D
ie Verwendung von Cannabis zu medizinischen Zwecken ist bis in das 6. vorchristliche Jahrhundert belegt. In Westeuropa wurde es im frühen 19. Jahrhundert zur Behand- lung von Epilepsie, Trigeminusneural- gie, Schlafstörungen und Müdigkeit ein- gesetzt.Internationale Situation
Im November 1996 wurde in Kali- fornien nach einem Volksentscheid be- schlossen, dass Cannabis als Medika- ment begrenzt bei folgenden In- dikationen verschrieben werden darf: bei Schmerzen, die mit an- deren Mitteln nicht behandel- bar sind, bei Glaukom, zytostati- kabedingter Übelkeit, während Immunsuppression bei Aids so- wie gegen Muskelverkrampfun- gen bei multipler Sklerose. Diese Legalisierung gilt in den USA außerdem nur noch im Staat Ari- zona.
Das Präparat Dronabinol (Ma- rinol®) ist in allen Staaten der USA zugelassen. Es handelt sich dabei um in Sesamöl gelöstes und in Kapseln verpacktes ❧9-Te- trahydrocannabinol (THC), den Hauptwirkstoff des indischen Hanfs (cannabis sativa). Drona- binol ist für die Indikationen Ka- chexie und Appetitlosigkeit (seit 1992) sowie zytostatikabedingter Übelkeit (seit 1985) in den USA verfügbar. Außerdem ist das syn- thetische Cannabinoid Nabilon (Cesamet®) in England und das
❧9-THC enthaltende Fertigarzneimittel Elevat®in Südafrika im Handel.
Zu Forschungszwecken wurde Can- nabis bei multipler Sklerose in Groß- britannien eingesetzt. In den Nieder- landen ist ❧9-THC verschreibungsfä- hig. Die Abgabe von Marihuana erfolgt in staatlich kontrollierten Verkaufslä- den, nicht jedoch in Apotheken. Der Anbau wird behördlich kontrolliert. Es werden Pflanzen mit hohem ❧9-THC- Gehalt gezüchtet (bis 25 Prozent statt vier bis fünf Prozent). In der Schweiz ist der Hanfanbau von Sorten, die ei- nen ❧9-THC-Gehalt von mehr als 0,3
Prozent (Grenzwert für Hanf zur Ver- wendung als Nutzpflanze in Deutsch- land) zulässig. In Italien ist geplant, den Eigenanbau von Hanf zu nicht gewerbli- chen Zwecken zu gestatten.
Situation in Deutschland
Tetrahydrocannabinol wurde am 1. Fe- bruar 1998 in der Betäubungsmittel-Ver- schreibungsverordnung (BtMVV) von
„nicht verkehrsfähig“ zu „verschrei- bungsfähig ohne Ausnahmegenehmi- gung“ umgestuft. Damit ist es erlaubt,
❧9-THC-haltige Medikamente über Apotheken zu beziehen. Ein in Deutsch- land verkehrsfähiges Medikament kann jede deutsche Apotheke importieren und liefern, allerdings nicht lagern. Die Beschaffung ist erfahrungsgemäß inner- halb von ein bis zwei Tagen möglich, da sich eine Reihe von Anbietern auf sol- che Aufträge spezialisiert hat.
Marinol®ist als Kapsel mit 2,5, 5 und 10 mg ❧9-THC verfügbar. 25 Stück zu 2,5 mg kosten zwischen 550 und 600 DM.
Für die Indikation Antiemesis bei Zy- tostatikatherapie werden 15 bis 20 mg
❧9-THC pro Tag emfohlen, bei Aids- bedingter Kachexie ein bis zwei Kapseln zu 2,5 mg. Dies bedeutet bei vorsichti- ger Rechnung einen Betrag von etwa 4 000 DM zur Behandlung der Übelkeit und 700 DM bei Kachexie pro Monat (Tabelle).
Pflanzenteile (Marihuana) der zur Gattung Cannabis gehörenden Pflan- zen, das abgesonderte Harz (Haschisch) sowie sämtliche anderen Cannabinoide als Reinsubstanzen wie beispielswei- se❧8-THC gelten weiterhin als „nicht P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 51–52½½½½25. Dezember 2000 AA3473
Cannabis
Als Arzneimittel nur von
geringem therapeutischen Nutzen
Analgetische, antiemetische, muskelrelaxierende und appetitsteigernde Wirkungen sollten nur genutzt werden, wenn alle sonstigen
Therapiemaßnahmen versagt haben und eine sorgfältige medizinische Überwachung des Patienten gewährleistet ist.
Medizinreport
Körpereigene Cannabinoide (Archidonsäure-Ab- kömmlinge) und Rezeptoren
Grafik
CONHCH2CH2OH anandamid
2-arachidonyl-glycerol
aaa ai/o
CB1
aaa bbbb ai/o
CB2
Grafik: modifiziert nach Henderson et al., TIPS, 1999
verkehrsfähig“. Damit ist für wissen- schaftliche Studien mit Haschisch, Mari- huana, einem Extrakt aus Haschisch beziehungsweise Marihuana oder Rein- substanzen eine Ausnahmegenehmi- gung der Bundesopiumstelle erforder- lich.
Hanf mit einem ❧9-THC-Gehalt von 0,3 Prozent und weniger unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz nicht und kann zu gewerblichen Zwecken verwendet werden. Im Rahmen eines Ringver- suchs wird THC, das in den Niederlan- den aus Hanf extrahiert, aufgereinigt und als Fertigarzneimittel nach Deutsch- land exportiert wird, geprüft.
Antiemetische Wirkung
In einer Untersuchung mit Dronabinol wurde bei einer Dosis von etwa 7 mg/m2 eine gute Wirksamkeit bei 36 Prozent der Patienten, eine unvollständige Wirkung bei 32 Prozent und Wirkungslosigkeit bei weiteren 32 Prozent gefunden. 65 Prozent gaben Benommenheit und Schwindel an, zwölf Prozent waren dysphorisch. Ältere Studien fanden eine antiemetische Wirk- samkeit von THC und Marihuana.
Muskelrelaxierende Wirkung
In einer Studie wurde gezeigt, dass bei 112 MS-Patienten, die regelmäßig Cannabis rauchten, 5 mg THC muskelre- laxierend wirken. In einer weiteren Stu- die wurden die Besserung der spastischen Symptomatik und zusätzlich anxioly- tische und antidepressive Wirkungen nach Cannabisgebrauch beobachtet.
Appetitsteigernde Wirkung
Bei kachektischen Patienten mit Karzi- nomen oder Aids wird Dronabinol zur Appetitanregung eingesetzt. Für diese Indikation gibt es wenig überzeugende Belege. Bei Krebspatienten wurden mehrere Dosen und Dosierungssche- mata geprüft, wobei sich herausstellte, dass nur einzelne Patienten mit einer Gewichtszunahme reagierten. Bei den meisten war lediglich die Progredienz des Gewichtsverlusts verlangsamt (4 × 2,5 und 5 mg Dronabinol/d). Unter der
höheren Dosis traten Schwäche, Mü- digkeit, Schwindel, Benommenheit, Ge- dächtnis- und Konzentrationsstörun- gen auf.
Bei Patienten mit Aids wurden 2 × 2,5 mg/d Dronabinol sechs Wochen lang gegeben. Unter dieser Behandlung war das Körpergewicht stabil. Unerwünsch- te psychotrope Wirkungen wurden nicht bemerkt. Darüber hinaus zeigten 20 Prozent der Patienten verminderte Übel- keit und die meisten eine Stimmungs- verbesserung.
Gerade die Stimmungsverbesserung dürfte bei diesen Patientengruppen für die subjektive Beurteilung der Wirkun- gen eine wichtige Rolle spielen. Dieser Aspekt sollte auch bei der Nutzen-Risi- ko-Abwägung von Cannabis als Medi- kament berücksichtigt werden.
Analgetische Wirkungen
Die ❧9-THC-induzierte Analgesie soll vorwiegend, wenn auch nicht aus- schließlich, über Zentren im Rücken- mark erfolgen (spezifische Cannabinoid- Rezeptoren: CB1). Systematische wissen- schaftliche Studien zur analgetischen Wirksamkeit von Cannabis/Marihuana oder dem wichtigsten wirksamen In- haltsstoff ❧9-THC beim Menschen gibt es kaum. Noyes und Mitarbeiter unter- suchten die schmerzstillende Wirkung von ❧9-THC an 36 Karzinompatienten.
Sie fanden, dass 10 mg nicht zuverlässig wirksam waren (etwa wie 600 mg Ace- tylsalicylsäure oder 60 mg Codein). Der schwache und nicht bei jedem Patienten nachweisbare Effekt wird mit unter- schiedlich starken Schmerzen erklärt.
Die Autoren kommen zu dem Schluss,
❧9-THC sei ähnlich wie ASS ein schwa- ches Analgetikum.
Zur Behandlung von „Schmerzen“
wird es nicht empfohlen, da die sicher wirksame Dosis (20 mg Einmalgabe) fast ausnahmslos zu starker Sedie- rung (32/34), zu Schwindel (33/34), trok- kenem Mund (26/34), Sehstörungen (22/34), Verwirrtheit (18/34), Gangun- sicherheit (15/34), Steifigkeit (13/34), Orientierungsstörungen (12/34), verein- zelt auch zu Störungen des Zeitgefühls, der Konzentration und zu Realitäts- verlust führte. Die Patienten gelangten nach Einnahme von 20 mg ❧9-THC
in einen Zustand „traumhafter Immo- bilität“. Weitere Fallberichte genügen nicht wissenschaftlichen Kriterien. Die analgetische Wirkung von Marihuana beziehungsweise Haschisch ist um- stritten. Ein Bericht belegt sogar ei- ne hyperalgetische Wirkung von Mari- huana.
Risiken
Abgesehen von der schädlichen Wirkung des Tabaks, mit dem zusammen Ha- schisch appliziert wird (Krebsrisiko, chronische Bronchitis, Lungenemphy- sem, kardiovaskuläre Krankheiten, Mor- bus Alzheimer, Probleme in der Schwan- gerschaft und niedriges Geburtsgewicht, Asthma bei passiv rauchenden Kindern), gibt es eine Reihe von Berichten zu Risi- ken des akuten und chronischen Ge- brauchs von Marihuana, Haschisch und
❧9-THC.
Danach rufen bei gesunden Personen etwa 3,5 mg ❧9-THC milde Sedierung und Euphorie, 7 mg Wahrnehmungs- störungen und solche des Zeitgefühls (zeitlupenähnlich) und 15 mg Verwirrt- heit hervor. Noch höhere Dosen können sowohl dämpfen als auch Unruhe und Erregungszustände auslösen. Vereinzelt treten psychotische Erscheinungen auf.
Chronischer Gebrauch kann zu Ge- wichtszunahme sowie zur Beeinträch- tigung der Konzentrationsfähigkeit und der motorischen Koordination führen.
Beschrieben sind auch Störungen der Spermatogenese, Fruchtbarkeit und der Implantation von Eizellen. Über die Verminderung der Fahrtauglichkeit wur- de im Deutschen Ärzteblatt berichtet (Becker S: Drogen. Dt Ärztebl 1999; 96:
A-908–909 [Heft 14]).
Psychosen (Halluzinationen und hoch- gradige Verstimmungen) wurden nach Inhalation größerer Mengen von Mari- huana beschrieben. Das Kurzzeitgedächt- nis wird bereits nach kurzem Haschisch- gebrauch gestört. In einer Studie (n = 24, Wechsler-Intelligenztest) war beispiels- weise bei schwerem Cannabismissbrauch besonders die Fähigkeit zu Kompromis- sen, die Beurteilung eines Sachverhalts und die Fähigkeit zu Kommunikation und Verbalisierung (Wortfindung) ge- stört. Zur besseren Beurteilung der Ri- siken seien auch Befunde, die bei Lang- P O L I T I K
A
A3474 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 51–52½½½½25. Dezember 2000
zeitkonsumenten erhoben wurden, er- wähnt.
Bei einer Untersuchung von Can- nabiskonsumenten (durchschnittlich 34 Jahre Konsum beziehungsweise acht Jahre Konsum) wurde die Beeinträchti- gung des Kurzzeitgedächtnisses und die Unfähigkeit, sich auf eine vorgege- bene Aufgabe zu konzentrieren, bei der Gruppe mit jahrzehntelangem Ge- brauch bestätigt. 265 Cannabis-Kon- sumenten in Indien
(mittlere Dauer: 6,7 Jahre mit einem täglichen Verbrauch von geschätzt 150 mg ❧9-THC) rea- gierten auf entspre- chende Aufgaben motorisch langsa- mer. Intelligenz und Gedächtnisleistung waren bis auf das
Kurzzeitgedächtnis nicht eingeschränkt.
Wesentlich zurückhaltender als noch vor einigen Jahren wird ein kausaler Zu- sammenhang zwischen Cannabiskonsum und einem „Amotivationssyndrom“ ein- geschätzt. Zwar wird eine Verminderung des Antriebs, der Initiative und der Mo- tivation bei Langzeitkonsumenten von Cannabis beobachtet, jedoch wird eine Spezifität für Cannabis infrage gestellt.
Vielmehr wird angenommen, dass auch andere sedierend wirkende Drogen wie zum Beispiel Alkohol ein vergleich- bares psychisches Syndrom hervorrufen.
Zusammenfassend muss also bei häufigem und längerem Gebrauch von Haschisch und Marihuana mit einer Störung des Kurzzeitgedächtnisses und Schwächung bestimmter mentaler Lei- stungen (Unfähigkeit zu Kompromis- sen, geringe Kommunikation, Konzen- trationsmangel, verminderte Initiative) sowie eingeschränkter Motorik gerech- net werden.
Obwohl Cannabinoide immunsup- pressiv wirken, konnte keine Studie ei- nen schwereren Krankheitsverlauf bei Cannabis-konsumierenden Aids-Pati- enten belegen. Mit Kreislaufstörungen, Schwindelanfällen und Ohnmacht muss gerechnet werden. Schließlich ist die Lungenfunktion in aller Regel erheb- lich beeinträchtigt.
Die Abhängigkeit der Konsumenten vom Tabak ist eine wesentliche kon-
fundierende Variable für die Abhän- gigkeit von Cannabis. Dadurch ist die Beurteilung des Abhängigkeitspoten- zials von Cannabis schwierig. Einen Anhaltspunkt über die Prävalenz in Deutschland gibt der Bericht der Deut- schen Hauptstelle gegen die Suchtge- fahren (1997): Danach hatten 270 000 Jugendliche einer Stichprobe von 2,1 Millionen junger Menschen in den vor- hergehenden 30 Tagen Cannabis min- destens 20-mal be- nutzt. Daraus kann geschlossen wer- den, dass Miss- brauch von Can- nabis unter Jugend- lichen häufig ist.
Die Studiengrup- pe der WHO, die überwiegend auf Erfahrungen in den USA und Kanada zurückgegriffen hat, geht von einer Le- benszeitprävalenz einer Cannabisab- hängigkeit von etwa vier Prozent aus.
Das Abhängigkeitsrisiko entspreche et- wa dem von Alkohol, sei aber geringer als das von Tabak. In Deutschland wird in der Altersgruppe 18 bis 59 Jahre (49 Millionen Personen) von 80 000 Ab- hängigen (0,16 Prozent) und 160 000 Personen mit schädlichem Gebrauch ausgegangen (Bühringer, Pers. Mittei- lung). Oft fehlt die Willensstärke, den Gebrauch von Haschisch und Marihua- na zu beenden, und der Abhängigkeits- symptomatik der Charakter des Ab- soluten, Starren und schwer Korri- gierbaren.
Eine eingehende Analyse über Nut- zen und Risiken von THC wurde vom Institut für Medizin (IOM) der USA vorgelegt, sie empfiehlt:
❃ Zusätzliche Untersuchungen über physiologische Wirkungen von synthe- tischen und in Pflanzen vorkommen- den sowie der körpereigenen Cannabi- noide (Derivate der Arachidonsäure).
Dabei sollte nicht nur ❧9-THC geprüft werden.
❃ Klinische Prüfungen mit Canna- binoiden zur Behandlung der Symp- tome, für die ❧9-THC bereits zugelas- sen ist, mit dem Ziel, Inhalationspräpa- rate mit zuverlässiger und sicherer Frei- setzung sowie schnellem Wirkungsein- tritt zu entwickeln.
❃ Untersuchung der psychologi- schen Effekte von Cannabinoiden wie Angstminderung und Sedierung, um sie eventuell therapeutisch nutzbar zu ma- chen.
❃ Studien zur Beurteilung des Ge- sundheitsrisikos durch das Rauchen von Marihuana, insbesondere bei regel- mäßigem Marihuanagebrauch.
❃ Die kurzfristige Verwendung von gerauchtem Marihuana bei Patienten mit schweren Erkrankungen wie the- rapieresistenten Schmerzen oder Er- brechen sollte nur erfolgen, wenn alle sonstigen Therapiemaßnahmen versagt haben und sorgfältige medizinische Überwachung gewährleistet ist.
Schlussfolgerung
Wegen der schädlichen Wirkungen und des Abhängigkeitsrisikos des Tabaks ist Haschischrauchen zu medizinischen Zwecken nicht angezeigt und begründ- bar. Eine Alternative wäre die orale Einnahme. Um dieselbe Wirkung zu er- zielen, wäre eine Dosiserhöhung um das Zwei- bis Dreifache erforderlich.
❧9-THC ist in der Praxis nur in niedri- gen Dosen zu verwenden (Risiko einer Dysphorie). Mehrmals täglich verab- reicht, hat es keine oder nur geringe psychotrope Wirkungen, ist aber auch therapeutisch kaum von Nutzen. Es kann versuchsweise zur Muskelrela- xation sowie bei Übelkeit, Glaukom und Appetitlosigkeit eingesetzt werden (Tabelle).
Wissenschaftliche Untersuchungen weiterer Inhaltsstoffe von Cannabis soll- ten mit dem Ziel durchgeführt werden, Cannabinoide mit weiteren Indikatio- nen nachzuweisen – wie Anxiolyse oder Antidepression –, die keine oder geringe dysphorisierende Eigenschaften bei er- wünschter medizinischer Wirksamkeit zeigen.
Das Literaturverzeichnis ist über den Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hans Rommelspacher Arzt für Pharmakologie
Abt. für Klinische Neurobiologie Universitätsklinikum Benjamin Franklin Freie Universität Berlin
Ulmenallee 32, 14050 Berlin P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 51–52½½½½25. Dezember 2000 AA3475
´ TabelleC´
Medizinischer Gebrauch von ❧9-THC
Indikation Dosis pro Tag*
Muskelrelaxation 2–3 × 5 mg
Kachexie 1–2 × 2,5 mg
Antiemesis 15–20 mg
Analgesie 1–2 × 20 mg
* Zu beachten sind die erheblichen interindividuellen Unterschie- de der Empfindlichkeit.
