DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
E
inig sind sich die Verbände und das Bundesarbeitsmini- sterium in einem: Die Wir- kungen und Einflußmög- lichkeiten des Gesetzgebers und der Selbstverwaltung auf der Basis des neuen Rechts können noch nicht ab- schließend beurteilt werden, da zur neuen Budget- und Pflegepraxis erst über zwei volle Jahre Erfahrungen gesammelt werden konnten. Bis zum Jahr 1987 ist noch nach altem Recht verfahren und von den Pflegesatzbe- hörden der Länder ein wesentlicher Teil der Pflegesätze festgesetzt wor- den. Erst in der Budget- und Pflege- satzrunde 1987/88 ist die Pflegesatz- verordnung zum Tragen gekommen.Vollständige Diagnosen- und Lei- stungsstatistiken werden erst für die Pflegesatzverhandlungen 1989 zur Verfügung stehen (vgl. § 24 Abs. 2 und 3 BPflV). Das Bundesarbeitsmi- nisterium wertet die Ausgabenent- wicklung der Krankenkassen für die stationäre Krankenpflege im Jahr 1988 als ein Positivum des neuen Rechts. Erstmals (seit 1972) ist die Ausgabenentwicklung im Limit der maßgeblichen Grundlohnsummen- Entwicklung geblieben. Dies zeigt, daß die Neuordnung zu greifen be- ginnt, meint das Ministerium.
Dennoch sind Wirtschaftlich- keits- und Effizienzprobleme im Krankenhaus, die Aufdeckung und Ausschöpfung von Rationalisie- rungsreserven noch „nicht zufrieden- stellend" gelöst. Insgesamt bleibt die Krankenhausausgaben-Bilanz über- wiegend negativ. Die Ausgaben der Krankenkassen für die stationäre Behandlung sind von 1970 bis 1987 von sechs Milliarden DM auf 39 Mil- liarden DM gestiegen, mit einer zwar abgeflachten, aber dennoch durch- schnittlich 3,3 Prozent betragen- den Steigerungsrate (1988). Beklagt wird, daß die Ausgabensteigerungen für die stationäre Krankenpflege in vorangegangenen Jahren deutlich über den Beitragseinnahmen der Krankenkassen und der Grundlohn- summe gelegen haben (Tabelle 1).
Seit 1980 haben die Krankenhäuser den Krankenkassen einen Ausga- benüberhang von mehr als sechs Mil- liarden DM „beschert". Diese Defi- zite wurden zum Teil durch Beitrags- erhöhungen ausgeglichen. Anderer-
seits wurden sie teilweise auch da- durch finanziert, daß die Kranken- häuser ihren Anteil an den gesamten Leistungsausgaben der Kassen zu Lasten anderer Leistungserbringer, insbesondere der niedergelassenen Ärzte, ständig erweiterten, und zwar von 29,6 Prozent (15,5 Milliarden DM) im Jahr 1980 auf fast 33 Pro- zent (39,2 Milliarden DM) in 1987 (1988: 43 Milliarden DM). Mithin trugen die Krankenhäuser wesent- lich zur Steigerung der Beitragssätze auf heute rund 13 Prozent bei.
Strukturreform:
Interventionshebel
Der Bericht rückt die teilweise geäußerte Kritik zurecht, das Kran- kenhaus sei zu Lasten der übrigen
Leistungserbringer aus der Struktur- reform im Gesundheitswesen völlig ausgeklammert worden. Tatsache:
Das Krankenhaus ist nur rudimentär in den Kostendämpfungs-Pakt durch eine Reihe von Maßnahmen einge- bunden worden. Allerdings liegen noch eine Reihe wesentlicher Ver- trags- und Steuerungselemente brach (Öffnungs- und Experimen- tierklauseln; Selbstläufer, etwa
§ 18 b KHG). Das Blüm-Ministeri- um appelliert an die Beteiligten, ins- besondere die Krankenkassen und die Krankenhausträger, die Ver- tragsmöglichkeiten auf der Ebene der Selbstverwaltung umfassend aus- zuschöpfen. Anderenfalls müsse der
Ersatzspieler „Gesetzgeber" auf das
Feld auflaufen und erneut interve- nieren. Namentlich erinnert der Be- richt an fünf wesentliche Steuerungs-
Krankenhausfinanzierung
Blüm hat mit den Kliniken nichts
„Revolutionäres" im Sinn
Erfahrungsbericht
des Bundesarbeitsministeriums
Die 3070 bundesdeutschen Krankenhäuser müssen nicht da- mit rechnen, erneut mit einer grundlegenden Änderung der erst 1984/85 neu geordneten Krankenhausfinanzierung kon- frontiert zu werden. Das Bundesarbeitsministerium sieht kei- nen aktuellen Anlaß dafür, das Krankenhausfinanzierungs- recht (Krankenhausfinanzierungsgesetz/Bundespflegesatz- verordnung und Spezial-Anschlußverordnungen) umgehend und „revolutionär" zu revidieren. Der Erfahrungsbericht des Bundesarbeitsministeriums über die dreijährige Anwendungs- praxis des neuen Rechts, der durch eine Indiskretion vorzeitig publik wurde, empfiehlt, die im Finanzierungsgesetz, in der Bundespflegesatzverordnung und im „Gesundheits-Reform- gesetz" (GRG) verankerten Instrumente zur Kostendämpfung im stationären Sektor und die vertraglichen Regelungen auf Selbstverwaltungsebene zügig und umfassend zu nutzen.
Erst dann könne über einen weiteren Reformbedarf und eine Verfeinerung des Rechts politisch entschieden werden.
Dt. Ärztebl. 86, Heft 9, 2. März 1989 (17) A-513
Tabelle 1: Veränderungen der Krankenkassenausgaben für Kranken- hausbehandlung (je Mitglied einschließlich Rentner) im Vergleich zum Anstieg der beitragspflichtigen Löhne und Gehälter (je Mitglied, ohne Rentner)
Steigerungsraten in Prozent gegenüber Vorjahr (1988 geschätzt) 1980
Ausgaben: 7,8 Grundlohn: 5,4
1981 1982 1983 6,2 8,0 4,7 5,0 4,4
.2•■■••.E.
1988 1987
3,8 3,2 3,3 2,2 1986
6,3 3,1 1985
4,9 3,0 3,8
1984 6,6 4,5 und Einwirkungsmöglichkeiten, um
den Klinikbetrieb zur Kostendiszi- plin zu rufen:
I> Über Versorgungsverträge können die Landesverbände der Krankenkassen künftig die Zulas- sung von Krankenhäusern sowie von Vorsorge- und Rehabilitationsein- richtungen zur stationären Versor- gung der Versicherten beeinflussen, sie lizenzieren;
I> Mit der „wiedergewonnenen Vertragsfreiheit" und mit dem Kün- digungsrecht können die Kranken- kassen Plankrankenhäuser und Uni- versitätskliniken von der Zulassung zur Versorgung ganz oder teilweise ausschließen (aufkündigen), wenn diese nicht oder nicht mehr den ge- setzlichen Auflagen genügen;
I> Auch die noch von den Kran- kenkassen zu entwickelnden speziel- len Vergleichslisten für Kranken- häuser sind zu aktivieren, um dem Kassenarzt bei der Einweisung den Krankenhausbetriebsvergleich zu
„erleichtern";
I> Die Landesverbände der ge- setzlichen Krankenkassen sollen von ihrer Befugnis Gebrauch machen, gegebenenfalls auch gegen den Wil- len des Krankenhausträgers durch externe Gutachten die Wirtschaft- lichkeit und Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses zu überprüfen und Korrektur-Maßnahmen zu veranlas- sen.
Obwohl der Bericht betont, in absehbarer Zeit — jedenfalls bis 1992 (so Ministerialdirektor Karl Jung vor dem 13. Krankenhaus-Symposion) — keine „revolutionären Veränderun- gen" in der Krankenhaus-Gesetzge- bung zu veranlassen, weisen eine Reihe von Indizien darauf hin, daß doch an einigen Stellgrößen und Ge- winden der komplizierten Gesetze gedreht werden soll. Neben einigen auch von den Beteiligten als „Selbst- gänger" beurteilten Nachbesserun- gen sollen in einer „Reform der Re- form" punktuelle Anderungen und Eingriffe vorgenommen werden, die die Rechtsposition von Krankenkas- sen, Krankenhausträgern und Kran- kenhausberufen zum Teil vital tan- gieren. Aber auch in Zukunft soll es dabei bleiben: Die Krankenhausfi- nanzierung und Krankenhauspla- nung wird zumindest mittelfristig
auch künftig ein Mixtum aus staat- lich administriertem Versorgungssy- stem und einigen rudimentären marktwirtschaftlichen, vertraglichen, die Autonomie der Krankenhausträ- ger stützenden Elementen sein.
Auch nach Vorlage des Berichts ist nicht absehbar, wie die Fronten zwischen Bund und Ländern einer- seits, Krankenkassen und Kranken- hausträgern andererseits begradigt werden könnten. Durch die vielfa- chen Dualismen gibt es natürliche oder zwangsläufige Allianzen zwi- schen Bund und Krankenkassen einerseits und Krankenhausträgern und Ländern andererseits.
„Handlungsbedarf" im Kranken- hausbereich gibt es aus der Sicht des Bundesarbeitsministeriums in Teil- bereichen: So haben die Verbände dafür plädiert, daß die Bundesländer ihrer erst 1985 übernommenen vol- len Einstandspflicht für die Vorhal- tung/Investitionsförderung der Kran- kenhäuser zeitgerecht und in vollem Umfang nachkommen Krankenkas- senverbände wie Krankenhausträger
Tabelle 2: Gesamtaufwendungen der Länder
für Krankenhausinvestitionen
1985: 4439,8 Millionen DM 1986: 4665,6 Millionen DM 1987: 4689,8 Millionen DM
plädieren unisono dafür, die Investi- tionsdefizite, Betriebskostenunter- deckungen und den aufgelaufenen Investitionsstau von mehr als zehn Milliarden DM (geschätzt) abzubau- en. Bei einer unzulänglichen und un- ter dem Diktat der Haushaltsvorbe- halte der Länder stehenden Investi- tionsförderung liefen die Kostenträ- ger permanent Gefahr, mit überbor- denden Folgekosten finanziell über- fordert zu werden.
Die Bundesländer und das Deut- sche Krankenhausinstitut, Düssel- dorf (DKI), beklagen, daß es gerade an der Schnittstelle zwischen Investi- tionskosten und laufender Betriebs- kostenfinanzierung Reibungsverluste und Kostenverlagerungen gebe. Der leichte Anstieg der Fördermittel von 1983 (4,3 Milliarden DM) bis 1988 (rund 4,6 Milliarden DM) um sieben Prozent spräche nicht für spürbare Fortschritte beim Abbau des Investi- tionsstaus (Tabelle 2). Zudem gebe es ein deutliches Nord-Süd-Gefälle in den Bundesländern. Das Auseinan- derdriften in der Krankenhausland- schaft wird durch die unterschied- lichen Förderungsbeträge pro Kopf und Bett unterstrichen. Im Durch- schnitt der Jahre 1972 bis 1987 lagen die Länderausgaben pro Bett und Jahr zwischen 4535 DM in Schleswig- Holstein und 10 050 DM in Berlin. Im Durchschnitt aller Länder wurden in diesem Zeitraum jährlich 5692 DM pro Bett ausgegeben.
Bei den Aufwendungen der Län- der pro Kopf der Bevölkerung lagen im Durchschnitt der Jahre 1972 bis 1987 Bremen und Bayern mit 75 und 70 DM am höchsten, wohingegen sie in Schleswig-Holstein und Nieder- sachsen mit 43 DM beziehungsweise
I Handlungsbedarf in Teilbereichen
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46 DM am niedrigsten waren. Insge- samt haben sich die KHG-Aufwen- dungen der Länder pro Kopf der Be- völkerung zwischen 1972 und 1977 stetig erhöht und im Durchschnitt al- ler Länder 77 DM erreicht. Eine
„realistische Alternative" zur staat- lichen Finanzierung der Investitions- kosten und damit zur staatlichen Pla- nung sei derzeit deswegen nicht in Sicht, weil die gesetzliche Kranken- versicherung (GKV) im Hinblick auf die geforderte Kostenstabilisierung in absehbarer Zeit nicht in der Lage sein werde, den Finanzierungsanteil der öffentlichen Hand in Höhe von 5 Milliarden DM jährlich zu über- nehmen.
Einwänden gegen das Kosten- deckungs- und -erstattungsprinzip hält der Bericht entgegen: „Die Bei- behaltung der dualen Krankenhaus- finanzierung bedeutet keine Zemen- tierung des Selbstkostendeckungs- prinzips."
Forderungen, dieses Prinzip ab- zulösen und die Finanzierung und das Pflegesatzsystem auf „leistungs- gerechte" Preise umzustellen, müß- ten vorerst theoretisch bleiben, weil es noch kein leistungsfähiges Preissy- stem für die vielschichtigen Leistun- gen der Kliniken gäbe. Dennoch ringt sich der Bericht zu einigen mar- kanten Aussagen durch:
D Erwägenswert sei es, die staatliche Finanzierungsförderung auf die Einrichtung und Erstausstat- tung der Krankenhäuser zu be- schränken und den gesamten Wie- derbeschaffungs- und Ergänzungsbe- darf über die Pflegesätze zu finanzie- ren. Durch eine einvernehmliche Abstimmung bei der Krankenhaus- planung sollten sich die Länder Be- reitfinden, die Zusatzbelastungen der Krankenkassen in Höhe von drei bis vier Milliarden DM jährlich zu übernehmen und gezielte Förde- rungsmaßnahmen zu bewilligen. So- lange die Länder wesentlich an der Finanzierung der Investitionskosten beteiligt sind, müßten sie auch die Letztentscheidung für Krankenhaus- planung behalten.
Lebhaft spricht sich der Bericht für den Abbau von Überkapazitäten und des „Bettenüberhangs" aus.
Knappe finanzielle Ressourcen wür- den auch dadurch gebunden, daß in Akutkrankenhäusern eine hohe Fehlbelegungsquote zu registrieren sei. Auch habe die Einweisungshäu- figkeit (Mengenkomponente) der niedergelassenen Ärzte in den letz- ten Jahren zugenommen Der Um- fang der Fehlbelegungen bei den über 60jährigen wird auf jährlich 10,5 Millionen Pflegetage (17 Pro- zent aller Pflegetage) geschätzt. Dies entspräche einem Volumen von 35 000 entbehrlichen Betten. Schät- zungen, daß durch verschiedene Maßnahmen — Ausbau von Pflege- heimen, Tages- und Nachtkliniken, Absicherung des Pflegerisikos, Ver- meidung nicht notwendiger Kran- kenhauseinweisungen — bis zu 100 000 Betten abgebaut werden könnten, bezeichnet der Bericht je- doch als Spekulation und als bloßes
„Stückwerk". Einem globalen Bet- tenüberhang müßten gebietliche und regionale Unterversorgungen gegen- übergestellt werden.
Als eine „Grauzone", die die Kostendämpfungsziele und den not- wendigen Bettenabbau konterkarie- ren könnte, wird der Bereich der Vorsorge- und Rehabilitationsklini- ken bezeichnet (Versorgung nach
§ 184 a RVO). Die Länder fordern, daß die Krankenkassen und Auf- sichtsorgane stationäre Kuren besser kontrollieren.
Kündigung mit Augenmaß und fester Hand
Die Krankenkassen werden auf- gefordert, auf Landesebene „mit Au- genmaß und fester Hand" von dem neu eingeräumten Kündigungsrecht Gebrauch zu machen. Die Kranken- kassen werden aufgerufen, Qualität und Umfang der Leistungen nach- haltig zu beeinflussen.
Die übrigen Forderungen aus der Sicht des Bundesarbeitsministe- riums•
D Künftig sollte der allgemei- ne Pauschal-Pflegesatz zugunsten von Abteilungspflegesätzen abgelöst werden. Damit würden das Lei-
stungsgeschehen transparenter und die Pflegesätze vergleichbarer.
D Ausweitung des Katalogs der derzeit 16 Sonderentgelte (gemäß
§ 6 BPflV) auf 50 bis 60 Leistungen (später mehr) zu einem System re- gional vereinbarter Preise (bundes- einheitliche Vorgaben). Die „Kann- Regelung" soll auf eine obligatori- sche Regelung mit einem verbind- lichen Katalog von Sonderentgelten umgestellt werden. Mengenauswei- tungen sollten durch die Auswahl der Leistungen und durch Vorgaben für die Kalkulation unterbunden werden.
D Verbindliche Erweiterung der bisher auf ein Jahr befristeten
„Gewinn-Schonfrist" für Rationali- sierungserfolge. Zumindest sollte die geltende Regelung „schiedsstellen- fähig" erklärt werden.
D Die pauschale Förderung für die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter sollte von der Bemes- sungseinheit „Krankenhausbett" ab- gekoppelt werden. Dadurch soll der Bettenabbau erleichtert werden.
D Interne Wirtschaftlichkeits- anreize sollten dadurch geschaffen werden, daß das externe Budget in interne Teilbudgets und Verantwor- tungsbereiche für leitende Mitarbei- ter (Chefärzte) aufgeteilt wird.
Krankenhausmitarbeiter sollen da- durch wirtschaftlich motiviert wer- den, daß sie am Ergebnis durch er- folgsabhängige Verträge beteiligt werden (bereits jetzt rechtlich mög- lich!). In einigen Krankenhäusern wird damit bereits erfolgreich experi- mentiert (so z. B. bei den Städti- schen Krankenanstalten Hildesheim und Siegburg).
DDie staatliche Genehmigungs- pflicht für Pflegesätze als formaler Akt soll entfallen. Ferner: Überprü- fung und Klarstellung des Genehmi- gungsvorbehalts bei Pflegesatzver- fahren.
All dies wird salviert: Weder führe dies zu einer von den Kranken- häusern befürchteten „übermächti- gen Kassenwillkür", noch versperre dies den Weg zu einem visionären Fernziel: nämlich die „unternehme- rische, betriebliche und wirtschaft- liche Gesamtverantwortung des Trä- gers für sein Krankenhaus" wieder- herzustellen. Dr. Harald Clade
I Keine Zementierung der Kostendeckung
Dt. Ärztebl. 86, Heft 9, 2. März 1989 (19) A-515
