Archiv "Deklaration von Helsinki: Standard ärztlicher Ethik" (18.03.2005)

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ie Deklaration von Helsinki gilt allgemein als Standard ärztlicher Ethik. Ihr Einfluss ist unbestrit- ten, und sie wird in fast allen Ländern angewandt. In Deutschland beziehen sich die nach Landesrecht gebildeten Ethikkommissionen im Rahmen klini- scher Studien neben gesetzlichen Re- gelwerken auf diese Deklaration. Je nach Satzung und landesärztlicher Be- rufsordnung kommen dabei unter- schiedliche Revisionen zur Anwen- dung. Insbesondere bei multizentri- schen Arzneimittelstudien treten Pro- bleme bei der Erlangung der Ethikvo- ten auf, da es der Bezugnahme auf hete- rogene Versionen bedarf und die ethi- sche Vertretbarkeit verschiedener Stu- diendesigns diskrepant beurteilt wird.

Kontroverse Diskussion

Das Regelungswerk Deklaration von Helsinki wie auch landesärztliche Berufsordnungen stehen im Rang un- terhalb eines Gesetzes. Sie können nur beachtet werden, wenn sie internatio- nalen beziehungsweise nationalen ge- setzlichen Bestimmungen nicht wider- sprechen. Nachdem die Fassung der Deklaration von Helsinki in Edinburgh am 7. Oktober 2000 einstimmig von 44 Mitgliedsorganisationen einschließlich der Bundesärztekammer als Vertrete- rin der deutschen Ärzteschaft verab- schiedet wurde, galten diese Verände- rungen als „so erheblich, dass es sich im Grunde jetzt um die dritte Version der Deklaration nach jenen von 1964 (Hel- sinki) und 1975 (Tokio) handelt“ (7, 11).

Andererseits wurden schon bald einige Punkte der Fassung von 2000 kontro-

vers diskutiert, zum Beispiel Artikel 30 hinsichtlich einer Fortsetzung der Be- handlung nach Ende einer Studie und Artikel 29 bezüglich wissenschaftlicher Gründe als alleinige Rechtfertigung für den Einsatz von Placebos (3, 4, 5).

Vergleich der Revisionen 1996 (2) und 2000 (14), Note of Clarification von 2002 (15): Hintergrund ist, dass in der Fassung von 1996 (2) „alle Patienten – einschließ- lich derjenigen einer eventuell vorhan- denen Kontrollgruppe – die beste er- probte Behandlung erhalten sollten“.

Nach Prof. Dr. iur. Jochen Taupitz, Mann- heim, ist es jedoch kaum möglich, dass gleichzeitig mehrere Studienteilnehmer die beste erprobte Behandlung bei neuen Verfahren erhalten. Auch werden in ei- ner Studie „voraussehbarerweise nicht beide Gruppen (Studien- und Ver- gleichsgruppen) gleichermaßen das be- ste Verfahren erhalten“ (12).

Eine Placebo-Gabe ist nur dann zu- gelassen, wenn, wie in den beiden Fas- sungen Nr. II 3 Satz 2 von 1996 und Nr.

29 Satz 2 von 2000 be- schrieben, kein erprob- tes Verfahren vorliegt (Tabelle). Im Jahr 2002 verabschiedete der Vor- stand des Weltärztebun- de eine Note of Clarifi- cation zur Nr. 29 (16).

Darin werden zwingen- de und wissenschaftlich überzeugende sowie methodische Gründe für eine Placebo-Gabe gefordert. Eine placebo-

kontrollierte Studie ist auch dann ethisch zu rechtfertigen, wenn eine pro- phylaktische, diagnostische beziehungs- weise therapeutische Methode unter- sucht wird, die bei leichten Erkrankun- gen angewandt wird. Taupitz hebt her- vor, dass mit dieser Note of Clarifica-

tion zur Nr. 29 eine Vereinbarkeit mit dem Ursprungstext der Nr. 29 nicht ge- geben sei. Möglicherweise sollten damit Forderungen der US-amerikanischen Food and Drug Administration ent- sprochen werden. Außerdem werde der soziale „benefit“ dem individuellen Nutzen vorangestellt (12).

Keine Einigung wurde bisher zur Verpflichtung im Paragraph 30 der De- klaration von Helsinki von 2000 erzielt, in der alle Patienten jenes Verfahren er- halten sollen, welches sich in der Erpro- bung als am wirksamsten erwies. Sicher- lich möchte man erreichen, dass Unter- suchungen an armen Schichten der Be- völkerung, zum Beispiel in der Dritten Welt, diesen auch zugänglich gemacht werden. Problematisch würde dies im Inland, zum Beispiel bei noch nicht zugelassenen oder von den Versiche- rungen nicht rückerstattungspflichtigen Medikamenten (4).

Berufsordnungen

Die Ärztekammern Bayern, Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpom- mern, Nordrhein und Rheinland-Pfalz verweisen in ihrer Berufsordnung auf die Fassung von 1996, Baden-Württemberg und Bremen erwähnen die Deklaration ohne Fassungsnennung. Die übrigen Kammern beziehen sich in ihrer Berufs- ordnung nicht auf die Deklaration von Helsinki. Von den Delegierten des Deut- schen Ärztetages 2002 wurde die Deklaration von Helsinki, die bisher berufsrechtlich veran- kert war, aus der Berufs- ordnung gestrichen. Sie sollte in die Verfahrens- ordnung der Ethikkom- missionen aufgenom- men werden, „da sie nach Auffassung der Be- rufsordnungsgremien keine originären berufs- rechtlichen Pflichten normiert, sondern die Arbeit der Ethik- kommission regelt“ (9).

Die Deutschen Ärztetage 2003 und 2004 verabschiedeten in der (Muster-) Berufsordnung wieder einen Hinweis auf die Deklaration von Helsinki ohne Präzi- sion der aktuellen Fassung: „In § 15 wird T H E M E N D E R Z E I T

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Deklaration von Helsinki

Standard ärztlicher Ethik

Plädoyer für eine klare und einheitliche Richtlinie zur Anwendung der Deklaration

Christoph Richter¹, Roswitha Bussar-Maatz²

1Koordinierungszentrum für Klinische Studien – KKS Charité

2Sprecherin des Koordinierungszentrums für Klinische Studi- en – KKS Charité

Die Deklaration von Helsinki ist abrufbar unter www.aezteblatt.

de/plus1105 (dazu auch DÄ, Heft 7/2002).

folgender Absatz 4 angefügt: […] Der Arzt beachtet bei der Forschung am Menschen die in der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes niederge- legten ethischen Grundsätze für die me- dizinische Forschung am Menschen“ (1).

Nach Aussage von Prof. Dr. med.

Elmar Doppelfeld, Vorsitzendem des Arbeitskreises Medizinischer Ethik- Kommissionen in der Bundesrepublik Deutschland, kann der Normadressat nicht eindeutig erkennen, welche Fas- sung gemeint ist, sodass dieser pauscha- le Verweis demnach unwirksam wäre.

Die Bundesärztekammer sieht diejeni- ge Fassung der Deklaration von Helsin- ki als die jeweils gültige an, die zuletzt vom Weltärztebund publiziert und von der Bundesärztekammer übersetzt und herausgegeben wird.

Gesetzliche Regelwerke im interna- tionalen und nationalen Rahmen sind rechtlich bindend. Hier verweist zum ei- nen die Richtlinie 2001/20/EG des Eu- ropäischen Parlamentes und des Rates vom 4. April 2001 hinsichtlich der in

„Erwägung nachstehenden Gründe“

auf die Fassung von 1996: Die aner-

kannten Grundsätze für die Durch- führung klinischer Prüfungen am Men- schen stützen sich auf den Schutz der Menschenrechte und der Würde des Menschen im Hinblick auf die Anwen- dung von Biologie und Medizin, wie beispielsweise in der Fassung von 1996 ausgeführt wird (10).

Dagegen wird in der Guideline of Good Clinical Practice auf Prinzipien verwiesen, die unter anderen ihren Ur- sprung in der Deklaration von Helsinki haben (6). Im aktualisierten deutschen Arzneimittelgesetz und der neuen Ver- ordnung der Anwendung der Guten Kli- nischen Praxis bei der Durchführung von klinischen Prüfungen (13) wird die De- klaration von Helsinki nicht erwähnt.

Ein divergierendes Bild

Aufgrund einer eigenen Umfrage in der Zeit von Juli bis August 2004 mit Bitte um Angabe der angewandten Fassung der Deklaration von Helsinki an 56 Ethikkommissionen der Landesärzte-, Landeszahnärztekammern und Univer-

sitäten sowie freien Kommissionen zeigt sich ein divergierendes Bild. Der Rücklauf erfolgte von 47 beziehungs- weise 84,7 Prozent der Ethikkommis- sionen. 27 beziehungsweise 57,4 Pro- zent der Antwortenden richten sich nach der Revision von 1996, 15 bezie- hungsweise 31,9 Prozent der Antwor- tenden nach der Fassung von 2000.

Eine Kommission akzeptiert jeweils die Revisionen von 1996 und 2000, zwei Kommissionen beachten explizit neben der Revision von 2000 die Note of Clarification von 2002. Zwei Antworten blieben ohne genaue Nennung. Eine Ethikkommission erwägt die Rückkehr zur Revision von 1996.

Der in der klinischen Forschung täti- ge Arzt arbeitet zum einen aus eigenem Interesse mit den zuständigen Ethik- kommissionen zusammen, ist aber ge- rade auch nach der am 6.August 2004 in Kraft getretenen Novellierung des Arzneimittelgesetzes von deren positi- ven Bewertung abhängig. Die zumeist bei den Landesärztekammern und Medizinischen Fakultäten angesiedel- ten öffentlich-rechtlichen unabhängi- T H E M E N D E R Z E I T

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Vergleich der Revisionen der Deklaration von Helsinki von 1996 und 2000 und Note of Clarification von 2002

Deklaration von Helsinki (1996) Deklaration von Helsinki (2000) Note of Clarification zu Paragraph 29 (2002)*

Risiko- „II 2. Die mit der Anwendung eines neuen 29. „Vorteile, Risiken, Belastungen und die – abwägung Verfahrens verbundenen möglichen Vorteile, Effektivität eines neuen Verfahrens sind

Risiken und Störungen des Befindens sollten gegenüber denjenigen der gegenwärtig besten gegen die Vorzüge der bisher bestehenden prophylaktischen, diagnostischen und diagnostischen und therapeutischen therapeutischen Methoden abzuwägen. [. . .]“

Methoden abgewogen werden.“

Placebo- Satz 2 von II 3: „[. . .] Dies schließt nicht die zu 29 „[. . .] Dies schließt nicht die Verwendung „[. . .] Placebokontrollierte Studien sind ethisch anwendung Verwendung von reinen Placebos bei Versuchen von Placebos, oder die Nichtbehandlung, bei akzeptabel, wenn

aus, für die es kein erprobtes diagnostisches Versuchen aus, für die es kein erprobtes – zwingende und wissenschaftlich triftige oder therapeutisches Verfahren gibt.“ prophylaktisches, diagnostisches oder methodische Gründe die Durchführung not-

therapeutisches Verfahren gibt.“ wendig machen, um Wirksamkeit oder Sicher- heit von prophylaktischen, diagnostischen oder therapeutischen Methoden zu zeigen oder – prophylaktische, diagnostische oder thera- peutische Methoden bei leichten Erkrankungen untersucht werden und die Studienteilnehmer, welche das Placebo erhalten, nicht zusätzlich ein Risiko schwerer oder irreversibler Schäden tragen müssen. [. . .].“

beste Satz 1 von II 3. „Bei jedem medizinischen Versuch – –

erprobte sollten alle Patienten – einschließlich derjenigen Behandlung einer eventuell vorhandenen Kontrollgruppe –

die beste erprobte diagnostische und therapeutische Behandlung erhalten. [. . .]“

Anschluss- – „30.Am Ende des Versuchs sollten alle Patienten, –

therapie die an dem Versuch teilgenommen haben, die

sich in der Erprobung als am wirksamsten erwiesenen prophylaktischen, diagnostischen und therapeutischen Verfahren erhalten.“

*Übersetzung durch die Autoren

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gen Ethikkommissionen sind nach Lan- desrecht gebildet. Sie sollen Interesse und Schutz der Probanden und Patien- ten wahren sowie Forschungsinstitutio- nen und Forscher vor fehlerhaftem Ver- halten und Regressansprüchen schüt- zen (8) und haben nach der Novellie- rung des Arzneimittelgesetzes behörd- lichen Charakter erhalten (16). Die Sat- zungen beziehungsweise Statute der Ethikkommissionen beziehen sich ne- ben der ICH-Guideline for Good Clini- cal Practice in der jeweils geltenden Fassung auch auf die Deklaration von Helsinki (6).

Ethische Interessenkonflikte des forschenden Arztes, Prüfarztes oder ärztlichen Studienleiters können sich zum Beispiel bei multizentrischen Stu- dien durch die derzeit von den verschie- denen Ethikkommissionen angewand- ten Revisionen von 1996 und 2000 der Deklaration von Helsinki ergeben.

Überdies stehen Kammermitglieder, in deren landesärztlichen Berufsordnung eine bestimmte Revision der Deklara- tion von Helsinki verankert ist, als Prüfärzte oder ärztliche Studienleiter vor einem ethischen Dilemma, falls sie in ihrer Funktion in einem anderen Bundesland mit anders lautender Revi- sion tätig sind.

Zur Vereinheitlichung der Arbeit der Ethikkommissionen und vereinfachten Durchführung multizentrischer Studi- en, aber auch um Interessenkonflikte zu vermeiden, wäre es sinnvoll, neben dem Arbeitskreis Medizinischer Ethik- Kommissionen, der sich um eine Har- monisierung der Verfahren, Kriterien und Standards bemüht, in allen Lan- desärztekammern und Ethikkommis- sionen eine klare und einheitliche Richtlinie über die Anwendung der De- klaration von Helsinki zu erarbeiten.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2005; 102: A 730–734 [Heft 11]

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Christoph Richter

Koordinierungszentrum für Klinische Studien – KKS Charité, Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin

(Vorsitzender des Koordinierungsausschusses des KKS Charité: Prof. Dr. med. Bertram Wiedenmann) Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1105 abrufbar ist.

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er den Einsatz der Informati- ons- und Kommunikations- technologien (ITK) im Ge- sundheitswesen vor allem mit einer zu- nehmenden Automatisierung von Pro- zessen in Verbindung bringt, liegt mit seiner Meinung falsch. Der Mensch mit seinem Wissen und seiner Fähigkeit, über Netze Wissen auszutauschen und zu interagieren, steht vielmehr im Mit- telpunkt, wenn man das Gesundheits- wesen als „Wissensgesellschaft at work“

interpretiert, wie Bernd Kuhlin, Sie- mens Communications, beim E-Health- Kongress des Münchner Kreises^*. Ex- perten unterschiedlicher Fachrichtung diskutierten darüber, wie der Einsatz der ITK-Technologien zur Lösung der Probleme des Gesundheitswesens bei- tragen kann und welche Chancen und Grenzen sich abzeichnen.

Schnelle Verfügbarkeit und Entwicklung von Wissen

Das „revolutionär Neue“ sind nach Überzeugung von Kuhlin die schnelle Verfügbarkeit und die gezielte Ent- wicklung von Wissen. Mit der Vernet- zung, die zurzeit auch im Gesundheits- wesen vorangetrieben wird, werde ein umfassender Veränderungsprozess ein- geleitet, der die Organisation, die Infra- struktur, die Kultur, die Kompetenzen und die Ziele betreffe. Von funktions- und prozessorientierten Systemen des sektoral gegliederten und abgeschotte- ten Systems gehe die Entwicklung hin

zu lösungsorientierten Funktionsein- heiten, wie zum Beispiel Arztnetzen und Modellen der Integrierten Versor- gung (IV). Dabei sei stets kooperatives, durch gemeinsame Ziele bestimmtes Handeln notwendig.

Zurzeit trägt das Gesundheitswesen mit elf Prozent zum Bruttoinlandspro- dukt bei. 2003 arbeiteten 4,2 Millionen Beschäftigte in diesem Markt, und der Jahresumsatz einschließlich Export be- trug 255 Milliarden Euro. Der Haupt- treiber des weiteren Wachstums ist nach Dr. Joachim Kartte, Roland Ber- ger Strategy Consultants, die demogra- phische Entwicklung in Deutschland mit einer älter werdenden Bevölke- rung. Hinzu kommen der technische Fortschritt und die steigende An- spruchshaltung der Versicherten. Eine engere Vernetzung von Industrie und Leistungserbringern könne bessere Be- dingungen für Forschung und Entwick- lung schaffen. Transparenz durch Tele- matik und IV trügen zwar zur Kosten- senkung bei, führten jedoch noch zu keinem Wachstum. Karttes Vision sind integrierte Innovationsnetzwerke mit Beteiligung der Industrie, die transpa- rent und kompatibel von der Mikroebe- ne, wie zum Beispiel dem digitalen Krankenhaus, über die regionale Ebe- ne, realisiert beispielsweise über IV- Modelle, bis zur Makroebene mit über- greifenden Gesundheitsportalen und Sicherheitssystemen reichen.

Auf psychologische Barrieren bei den Ärzten als ITK-Anwender verwies Dr. med. Markus Holtel, Dülmen: Die ärztliche Tätigkeit enthalte stets „ge- wisse Elemente an Irrationalität und In- tuition“. Viele Ärzte seien aufgrund dieser Mentalität latent technikfeind- lich, was ihnen den Zugang zu innovati-

E-Health als Innovations- und Wachstumsmotor

Teamplayer im Netz sind gefragt

Die Potenziale von Telematik im Gesundheitswesen sind riesig – wenn sie mit der Vernetzung aller Akteure und strukturellen Veränderungen einhergehen.

*Der Münchner Kreis ist eine seit 1974 bestehende ge- meinnützige, interdisziplinär ausgerichtete übernationale Vereinigung für Kommunikationsforschung, die neue Ent- wicklungen in der Kommunikationstechnik diskutieren und transparent machen will (www.muenchner-kreis.de).

Literatur

1. Ärztetag 2004: Novellierung einzelner Vorschriften der (Muster-)Berufsordnung. Dtsch Arztebl 2004;

101: A1580 [Heft 22].

2. Bundesärztekammer Auslandsdienst: Deklaration von Helsinki, Somerset West, 1996 http://www.uni- regensburg.de/Einrichtungen/Klinikum/ZKS/down/h el1996.htm

3. Doppelfeld E: Ein Kompromiss „aus politischen Grün- den“. Dtsch Arztebl 2000; 97: A2920-2922 [Heft 44].

4. Doppelfeld E: Helsinki - noch kein gutes Ende. Dtsch Arztebl 2003; 100: A2924–2926 [Heft 45].

5. Doppelfeld E: Zwischen Sacharbeit und Selbstkritik.

Dtsch Arztebl 2003; 100: A1858–1859 [Heft 27].

6. EMEA: ICH Topic E6 Guideline for Good Clinical Prac- tice. http://www.eortc.be/Services/Doc/ICH_GCP.pdf, Stand 2002

7. Klinkhammer G: Umstrittenes Dokument. Dtsch Arz- tebl 2002; 99: A 409–410 [Heft 7].

8. Klinkhammer G: Verwirrende Vielfalt. Dtsch Arztebl 2003; 100: A 165–167 [Heft 4].

9. Klinkhammer G: Werbeverbot für Ärzte gelockert.

Dtsch Arztebl 2002; 99: A1571–1572 [Heft 23].

10. Menschenrechtsübereinkommen zur Biomedizin des Europarates. Bundestagsdrucksache 1996; 13/5435 11. Richtlinie 2001/20/EG des Europäischen Parlaments

und des Rates vom 4.4.2001. ABl. EG Nr. L 121/34:

34–44

12. Taupitz J: Die neue Deklaration von Helsinki. Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2413–2420 [Heft 38].

13. Taupitz J: Kaum zu verantworten. Dtsch Arztebl 2002; 99: A 411 [Heft 7].

14. Verordnung der Anwendung der Guten Klinischen Praxis bei der Durchführung von klinischen Prüfun- gen mit Arzneimitteln zur Anwendung am Menschen.

Bundesgesetzblatt 2004; 41 (Teil I): 2081–2091.

15. 52nd WMA General Assembly: Declaration of Helsinki;

http://www.wma.net/e/policy/b3.htm#paragraphe29 oder http://www.bundesaerztekammer.de/30/Auslands dienst/92Helsinki2002.pdf

16. 52nd WMA General Assembly: Note of Clarification.

http://www.wma.net/e/policy/b3.htm#paragraphe29 oder http://www.bundesaerztekammer.de/30/Auslands dienst/92Helsinki2002.pdf

17. Zwölftes Gesetz zur Änderung des Arzneimittelge- setzes vom 30.Juli 2004. Bundesgesetzblatt 2004; 41 (Teil I): 2031-2053.

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Deklaration von Helsinki

Standard ärztlicher Ethik

Es wäre sinnvoll, eine klare und einheitliche Richtlinie zur Anwendung der Deklaration zu erarbeiten.

Christoph Richter, Roswitha Bussar-Maatz

Literaturverzeichnis Heft 11/2005