2 A.
B.
C.
D.
E.
Aktuelle Medizin
In Heft 19/1974 hat das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT erstmals einen „programmierten" Fortbildungsbei- trag veröffentlicht, Thema: „Die akute Hepatitis".
Die Zustimmung war (überraschend) groß. Im vor- liegenden Heft folgt, wie im Vorspann zur ersten programmierten Fortbildungsarbeit angekündigt, die Darstellung der chronischen Hepatitis. Das Pro- gramm ist einfach: Im Vor-Test kann jeder feststel- len, ob es sich für ihn überhaupt lohnt oder ob es notwendig ist, das Repetitorium durchzuarbeiten;
mit dem Nach-Test kann jeder selbst überprüfen, ob wieder „alles sitzt". Das DEUTSCHE ÄRZTE- BLATT ist weit davon entfernt zu glauben, mit die- sem System schon ein Patentrezept entwickelt zu haben. Ganz im Gegenteil: Die Lehrenden — in die- sem Fall die Autoren — wären den Lernenden — das heißt Ihnen, die Sie Vor-Test, Repetitorium und
Nach-Test durcharbeiten — für Tips durchaus dankbar, wie der Inhalt noch faßlicher gemacht und etwa noch zweckmäßiger dargestellt werden könn- te. Als nächste Themen sollen folgen: Leberzirrho- se, Pankreatitis, Colitis ulcerosa und später dann Nebenwirkungen der Antibiotika, Umgang mit Anti- koagulantien, Behandlung von akut auftretenden Herzrhythmus-Störungen. Vielleicht nennen auch Sie uns Fortbildungsthemen, an denen Ihnen be- sonders liegt. Schließlich ist die Frage, was über- haupt zu lehren wäre, eine der schwierigsten der ganzen Fortbildung. Zuvor aber: Testen Sie das Sy- stem und testen Sie dabei sich selbst. Auch wenn bei Ihnen „alles sitzt", können Sie uns durch Ihre Kritik noch helfen, die Form weiterzuentwickeln, in der es einer Zeitschrift am ehesten möglich ist, Fortbildung an Sie heranzutragen.
Die chronische Hepatitis
Heribert Frotz und Volker Flörkemeier
Aus der Medizinischen Klinik (Direktor: Professor Dr. R. Gross) der Universität Köln
Vor-Test
(Kreuzen Sie die jeweils richtige[n] Antwort[en] an) 1. Die Differentialdiagnose
chronisch persistierende/
chronisch aggressive Hepatitis wird gestellt
...❑ A. nur durch die Anamnese
❑ B. nur durch Australia-Antigen- Nachweis
❑ C. nur durch die Konstellation der Leberfermente im Blut
❑ D. nur durch histologische Untersuchung des Leberpunktates und die
Anamnese
❑ E. nur durch Anamnese und Leber- fermentuntersuchungen.
2. Bei der chronischen
Hepatitis (ohne akuten Schub) liegen die Transaminasenwerte in der Regel
...111 A. unter 20 IE
❑ B. zwischen 50 und 100 IE
❑ C. zwischen 100 und 150 IE
❑ D. über 150 IE
3. Welche
der folgenden Leberfermente sind bei der
chronischen Hepatitis in der Regel nicht
oder nur ganz gering erhöht?
SGOT SGPT LAP
alkalische Phosphatase GLDH
4. Bei der
chronisch persistierenden Hepatitis
findet man in der Regel eine deutliche Erhöhung von
A. IgA B. IgG C. IgM
D. sowohl IgA als auch IgG E. weder von IgA, IgG, IgM
. . .
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 26 vom 26. Juni 1975 1937
7. Bei der chronisch aggressiven Hepatitis findet man eine
Erhöhung von ...
IgA IgG IgM
sowohl IgG und IgM sowohl IgA und IgM
Geben Sie die beste Antwort an.
8. Welche der folgenden Arzneimittel werden bei
chronisch aggressiver Hepatitis in geeigneten Fällen
verwendet?
Prednison
Alkylierende Zytostatika Azathioprin
D-Penicillamin nur A und B
sowohl A, C und D.
El
A.
B.
C.
D.
E.
A.
B.
C.
D.
E.
Ei
F.A.
B.
C.
D.
E.
Aktuelle Medizin
Die chronische Hepatitis: Vor-Test
5. Die lupoide Hepatitis ist charakterisiert durch ...
❑ A. Hypergammaglobulinämie
❑ B. Nachweis von antinukleären Antikör- pern im Blut (LE-Zellen)
C. Antikörper gegen glatte Muskulatur D. sowohl Antwort A und B treffen zu E. die Antworten A, B und C treffen zu.
Geben Sie die beste Antwort an.
6. Bei „normalem" Krankheitsverlauf einer chronisch persistierenden bzw. aggressiven Hepatitis sollte eine Kontrolle
der Leberenzyme durchgeführt werden:
wöchentlich monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich.
Die Auflösung unten vorerst abdecken!
Auflösung des Vortests (Die chronische Hepatitis):
1. D; 2. B; 3. C, D; 4. C; 5. E; 6. B; 7. D; 8. F.
Aktuelle Medizin
Die chronische Hepatitis
Repetitorium
1. Definition: Für die Diagnose der chronischen Hepatitis sind pathologisch-anatomische Kriterien entscheidend. Auf Grund des histologischen Befundes des Leberpunktates sowie unter Berücksichtigung klinischer Befunde und des Verlaufes unter- scheidet man zwei Hauptformen: die chronisch persistierende Hepatitis und die chronisch aggressive Hepatitis.
1.1. Bei der chronisch persistierenden Hepatitis handelt es sich um eine milde Verlaufsform mit jahrelang schwelender Ent- zündung.
Die chronisch persistierende Hepatitis ist histologisch durch chronisch entzündliche, vorwiegend periportale Infiltrationen bei erhaltener Läppchenstruktur und fehlenden Nekrosen gekenn- zeichnet. Die chronisch Hepatitis geht nur selten in die chronisch aggressive Hepatitis über.
1.2. Bei der chronisch aggressiven Hepatitis ist der Verlauf fort- schreitend, mit der Möglichkeit des Übergangs in eine Zirrhose.
Das histologische Bild ist durch entzündliche Infiltration der peri- portalen Felder mit Übergreifen auf die Läppchenbezirke, „Mot- tenfraßnekrose" und Bildung intralobutärer Septen charakteri- siert. Die Läppchenarchitektur wird gestört; die chronisch Hepatitis kann in eine Zirrhose übergehen, wobei die Störung der normalen Struktur irreversibel festge- legt ist.
1.3. Nennen Sie nun in freier Antwort die beiden Hauptformen der chronischen Hepatitis:
1 2.
2. Epidemiologie: Die chronisch persistierende Hepatitis ist eine Erkrankung jeder Altersklasse, eine bevorzugte Geschlechtsver- teilung besteht nicht.
Die chronisch aggressive Hepatitis kommt dagegen häufiger bei Frauen und in den höheren Altersklassen vor.
2.1. Ätiologie: Ein Zusammenhang mit einer vorangegangenen Virushepatitis kann oft nicht rekonstruiert werden. Viele anikte- rische Hepatitiden gehen unerkannt in die chronische Form der Hepatitis über. Die beiden Formen der chronischen Hepatitis sind nicht immer streng gegeneinander abzugrenzen, nicht sel- ten gelingt erst nach mehreren Leberpunktaten die Differen- zierung.
2.2. Ein Übergang der chronisch persistierenden Hepatitis in die chronisch aggressive Form ist möglich, umgekehrt kann sich
Diese Spalte zunächst abdecken!
persistierende
aggressive
chronisch persistierende Hepatitis
chronisch aggressive Hepatitis
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 26 vom 26. Juni 1975 1939
Die chronische Hepatitis: Repetitorium
Diese Spalte zunächst abdecken!
auch eine chronisch aggressive Hepatitis weitgehend beruhigen.
Zur Wiederholung zwei Fragen:
a. Welche Form der chronischen Hepatitis kommt in höheren Altersklassen häufiger vor?
chronisch aggressive Hepatitis
b. Die chronisch aggressive Hepatitis wird häufiger bei Frauen
oder Männern gesehen? Frauen
3. Klinik: Die Symptomatologie wie auch die Untersuchungs- befunde sind bei der chronischen Hepatitis sehr vieldeutig. Man- che Kranke haben eine Vielzahl allgemeiner und lokalisierter Beschwerden, andere äußern kaum Krankheitszeichen. Bei Ver- dacht auf eine chronische Hepatitis ist die Sicherung der Dia- gnose nur durch Laparoskopie und vor allem durch die histo- logische Untersuchung eines Leberpunktates möglich.
Dies gilt für beide Formen der chronischen Hepatitis, d. h. für
die chronisch wie auch für die chronisch persistierende
Hepatitis. aggressive
3.1. Meistens werden folgende Beschwerden angegeben:
Konzentrationsschwäche, rasche Ermüdbarkeit, mangelnde Lei- stungsfähigkeit, Inappetenz, Druck- und Völregefühl und Ver- dauungsstörungen, Fett- und Alkoholintoleranz. Bei der chro- nisch persistierenden Hepatitis sind die subjektiven Beschwer- den diskreter als bei der chronisch aggressiven Hepatitis, so daß in der Regel als Zufallsbefund erhöhte Transaminasen (die aber Werte von 50 IE kaum überschreiten) gefunden werden. Leber- hautzeichen findet man bei der chronisch persistierenden Hepa- titis in der Regel nicht.
Nennen Sie nun einige typische Beschwerden, wie sie häufig von einem chronisch Hepatitiskranken gekragt werden.
1. sinngemäß: Konzentrations-
schwäche, rasche Ermüdbarkeit, Inappetenz, Druck- und Völlege-
2 fühl, Fett- und Alkoholintoleranz.
3.
Durch welche Untersuchung kann allein die Sicherung der Dia- gnose: chronische Hepatitis, erreicht werden?
Histologische Untersuchung ei- nes Leberpunktates
4. Das laborchemische Funktionsmuster der chronisch per- sistierenden Hepatitis ist charakterisiert durch über Monate und Jahre gleichbleibende Erhöhung der SGOT und SGPT auf etwa Aktuelle Medizin
Aktuelle Medizin Die chronische Hepatitis: Repetitorium
Diese Spalte zunächst abdecken!
das 2- bis 3fache der Norm. Die y-GT ist in der Regel ebenfalls leicht (bis 3fach) erhöht, ebenso wie die GLDH. Dagegen sind die Werte für die alkalische Phosphatase und die LAP in der Regel normal. Das Serum-Bilirubin ist fast immer unter 1 mg°/o, die Bromthalein-Retention erhöht.
4.1. Von den Immunglobulinen ist IgM meist deutlich, IgA ge- legentlich leicht erhöht. Das IgG ist ein Indikator zur Verlaufs- beobachtung der chronisch persistierenden Hepatitis, da bei An- steigen der IgG-Werte mit einem Übergang in die chronisch ag- gressive Hepatitis zu rechnen ist.
4.2. In 20 — 50 0/0 der protrahiert verlaufenden Hepatitiden ist das Australia-Antigen (= Hepatitis-B-Antigen) nachweisbar. Ein po- sitives Australia-Antigen bei chronischer Hepatitis weist auf eine
durchgemachte Hepatitis hin. Inokulations- oder Serum-
Kreuzen Sie nun zur Selbstkontrolle die Ihrer Meinung nach rich- tigen Felder an:
Bei der chronisch persistierenden Hepatitis findet man in der Regel:
Bitte ankreuzen
normal erhöht
Bilirubin normal
erhöht
SGOT erhöht
SGPT erhöht
Bromthalein-Retention erhöht
IgM erhöht
y-G I ut amyl -T ranspeptid ase
5. Bei der chronisch aggressiven Hepatitis ist das subjektive Beschwerdebild im Hinblick auf Kragen über Leistungsabfall und Abgeschlagenheit etwas differenzierter als bei der chronisch persistierenden Form. Das gleiche gilt für die sekundären Leber- zeichen. Die Leber ist meistens vergrößert, konsistenzvermehrt und druckschmerzhaft. In einem Drittel der Fälle ist die Mirz vergrößert.
5.1. Die laborchemischen Veränderungen gleichen denen bei chronisch persistierender Hepatitis, jedoch ist die y-GT meist deutlich erhöht; die Transaminasen erreichen ebenfalls höhere Werte.
Die y-Globulin-Fraktion in der Elektrophorese steigt an, ebenso die Bromthaleinretention.
6. Überwiegend bei jüngeren Frauen kommt die sogenannte lupoide Hepatitis als Spielart der chronisch aggressiven Hepa-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 26 vom 26. Juni 1975 1941
Aktuelle Medizin
Die chronische Hepatitis: Repetitorium
Diese Spalte zunächst abdecken!
titis vor. Die lupoide Hepatitis ist charakterisiert durch Immunphänomene wie: Hypergamnnaglobulinämie, Nachweis von antinukleären Antikörpern im Blut (LE-Zellen) und Antikör- pern gegen glatte Muskulatur. Diese Sonderform der chronisch aggressiven Hepatitis, die Hepatitis, ist im Ver- lauf schwerwiegender; Fieberschübe, Ikterus und auch Ge- lenkbeschwerden können das Krankheitsbild begleiten. Eine Reihe von Laborwerten sind deutlich verändert, besonders die y-Globulin-Vermehrung ist exzessiv bei Zunahme der IgG-Glo- buline. Nicht zuletzt ist die Leberhistologie für diese Diagnose mitentscheidend.
Der Übergang in die Leberzirrhose ist Meist nach 2-4 Jahren erreicht.
Geben Sie nun in Stichworten einige typische immunologische Veränderungen an, an Hand derer man die Sonderform der chronisch aggressiven Hepatitis, d. h. die lupoide Hepatitis er- kennen kann:
6.1. Die Abgrenzung der lupoiden Hepatitis ist wegen der thera- peutischen Konsequenzen notwendig. Zur Differentialdiagnostik ist nach Möglichkeit die direkte Betrachtung der Leber mit Hilfe der Laparoskopie und die unter Sicht vorgenommene Punktion erforderlich.
6.2. Die den histologischen Befund beurteilenden Pathologen sollten sich an die Richtlinien der European Association for the Study of the Liver (EASL) halten. Andererseits müssen dem Pathologen im Hinblick auf eine durchgemachte Virushepatitis Daten über die Anamnese und Dauer der entzündlichen Aktivi- tät geliefert werden. Die Beurteilung eines Leberpunktates ohne klinische Angaben ist in der Regel wertlos.
7. Kontrolluntersuchungen: Bei chronisch persistierender und chronisch aggressiver Hepatitis sind zur Überwachung des Le- berprozesses mindestens monatliche Transaminasen-Kontrollen (SGOT, SGPT, y-GT, GLDH) und halbjährliche Elektrophorese- bestimmungen durchzuführen.
8. Therapeutische Maßnahmen: Bei chronisch persistierender Hepatitis ist dem Patienten Normalkost erlaubt; er soll lediglich solche Speisen meiden, von denen er selbst meint, daß sie für ihn unverträglich sind. Gelegentlicher Alkoholgenuß in sehr klei- nen Mengen ist nicht unbedingt verboten. Chronischer Medika- mentenabusus, stärkere körperliche Anstrengung und intensive Sonnenbestrahlung müssen vermieden werden.
8.1. Bei chronisch aggressiver Hepatitis sollten, abgesehen von frühem Zubettgehen, unbedingt zwei Stunden Mittagsruhe ein- gehalten werden. Alkohol, selbst in kleineren Mengen, ist zu vermeiden, wogegen ein Verbot von Gewürzen und von Kaffee
lupoide
sinngemäß: Exzessive ; -Globulin- Vermehrung, antinukleäre Anti- körper (LE-Zellen), Antikörper gegen glatte Muskulatur.
Aktuelle Medizin Die chronische Hepatitis: Repetitorium
Diese Spalte zunächst abdecken!
unbegründet ist. Auch Nikotingenuß hat trotz sonst unbestritte- ner Gesundheitsschädigung nichts mit einer Leberbelastung zu tun. Hinsichtlich chronischen Medikamentenabusus', Sonnenbe- strahlung usw. gilt selbstverständlich das gleiche wie für die chronisch persistierende Hepatitis.
8.2. Bei Aktivität der Transaminasen im Sinne eines dystrophi- schen Schubes (d. h. Anstieg über 200 IE für die SGOT) muß eine klinische Behandlung mit Bettruhe durchgeführt werden.
Überprüfen Sie sich nun wieder selbst, und kreuzen Sie die rich- tigen Felder an:
Bei der chronisch aggressiven Hepatitis sind Bitte ankreuzen
verboten erlaubt
Alkohol verboten
Kaffee erlaubt
Nikotin erlaubt
Gewürze erlaubt
Sonnenbaden verboten
8.3. Zur medikamentösen Behandlung der chronisch aggressi- ven Hepatitis werden drei differente Arzneimittel bzw. Arznei- mittelgruppen angewendet: Prednison, D-Penicillamin (z. B.
Metalcaptase®) und Azathioprin (z. B. Imureke).
Bei schwer verlaufenden Formen der chronischen Hepatitis und der lupoiden Hepatitis sind die Gabe von Glukokortikosteroiden und in Einzelfällen von immunsuppressiven Substanzen ange- zeigt. Sie können zur klinischen Besserung mit Abfall der Trans- aminasen führen.
Sie können dagegen in der Regel das pathologisch anatomische Bild nicht beeinflussen, und das Fortschreiten zur Zirrhose wird oft nicht verhindert.
Kortison wird in Dosen von 40 mg Prednison täglich über Wo- chen ggf. mit einem Antazidum gegeben. Azathioprin als immun- suppressive Substanz wird in einer Dosis von 75-100 mg täglich appliziert (ggf. in Kombination mit Prednison).
In Einzelfällen wurden mit dieser Therapie auch bioptisch nach- weisbare Remissionen erzielt; die endgültige und abschließende Beurteilung des Therapieerfolges steht noch aus. Das gleiche gilt für die Behandlung mit D-Penicillamin.
8.4. Die immunsuppressive Therapie sollte auf jeden Fall kli- nisch eingestellt werden und eine Langzeitbehandlung darstel- len, ihre Indikation ist mit größter Sorgfalt vorzunehmen. Neben- wirkungen dieser genannten Arzneimittelgruppen sind häufig und zum Teil schwerwiegend.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 26 vom 26. Juni 1975 1943
Die chronische Hepatitis: Repetitorium
Diese Spalte zunächst abdecken!
Nennen Sie nun in freier Antwort die differenten Arzneimittel, die heute bei der Behandlung der chronisch aggressiven und der lupoiden Hepatitis zur Anwendung kommen.
1. Glukokortikosteroide
2. Azathioprin
3 D-Penicillamin
9. Chronische Hepatitis und Begleiterkrankungen. In etwa 30 0/0 der chronisch aggressiven Hepatitis-Fälle werden Multisystem- erkrankungen beobachtet, z. B. mit Beteiligung der Gelenke (Polyarthritis), der Nieren (membranöse Glomerulonephritis, Glomerulosklerose), generalisierte Lymphknotenvergrößerung, hämol'ytische Anämie, Thrombo- und Leukopenie, Colitis ulce- rosa, Myokarditis und Perikarditis.
Ungünstig und die Chronifizierung des Leidens fördernd sind Vorschädigungen der Leber durch Risikofaktoren wie chronische Zweiterkrankungen, Alkohol, hepatotoxische Noxen. In diesem Zusammenhang wird insbesondere auf die Leberschädigung bei Drogenabhängigen hingewiesen, bei denen ja gerade die In- fektionen mit Hepatitis-B-Virus häufig sind.
Die chronische Hepatitis
Nach-Test
0 Nennen Sie die beiden Hauptformen der chronischen Hepa- titis (1.)
chronisch persistierende Hepati- tis
chronisch aggressive Hepatitis
0 Mit welcher Untersuchungsmethode kann allein die Diagnose:
chronische Hepatitis gesichert werden? (3.)
Histologische Untersuchung ei- nes Leberpunktates
0 Bei der chronisch persistierenden Hepatitis findet man in der Regel:
(4. u. 4.1.) Aktuelle Medizin
Aktuelle Medizin Die chronische Hepatitis: Nach-Test
Diese Spalte zunächst abdecken!
Bitte ankreuzen
normal erhöht Bilirubin
7-GT SGOT SGPT
Bromthalein-Retention IgM
Die lupoide Hepatitis erkennt man an folgenden immunologi- schen Veränderungen: (6.)
O Welche Laboruntersuchungen sollten bei chronischer Hepa- titis durchgeführt werden? (7.)
® Bei der chronisch aggressiven Hepatitis sind (8. u. 8.1.)
Bitte ankreuzen
verboten erlaubt Alkohol
Kaffee Nikotin Gewürze Sonnenbaden
0 Nennen Sie drei differente Arzneimittel, die ggf. bei chronisch aggressiver Hepatitis angewendet werden. (8.3.)
normal erhöht erhöht erhöht erhöht erhöht
exzessive ;-Globulinvermehrung antinukleäre Antikörper
Antikörper gegen glatte Mus- kulatur
SGOT SGPT -GT GLDH
verboten erlaubt erlaubt erlaubt verboten
Prednison D-Penicillamin Azathioprin
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 26 vom 26. Juni 1975 1945
