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AKTUELLS eit vielen Jahren ist der Trend zur direkten Inanspruchnah- me von Fachärzten unver- kennbar. Mit der Einführung der Krankenversichertenkarte hat sich diese Entwicklungjedoch erheb- lich beschleunigt. So nahm im ver- gangenen Jahr die Zahl der Über- weisungen noch wesentlich stärker ab als zuvor- insgesamt um 17,3 Pro- zent.
Zu diesem Ergebnis kommt die Fallzahlanalyse des Wissenschaftli- chen Instituts der Allgemeinen Orts- krankenkassen (WidO) und des Z en-
Arztzahl führte im Ergebnis zu einem Rückgang der Fallzahlen pro Arzt.
Besonders stark betroffen sind davon nach Angaben der beiden Institute die Kinderärzte mit einem Rückgang von 5,4 Prozen t, die Allgemeinärzte mit einer Abnahme von 5,1 Prozent und die Internisten mit einem Minus von 4,6 Prozent. Zulegen konnten bei den Fallzahlen lediglich die Hautärz- te (1,8 Prozent), die Augenärzte (1,6 Prozent) , die HNO-Ärzte (0,8 Pro- zent) und die Urologen (0,5 Prozent).
Die Fallzahlverluste der Allge- meinärzte führen WidO und ZI unter
Ambulante Versorgung
,.mmer weniger Uberweisungen
tralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI). Die beiden Institute haben ferner für das zurückliegende Jahr herausgefunden,
..,._ daß die Zahl aller in der am- bulanten Versorgung abgerechneten Krankenbehandlungen im Vergleich zum Jahr 1993 um 2,1 Prozent gestie- gen ist;
..,._ daß die Zahl der Krankenbe- handlungen, durch die unmittelbare Entscheidung des Versicherten, einen Arzt aufzusuchen, um 12,1 Prozent gestiegen ist (Primärinanspruchnah- me) ;
..,._ daß die Zahl der niedergelas- senen Ärzte im Jahresdurchschnitt um 5,7 Prozent zugenommen hat (Fachärzte + 6,2 Proze nt, Allgemein- ärzte + 5 Prozent);
..,._ daß damit die Fachärzte nun- mehr einen Anteil von 59,4 Prozent an . allen niedergelassenen Ärzten stellen.
Fallzahlverluste bei Allgemeinärzten
WidO und ZI weisen den An- stieg der Fallzahlen als unterdurch- schnittlich aus. Dies in Verbindung mit der erneut stark gestiegenen
anderem auf die strukturellen Ver- schiebungen der Primärfälle durch die Krankenversichertenkarte zu- rück.
"Spitzenwerte'' im 4. Quartal 1 994
Dem vierten Quartal 1994 wid- meten die beiden Institute übrigens besondere Aufmerksamkeit. In die- sen drei Monaten sind die Verände- rungen bei der Primärinanspruch- nahme und bei der Zahl der Über- weisungen sehr viel stärker ausgefal- len als im Jahresdurchschnitt. Wie WidO und ZI mitteilen, hat sich die Primärinanspruchnahme im Ver- gleich zum Vorjahresquartal über al- le Arztgruppen betrachtet um 23,3 Prozent erhöht - bei den Allge- meinärzten um bescheidene 1,4 Pro- zent, bei den Fachärzten um 55 ,7 Prozent.
Im selben Zeitraum verzeichnen die Überweisungsscheine einen mas- siven Rückgang um 38,9 Prozent. Die Erklärung für diese auffällige Ent- wicklung ist einfach: Im vierten Quar- tal des vergangeneu Jahres war die Krankenversichertenkarte nahezu bundesweit eingeführt. JM A-2616 (30) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 40, 6. Oktober 1995
Dynorm® Plus. Zusammensetzung: Wirkstoff: 1 Filmtablette Dynarm Plus enthält 5,22 mg Cilazapril 1 H20 (entspr. 5,0 mg Cilazapril) und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige Bestand- teile: Lactose 1 H20, Maisstärke, Methylhydroxypropylcellulose, Octadecylhydrogenfumarat, Natriumsalz. Talkum, Titandioxid E 171, Eisen(lll)·oxid E 172. Anwendungsgebiet Essentielle Hypertonie, wenn ein Kombinationspräparat angezeigt ist Ein Kombinationspräparat sollt~ nicht zur Ersteinstellung verwendet werden. Gegenanzeigen: Uberempfindlichkeit gegen Cilazapril oder andere ACE-Hemmer, Thiazide, Sulfonamide. Angioneuro- tisches Ödem (auch in der Anamnese). Schwere Nierenfunktions- störungen (Serumkreatinin > 1 ,B mg/dl bzw. Kreatinin-Ciearance
< 30 ml/min), Dialysepatienten, Nierenarterienstenose (beidseitig
oder bei Einzelniere). Zustand nach Nierentransplantation. Hä- modynamisch relevante Aorten-oder Mitralklappenstenose bzw.
hypertrophe Kardiomyopathie. Herzinsuffizienz. Primärer Hyper- aldosteronismus. Schwere Leberfunktionsstörungen oder pri- märe Lebererkrankung, klinisch relevante Elektrolytstörungen, Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder (mangels Erfahrungen). Kriti- sche Nutzen-Risiko-Abwägung bei: Proteinurie (> 1 g/Tag), gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheiten, gleichzeitiger Therapie mit Immunsuppressiva, Allopurinol, Procainamid oder Lithium. Gicht, Hypovolämie, Zerebralsklerose, Koronarsklerose, manifestem oder latentem Diabetes mellitus, eingeschränkter Leberfunktion. Während Therapie keine Dialyse oder Hämofil- tration mit Polyacrylnitril-methallyl-sulfonat-high-flux-Membra- nen bzw. Lipidapherese mit stark negativ geladenen Oberflächen (Dextransulfat) wegen Gefahr anaphylaktoider Reaktionen.
Strenge Indikationsstellung bei Patienten unter Desensibilisie- rungstherapie (c~ve anaphylaktische Reaktionen). Hinweis: Vor Therapiebeginn Uberprüfung der Nierenfunktion und Ausgleich eines Sal_z-/Fiüssigkeitsmangels. lnsbes. zu Therapiebeginn intensive Uberwachung von Blutdruck und/oder repräsentativen Laborparametern bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunk- tion, mit schwerer Hypertonie, mit gleichzeitig vorhandener Herz- insuffizienz, bei älteren Patienten (> 65 Jahre). Nebenwirkun- gen: Herz, Kreislauf: Gelegentlich, insbes. zu Therapiebeginn sowie bei Salz-und/oder Flüssigkeitsmangel (z.B. Diuretika-Vor- behandlung), Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie und Dosis- erhöhung von Dynarm Plus übermäßiger Blutdruckabfall (inkl.
orthostatische Hypotonie) mit Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen, selten Synkope. EKG-Veränderungen und Herz- rhythmusstörungen durch Hypokaliämie. Einzelfallberichte z.T.
in Zusammenhang mit verstärktem Blutdruckabfall: Tachykardie, Palpitationen,. Brustschmerz, Angina pectoris, Myokardinfarkt, TIA, zerebraler Insult Niere: Gelegentlich Auftreten oder Ver- stärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen akutes Nierenversagen. Selten Proteinurie. Einzelfallberichte für HCT:
Abakterielle interstitielle Nephritis. Atemwege: Gelegentlich Reiz- husten, Bronchitis; selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt BronchosP.asmus, Glossitis, Mundtrockenheit, Durst, angioneu- rotisches Odem mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge. Einzelfallberichte für HCT: Lungenödem mit Schocksym- ptomatik. Gastrointestinaltrakt: Gelegentlich gastrointestinale Störungen; selten Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Appetitlo- sigkeit, Pankreatitis, akute Cholezystitis {bei vorbestehender Cholelithiasis). Einzelfallberichte: Leberfunktionsstörungen, cho- lestatischer Ikterus (fortschreitend bis zur hepatischen Nekrose), Hepatitis, (Sub-)lleus. Haut, Gefäße: Gelegentlich allergische
~autreaktionen, selten Urtikaria, Pruritus oder angioneurotisches Odem. ln Einzelfällen schwere Hautreaktionen (z.B. Erythema multiforme) sowie Lupus erythematodes (unter HCT). Hautver- änderungen mit Fieber, Myalgien, Arthralgien, Arthritis, Vaskuli- tiden, Eosinophilie, Leukozytose, erhöhter BSG und/oder erhöh- ten ANA-Titern. Selten für HCT beschrieben: Hämokonzentration mitThrombosenund Embolien, verminderter Tränenfluß. Einzel- fall berichte: Anaphylaktoide Reaktionen, psoriasiforme Hautver- änderungen, Photosensibilität, Flush, Diaphorese, Alopezie, Ony- cholyse, Verstärkung einer Raynaud-Symptomatik. Nervensy- stem: Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schläfrigkeit, Schwäche, Apathie, selten Benommenheit, Depressionen, Schlafstörungen, lmpgtenz, Parästhesien, Gleichgewichtsstö- rungen, Verwirrtheit, Anderungen der Gemütslage, Ohrensau- sen, verschwommenes Sehen, Geschmacksveränderungen/-ver- lust Bewegungsapparat Muskelkrämpfe, Schwäche der Skelett- muskulatur, Muskelschmerzen, Paresen. Labor: Gelegentlich Ab·
fall von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten-oder Thrombo- zytenzahL Selten - insbesondere bei eingeschränkter Nieren- funktion, Kollagenkrankheiten oder gleichzeitiger Therapie mit Allopurinol, Procainamid oder Medikamenten, die die Abwehr- reaktion unterdrücken -Anämie, Thrombozytopenie, Neutrope- nie, Eosinophilie. Einzelfälle: Agranulozytose/Panzytopenie; Hä- molyse/hämolytische Anämie (Zusammenhang mit ACE-Hem- mer nicht gesichert). Gelegentlich Anstieg von Harnstoff, Kreati- n in oder Kalium (Diabetiker!), Abfall von Natrium. ln Einzelfällen Erhöhung von Bilirubin und Leberenzymen. Selten durch HCT:
Hypokaliämie, Hypochlorämie, Hypomagnesiämie, Hyperkalz- ämie, Glukosurie, metabolische Alkalose. Selten Anstieg der Blut- fette (Cholesterin, Triglyzeride), Blutzucker, Harnsäure und Amy- lase. Hinweise: Regelmäßige Kontrolle o.g. Laborparameter.
Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen kann beeinträchtigt werden.
Handelsformen und Packungsgrößen: 30 Filmtabletten N1 DM 55,26; 50 Filmtabletten N2 DM 84,59; 100 Filmtabletten N3 DM 159,10. Dynarm Plus ist verschreibungspflichtig. Stand:
05/95. Merck KGaA, 64271 Darmstadt; Hoffmann-La Rache, 79630 Grenzach-Wyhlen.
