 europäischen Zentren mit 3 251 Patienten aus dem Jahr 2001 belegen bei einer Nachbeobachtungsdauer von 0 bis 60 Monaten eine Rupturrate von 0,6 Prozent und Konversionen zur offenen Chirurgie von 1,9 Prozent, Letztere ihrerseits mit einer Letalität von 27 Prozent behaftet. Aufgrund der heu- tigen Datenlage kann die elektive endovas- kuläre Therapie des AAA grundsätzlich nicht empfohlen werden.

Schlüsselwörter: Aortenchirurgie, Aortenaneu- rysma, Stent, gefäßchirurgische Operation

Summary

Endovascular Therapy of Abdominal Aortic Aneurysms

In 1990 Parodi and co-workers started to treat in- frarenal abdominal aortic aneurysms (AAA) by transfemorally implanted endoluminal stented Dacron grafts. In the department of the authors more than 2,400 repairs of AAA have been performed exclusively by open surgery since 1976. The current literature has been analysed to answer the question, whether or not our sceptic

attitude against the endovascular method is still justified. A metaanalysis in 1998 including 41 stu- dies with 13,696 patients showed an average mortality of 3.8 per cent in elective open surgery.

In our own patients mortality was only 1.5 per cent. Late complications after open surgical treatment of the AAA are rare. A postoperative rupture of an AAA has not been reported to date. The average mortality of the endovascular treatment of the AAA in 101 European centres including 3,413 patients was reported to be 2.8 per cent in 2001. Hitherto all comparative studies of endovascular versus open surgical therapy of AAA, which were all not randomized, de- monstrated similar risk profiles of the patients and no significant differences of mortality. Ba- sed on a metaanalysis of 23 studies with 1,118 patients the incidence of persisting endoleaks and secondary leakages after endovascular therapy was 9 per cent and 8 per cent respective- ly. Endoleaks and endotension may lead to aneurysm rupture in spite of the stent graft. The mid-term results of 101 European centres pre- sented in 2001 including 3,251 patients showed during a follow up of 0 to 60 months a rupture rate of 0.6 per cent and conversions to open sur- gery in 1.9 per cent of the patients, the latter combined with a mortality of 27 per cent. As a re- sult of the current data the endovascular therapy of AAA generally cannot be recommended.

Key words: aortic surgery, aortic aneurysm, stent, vascular surgical procedure

Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation (Direktor: Prof. Dr. med. Wilhelm Sandmann) der Hein- rich-Heine-Universität, Düsseldorf

Tomas Pfeiffer

Wilhelm Sandmann

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Behandlungsindikation

Die Prävalenz abdominaler Aorten- aneurysmen wird in früheren Sektions- statistiken zwischen 0,3 und 2,8 Prozent angegeben (21, 25, 62). Eine aktuelle Un- tersuchung an 52 749 Senioren im Alter zwischen 50 und 79 Jahren (ADAM-Stu- die) ergab 1,2 Prozent Aneurysmata mit einem maximalen Durchmesser von 4 cm und mehr. Risikofaktoren waren in dieser Studie Rauchen, Familienanamnese, Alter und Arteriosklerose, ein unter- durchschnittliches Risiko fand sich für Frauen, Schwarze und Diabetiker (66).

Ist das AAA symptomatisch, so besteht in der Regel immer eine Behandlungsin- dikation. Für asymptomatische AAA ist das Verhältnis zwischen Behandlungsri- siko und spontanem Rupturrisiko für die Therapieindikation maßgeblich. Dieses hängt in erster Linie vom maximalen

AAA-Durchmesser ab. Die U.K. Small Aneurysm Trial zeigte, dass 76 Prozent aller rupturierten AAA einen maximalen Durchmesser von 5 cm und mehr auf- wiesen. Für AAA mit einem maximalen Durchmesser von 3,5 bis 5 cm betrug das jährliche Rupturrisiko ein Prozent, für einen Beobachtungszeitraum von drei Jahren lag das jährliche Rupturrisiko bei 2,2 Prozent (22). Andere Untersuchun- gen ergaben Rupturraten von bis zu 20,5 Prozent innerhalb von fünf Jahren (89, 103). Weitere Risikofaktoren für die Aneurysmaruptur sind Inflammation, das mykotische AAA, fehlender Throm- bussaum, aufgesprengte Kalkspangen der Aneurysmawand und sakkuläre Ausbuchtungen (Blister) (37), darüber hinaus eine Zunahme des AAA-Durch- messers um mehr als 1 cm/Jahr sowie die Einnahme von Steroiden und Immun- suppressiva (61). Heute besteht Einig-

keit darüber, die Operationsindikation für asymptomatische AAA ab einem Durchmesser von 5 bis 5,5 cm zu stellen (1), nur im Einzelfall bei erhöhtem Rupturrisiko auch darunter.

Ergebnisse der offenen chirurgischen Therapie

Als sinnvolle Einteilung hinsichtlich des Operationsrisikos hat sich in der Therapie des AAA die Klassifizierung in elektive (asymptomatische), dringli- che (symptomatische) und Notfall- Operationen (symptomatische AAA, OP unverzüglich nach Aufnahme) durchgesetzt, wobei letztere Gruppe noch in Patienten mit/ohne Kreislauf- schock sowie mit/ohne Aneurysma- ruptur unterteilt werden kann. Teil- weise uneinheitliche Einteilungen in

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´ Tabelle 1 ^´

Perioperative Komplikationen nach elektiver offener chirurgischer Behandlung des AAA

Autor Jahr Zeitraum Patienten Herz-Kreislauf- Respiratorische Blutung Art. Thrombose/ Darmischämie Letalität (30 d)

Insuffizienz Insuffizienz Embolie

Lloyd et al. (67) 1996 1980–85 1 000 3,4% 2,3% 1,7% 0,8% 0,5% 2,4%

Chen et al. (26) 1997 1989–93 262 3,4% 5,3% 0 1,1% 1,1% 3,4%

Akkersdijk et al. (2) 1998 1993–95 291 10,6% 10,3% 1,0% 0,7% 0,3% 4,1%

Blankensteijn et al. (18) 1998 1985–96 13 696* 4,9–13,6% 3,8–13,5% 0–8,1% 0,2–7,9% k. A. 3,8%

Ballota et al. (10) 1999 1995–99 141 7,5% 4,1% 0 1,3% 0 0,7%

Egloff et al. (36) 1999 1987–98 195 0,6% 0 2,3% 1,7% 0 0,6%

Bequemin et al. (14) 2000 1986–97 170 15% 10% 6,5% 4,1% 5,3% 5,3%

Pfeiffer et al. (81) 2000 1990–97 778 4,3% 3,7% 1,9% 2,0% 1,2% 1,5%

Berry et al. (17) 2001 1986–96 856 2,7% 1,4% 0,8% 0,6% 0 1,3%

* Metaanalyse

´ Tabelle 2 ^´

Spätkomplikationen nach offener chirurgischer Therapie des AAA

Autor Jahr Zeitraum Patienten Mittleres Ruptur Art. Thrombose/ Nahtaneurysma Protheseninfekt Sekundäre

Follow up Embolie Operation

Plate et al. (83) 1985 1970–76 1 112 6–12 Jahre 0,4%* 0 1,3% 0,3% 2,2%

Hallett et al. (48) 1997 1957–90 304 5,8 Jahre 0 2% 3% 1,3% 3,9%

Cho et al. (27) 1998 1980–89 116 7,2 Jahre 0 0 0,9% 1,7% 0,9%

Egloff et al. (36) 1999 1987–98 195 6 Jahre 0 0,6% 0% 0% 0,6%

Eigene Ergebnisse 2001 1981–92 1 130 12,8 Jahre 0,5%* 0,6% 1,4% 0,5% 3,2%

* Ruptur von Nahtaneurysma

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der Literatur erschweren leider oft den Vergleich der Behandlungsergebnisse.

Die Gruppe der asymptomatischen, elektiv behandelten Patienten hat sich als die zahlenmäßig größte und am ein- deutigsten definierte Gruppe mit den besten Behandlungsergebnissen als Marker für den Ergebnisvergleich eta- bliert. Beschränkt man sich auf die Pu- blikationen der vergangenen drei Jah- re, so werden perioperative Sterblich- keitsraten bei der elektiven offenen chirurgischen Behandlung des AAA von 0,6 bis 5,8 Prozent angegeben (1, 2, 5, 10, 17, 18, 36, 39, 54, 55, 81). Single- center-Studien schneiden hierbei in der Regel besser ab (0,6 bis 5,3 Prozent) als multizentrische Studien (4,2 bis 5,8 Pro- zent) (1, 39, 54). Eine umfassende Me-

taanalyse von Blankensteijn et al. ergab für neun krankenhausbasierte prospek- tive und 32 retrospektive Studien mit insgesamt 13 696 einbezogenen Patien- ten eine Letalität von durchschnittlich 3,8 Prozent (18).

Die häufigsten präoperativen Be- gleiterkrankungen bei operativ ver- sorgten Patienten mit AAA sind Hy- pertonus, koronare Herzkrankheit, chronisch obstruktive Lungenerkran- kung, arterielle Verschlusskrankheit, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, und zerebrovaskuläre Insuffizienz. Von diesen Erkrankungen konnte in zahlreichen Untersuchungen übereinstim- mend nur die Niereninsuffizienz als Ri- sikofaktor für die perioperative Leta- lität identifiziert werden. Eine ebenso

eindeutige Korrelation mit der Letalität besteht auch für das Patientenalter (14, 19, 54, 87). Der Einfluss der übrigen Begleiterkrankungen auf die Letalität wurde in vielen Untersuchungen unein- heitlich gewertet. Eine Auswertung von 22 224 Patienten mit offener chirurgischer Behandlung eines nicht rupturierten AAA („National Inpatient Sam- ple“, USA) ergab als statistisch signifikante Risikofaktoren für die perioperative Letalität das weibliche Geschlecht, Alter über 70 Jahre, zerebrovaskuläre Insuffizienz, Niereninsuffizienz und eine Gesamtzahl von mehr als drei Be- gleiterkrankungen. Von der Hyperto- nie und der koronaren Herzerkrankung (KHK) ging ein signifikant verminder- tes Letalitätsrisiko aus (54). ✁

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´ Tabelle 3 ^´

Vergleichende Studien zwischen offener chirurgischer und endovaskulärer Therapie des AAA*¹

Autor Jahr Patienten Patienten Vergleichsgröße Offene chirurgische Endovaskuläre

chirurgisch endovaskulär Therapie Therapie

de Virgillio et al. (34) 1999 63 83 Letalität 4,8% 3,6%

Kardiale Komplikationen 4,8% 6%

Moore et al. (76) 1999 100 100 Letalität 3% 2%

Morbidität 23% 19%

5-Jahres-Überlebensrate 72% 65% (n.s.)

Krankenhauskosten Faktor 1 Faktor 0,62

Zarins et al. (114) 1999 60 190 Letalität 0% 3%

Morbidität 23% 12%

Becquemin et al. (13) 2000 107 73 Letalität 2,8% 2,7%

Morbidität 26,2% 15%

1-Jahres-Überlebensrate 96% ⫾2,1% 82% ⫾7,5%

Clair et al. (31) 2000 94 45 Preis der Gefäßprothese 597 $ 8976 $

Differenz der Krankenhauskosten – + 7 205 $ Odegard et al. (78) 2000 10 10 Leukozyten (mittlerer maximaler Anstieg) 5,1 x 10⁹/l 3,7 x 10⁹/l Thromboz. (mittlerer maximaler Abfall) 84 x 10⁹/l 47 x 10⁹/l IL-6 (mittlerer maximaler Anstieg) 397 pg/ml 134 pg/ml Komplement, TNF-a, TNF-Rezeptor II kein Unterschied kein Unterschied

Sternbergh et al. (92) 2000 49 131 Preis der Gefäßprothese 653 $ 10 200 $

Krankenhausgesamtkosten 12 546 $ ⫾5 944 $ 19 985 $ ⫾7 396 $ Differenz der Krankenhauskosten – + 7 439 $

Cuypers et al. (33) 2001 71 49 Letalität 4,2% 4,3%

Myokardinfarkt 3,1% 4,3%

Kardiale Komplikationen insgesamt 10,4% 6,4%

May et al. (71) 2001 135 148 Letalität 5,9% 2,7% (n.s.)

Lokale/vaskuläre Komplikationen 7% 30%

Systemische Komplikationen 19% 9%

3-Jahres-Überlebensrate 96% 85%

*¹Keine der Studien war randomisiert. Präoperative Risikofaktoren waren in allen Studien zwischen den Patientengruppen gleich verteilt.

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Die Verwendung von Rohrprothesen bietet gegenüber Bifurkationsprothesen nachgewiesene Vorteile. So konnte für Bifurkationsprothesen eine längere Aus- klemmdauer der Aorta, ein erhöhter in- traoperativer Blutverlust, einer höhere perioperative Komplikationsrate, eine erhöhte Letalität und das vermehrte Auftreten von Spätkomplikationen gezeigt werden (65, 81, 94, 95, 111). Hieraus lässt sich ableiten, dass die Indikation zum zusätzlichen Prothesenersatz der iliakalen Strombahn so zurückhaltend wie möglich gestellt werden sollte, wobei Dilatationen bis 2 cm Durchmesser und asymptomatische arteriosklerotische Ste- nosierungen aus Sicht der Autoren in Kauf genommen werden können. Die Reimplantation der A. mesenterica inferior (AMI) ist bei der offenen Reparati- on des AAA nur selten erforderlich. Die Indikation zur Reimplantation bei offener AMI kann nur von der intraoperati- ven Inspektion des Colon sigmoideum nach passagerer Ausklemmung der AMI abgeleitet werden. Im eigenen Patienten- kollektiv lag die Reimplantationsrate der AMI bei 10,3 Prozent (80). Von 778 elektiv operierten Patienten mit AAA er- litten 9 (1,2 Prozent) eine mesenteriale Ischämie, unter ihnen 7 ohne Reimplan-

tation der AMI, bei einem Patienten war der Versuch der Reimplantation fru- stran. 5 Patienten mit mesenterialer Isch- ämie (0,6 Prozent) verstarben. Die als In- dikationshilfe angegebene Stumpfdruck- messung der AMI scheint ebenfalls ge- eignet, hat sich jedoch in der Routine nicht durchsetzen können, zumal sie in vielen Fällen zu einer Übertherapie füh- ren kann (91). In der Praxis tritt eine transmurale Kolonischämie deutlich häu- figer bei rupturierten als bei intakten AAA auf, hierbei fast ebenso oft mit und ohne Reimplantation der AMI. Offen- sichtlich sind perioperative Schockzu- stände und eine instabile Kreislaufsitua- tion mit Hypotension ein wesentlicher Kofaktor bei der Entstehung der Kolon- ischämie (58, 82, 101). Die häufigsten pe- rioperativen Komplikationen nach elektiver offen chirurgischer Therapie des AAA sind Herz-Kreislauf-Insuffizienz und respiratorische Insuffizienz. Anga- ben zur Häufigkeit kardialer und pulmonaler Komplikationen schwanken in der Literatur stark. Blankensteijn et al.

geben in einer Metaanalyse von 72 Stu- dien 4,9 bis 13,6 Prozent für kardiale und 3,8 bis 13,5 Prozent für pulmonale Komplikationen an. Kardiale und pulmonale Komplikationen verursachen ge-

meinsam mit Nachblutungen, Kolon- und Extremitätenischämie das größte Risiko der postoperativen Frühletalität (13). Im eigenen Patientenkollektiv lag die Rate kardialer Komplikationen bei 4,3 Prozent, die Rate pulmonaler Kom- plikationen bei 3,7 Prozent. Nachblu- tungen traten in 1,9 Prozent, Extremitä- tenischämien in 2,0 Prozent und mesenteriale Ischämien in 1,2 Prozent der Fälle auf (81). Eine Übersicht gibt Ta- belle 1. Spätkomplikationen nach offen chirurgischer Prothesenimplantation bei AAA sind selten. Bekannt sind Naht- aneurysmen, Prothesenthrombosen, Pro- theseninfektionen und aortoduodenale beziehungsweise intestinale Fisteln. Ei- ne Aneurysmaruptur nach operativer Versorgung wurde bisher weltweit noch nicht beschrieben. In zwei jüngeren Nachuntersuchungsserien von Eglof et al. und Cho et al. an 195 beziehungsweise 116 Patienten nach elektiver AAA- Operation mit einer Nachuntersu- chungsrate von 93 beziehungsweise 100 Prozent und einer mittleren Nachunter- suchungszeit von 6 beziehungsweise 7,2 Jahren lagen die Häufigkeiten von Pro- thesenthrombosen bei 0,6 beziehungsweise 0 Prozent, von Protheseninfektio- nen bei 0 beziehungsweise 1,7 Prozent

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´ Tabelle 4 ^´

Periinterventionelle Komplikationen nach endovaskulärer Therapie des AAA

Autor Jahr Zeitraum Patienten Prothesentyp Primärerfolg Herz-Kreis- Respirator. Primäre Primäres Gefäßverletz./ Letalität lauf-Insuff. Insuffizienz Konversion Endoleak art. Thrombose/ (30 d)

Embolie

Lundbom 1999 1995–97 100 Vanguard 96% 1% k. A. 4% 8% 7% 2%

et al. (68)

Moore 1999 1992–98 100 EVT 90% 2% 1% 10% 29% 3% 2%

et al. (76)

Bequemin 2000 1995–99 73 EVT, Stentor, Stenway, 100% 2,7% 4,1% 0% 23,3% 2,7% 2,7%

et al. (13) Talent, Vanguard

Vallabhan- 2002 1996–01 3 251* Verschiedene 97,5% 3,9% 2,1% k. A. 17% 9,6% 2,8%

eni et al. (100)

Umscheid 2000 1994–98 321 AneuRx, Lauterjung, 97,5% k. A. k. A. 2,2% 8,7% 9,3% 3,7%

et al. (3) Stentor, Talent,

Vanguard, Zenit

Chuter et 2000 1996–99 116 Gianturco Z-Stent 100% 3,4% 0% 0% 18% 0,9% 1,7%

al. (28, 30) 2001 aortomonoiliakal, Zenit

May et al. 2001 1995–98 148 2. Generation, modular 99% 4,8% k. A. 0,7% 6,8% 8,8% 2,7%

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* EUROSTAR registry (multizentrisch)

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und von intestinalen Fisteln bei 0 beziehungsweise 0,9 Prozent. Häufiger waren in der Untersuchung von Egloff et al.

Narbenhernien (11 Prozent) und Bride- nileus (1,2 Prozent) (27, 36). Die Häufig- keit von Nahtaneurysmen nimmt von proximal nach distal zu. Die Angaben in der Literatur schwanken zwischen 0 und 4,8 Prozent für aortale sowie zwischen 0 und 6,3 Prozent für iliakale Nahtaneurys- men, wobei teilweise gemischte Patien- tenkollektive mit Prothesenimplantation bei AAA und AVK untersucht wurden (12, 27, 36, 48, 93, 102). Hiervon unabhän- gig ist die Ausbildung echter Aneurys- men proximal der aortalen Anastomose im Sinne einer Progression einer aortalen Aneurysmose zu sehen, die von Cho et al.

in einer Größenordnung von 6 Prozent angegeben wird (27). Tabelle 2fasst die wesentlichen Spätkomplikationen nach operativer Therapie zusammen.

Aufgrund der Seltenheit von Spät- komplikationen werden serielle routi- nemäßige Nachuntersuchungen mit CT, Angiographie oder Farbduplexsonogra- phie bei offen chirurgisch implantierten Aortenprothesen generell nicht gefor- dert. Die Nachsorge konzentriert sich auf das beim AAA bekanntermaßen gehäufte Auftreten neuer Aneurysmen, insbesondere der thorakalen und thora- koabdominalen Aorta sowie der fe- moropoplitealen Strombahn.

Ergebnisse der

endovaskulären Therapie

Die endovaskuläre Therapie des AAA wird in der Regel elektiv durchgeführt.

Die Notfallversorgung frei oder ge- deckt rupturierter Aortenaneurysmen wurde bisher überwiegend für den thorakalen Bereich, nur in wenigen Fällen für aortoiliakale Aneurysmen beschrieben (47, 79). Einschränkungen für das endovaskuläre Verfahren bestehen hinsichtlich der Aneurysmamorphologie und der Beschaffenheit der Beckenar- terien. Gemäß der Klassifikation von Allenberg (8) können die Typen I, II A und II B endovaskulär behandelt werden, die Typen II C und III hingegen nicht. Faktoren, die das endovaskuläre Vorgehen unmöglich machen, sind dar- über hinaus ein starkes Kinking der Aorta oder der Beckenarterien und bi- laterale hochgradige Stenosierungen der Beckenarterien. Der Anteil der en- dovaskulär behandelbaren AAA soll bei etwa 50 Prozent liegen (7). Da das AAA neben der stetigen Zunahme des Durchmessers auch eine Wachstums- tendenz nach proximal und distal be- sitzt, wandelt sich der morphologische Typ des AAA mit wachsendem maximalen Durchmesser vom Typ I über den Typ II zum Typ III, wenn es nicht vorher zu einer Ruptur kommt. Der

Anteil der endovaskulär therapierba- ren AAA ist daher unter den kleinen Aneurysmen deutlich höher als unter den großen. Die Praxis hat gezeigt, das die Indikation zur endovaskulären Be- handlung des AAA abweichend von der operativen Indikationsstellung bereits bei Durchmessern weit unter 5 cm gestellt wird, da befürchtet wird, dass das AAA bei Erreichen der 5 cm-Gren- ze bereits in einen Typ II C oder III übergegangen ist und dann nicht mehr endovaskulär versorgt werden kann.

Sieht man von den Vorteilen des endo- vaskulären Verfahrens hinsichtlich des Patientenkomforts ab, so hätte dieses Vorgehen nur dann eine Verbesserung der Gesamtprognose zur Folge, wenn es mit einem deutlich niedrigeren Be- handlungsrisiko behaftet wäre als die offene Chirurgie und dabei eine gleich gute Langzeitprognose bieten würde.

In der endovaskulären Therapie des AAA konnten die Behandlungsergeb- nisse seit Beginn der Methode deutlich verbessert werden. Hierzu trugen die Lernkurve der Anwender ebenso wie die stetige Fortentwicklung der Prothe- sen und Applikationssysteme bei. In der Literatur der letzten zwei Jahre wurde über eine Letalität der endovas- kulären Behandlung des AAA zwischen 0 und 4,1 Prozent berichtet (13, 23, 30, 45, 64, 68, 72, 88, 99). Vallabha-

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´ Tabelle 5 ^´

Morphologische Spätbefunde nach endovaskulärer Stentprothese bei AAA

Autor Jahr Zeitraum Patienten Mittleres Befunde

Follow up

Resch et al. (86) 1999 1994–97 58 29 Mon. 45% distale Migration des Stent > 5 mm, 14% sekundäre/persistierende Endoleaks, 14% sekundäre Konversionen, 3,4% Ruptur

Umscheid et al. (3) 1999 1994–98 291 48 Mon. 31% leichte Verformung des Stent, 22% signifikante Abknickung des Stent (60º–90º), 3,4% schwere Abknickung des Stent (✞90º), 8,9% sekundäre Endoleaks, 12,7% Stentthrombosen Gilling-Smith et al. (41) 2000 1995–99 55 > 3 Mon. 33% abnehmender Aneurysmadurchmesser (28% Endoleaks),

27% zunehmender Aneurysmadurchmesser (33% Endoleaks), 40% unveränderter Aneurysmadurchmesser (4,5% Endoleaks) Gould et al. (46) 2000 1995–98 32 17,1 Mon. 75% Stentverformung, Korrelation zwischen ausgeprägter Stentver-

formung und Verkürzung des Aneurysmalänge sowie stentverursachten Komplikationen: 22% sekundäre Prothesenschenkel-Endoleaks, 9% Prothesenschenkel-Thrombosen

Resch et al. (85) 2000 1993–98 84 18 Mon. 46% Dilatation des Aneurysma-Halsdurchmessers um 3 mm und mehr Wever et al. (104) 2000 1994–98 54 12 Mon. Zunahme des proximalen Aneurysmahals-Durchmessers nach 1 Jahr

15,5% (Median)

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neni et al. teilten über 3 413 endovas- kulär behandelte Patienten in den Jah- ren 1996 bis 2001 aus 101 europäischen Zentren im Rahmen der EUROSTAR Registry eine Letalität von 2,8 Prozent mit (100).

Die Risikofaktoren der endovas- kulär behandelten Patienten gleichen grundsätzlich denen der offen chirurgisch Behandelten. Hinweise aus den Anfangsjahren der endovaskulären Therapie auf konventionell inoperabe- le Patienten dürften eher vor dem Hin- tergrund einer ethischen Rechtferti- gung der experimentellen Methodik ge- sehen werden. Tabelle 3 bietet eine Übersicht über die bisherigen Ver- gleichsstudien zwischen offener chirurgischer und endovaskulärer Therapie.

In allen Studien lagen identische Risi- koprofile in beiden Behandlungsgrup- pen vor. Als Risikofaktoren für die perioperative Morbidität und Letalität der endovaskulären Therapie konnten in Studien bisher nur die ASA-Grup-

pen III und IV, hohes Patientenalter, die Erfahrenheit des Interventi- onsteams und die Notwendigkeit zu- sätzlicher Prozeduren belegt werden (24, 32, 33).

Die Implantation von Stentprothe- sen bietet methodenbedingt Kompli- kationsmöglichkeiten, die bei der offen chirurgischen Prothesenimplanta- tion nicht vorkommen. Es sind dies die Unmöglichkeit, eine Stentprothese er- folgreich einzusetzen, die fehlende Abdichtung des Aneurysmasacks gegen den arteriellen Blutdruck (Endo- leak) und die Stentdislokation, die zu Endoleak und Prothesenthrombose führen kann. Die Raten primärer Kon- versionen zum operativen Verfahren werden in der Literatur der letzten zwei Jahre zwischen 0 und 12 Prozent, die primäre Erfolgsrate der Implanta- tion zwischen 77 und 100 Prozent angegeben (6, 20, 30, 75, 76, 99, 113).

Periinterventionelle Ergebnisse fasst Tabelle 4zusammen.

Endoleaks stellen die häufigste le- bensbedrohliche Komplikation des en- dovaskulären Verfahrens dar. Diese können primär bei Undichtigkeiten der Stentprothese in der proximalen oder distalen Verankerungszone sowie bei Perfusion der Lumbalarterien und der A. mesenterica inferior bestehen und zur sekundären Ruptur des Aneurysma führen. Ein Großteil der primären Endoleaks thrombosiert spontan, von klinischer Bedeutung sind persistierende und sekundäre En- doleaks. Letztere treten in der Regel durch eine Dislokation der Prothese auf, die wiederum durch eine Formver- änderung des Aneurysmasacks begün- stigt wird. In einer 1 118 Patienten um- fassenden Metaanalyse von Schurink et al. betrug die Rate der Endoleaks zum Zeitpunkt der Implantation 16 Prozent, persistierende Endoleaks be- standen bei 9 Prozent, sekundäre En- doleaks entstanden zusätzlich bei 8 Prozent der Patienten (90). Als Folge

A

´ Tabelle 6 ^´

Mittelfristige Komplikationen nach endovaskulärer Therapie des AAA

Autor Jahr Zeitraum Patienten Prothesentyp Mittleres Persist./ Ruptur Art. Throm- Sekundäre Sekundäre Letalität der

Follow sekund. bose/ Interventi- Konversion sekundären

up Endoleak Embolie onen Konversion

Lundbom 1999 1995–97 100 Vanguard > 30d 14% 0 7% 11% 1% k. A.

et al. (68)

Bequemin 2000 1995–99 73 EVT, Stentor, Stenway, 1 Jahr 9,6% 0 16,4% 22% 4% 0

et al. (13) Talent, Vanguard

Harris 2000 1996–00 2 464* Verschiedene 12,2 Mon. 20,4% 0,6% 3,1% keine 1,7% 24,4%

et al. (50) Angaben

Vallabhaneni 2002 1996–01 3 251* Verschiedene 0–60 Mon. k. A. 0,6% 5% ca. 33% 1,9% 27%

et al. (100) (1% nach 2 (2,1%

pro Jahren, pro

Jahr) ca. 50% Jahr)

nach 5 Jahren

Chuter 2000 1996–99 116 aortomonoiliakal 15,9 Mon. 10,3% 0,9% 1,7% 14,7% 0,9% 0%

et al. (30) (custom made), Zenit

Rehring 2000 1997–99 51 EVT, Gianturco Z-Stent 15,8 Mon. 14% 0 4% 14% 2% 0%

et al. (84) aortomonoiliakal

Umscheid 2000 1994–98 321 AneuRx, Lauterjung, 10,5 Mon. 18,7% k. A. 11,5% 20,9% 1,6% 0%

et al. (3) Stentor, Talent,

Vanguard, Zenith

Zarins 2001 1996–99 1 192** AneuRx 29 Mon. 13% 0,7% k. A. 8% 2,8% 9,1%

et al. (113)

* EUROSTAR Registry (multizentrisch), ** US AneuRx Clinical Trial

(7)

Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 17½½½½26. April 2002 AA1167 persistierender und sekundärer Endo-

leaks kann es zu einem weiteren Wachstum des AAA mit nachfolgen- der Ruptur trotz Stentprothese kommen, die von zahlreichen Autoren bereits beschrieben wurde (4, 70, 77, 97, 109). Hierbei gilt die Zunahme des AAA-Durchmessers als Indikator für das Rupturrisiko, wobei sowohl Aneurysmarupturen trotz vorheriger Aneurysmaverkleinerung (4) als auch ein Aneurysmawachstum ohne nach- weisbares Endoleak, als so genannte Endotension bezeichnet, vorgekom- men sind (38, 70, 106). Die interventio- nelle Reparatur von Endoleaks nimmt bereits einen breiten Raum ein (9, 11, 53, 57, 60, 63, 110). Für die Endoleaks selbst wurden sogar bereits eigene Klassifikationen erarbeitet (16, 40, 43, 104, 107, 108). Tabelle 5zeigt eine bei- spielhafte Auswahl morphologischer Spätbefunde.

Vallabhaneni und Harris teilten die bisherigen Verlaufsdaten von nunmehr 3 413 Patienten aus 101 europäischen Zentren mit einer Nachbeobachtungs- dauer von 0 bis 60 Monaten mit. Die Rupturrate betrug 0,6 Prozent, das Rupturrisiko wurde mit 1 Prozent pro Jahr geschätzt. Späte Konversionen zum offen chirurgischen Verfahren er- folgten in 1,9 Prozent der Fälle, das Ri- siko der Konversion wurde mit 2,1 Pro- zent pro Jahr geschätzt. Die Letalität der späten Konversionen betrug 27 Prozent (100). Die Letalität der Aneurysmaruptur trotz Stentprothese wurde in einer früheren Auswertung der EUROSTAR-Registry an 2 464 Pa- tienten mit 64 Prozent angegeben. Ta- belle 6fasst die wesentlichen bisher ver- fügbaren Spätergebnisse der Methode zusammen, die aufgrund der kurzen Nachuntersuchungszeiträume allenfalls als mittelfristig anzusehen sind.

Diskussion

Es gibt keinen Zweifel mehr daran, dass Stentprothesen über einen femo- ralen oder iliakalen Zugang in der Aorta platziert werden können. Die verfügbaren Systeme sind einteilig oder modular, Rohr- oder Bifurka- tionsprothesen, mit selbstexpandie- renden oder durch Ballon aufzudeh-

nendem Stentgerüst, mit Haken zur proximalen Verankerung oder längs- stabilem Aufbau zur Abstützung auf der Aortenbifurkation. Bei der offenen Aneurysmareparatur kann der Chirurg leicht die Kontrolle über alle wesentlichen anatomischen Struktu- ren gewinnen, der Interventionalist muss ohne direkte Sicht und mit nur indirekter Kontrolle in der Aorta agie- ren, sodass er oftmals nicht sicher sein kann, dass seine Stentprothese sicher verankert ist. In den wenigen Fällen, in denen eine Perfusion der Arteria mesenterica inferior zur Versorgung des Kolon nötig wäre, kann der Interven- tionalist weder das Kolon im Hinblick auf seine Durchblutung inspizieren noch das Gefäß reimplantieren. An- statt die Kollateralperfusion über die hypogastrischen Arterien zur erhalten, werden diese bei der Verwendung aor- tomonoiliakaler Stentprothesen durch Coils (endovaskulär applizierbare Spi- ralen zum gezielten embolischen Arte- rienverschluss) oder bei bis in die Iliacagabel reichenden Aneurysmen durch „überstenten“ zusätzlich ver- schlossen. Auch die Nierenarterien können zur Fixierung der Stentprothe- se mit dem nicht abgedeckten Teil

„überstentet“ werden, doch manchmal kommt es hierbei zu Stenosierungen oder Verschlüssen (32, 59, 73). Ruptu- ren von AAA nach endovaskulärer Stentimplantation sind bereits oft vor- gekommen (4, 44, 56, 69, 70, 97, 112).

Ebenso sind Protheseninfektionen (52, 96), die in unserer Klinik bei den letzten 1 500 konventionell behandelten Patienten mit AAA nicht mehr auf- getreten sind, aortoduodenale Fisteln (29, 35, 51), Aortendissektionen (42) und andere seltene Komplikationen berichtet worden.

Bei jeder neuen Behandlungsmetho- de muss man eine Lernkurve akzeptie- ren. Es stimmt jedoch bedenklich, dass bei der endovaskulären Behandlung des AAA auch nach zehn Jahren der operative Goldstandard noch nicht er- reicht und die Lernphase noch nicht ab- geschlossen ist. Die Ergebnisse der en- dovaskulären AAA-Behandlung blei- ben nicht nur schlechter als die der Standardoperation, hinzu kommt, dass sie in längeren Nachuntersuchungsin- tervallen immer schlechter (49, 98) wer-

den. Es wird deutlich, dass die endovas- kuläre Methode nicht die offene Chir- urgie des AAA ersetzen kann, da Letz- tere im Gegensatz zur Stentimplanta- tion kein Aneurysma zurücklässt und die aortoiliakale Integrität dergestalt wiederherstellt, dass der Patient ein ak- tives Leben ohne Angst vor seinem Aneurysma führen kann. Patienten nach Stentimplantation hingegen müs- sen regelmäßig zu aufwendigen Nach- untersuchungen in die Klinik zurück- kommen und sich in bis zu 50 Prozent der Fälle innerhalb von zwei Jahren zusätzlichen interventionellen Eingrif- fen unterziehen (15, 44, 74, 99). Sie kön- nen auch bei fehlendem Nachweis eines Endoleaks niemals hundertpro- zentig sicher sein, dass ihr Aneurysma nicht doch in der Zukunft platzen wird (40, 41).

Obwohl unsere Grundeinstellung skeptisch bleibt, befürworten wir den- noch die Forschung auf dem Gebiet der endovaskulären AAA-Behandlung.

Besonders für die Notfallversorgung könnte die endovaskuläre Methode einen großen Schritt nach vorne bedeu- ten, zumal die Ergebnisse der offenen Chirurgie hier unumstritten schlecht sind und die Entwicklung der letzten Jahre, besser Jahrzehnte, keine ent- scheidende Verbesserung mehr erken- nen lässt. Doch können viele Fragestel- lungen und Probleme im Tierversuch und am Strömungsmodell studiert werden und nicht jede Implantation einer Stentprothese am Menschen darf heute als Forschung bezeichnet werden. Die mechanischen und hämodynamischen Eigenschaften der Stentprothesen sind, betrachtet man die bisherigen Ergeb- nisse, noch längst nicht ausreichend untersucht.

Manuskript eingereicht: 26. 6. 2001, angenommen:

6. 11. 2001

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1160–1167 [Heft 17]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Tomas Pfeiffer Heinrich-Heine-Universität Universitätsklinikum

Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf