MEDIZIN AKTUELL
Diagnostik der
Virushepatitiden A bis E
Michael Roggendorf
F
ür die Diagnostik der Hepati- tis A, B und D sind seit über 10 Jahren die serologischen Methoden zu einer Diagnose- stellung vorhanden. Durch die Charakterisierung des Hepatitis-C- Virus (HCV) und des Hepatitis-E- Virus (HEV) ist eine wichtige dia- gnostische Lücke sowohl für die parenterale als auch enterale Nicht-A/Nicht-B-Hepatitis geschlos- sen worden. Wenn auch die diagno- stischen Methoden für die Hepatitis C und E noch nicht zufriedenstel- lend sind, werden über 90 Prozent der Infektionen mit den Tests für diese beiden Viren erfaßt (8). Tabel- le 1 faßt die wichtigsten Eigenschaf- ten der Hepatitisviren zusammen.Die Möglichkeit des Nachwei- ses der Nukleinsäure der Hepatitis- viren und deren Vermehrung mit der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) leistet einen wichtigen Bei- trag zum Beispiel zur Frage der Chronizität, der Infektion oder der Infektiosität von Patienten für ihre Umgebung, aber auch von Blut und Blutprodukten. Mit der Methode des quantitativen Nachweises von Nukleinsäuren ist auch eine exakte- re Diagnosestellung möglich, die besonders im Hinblick auf die kost- spielige Interferonbehandlung von großer Wichtigkeit ist. Durch De- tailanalysen konnte inzwischen auch gezeigt werden, daß es für die verschiedenen Hepatitisviren Sub- gruppen gibt (Genotypen, Seroty- pen), die neben der epidemio- logischen Bedeutung auch Bedeu- tung für den klinischen Verlauf und die Therapierbarkeit besitzen kön- nen. Die Zahl der gemeldeten He- patitiden (etwa 15 000 Fälle) in Deutschland hat nicht abgenom- men. Es hat sich aber eine deutliche Zunahme bei der Hepatitis C erge- ben (20 Prozent).
Im folgenden sollen hier das diagnostische Vorgehen bei einer Hepatitis und die neueren diagnosti-
Die Erreger der Hepatitis A bis E gehören sehr verschiedenen Virusfa- milien an und haben als einzige ge- meinsame Eigenschaft die Infektion von Hepatozyten. Die diagnostischen Tests für die Hepatitis A und B sind seit vielen Jahren etabliert und zeichnen sich durch eine hohe Spezifität und Sensitivität aus. Sie lassen eine klare Abgrenzung von akuter, abgelaufener und chronischer Hepatitis (nur bei HBV) zu. Bei HCV-Infektionen sind da- gegen nur etwa 90 Prozent der Patien- ten in der Akutphase der Erkrankung anti-HCV-positiv. Eine serologische Dif- ferenzierung in akute und chronische Infektionen ist derzeit nicht möglich.
Hier hat die PCR zum Nachweis von HCV-RNA einen hohen diagnostischen Stellenwert.
schen Entwicklungen für die Hepati- tisviren A bis E dargestellt werden.
Hepatitis A
Das Hepatitis-A-Virus (HAV) ist ein sphärisches Viruspartikel mit einem Durchmesser um 28 nm. Sein Capsid besteht aus vier Proteinen und beherbergt als Genom eine ein- strängige, lineare Plusstrang-RNA.
Sie trägt die Information für insge- samt 11 Proteine. Vier sind Struk- turproteine, und sieben werden als Nicht-Strukturproteine bezeichnet.
Die Proteine werden in Form eines einzigen Polyproteins synthetisiert, aus dem sie anschließend durch vi-
Institut für Virologie (Direktor: Prof. Dr. med.
Michael Roggendorf), Klinikum der Univer- sität Essen
rale und zelluläre Proteasen freige- setzt werden.
In Aufbau, Struktur und Ge- nomorganisation ist das HAV ein naher Verwandter der Picornaviren.
Eine eingehende Überprüfung der Viruseigenschaften und ein Ver- gleich zwischen den Nukleinsäure- sequenzen des HAV und jener an- derer bekannter Picornaviren ha- ben dazu geführt, daß das HAV heute als einziger Vertreter eines ei- genständigen Genus „Hepatovirus"
in der Familie der Picornaviren ge- führt wird (20). Zur Zeit werden sieben Genotypen für das HAV un- terschieden, die alle serologisch Kreuzreaktionen aufzeigen. Durch die Genotypisierung können die geographische Herkunft und Infek- tionsquellen aufgeklärt werden.
Epidemiologie
Das HAV wird fäkal-oral über- tragen. Mehr als 60 Prozent der In- fektionen in der Bundesrepublik werden bei Aufenthalt in ausländi- schen Endemiegebieten (beispiels- weise Mittelmeerraum, Afrika und Asien) erworben. Kinder von Gast- arbeitern und Erwachsene zwischen 20 und 35 Jahren mit Auslandsauf- enthalten sind die Hauptrisiko- gruppen für eine Hepatitis-A-Infek- tion. Enge Wohn- und Lebensver- hältnisse, fehlende Abfallbeseiti- gung und ungenügende Trinkwas- seraufbereitung fördern nach wie vor eine umfassende Verbreitung in Ländern der dritten Welt durch die fäkal-orale Übertragung. In den Ländern Mittel- und Nordeuropas, in den USA und Kanada ist die He- patitis A dagegen selten geworden.
Krankheitsbild
Nach Aufnahme des Virus mit verunreinigtem Trinkwasser, konta- miniertem Gemüse und Früchten und vor allem durch kontaminierte Muscheln aus Oberflächenwasser dauert die Inkubationszeit in der A-2748 (44) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41, 14. Oktober 1994
Infektion Erkrankungsbeginn
Wochen ALT
Klinische Symptome
Virämie
Stuhl/Blut Virämie (HVA-RNA)
Anti-HAV-IgG
Anti-HAV-IgM ....
6 8'n
...
1- 12 14 16 18 20
• •
Immunantwort
•
•
0 2
Hülle nein ja ja nein
Tabelle 1: Die wichtigsten Eigenschaften der verschiedenen Erreger der Virushepatitis Hepatitis-A- Hepatitis-B- Hepatitis-C- Hepatitis-D- Hepatitis-E
Virus Virus Virus Virus Virus
Virus- Picorna- Hepadna- Flavi- Viroide Calici-
familie viridae viridae viridae viridae?
Struktur des Virions
Kapsid- kubisch kubisch kubisch
form
42 55-65 36 27-34
Durch- messer (nm)
28
Genom RNA DNA RNA RNA RNA
6 6 2 2
9 2
Übertra- fäkal- parenteral parenteral parenteral fäkal-
gungs- oral oral
weg Chro- nische Infek- tion
nein ja ja ja nein
(5,10%) (60-70%) (70-80%
Geno- typen Sero- typen
7
1
MEDIZIN AKTUELL
Regel 21 bis 28 Tage. Die ersten kli- nischen Symptome sind Fieber, Mü- digkeit, Glieder- und Kopfschmer- zen sowie Übelkeit, Durchfall und Erbrechen. In wenigen Tagen kann sich das Vollbild einer ikterischen Hepatitis entwickeln. Eine fulmi- nant verlaufende Hepatitis A ist sel- ten. Das Vorkommen von Langzeit- oder von Dauerausscheidem ist umstritten, echte chronische Infek- tionen sind bisher unbekannt. In jüngster Zeit wurden mehrfach protrahierte Verläufe mit erneuten Transaminasenanstiegen nach einer Initialinfektion beschrieben. Bei all diesen protrahierten Fällen kommt es aber letztlich doch zu einer Aus- heilung der HAV-Infektion. Die Abbildung 1 zeigt den typischen Verlauf einer Hepatitis A ein-
Abbildung 1: Verlauf der akuten Hepatitis A
A-2750 (46) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41,14. Oktober 1994
schließlich der Ausscheidung des Virus im Stuhl, Virämie und des Auftretens von Antikörpern. Die Tabelle 2 gibt die jeweilige Nomen- klatur der HAV-Antigene und -An- tikörper wieder.
Diagnostik
Das Hepatitis-A-Virus wird ab 10 Tage vor Erkrankungsbeginn im Stuhl in großen Mengen ausgeschie- den. Da aber nur noch 50 Prozent der Patienten mit einer akuten He- patitis A ausreichende Mengen im Stuhl ausscheiden, die im Radio- immunoassay (RIA) oder ELISA nachgewiesen werden können, wird der Antigennachweis (HAAg) als diagnostische Methode kaum noch angewandt (17). Parallel zur Virus- ausscheidung im Stuhl in der Pro- dromalphase erscheint das Hepati- tis-A-Virus auch im Blut. Die höch- sten Konzentrationen wurden dabei wiederum kurz vor Krankheitsbe- ginn beobachtet. Allerdings sind nur für wenige virämische Serum- proben die Infektivitätstiter tat- sächlich bestimmt worden. Die da- bei beobachteten Werte lagen in der Größenordnung von 105 infek- tiösen Einheiten pro ml. Nach den bisher verfügbaren Beobachtungen entspricht dies mindestens 10 7 und maximal 109 Partikeln pro ml Se- rum. Auch Plasmauntersuchungen bei Schimpansen und Menschen
Erkrankungsbeginn Infektion
Klinische
Symptome ALT
♦Anti-HBe • --- Anti-HBc-IgG Immunantwort
0 1 2 3
Monate Klinische
Symptome
AKTUELL
Immunantwort
Erkrankungsbeginn
1
iÄnti-HBc-IgG
♦
fi HBs-Ag
---- ;41 -- - - ---___.
I/
Virämie
S`
4 1 2
Jahre 2b Abbildung 2: Verlauf der akuten (a) und der chronischen (b) Hepatitis B
Tabelle 2: Nomenklatur der Hepatitis-A-Virus-
Antigene und -Antikörper
Virusantigen oder Anti- körper
Definition
HA HAV HAAg Anti-HAV Anti-HAV IgG Anti-HAV IgM
Hepatitis-A Hepatitis-A-Virus Hepatitis-A-Antigen Antikörper
gegen HAV IgG-Antikörper gegen HAV IgM-Antikörper gegen HAV
MEDIZIN
mit sensitiven Nachweismethoden (PCR) zeigen allerdings, daß die HAV-Virämie häufig über drei Wo- chen und unter Umständen auch noch wesentlich länger (bis zu vier Monaten) andauern kann. Die Antikörper, die nach einer Infekti- on zuerst auftreten, gehören zur IgM-Klasse und sind praktisch im- mer bei Erkrankungsbeginn nach- weisbar.
Der Nachweis von Anti-HAV- IgM ist Beweis für eine frische In- fektion, das Fehlen von Anti-HAV- IgM am Erkrankungsbeginn schließt eine Infektion mit HAV praktisch aus (17). Mit dem hoch- empfindlichen RIA oder ELISA können spezifische IgM-Antiköper (Anti-HAVIgM) zwei bis neun Mo- nate nach Infektion nachgewiesen werden.
Der Nachweis von Anti-HA- VIgG wird nur zur Untersuchung der Immunität durchgeführt.
Soweit wir heute wissen, ver- läuft die Kinetik der im Anschluß an eine HAV-Infektion auftreten- den neutralisierenden Antikörper und der im RIA oder ELISA be- stimmten Antikörper parallel. Der Neutralisationstest (NT) ist eindeu- tig empfindlicher als der RIA/ELI- SA. Mit dem NT können im An- schluß an eine akute Hepatitis-A- Infektion Titer bis zu 1:600 000 fest- gestellt werden. Die im RIA/ELI- SA bestimmten Anti-HAV-Konzen- trationen können anhand eines An- tikörper-Standards quantifiziert
werden und werden in internationa- len Einheiten (m1U/m1) angegeben (24). Dies ist dort von Bedeutung, wo Antikörpertiter im Anschluß an Impfungen verglichen werden. Zur Differenzierung der Immunantwort nach einer HAV-Infektion und ei- ner aktiven HAV-Impfung werden gereinigte rekombinante Nicht- strukturproteine (NS) eingesetzt.
Nach einer Infektion können Anti- körper gegen NS-Proteine für zwei bis drei Jahre nachgewiesen wer- den. Nach einer HAV-Impfung feh- len diese Antikörper.
Diagnostische Anwendung der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) zum Nachweis
von HAV-RNA
Die PCR hat sich als wertvolle Methode erwiesen, um geringste Virusmengen in verschiedenen Un- tersuchungsmaterialien nachzuwei- sen. Dabei ist der Nachweis von vi- raler RNA nicht der Beweis des Vorhandenseins von infektiösem Virus, zum Beispiel im Stuhl von Patienten nach einem protrahierten Verlauf, in Abwässern und Lebens- Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41, 14. Oktober 1994 (47) A-2751
HB HBV
Hepatitis-B- e-Antigen HBeAg
Hepatitis-B Hepatitis-B-Virus Tabelle 3: Nomenklatur der Hepatitis- B-Virus-Antigene und der
korrespondierenden Antikörper Virusantigen
oder Anti- körper
Definition
Hepatitis-B- Oberflächenantigen Haupthüllprotein HBsAg
großes Hüllprotein mittleres Hüllprotein PräS1
PräS2
Hepatitis-B- Kernantigen HBcAg
Anti-HBs Anti-HBc
Antikörper gegen HBsAg Antikörper gegen HBcAg Anti-HBc
IgG Anti-HBc IgM Anti-HBe
IgG-Antikörper gegen HBcAg IgM-Antikörper gegen HBcAg Antikörper gegen HBeAg Abbildung 3: Genomorganisation des HCV MEDIZIN
mitteln oder in Blut und Blutpro- dukten. Gerade im letzten Jahr ist eine kleine Epidemie von HAV-In- fektion durch ein Faktor-VIII-Prä- parat ausgelöst worden (11). Bei diesem Ausbruch sind insgesamt 17 Hämophiliepatienten an einer aku- ten HAV-Infektion erkrankt In der Kontrollgruppe war nur ein Pro- band erkrankt, sein Bruder hatte kurz vorher eine akute Hepatitis A.
Mit der PCR ist es in zwei von vier Faktor-VIII-Präparaten gelungen, HAV-RNA nachzuweisen. Diese vorläufigen Ergebnisse zeigen, daß auch in Plasmapräparaten HAV enthalten sein kann.
Hepatitis B
Das Hepatitis-B-Virus (HBV) wurde von Blumberg in Seren von Kindern mit Leukämie entdeckt.
Das komplette HBV (Dane-Parti- kel) hat einen Durchmesser von 42 nm Inzwischen sind eine Reihe an- derer, dem HBV ähnliche Viren in verschiedenen Tierarten (Wood- chuck, Groundsquirrel, Enten und Graureiher) identifiziert worden.
Alle diese Viren haben sehr ähnli- che Eigenschaften in bezug auf die Morphologie der Viruspartikel, die DNA-Genomorganisation und den Replikationsmechanismus. Sie wur- den deshalb in einer neuen Familie, den Hepadnaviridae, zusammenge- faßt. Auf dem Genom der teilweise doppelsträngigen, zirkulären DNA mit einer Länge von etwa 3 200 Nu- kleotiden sind vier offene Leserah- men lokalisiert, die für virale Pro- teine kodieren: das C-, das S-, das P- und das X-Gen. Die Replikation der HBV-DNA erfolgt durch eine reverse Transkriptase, die eine RNA als Matrix verwendet. Se- quenzvergleiche in 122 HBV-Isola- ten zeigen, daß mindestens sechs Genotypen vom HBV weltweit exi- stieren (14). Die von den Genen des HBV kodierten diagnostisch wichti- gen Proteine sind folgende:
Das HBV-Core-Antigen (HB- cAg) wird bei der Replikation des HBV vor allem im Kern der Hepa- tozyten nachgewiesen. Es aggre- giert spontan zu Corepartikeln und schließt die prägenomische HBV- RNA. Das HBeAg ist ein Produkt des Prä-c/c-Gens, das in der Früh-
AKTUELL
phase der Infektion und bei einem Teil der chronischen HBV-Träger im Serum nachgewiesen werden kann. Seine Funktion für die Virus- replikation ist bisher unbekannt.
Die verschiedenen serologischen Marker des HBV sind in Tabelle 3 zusammengestellt. Das HBV-Ober- flächenantigen (HBV surface anti-
gen, HBsAg) besteht aus einem Hauptprotein (S), dem mittleren Protein (Prä-S 2) und dem großen Protein (Prä-S 1 ) desselben Leserah- mens (S-Gen). Alle drei Proteine liegen in glykosylierter und nicht- glykosylierter Form vor. Serolo- gisch können neun Subtypen des HBsAg unterschieden werden. Alle Subtypen haben die gemeinsame Komponente a und alternativ die Determinanten d, y oder w oder r, so daß die vier Subtypen adw, ayw, adr und ayr resultieren. Die Subty- penbestimmung kann bei epidemio- logischen Fragestellungen bedeut- sam sein. Die reverse Transkriptase wird vom p-Gen kodiert. Das Gen- produkt des x-Gens hat eine trans- aktivierende Eigenschaft und könn- te bei der Entstehung des hepato- zellulären Karzinoms beteiligt sein.
Diagnostik der Hepatitis B HBsAg
Bei beginnender klinischer Symptomatik der Hepatitis -B (Transaminasenanstieg, Ikterus) ist im Serum mit dem RIA oder ELI- SA das HBsAg (in 95 Prozent der Fälle) und das Anti-HBc (vor allem der IgM-Klasse) sowie häufig das HBeAg nachweisbar (Abbildung 2). Typisch für eine akute Hepatitis B ist das Vorliegen von großen Mengen des HBsAg im Plasma.
HBsAg bildet dabei einerseits die Hülle kompletter Virionen als auch nicht infektiöse sphärische und tu- buläre Partikel. HBsAg kann über mehrere Monate persistieren. Sein Nachweis ist Beweis für eine akute Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41, 14. Oktober 1994 (49) A-2753
Erkrankungsbeginn Infektion
1
4b
1 2 3
4
Jahre Infektion Erkrankungsbeginn
Klinische Symptome
A
HCV-RNA /1 VirämieAnti-HCV Immunantwort
2 3
4
Jahre
4 1
0 1 2 3
Monate 4a
ALT
Klinische Symptome
Virämie
6
Monate Immunantwort
Anti-HCV
Abbildung 4: Verlauf der akuten selbstlimitierten (a) und der chronischen (b) Hepatitis C
AKTUELL
oder chronische HBV-Infektion.
Die Konzentration von HBsAg wird in Einheiten gemessen. Eine Einheit des Paul-Ehrlich-Standards entspricht dabei etwa 1 ng HBsAg in serologisch aktiver Form (10).
Die zur Zeit verwendeten Enzym- immunoassays (EIA) sind auf höch- ste Empfindlichkeit ausgelegt und können je nach Hersteller nur Wer- te zwischen 0,05 und 30 PEI- Einh./m1 quantitativ unterscheiden.
Der typische gesunde, niedrigvir- ämische HBsAg-Träger hat aber HBsAg-Konzentrationen zwischen 1 000 und 25 000 PEI-Einh./ml. Ein hohes Signal des unverdünnten Se- rums im ELISA oder RIA besagt also nichts über das Ausmaß der Virämie
Anti-HBIgG/IgM
Etwa 5 bis 10 Prozent der Pati- enten mit einer akuten Hepatitis B sind schon zu Beginn der Erkran- kung HBsAg-negativ. In solchen Fällen muß zur Diagnose der aku- ten Infektion das Anti-HBcIgM im Serum bestimmt werden. Anti-HBc IgM in hohen Titern (10 bis 10-5) ist ein eindeutiger Parameter für ei- ne akute Hepatitis B. In der Zeit- spanne zwischen Elimination des HBsAg und Bildung von Anti-HBs im sogenannten diagnostischen Fenster stellt der Nachweis von An- ti-HBcIgM die einzige Möglichkeit für die Diagnose einer Hepatitis dar. Beim Fehlen von Anti-HBc- IgM und HBsAg kann eine akute Hepatitis B ausgeschlossen werden.
Nach einer HBV-Infektion ist Anti- HBcIgG viele Jahre, wahrscheinlich lebenslang im Serum zu finden.
HBeAg
Das HBeAg ist kein Bestand- teil des Viruspartikels, aber ein Marker für die aktive Virusreplika- tion und meist zu Erkrankungsbe- ginn im Serum nachweisbar. Es kor- reliert gut mit den Konzentrationen von Dane-Partikeln. Bei hoch- virämischen HBV-Trägern erreicht es Titer > 1:1 000 in Enzymimmuno- assays (10). Ein hoher HBeAg-Titer ist daher ein klarer Hinweis auf ho- he Infektiosität. Bei niedrigen HBe- Ag-Werten (1:<32) liegt dagegen fast immer eine niedrige HBV-Par-
tikelzahl unter 10 6/ml vor. Ein nega- tiver HBeAg-Befund ist bei asym- ptomatischen HBsAg-Trägern fast gleichbleibend mit niedriger oder fehlender Virämie.
Bei einer chronischen Hepatitis B kann aber ohne den Nachweis von HBeAg eine hohe Virämie vor- liegen, die dann meistens von HBe- Ag-negativen-HBV-Varianten aus- geht (4). Die Existenz virämischer HBV-Träger ohne HBeAg macht es erforderlich, daß alle HBsAg-posi- tiven Personen auf HBV-DNA quantitativ untersucht werden.
Chronische Hepatitis B Fünf bis zehn Prozent der aku- ten HBV-Infektionen gehen in eine chronische Form über, die durch die Persistenz von HBsAg über mehr als sechs Monate definiert ist (Ab- bildung 2b). Die verschiedenen Ver- laufsformen der chronischen Hepa- titis B, wie beispielweise symptom- lose Trägerschaft des HBsAg, chro- nisch persistierende Hepatitis B, chronisch aktive Hepatitis B, HBV- assoziierte Leberzirrhose und das primäre Leberzellkarzinom, kön- nen nur durch die histologische A-2754 (50) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41, 14. Oktober 1994
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht einer HCV-Infektion
1. ELISA Screening test
nicht reaktiv
reaktiv
1
Es liegt wahr- scheinlich
keine chronische Hepatitis C vor bei grenzwertigen Befunden
Wiederholung des EUSA
nicht reaktiv
Bei Verdacht einer akuten Infektion"
PCR
chronische
HCV-Infektion abgelaufene II HCV-Infektion
*In Einzelfällen kann die Serokonversion
bis zu 9 Monaten
dauern pos
PCR
pos neg
Abbildung 5: Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht einer Hepatitis
Anzahl IVDA** sporadische
Hepatitis TYP
102 (58%) 9 (5%) 64 (37%)
25 1 2 1
2 3
11 66
8 62 Tabelle 4: Priiyalenz der HCV-Typen in Deutschland
Gesamtzahl 175 (100%) 11 136 28
*) Posttransfusionshepatitis **) i.v.-Drogenabhängige MEDIZIN
Untersuchung von Leberbiopsien klassifiziert werden. Die Persistenz von HBe-Ag und/oder mittleren bis hohen Titern von Anti-HBc-IgM (10-3-10-5) spricht für eine erhöhte Virusaktivität und damit für chro- nisch aktive Hepatitis. Der quanti- tative Nachweis der HBV-DNA ist notwendig, um die Infektiosität die- ser Patienten abzuschätzen.
Nachweis von HBV-DNA Neben der Serologie hat der Nachweis viraler DNA, zum Bei- spiel zur Bestimmung der Infektio- sität, Kontrolle des Therapieerfol- ges und Charakterisierung von HBV-Mutanten, in den letzten Jah- ren an Bedeutung gewonnen. In der Akutphase der Hepatitis B und bei chronischer Hepatitis B mit hoher Virusreplikation können bis 10 9 Ge-
AKTUELL
nomäquivalente nachgewiesen wer- den. Bei dem DNA-Nachweis durch Hybridisierung oder PCR kann nicht zwischen infektiösen und defekten Viruspartikeln unter- schieden werden. Aus Schimpan- senversuchen ist jedoch bekannt,
daß etwa ein bis zehn Prozent der Viruspartikeln infektiös sind, so daß aufgrund der gemessenen DNA- Genomäquivalente die Infektiosität abgeschätzt werden kann. Der Nachweis der HBV-DNA auf Fil- tern (Spot-Hybridisierung) erfolgt durch Hybridisierung der fixierten DNA mit radioaktiv markierten (32P) oder nicht radioaktiv markier- ten (Biotin/Digoxiginin) Proben.
Die Nachweisgrenze liegt bei etwa 1 Picogramm pro ml, das entspricht etwa dreimal 105 Viruspartikel pro ml (10). Mit der PCR, vor allem in der sensitiven Variante der nested PCR, kann die Nachweisgrenze um 2 logio-Stufen verbessert werden.
Allerdings hat sich bei einem Ring- versuch der Eurohep-Gruppe ge- zeigt, daß nur 4 von 39 Labo- ratorien die Nachweisempfindlich- keit von 103-DNA-Molekülen pro ml erreichten und keine falsch posi- tive Ergebnisse lieferten (Eurohep- Studie in Vorbereitung). Die PCR ist eine sehr sensitive Methode, die durch Kontaminationen sehr leicht falsch positive Ergebnisse liefert.
Um die Qualität der PCR-Bestim- mung zu verbessern, sollten alle Laboratorien sich Ringversuchen anschließen und die vorhandenen Referenzplasmen zur Prüfung der Sensitivität ihrer Methode mit- testen lassen. Ein europäisches Re- ferenzpräparat mit 10 9 Einheiten von HBV-DNA steht beim Natio- nalen Referenzlabor für Virushepa- titis im Institut für Mikrobiologie in Göttingen (Leiter Prof. Dr. R.
Thomssen) zur Verfügung. Eine Eurohep-HBV-DNA-Einheit ent- spricht nach bisher vorliegenden Ergebnissen eines europäischen A-2756 (52) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41, 14. Oktober 1994
Tabelle 5: Nomenklatur der Hepatitis-C-Virus-Proteine und Antikörper Virusantigen
oder Antikörper
Definition Funktion
Hepatitis-C Hepatitis-C-Virus Kernantigen Glykoprotein 1 Glykoprotein 2 Nichtstrukturprotein 2 Nichtstrukturprotein 3 Nichtstrukturprotein 4 Nichtstrukturprotein 5 HC
HCV Core El E2 NS2 NS3 NS4 NS5
Nucleoprotein Virushülle Virushülle Protease
Protease/Helicase unbekannt Polymerase anti-Core (C22)
anti-NS3 (C33) anti-NS4 (C100) anti-NS5
Antikörper gegen das Core Antikörper gegen das NS3 Antikörper gegen das NS4 Antikörper gegen das NS5
Infektion Erkrankungsbeginn
1
Klinische Symptome
ALT
Virämie
Immunantwort
Anti-HD-IgG
ss Anti-HD-IgM
0 6 8 10 12 14
Wochen Abbildung 6: Verlauf einer HDV-Superinfektion eines HBsAg-Trägers
MEDIZIN
Ringversuchs einem bis vier Virus- genomen (10).
Für die Bestimmung der Infek- tiosität reicht meistens die Hybri- disierung aus. Bei Viruskonzentra- tionen von 109 Partikeln/ml ist eine hohe Infektiosität des Patienten ge- geben, so daß eine Gefährdung der Umgebung, vornehmlich durch In- timkontakt, aber auch im Haushalt, vorhanden ist. Bei einer Partikel- zahl von 107 bis 108 ist ebenfalls ein Infektionsrisiko gegeben. Bei Parti- kelzahlen von <106 ist das An- steckungsrisiko mäßig. Die Anwen- dungsbereiche der PCR liegen, ne- ben der Bestimmung niedriger HBV-DNA-Konzentrationen, vor allem bei der Erkennung von Mu- tanten des HBV-Genoms, zum Bei- spiel der HBe-minus-Mutanten. Bei der Klärung der Hepatitis B-Ätiolo- gie bei solchen Patienten, die kli- nisch eine chronische Hepatitis auf- zeigen, aber als einzigen serologi- schen Marker einer Hepatitis B nur Anti-HBc aufweisen (12), ist die PCR zum Nachweis von HBV- DNA sehr hilfreich. Bei solchen Pa- tienten ist in einigen Untersuchun- gen in 20 bis 50 Prozent der Fälle HBV-DNA nachgewiesen worden.
Bisher ist nicht klar, ob es sich um besondere HBV-Isolate handelt, die sich schlecht replizieren, oder ob Wirtsfaktoren für diese atypischen Verläufe verantwortlich sind. Eine weitere Indikation der PCR ist das Monitoring der Virämie unter In- terferon-Therapie (Tabelle 6).
AKTUELL
HBV-Mutanten
Seit einigen Jahren wurden Mutanten des HBV identifiziert, deren Erfassung für den Verlauf der akuten Infektion, der chronischen Infektion und für die Wirksamkeit von Impfstoffen wichtig sind. Von größerer Bedeutung sind die prä- c/C-Genmutanten bei einigen Pati- enten mit chronischer Hepatitis B, die von HBeAg zu Anti-HBe sero- konvertieren. Es wurde in mehre- ren Studien gezeigt, daß bei diesen Patienten trotz des Verschwindens des Infektionsmarkers HBeAg und der Serokonversion zu Anti-HBe
eine Persistenz der viralen DNA nachweisbar ist (4). Bei diesen Pati- enten kommt es zu einem Stopko- don im PräC-Gen, das die Synthese des löslichen Antigens unmöglich macht.
Solche Mutanten wurden be- sonders bei Patienten nach Inter- feron-Therapie und mit fulminan- ter Hepatitis nachgewiesen. In Deutschland sind solche Mutanten bisher eher selten aufgetreten. Mu- tanten im S-Gen sind bisher in Itali- en beobachtet worden (3). Diese Mutanten wurden dadurch aufge- deckt, daß bei einigen Kindern eine HBV-Infektion auftrat, obwohl die Kinder gegen HBV immunisiert und serokonvertiert waren. Bei der Mutante ist die antigene Determi- nante „a" so verändert, so daß die nach Impfung gebildeten Antikör- per eine Infektion nicht verhindern konnten. Bisher stellen diese Mu- tanten noch kein generelles Pro- blem dar, die einen Schutz durch die vorhandene Impfung in unserer Re- gion in Frage stellen würde.
Hepatitis C
Seit der Charakterisierung des Hepatitis-C-Virus (HCV) vor sechs Jahren (6) wurden weltweit zehn Isolate des HCV komplett segnen- Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41, 14. Oktober 1994 (53) A-2757
MEDIZIN
ziert, einige Erkenntnisse über die Pathogenese gewonnen und die se- rologische Diagnose einer Hepatitis C ermöglicht. Die Sequenzanalysen machen deutlich, daß das HCV den Familien der Flaviviridae und der Pestiviren verwandt ist.
Das einzelsträngige RNA-Ge- nom des HCV hat Plusstrang-Pola- rität und ist etwa 10 000 Nukleotide lang. Am 5'-Ende des Genoms sind etwa 340 Nukleotide lokalisiert, die keine kodierenden Eigenschaften haben, aber für die Replikation verantwortlich zu sein scheinen.
Das Genom kodiert für ein Poly- protein in der Größe von etwa 3 000 Aminosäuren.
Die drei Strukturproteine die- ses Polyproteins, das Core (C) und die beiden Hüllproteine El und E2, werden durch zelluläre Signalasen gespalten. Die Nichtstrukturpro- teine NS2 bis NS5 werden durch vi- rale Proteasen (NS2 und NS3) ge- spalten. Aufgrund von Sequenzho- mologien wird angenommen, daß NS5 für die virale Polymerase ko- diert.
Die Lokalisation der Proteine auf dem Genom und die Proteine, die in diagnostischen Tests einge- setzt werden, sind der Abbildung 3 zu entnehmen.
Aufgrund der zehn kompletten Sequenzen und der vielen Teilse- quenzen sind sechs HCV-Genoty- pen klassifiziert worden (21). Der Verlauf der HCV-Infektion und das Ansprechen auf eine Interferon- Therapie ist möglicherweise vom HCV-Typ abhängig. Besonders der HCV-Typ-3 scheint für Interferon sehr sensitiv zu sein (5).
Um bei Patienten, die einer In- terferon-Therapie zugeführt wer- den sollen, möglichst frühzeitig eine Prognose der Therapie erstellen zu können, ist deshalb eine Typisie- rung von HCV-Isolaten wünschens- wert.
In Zusammenarbeit mit E.
Schreier (Berlin) wurden etwa 175 Isolate differenziert (23, Schreier, persönliche Mitteilungen). Wir konnten zeigen, daß in Deutschland Typ 1 die höchste Prävalenz besitzt und Typ 3 nahezu ausschließlich bei Drogenabhängigen nachgewiesen wird (Tabelle 4).
AKTUELL
Tabelle 6: Indikation für den Nachweis von HBV-DNA und HCV-RNA
HBV
1. Bestimmung der Infektiosität (quantitativ) 2. Patienten vor/nach
Interferon-Therapie 3. Patienten mit klinischen
Zeichen einer chronischen Hepatitis und alleinigem Nachweis von Anti-HBc 4. Patienten mit
HBe-Minus-Mutanten HCV
1. Bestimmung der
Infektiosität/Viruspersistenz 2. Akute Hepatitis
bei negativem ELISA 3. Patienten vor/nach
Interferon-Therapie 4. Patienten unter
Immunsuppression (z. B. Organtransplantation, HIV-Infektion)
5. Kinder von Müttern mit chronischer HCV-Infektion
Diagnostik
Inzwischen wurden nahezu alle Proteine des HCV als Teilfragmen- te gentechnisch hergestellt, gerei- nigt und als Antigene für Anti- körpernachweismethoden ver- wendet. In den ELISA-Tests der dritten Generation sind als Antige- ne das Core-Protein und zwei Pro- teine aus dem NS3- oder NS4-Be- reich (C-33, C-100) enthalten (Ta- belle 5). Von einigen Herstellern werden zusätzlich Antikörper ge- gen das NS5 bestimmt. Es hat sich in der Literatur und im Sprachge- brauch eingebürgert, von „Anti- HCV" zu sprechen, obwohl bisher keine Antikörper gegen das intakte Virus nachweisbar sind, da das komplette Virus bislang in Zellkul- turen nicht in ausreichenden Men- gen vermehrt werden kann.
Neuere Untersuchungen zei- gen, daß auch nach akuter und bei chronischer HCV-Infektion Anti-
körper gegen die Hüllproteine El und E2 nachweisbar sind, deren Be- deutung bisher nicht geklärt ist. Bei chronisch Infizierten scheinen sie aufgrund der hohen Variabilität des HCV-Genoms keine Virusneutrali- sation zu bewirken.
Möglicherweise gibt es für die verschiedenen bisher gefundenen HCV-Typen keine Kreuzneutralisa- tion, da in Schimpansenversuchen eine Mehrfachinfektion mit ver- schiedenen HCV-Isolaten möglich war (9). Bei Hämophilen sind suk- zessive Infektionen mit bis zu drei HCV-Typen nachgewiesen worden (Simmonds et al., persönliche Mit- teilung).
Bei Patienten mit akuter selbstlimitierter Hepatitis C (Abbil- dung 4a) werden bei über 90 Pro- zent Antikörper im Transaminasen- peak nachgewiesen. Diese Antikör- per persistieren mit sinkendem Ti- ter nur fünf bis zehn Jahre nach In- fektion. Die Antikörper gegen das Core-Protein c-22 wurden als letzte aus dem Serum eliminiert. Bei den Patienten, die nach der Akutphase der Hepatitis C eine chronische Infektion entwickeln (Abbildung 4b), werden ebenfalls mit dem ELI- SA Antikörper im Transaminasen- peak nachgewiesen. Diese Antikör- per persistieren in hohen Konzen- trationen.
Probleme in der Diagnostik der akuten und
chronischen HCV-Infektion Zur Zeit gibt es noch mehrere Konstellationen, bei denen die se- rologische Diagnostik nicht aus- reicht oder HCV-Infektionen nicht erkannt werden:
1. Inkubationsphase
Bei Personen, die in der Inku- bationsphase einer HCV-Infektion sind, kann mit der PCR frühzeitig HCV-RNA nachgewiesen werden (11). Dieser Zeitraum nach der In- fektion ist aber mit den derzeitigen serologischen Tests nicht erfaßbar.
Da diese Personen noch keine Transaminasenerhöhungen besit- zen, sind sie zum Beispiel als Blut- spender ein Risiko für die Über- tragungen von HCV.
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2. Akutphase
Zu Erkrankungsbeginn einer Hepatitis C können Patienten in ei- nigen Fällen noch Antikörper-nega- tiv sein (5 bis 10 Prozent). Eine Wiederholung der Untersuchung nach zwei bis vier Wochen ist not- wendig. Bei einzelnen Patienten kann die Serokonversion um meh- rere Monate verzögert sein, obwohl sie keine Immundefizienz aufwei- sen. Bei begründetem Verdacht ei- ner Hepatitis C ist eine Wiederho- lung der Antikörperbestimmung auch zum späteren Zeitpunkt ange- zeigt. Mit der PCR kann dann HCV-RNA nachgewiesen werden.
3. Patienten mit Immunsuppression
Eine Virämie bei einer chroni- schen Infektion kann möglicherwei- se auch dann mit den serologischen Testen zum Nachweis von Antikör- pern nicht erfaßt werden, wenn die Personen unter Immunsuppression stehen (beispielsweise bei Organ- transplantierten, Knochenmark- transplantierten, HIV-positiven Pa- tienten und bei Dialysepatienten).
,,Bestätigungsteste''
Seit der Einführung der zwei- ten Testgeneration hat sich gezeigt, daß mit der ersten Testgeneration noch viele unspezifische Reaktio- nen aufgetreten sind und auch vir- ämische Patienten aufgrund man- gelnder Sensitivität nicht erfaßt wurden. Mit der zweiten Test- generation hat sich die Prävalenz von Anti-HCV-Positiven mit etwa 0,3 bis 0,5 Prozent nicht wesentlich gegenüber der ersten Generation verändert, aber die Spezifität und die Sensitivität der Tests ist ver- bessert worden. Dennoch bedarf ein reaktives Ergebnis im ELISA der zweiten und dritten Generation einer Überprüfung durch einen RI- BA, Western Blot oder einen "Be- stätigungs"-ELISA, der zum Bei- spiel monospezifisch für Einzelpro- teine ist. Mehr als zwei Drittel der ELISA-reaktiven Blutspender wer- den im RIBA als negativ oder inde- terminate eingestuft. In Seren von Blutspendern, die im ELISA reak- tiv sind und im RIBA bestätigt wer-
den, kann in einem hohen Prozent-
AKTUELL
Tabelle 7: Nomenklatur der Hepatilis-D-Virus-Antigene und der korrespondierenden Antikörper
Virusantigen Definition oder Antikörper
HDAg Hepatitis-Delta- Antigen Anti-HD Antikörper
gegen Hepatitis- D-Antigen Anti-HD lgG IgG-Antikörper
gegen Hepatitis- D-Antigen Anti-HD lgM lgM-Antikörper
gegen Hepatitis- D-Antigen
Tabelle 8: Indikation für eine Untersuchung auf HDAg oder Anti-HO
~ im akuten Schub
einer chronischen Hepatitis B,
~ bei fulminant verlaufender akuter Hepatitis B,
~ bei akuter Hepatitis B von Drogenabhängigen und Hämophiliepatienten,
~ bei Dialysepatienten,
~ Patienten aus dem Mittelmeerraum
satz (70 bis 90 Prozent) eine Vir- ämie mit der PCR nachgewiesen werden. Bei Patientenseren, die in den Bestätigungstesten negativ sind oder als "indeterminate" eingestuft werden, liegt bei etwa 20 Prozent eine Virämie vor. Bei Patienten, de- ren Serum als "indeterminate" ein- gestuft wurde und bei denen die PCR negativ war, liegt nicht un- bedingt ein unspezifisches oder falsch positives Ergebnis des ELI- SA vor, es kann sich vielmehr um abgelaufene HCV-Infektionen han- deln, bei denen noch geringe Anti- körperkonzentrationen, beispiels- weise gegen das Coreprotein oder NS3/NS4, nachweisbar sind.
Seit etwa einem Jahr stehen verbesserte Versionen der ELISA zur Verfügung. Die verwendeten Antigene sind nur wenig von den vorher verwendeten verschieden.
Mit dieser neuen Testgeneration A-2760 (56) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41, 14. Oktober 1994
konnten einerseits Serokonversio- nen früher nachgewiesen werden, andererseits zusätzliche Antikör- per-positive Personen, beispielswei- se Blutspender, identifiziert wer- den. Einige dieser Spender waren sogar virämisch (PCR-positiv). Ein Hersteller hat zusätzlich das NS5- Protein mit in den Test aufgenom- men. Die Hinzunahme des NS5 (Polymerase-Protein) hat die Rate der Erkennung von virämischen Pa- tienten nicht verbessert. In einzel- nen Patienten konnte über das NS5 eine frühe Serokonversion nachge- wiesen werden.
Nachweis der Virämie
Das Hauptproblem bei der Diagnostik einer HCV-Infektion liegt darin, daß kein serologischer Marker etabliert wurde, der mit Si- cherheit auf eine Virämie schließen läßt oder der eine Ausheilung einer HCV-Infektion dokumentiert. Auf- grund der gering ausgeprägten Virämie ist nicht zu erwarten, daß ähnlich wie bei der Hepatitis B durch das HBsAg ein direkter Mar- ker für eine chronische HCV-Infek- tion vorhanden sein wird. Für Aus- sagen zur Chronizität und Infektio- sität muß die PCR herangezogen werden. Die Indikationen der PCR sind in Tabelle 6 zusammengestellt.
Die quantitative PCR ist die Me- thode der Wahl, um Aussagen über die Partikelzahl während des Infek- tionsverlaufs zu machen und einen Therapieerfolg zu überprüfen. Eine Quantifizierung der Partikelzahl ge- staltet sich in der Praxis als schwie- rig. Der erste Ringversuch zur Spe- zifität und Sensitivität der HCV- PCR durch die Eurohep-Gruppe hat gezeigt, daß nur 15 Prozent der beteiligten Laboratorien die Proben richtig erkannt haben (25). Proble- me in der Diagnostik liegen in der Akutphase der Infektion vor. Wei- tere Probleme stellen Patienten mit Immunsuppression, nach Trans- plantation oder HIV-Infektion, Pa- tienten mit einer möglichen Im- muntoleranz, wie Neugeborene von HCV-Carrier-Müttern, dar. Die Ab- bildung 5 faßt das diagnostische Vorgehen bei Verdacht einer aku- ten oder chronischen Hepatitis C zusammen.
MEDIZIN
Hepatitis D
Das Hepatitis-D-Virus (HDV) wurde 1977 zuerst bei chronischen Trägern des HBsAg beschrieben (16). Das HDV ist ein inkomplettes Virus, das zur Bildung von vermeh- rungsfähigen Viruspartikeln das HBsAg des HBV benötigt. Das Ge- nom von HDV ist eine zirkuläre Einzelstrang-RNA von 1700 Basen.
Die RNA zeigt Strukturähnlichkei- ten zum Genom von Viroiden, die bei Pflanzen vorkommen Die bei- den viralen Proteine sind N-termi- nal identisch (Hepatitis-D-Antigen, HDAg), mit der genomischen RNA assoziiert und werden vom HBsAg als Hülle umgeben. Die Virusparti- kel haben einen Durchmesser von 36 nm Die Nomenklatur für die vi- ralen Proteine und Antikörper ist in Tabelle 7 zusammengefaßt. Experi- mentelle Infektionen von Schim- pansen bestätigen, daß HDV-Infek- tionen nur gleichzeitig mit einer akuten HBV-Infektion oder als Su- perinfektion von chronischen Trä- gern des HBsAg vorkommen. Die Hepatitis D wird ähnlich wie die Hepatitis B durch Blut und Blut- produkte in erster Linie parenteral oder auch durch engen körperli- chen Kontakt übertragen. Die sexu- elle Übertragung scheint häufiger zu sein, als man bisher angenom- men hat. Das Screenen von Blut auf HBsAg vermindert, aber verhindert nicht völlig die posttransfusionellen HDV-Infektionen. In Deutschland sind Infektionen mit HDV außer- halb von Risikogruppen (Drogen- abhängige, Hämophiliepatienten, Dialysepatienten) selten.
Krankheitsbild und Diagnostik Eine HDV-Superinfektion ei- nes HBV-Trägers ist mit einer schwerer verlaufenden Leberer- krankung assoziiert als eine ge- wöhnliche Hepatitis-B-Infektion.
Bei einigen Ausbrüchen von HDV- Superinfektionen kam es häufig zu fulminanter Hepatitis, vor allem im nördlichen Teil von Südamerika.
Die HDV-Superinfektion nimmt bei über 90 Prozent der Infizierten einen chronischen Verlauf.
Die Diagnostik einer HDV-In- fektion erfolgt durch den Nachweis
AKTUELL
von HDAg im Serum während der Akutphase und von Anti-HD in der Rekonvaleszenzphase der Erkran- kung. Bei der persistierenden He- patitis D ist HDAg und virale RNA in der Leber und im Serum nach- weisbar. Im Serum werden dann Anti-HD-IgM nachgewiesen. Das HDAg kann in diesen Fällen im- munhistologisch in Hepatozyten ge- funden werden. Die HDV-RNA kann mittels einer klonierten kom- plementären DNA durch Filterhy- bridisierung oder PCR in Immun- komplexen nachgewiesen werden.
Indikationen für eine Untersuchung auf HDAg oder Anti-HD sind in Tabelle 8 zusammengefaßt.
Der Nachweis der HDV-RNA mit der PCR ist in erster Linie bei Patienten angezeigt, die mit Inter- feron behandelt werden sollen. Die- se Therapie hat sich bisher als nicht sehr wirksam erwiesen (13).
Hepatitis-E-Virus (HEV) Die erste und gleichzeitig auch die bislang größte dokumentierte Hepatitis-E-Epidemie, die retro- spektiv als solche diagnostiziert wurde, brach 1955 in Delhi (Indien) aus. Nach einer Überschwem- mungskatastrophe war das Trink- wasser der Stadt mit Fäkalien ver- seucht, und es kam anschließend zum massenhaften Auftreten von ikterischen Hepatitiden.
Erfolgreiche Transmissionsver- suche auf Cynomolgus-Affen (Ma- caca fascicularis) zeigten, daß sie ein geeignetes Tiermodell für die Hepatitis E des Menschen sind (2).
Der entscheidende Durchbruch zur Charakterisierung des HEV und zur Entwicklung von diagnosti- schen Tests erfolgte durch Klonie- rung und Sequenzierung des HEV- Genoms durch Tam et al. (22).
Hepatitis E
Das Hepatitis-E-Virus (HEV) ist ein hüllenloses Partikel mit ei- nem Durchmesser von 27 bis 34 nm.
Das Virus besitzt eine einzelsträngi- ge RNA (Ribonukleinsäure) positi- ver Polarität mit einer Länge von etwa 7,5 kb (Kilobasen) und einem polyadenylierten 3'-Ende. Auf dem
Genom sind drei offene Leserah- men (open reading frame, ORF) gelegen. ORF1 liegt am 5'-Ende und ist mit 5 kb der längste, er ko- diert für die RNA-abhängige RNA- Polymerase sowie für eine Helicase.
Die beiden anderen kodieren für Strukturproteine, unter anderem für ein Kapsidprotein (15).
Welcher Familie das HEV zu- geordnet werden soll, wird zur Zeit noch diskutiert. Es könnte sich hier- bei um eine neue Gruppe von RNA-Viren handeln oder aber we- gen bestimmter Eigenschaften der Familie der Caliciviren zugerechnet werden. Serologisch können HEV- Isolate aus verschiedenen geogra- phischen Regionen in zwei Seroty- pen eingeteilt werden (Mexico/Bur- ma-Typ). Der Anteil der Hepatitis E in einigen Endemiegebieten wird auf 50 Prozent aller Hepatitiden ge- schätzt. Dies zeigt, welchen Stellen- wert diese Hepatitisform in Ent- wicklungsländern einnimmt
Die typischen Merkmale der Hepatitis E hinsichtlich des Alters- gipfels, der mit 15 bis 40 Jahren an- gegeben wird, der hohen Sterb- lichkeit unter den erkrankten schwangeren Frauen sowie des Feh- lens von chronischen Krankheits- verläufen sind sowohl bei spo- radischen Hepatitis-E-Fällen als auch während Epidemien auffällig.
Die Klinik der Hepatitis E Die Inkubationszeit der Hepa- titis E wird mit zwei bis neun Wo- chen, im Mittel mit 40 Tagen, ange- geben. Die Hepatitis E führt, wie auch die vergleichbare Hepatitis A, nicht zu einer chronischen Infekti- on. Mit 1 bis 2 Prozent ist die Mortalitätsrate der Hepatitis E um den Faktor 10 höher als bei der Hepatitis A. Der Anteil an letal verlaufenden Infektionen unter schwangeren Frauen im letzten Tri- menon ist mit 15 bis 20 Prozent besonders hoch. Die Infektiosität der Hepatitis E ist relativ gering. So erklärt sich, daß es selten zu einer Infektion beim direkten Kontakt mit erkrankten Personen kommt und daß die Erwachsenenpo- pulation in Endemiegebieten sus- zeptibel gegenüber dem Hepatitis- E-Virus ist. Infektionen in Deutsch- Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41, 14. Oktober 1994 (57) A-2761
MEDIZIN
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Diagnostik
Im Vordergrund des Nachwei- ses einer Hepatitis E stand die Elektronenmikroskopie (EM). Mit dieser Methode können Vi- ruspartikel in Stuhlextrakten nach- gewiesen werden. Zudem ist der 9.
Nachweis von spezifischen Anti- körpern gegen Viruspartikel mittels der Immunelektronenmikroskopie 10.
(IEM) möglich. Für die Routinedia- gnostik sind jedoch diese aufwendi- gen Methoden ungeeignet. Für die routinemäßige Antikörperbestim- mung stehen sowohl EIA als auch Westernblots zur Verfügung (7).
Diese Methoden ermöglichen die getrennte Bestimmung von IgG- und IgM-Antikörpern. Mit dem spezifischen IgM-Nachweis kann ei- ne akute Hepatitis E von einer ab- gelaufenen differenziert werden.
Durch quantitative Antikörperbe- stimmung alleine ist diese Un- terscheidung nicht möglich, wenn nicht ein Serum aus der Zeit vor dem vermuteten Infektionszeit- punkt vorliegt, da die Antikörper- 15.
produktion nach einer HEV-In- fektion schnell ansteigt, so daß in der akuten Erkrankungsphase 16.
meist kein signifikanter Titeranstieg mehr nachgewiesen werden kann. 17.
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land sind bisher selten beobachtet worden und treten zumeist nach Auslandsaufenthalten auf.
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Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med.
Michael Roggendorf Institut für Virologie der Universitäts-Gesamt- hochschule Essen
Hufelandstraße 55 -45122 Essen
Budesonid-Einlauf bei Rektosigmoiditis ulcerosa
Bei Behandlung der distalen Colitis ulcerosa sind Steroide in Form von Einläufen, Suppositorien oder Schaumpräparationen wichtig, allerdings ist mit systemischen Ne- benwirkungen zu rechnen. Dies scheint bei Budesonid, das einen ausgeprägten First-pass-Effekt in der Leber aufweist, nicht der Fall zu sein. In einer kontrollierten Studie wurden 88 Patienten mit Rektosig- moiditis ulcerosa mit Einläufen the- rapiert, die entweder 2 mg Budeso- nid pro 100 ml oder 20 mg Methyl- prednisolon hemisuccinat enthiel- ten. Budesonid war nach vierwöchi- ger Therapiephase dem Methyl- prednisolon überlegen. Nach Be- handlung mit Methylprednisolon fielen Plasma-Cortison-Spiegel si- gnifikant ab, während unter Bude- sonid nur geringfügige Veränderun- gen zu verzeichnen waren. Was kli- nische Parameter anlangt, waren beide Präparationen gleich effektiv.
Wegen fehlender Nebennierensup- pression ist Budesonid dem Methyl- prednisolon bei der Lokalbehand- lung vorzuziehen.
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A-2762 (58) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41,14. Oktober 1994
