Der Begriff „chronische Hepa- titis' steht synonym für eine außerördentlich komplexe Gruppe entzündlicher Erkran- kungen der Leber. Die klini- sche Bedeutung resultiert vor allem aus der prospektiven Potenz, in eine Leberzirrho- se überzugehen. Vereinfacht können die chronischen He- patitiden in virusinduzierte, autoimmune und „kryptoge- ne" Formen eingeteilt werden.
Die Trennung in chronisch persistierende und chronisch aggressive Hepatitis bleibt in machen Bereichen unscharf, genügt jedoch praktischen Anforderungen. Ein Teil der chronisch aggressiven Hepati- tiden ist durch Kortikosteroide und/oder lmmunsuppressiva günstig zu beeinflussen. Die Therapiemöglichkeiten sind insgesamt noch unbefriedi- gend.
UNSPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN:
Chronische Hepatitis
Hendrick Flügel und Ludwig Demling
Aus der Medizinischen Klinik mit Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Ludwig Demling) der Universität Erlangen-Nürnberg
Definition und Einteilung
Das Syndrom „chronische Hepati- tis" bezeichnet eine nach ätiologi- schen, pathogenetischen, pathohi- stologischen, klinischen und pro- gnostischen Kriterien heterogene Gruppe entzündlicher Lebererkran- kungen. Das klinische Interesse an der chronischen Hepatitis resultiert vor allem aus ihrer prospektiven Po- tenz, in eine Leberzirrhose überzu- gehen. Die chronische Hepatitis ist nach internationaler Übereinkunft (11)*) definiert als eine Entzündung der Leber, die während mindestens sechs Monaten nach morphologi- schen und klinischen Kriterien keine Remissionstendenz erkennen läßt.
Die primär aufgrund differenter hi- stologischer Befunde getroffene Un- terteilung in eine chronisch persi- stierende Hepatitis (mit guter Pro- gnose) und die (prognostisch dubiö- se) chronisch aggressive Hepatitis, letztere mit leichter und starker ent- zündlicher Aktivität, hat sich trotz mancher Einwände bisher als die praktikabelste Klassifikation erwie- sen. Das außerordentlich variable Spektrum klinischer und technisch- diagnostischer Befunde zeigt, daß es sich nicht um in jeder Hinsicht exakt definierte Krankheitsbilder handelt (7). Aufgrund der Anamnese und/oder spezifischer Befunde in
der Regel ätiologisch unschwer ein- zuordnende chronische entzündli- che Veränderungen der Leber fin- den sich u. a. bei der Hämochroma- tose, bei Morbus Wilson, alpha 1 -An- titrypsin-Mangel und als Ausdruck eines Arzneimittelschadens (zum Beispiel durch Oxyphenisatin-halti- ge Laxantien, alpha-Methyldopa, lsoniazid, Azetylsalizylsäure, Nitro- furantoin).
Neben dieser sehr heterogenen Gruppe lassen sich unter ätiologi- schen Gesichtspunkten drei wesent- liche Formen chronischer Hepatiti- den differenzieren, auf die in der vorliegenden Darstellung näher ein- gegangen wird:
O Die virusinduzierte chronische Hepatitis, gekennzeichnet durch den Nachweis persistierender viraler Marker in Serum und Lebergewebe, (;) die autoimmune chronische He- patitis, determiniert durch den persi- stierenden Nachweis organunspezi- fischer Antikörper bei Fehlen viraler Marker,
O die chronische Hepatitis mit feh- lendem Nachweis sowohl von Auto-
*) Die in Klammern stehenden Ziffern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis des Son- derdrucks.
Aktuelle Medizin
Chronische Hepatitis
immunphänomenen als auch von Vi- rus-Markern („kryptogene" chroni- sche Hepatitis).
Pathogenetische
und prognostische Aspekte Das A-Virus induziert nach dem jet- zigen Stand des Wissens wohl nur sehr selten eine chronische Hepati- tis. Für den (oder die?) Erreger der Non-A-, Non-B-Hepatitis fehlen bis- lang serologische Marker. Vermut- lich entspricht ein Teil der Fälle kryptogener Hepatitiden einer chro- nischen Non-A-, Non-B-Hepatitis.
Die serologische und immun-histo- logische Diagnose der durch das B- Virus induzierten Entzündung ba- siert auf dem Nachweis spezifischer Antigene und ihrer korrespondieren- den Antikörper (HBsAg = Hepatitis- B-Oberflächenantigen; HBcAg = Hepatitis-B-Kernantigen; HBeAg = Hepatitis-B-"e"-Antigen, wahr- scheinlich ein strukturelles Virusan- tigen; Anti-HBs = Antikörper der IgG- und WM-Klasse gegen HBsAg;
Anti-HBc = Antikörper der 1gG- und IgM-Klasse gegen HBcAg; Anti-HBe
= Antikörper gegen HBeAg).
Dem Hepatitis-B-Virus und seinen assoziierten Antigenen scheint selbst primär keine zytopathogene Potenz eigen zu sein. Die Zerstörung virusinfizierter Hepatozyten ist Folge der gegen Virus und Antigene ge- richteten Immunreaktion des Wirts- organismus, deren Ziel die Elimina- tion des infektiösen Agens aus Se- rum und Gewebe ist.
,Geschwindigkeit und Intensität der Immunreaktion auf den eingedrun- genen Erreger sind für den Verlauf der Virus-B-Infektion entscheidend.
Eine vollständige Erreger-Elimina- tion in der akuten Phase erfordert eine adäquate thymusabhängige zelluläre Immunreaktion gegenüber HBsAg und HBcAg.
Inkomplette Elimination von Virus und Virusantigenen ist Folge einer (wahrscheinlich genetisch determi- nierten) immunologischen Toleranz gegenüber HBsAg bei gestörter zell-
vermittelter Immunantwort (13).
Durch Korrelation der Leberhistolo- gie, Nachweis der Hepatitis-B-Virus- Komponenten in Lebergewebe und Serum und Bestimmung der ent- sprechenden Antikörper konnten vier hauptsächliche Reaktionsmu- ster differenziert werden (2):
• Eliminationstyp: Bei Seropositi- vität und klinisch-morphologischem Bild der akuten ikterischen Virushe- patitis finden sich keine Hepatitis-B- Antigene im Gewebe. Die effiziente Immunantwort bewirkt einen limi- tierten Verlauf mit guter Prognose.
Eine therapeutisch induzierte Im- munsuppression ist wegen mögli- cher Auslösung eines chronischen Verlaufs kontraindiziert.
(i)
Generalisierter HBcAg-Typ: Ent- spricht einer klinisch stummen, aber chronischen Infektion. Im Blut Nach- weis von Dane-Partikeln (entspre- chen wahrscheinlich dem B-Virus) und HBeAg, daher eindeutige Infek- tiosität. 60 bis 100 Prozent der Le- berzellkerne sind mit HBcAg befal- len. Die Leberhistologie zeigt eine chronische nichtaggressive Entzün- dung. Der generalisierte HBcAg-Typ findet sich bei immunsupprimierten Patienten und bei vertikaler Mutter- Kind-Transmission des B-Virus.• HBcAg-freier HBsAg-Typ: Das Fehlen von Dane-Partikeln und HBe- Ag im Blut bei häufigem Nachweis von Anti-HBe signalisiert keine oder höchstens geringe Infektiosität. Aus- gedehntes Vorkommen von intrazy- toplasmatischem HBsAg bei Fehlen von nukleärem HBcAg und mem- bran-assoziiertem HBsAg. Histolo- gisch keine oder chronische, nicht- aggressive Entzündung. Klinisch ge- sunde HBsAg-Träger („Carrier") oder symptomlose chronisch-persi- stierende Hepatitis.
• Fokaler HBcAg-Typ: Im Blut in- fektiöse Dane-Partikel und häufig HBeAg als Hinweis auf Infektiosität.
Fokales Vorkommen von HBcAg in höchstens 60 Prozent der Leberzel- len und HBsAg in 0 bis 30 Prozent.
Vorkommen bei akuter Hepatitis mit Piecemeal-Nekrosen und bei ag- gressiver chronischer Hepatitis.
Für die autoimmune Form der chro- nischen Hepatitis konnte eine ätio- pathogenetische Beziehung zur B- Virus-Infektion bisher nicht nachge- wiesen werden. Offensichtlich han- delt es sich um ein genetisch deter- miniertes Leiden, worauf zum Bei- spiel der gehäufte Nachweis des Ge- websantigens HLA-B8 in dieser Gruppe hinweist. Die Differenzie- rung verschiedener Muster inner- halb des Spektrums der Autoanti- körper ermöglicht eine Sub-Klassifi- zierung der chronischen autoimmu- nen Hepatitis von bisher noch fragli- cher klinischer Relevanz.
Die Häufigkeit eines Überganges der akuten Hepatitis in eine chronische Verlaufsform wird in der Literatur (9) mit durchschnittlich 3 bis 8 Prozent der Fälle angegeben. Prognostisch ungünstige Kriterien in diesem Zu- sammenhang sind in erster Linie das Persistieren der Virus-Marker (HBe- Ag und/oder HBsAg) über mehrere Wochen nach Abklingen der akuten Krankheit sowie der Nachweis von Autoimmunprozessen. Daneben spielen noch eine Rolle Vorbehand- lung mit lmmunsuppressiva, wahr- scheinlich auch höheres Lebensal- ter, koexistente Krankheiten (Diabe- tes mellitus, chronische Niereninsuf- fizienz), Lebervorschädigung, Alko- holismus, Medikamentenabusus und, selten, ein alpha i -Antitrypsin- mangel.
Chronisch persistierende Hepatitis
Definition
Die Diagnose chronisch persistie- rende Hepatitis ist zurückhaltend zu stellen und bedarf der Untermaue- rung durch mindestens zwei Leber- punktionen (Laparoskopie!) im Ab- stand von wenigstens sechs Mo- naten.
Die chronisch persistierende Hepati- tis (c.p.H.) ist nach histomorphologi- schen Kriterien definiert als eine chronisch entzündliche, vorwiegend periportale Infiltration mit erhaltener Läppchenarchitektur und geringer oder fehlender Fibrose. Piecemeal-
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung 1 (oben): Laparoskopisches Bild: Chr aggressive Hepatitis
Abbildung 2 (rechts oben): Chronisch persistierende He- patitis (Das histologische Präparat verdanken wir Herrn Professor Dr. V. Becker, Direktor des Pathologischen Instituts der Universität Erlangen-Nürnberg.)
Abbildung 3 (rechts unten): Chronisch aggressive Hepa- titis (Das histologische Präparat verdanken wir Herrn Professor Dr. V. Becker, Direktor des Pathologischen Instituts der Universität Erlangen-Nürnberg.)
nisch
Nekrosen (= Mottenfraßnekrose = Destruktion von Leberzellen im peri- pheren Grenzbereich des Leber- läppchens und des portalen Binde- gewebes in Verbindung mit einem vorwiegend lymphozytären oder plasmazellulären Infiltrat [1]) fehlen oder sind nur geringfügig ausge- prägt.
Zeichen einer akuten Hepatitis kön- nen das Bild überlagern. Das klini- sche Korrelat ist eine oft jahrelang verlaufende Erkrankung mit milder klinischer und technisch-diagnosti- scher Symptomatik bei ganz über- wiegend guter Prognose.
Symptomatologie Beschwerden
Meist bestehen keine Beschwerden, gelegentlich wird über Leistungs- minderung oder unbestimmte Ober- bauchmißempfindungen geklagt.
Befund
Die Leber wird geringgradig vergrö- ßert getastet bei überwiegend nor- maler Konsistenz. Laparoskopisch zeigt sich meist eine leicht vergrö- ßerte Leber mit glatter Oberfläche, hell lachsroter Farbe, verwaschener Läppchenzeichnung und mäßig ver- mehrten Blutgefäßsprossen.
Technisch-diagnostische Werte Leicht (bis zum 3- bis 5fachen der Norm) erhöhte Werte der Transami- nasen stellen den einzigen relativ konstant nachweisbaren biochemi- schen Befund dar, die übrigen La- borparameter sind normal oder nur inkonstant geringfügig verändert.
Ätiologie, Pathogenese
Ätiologisch liegt der chronisch per- sistierenden Hepatitis fast immer ein Virus-B-Infekt zugrunde. Die Immun-
reaktion gegen die Komponenten des B-Virus fehlt oder ist nur mini- mal ausgeprägt. Immunhistologi- sche Studien (2) zeigen bei c.p.H.
drei Reaktionsmuster: der HBcAg- freie HBsAg-Typ und der generali- sierte HBcAg-Typ weisen auf die en- ge nosologische Verwandschaft mit dem „Carrier"-Status hin, der fokale HBcAg-Typ kann in eine aggressive Verlaufsform übergehen. Essentiel- les histologisches Kriterium der Ab- grenzung gegen aggressive chroni- sche Hepatitis ist das Fehlen signifi- kant ausgeprägter Piecemeal-Ne- krosen. Neuere Studien (25, 27) wei- sen auf variable histologische Er- scheinungsbilder und klinische*Ver- laufsformen der c.p.H. hin.
Differentialdiagnose
Probleme ergeben sich vor allem bei der Abgrenzung gegen eine unspe- zifische reaktive Hepatitis, eine mil- de Verlaufsform oder eine in Remis-
Aktuelle Medizin
Chronische Hepatitis
sion befindliche chronisch aggressi- ve Hepatitis und eine protrahiert ver- laufende akute Hepatitis.
Die Diagnose einer c.p.H. darf daher niemals aus einem Einzelpunktat ge- stellt werden.
Therapie
Eine Behandlung mit Kortikosteroi- den ist kontraindiziert. Die soge- nannte „Basisbehandlung" hat die Steigerung des körperlichen Wohl- befindens zum Ziel (Vitamine, „Le- berschutzpräparate", Stuhlregulie- rung usw.).
Bettruhe, stärkere Einschränkung der körperlichen Aktivität und über Alkoholkarenz hinausgehende diä- tetische Einschränkung sind im all- gemeinen entbehrlich.
Verlauf und Prognose
Verläufe mit bis zu 15 Jahren wäh- render klinischer Aktivität wurden beobachtet, jedoch ist die Prognose in der überwiegenden Zahl der Fälle gut (26). Mit dem Übergang in eine chronisch aggressive Form ist im- merhin bei etwa zehn Prozent der Patienten zu rechnen, weshalb eine Verharmlosung der c.p.H. nicht an- gebracht ist.
Regelmäßige klinisch-chemische und bioptische Kontrolluntersu- chungen, auch bei jahrelang statio- närem Verlauf, sind indiziert.
Chronisch aggressive Hepatitis Definition
Der Begriff „chronisch aggressive Hepatitis" (im angelsächsischen Schrifttum häufig auch als „chro- nisch aktive Hepatitis" bezeichnet) umfaßt eine hinsichtlich zahlreicher Parameter heterogene Gruppe ent- zündlicher Lebererkrankungen mit vergleichsweise stark ausgeprägter Tendenz zur progredienten Ver- schlechterung und Übergang in Le- berzirrhose. Die histomorphologi-
sche Diagnose basiert nach interna- tionaler Übereinkunft (1) auf drei Hauptkriterien:
O ausgeprägten „Mottenfraß"-Ne- krosen
O überwiegend lymphozytärer Infil- tration der Portalfelder und Leber- läppchen sowie
• Fibrose.
Die unter ätiologischen Gesichts- punkten getroffene Einteilung der chronisch aggressiven Hepatitiden (c.a.H.) in B-Virus-induzierte Formen mit Nachweis viraler Marker („HBsAg-positive c.a.H.") und „au- toimmune" Formen ohne virale Mar- ker („HBsAg-negative c.a.H.") sowie
„kryptogene" c.a.H. (weder virale Marker noch Autoimmun-Phänome- ne) hat wahrscheinlich keinen end- gültigen Charakter. Für die Beurtei- lung der Prognose und für die Ent- scheidung über eine Therapie mit hochdifferenten Medikamenten spielt auch die Sub-Differenzierung in leichte und schwere Verlaufsfor- men eine Rolle. Dabei werden klini- sche (Ausmaß der Beschwerden, ob- jektive körperliche Befunde), labor- chemische (Verhalten der Transami- nasen, Gamma-Globuline; organun- spezifische Antikörper) und histolo- gische (Brückennekrosen, multilo- buläre Nekrosen, Übergang in zir- rhotischen Umbau) Parameter be- rücksichtigt (16).
Symptomatologie Beschwerden
Auch bei der c.a.H. können die Be- schwerden nur gering sein. Häufig klagen die Patienten jedoch über va- riable Symptome (Tabelle 1), die aber in keiner Weise pathognomo- nisch sind (5).
Klinische und laparaskopische Befunde Die Leber ist vergrößert und scharf- randig tastbar mit vermehrter Konsi- stenz, bei etwa zwei Drittel der Fälle findet sich ein Milztumor, Fieber und
Ikterus treten bei schwerem Verlauf hinzu. Sternnaevi, Aszites und Pal- marerythem signalisieren den Über- gang in Zirrhose.
Der Einsatz der Laparoskopie zur Diagnose der c.a.H. ist nahezu unab- dingbar. Die Gefahr einer Fehlbeur- teilung bei ausschließlicher Blind- punktion (Punktion eines Regene- ratknotens!) ergibt sich vor allem bei fortgeschrittenen Fällen mit Über- gang in Zirrhose. Hier ist die Kennt- nis makroskopischer Veränderun- gen an der Leber von erheblicher Bedeutung.
Abhängig von Stadium und Schwere des Verlaufs finden sich eine glatte Leberoberfläche oder variabel aus- geprägte Chagrinierung und Granu- lierung. Die braune Grundfarbe weicht einer charakteristischen Rot- fleckung. Unterschiedlich stark aus- geprägt finden sich periportale Fi- brose und Kapselfibrose, Vermeh- rung der Oberflächengefäße, säge- blattartige Umwandlung oder binde- gewebige Biese am Leberrand, Sple- nomegalie, Gallenblasenatonie, pe- rihepatische Adhäsionen und Nar- ben.
Technisch-diagnostische Werte Erhöhte Serum-Aktivitäten der Transaminasen GOT und GPT (bei leichten Formen bis zum Zweifa- chen der oberen Normgrenze, bei schweren Verläufen höher als das Fünf- bis Zehnfache der Norm) stel- len den häufigsten pathologischen klinisch-chemischen Befund dar. Ih- re Verlaufsdynamik ist ein wichtiges Kriterium bei der Beurteilung der entzündlichen Aktivität. Eine starke Vermehrung der Gamma-Globuline (infolge Zunahme vor allem der IgG- Fraktion) tritt häufiger bei der HBsAg-negativen c.a.H. und bei schwerer Verlaufsform auf. Die übri- gen in der Leberdiagnostik ge- bräuchlichen klinisch-chemischen Parameter sind hier von untergeord- neter Bedeutung.
Bei den Hepatitis-B-Virus-induzier- ten c.a.H. lassen sich mit immunolo- gischen Methoden neben den er-
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Autoimmunphänomene nachwei-
sen, abgesehen von Antikörpern ge-
gen glatte Muskulatur (SMA) in nied- rigen Titerstufen.
Hinweisend auf eine "autoimmune"
Form der c.a.H. ist neben dem Feh-
len· viraler Marker ("HBsAg-nega-
tiv") der Nachweis von antinukleä- ren Antikörpern (ANA), antimito- chondrialen Antikörpern (AMA) in niedrigen Titern, Antikörpern gegen glatte Muskulatur (SMA) in hohen Titern und Antikörpern gegen Leber- membran (LMA). - Für die soge- nannten "kryptogenen" c.a.H. feh- len spezifische Befunde.- Immunhi- stologische Untersuchungen bei vi- rusinduzierter c.a.H. zeigen HBcAg und HBeAg in fast allen Hepatozyten in Zellkern, HBsAg meist nur in we- nigen Zellen im Zytoplasma ("foka- ler HBcAg-Typ").
Morphologische und
differentialdiagnostische Aspekte Das kennzeichnende histologische Bild der c.a.H. zeigt eine vorwiegend lymphozytäre Infiltration und Fibro- se der oft vergrößerten und zipfeiför- mig deformierten Portalfelder mit Mottenfraß-Nekrosen am Übergang von Parenchym zu Bindegewebe.
Prognostisch ungünstige Verände- rungen sind fleckförmige Leberzell- nekrosen und besonders konflu- ierende lytische Nekrosen (multilo- buläre Nekrosen oder "Brückenne- krosen", welche die vaskulären Strukturen verbinden).
Pathohistologische Besonderheiten im Verlauf einer akuten Hepatitis wie ungewöhnlich hohe Grade peripor- taler Entzündung und Piecemeai- Nekrosen sowie das Vorkommen
von "Brückennekrosen" gelten als
prognostisch schlechte Zeichen hin- sichtlich der Entwicklung einer
c.a.H. oder Zirrhose.
Differentialdiagnostische Probleme entstehen besonders bei der Ab- grenzung einer c.a.H. gegenüber akuter Virushepatitis (vor allem bei Jugendlichen oder Drogensüchti- gen) und gegenüber chronisch-de-
Tabelle 1: ~ rasche physische und psychische Ermüdbar-
Subjektive keit
Beschwerden ~ unspezifische Oberbauchbeschwerden (Me- bei chronisch
aggressiver teorismus, Druck- und Völlegefühl}
Hepatitis ~ Gewichtsabnahme, Inappetenz
~ Übelkeit, Brechreiz, Fettintoleranz
~ Pruritus
~ rheumatoide Beschwerden
~ Kreislauflabilität
~ depressive Verstimmung, Störungen von Li- bido und Potenz
struierender nichteitriger Cholangi- tis (für letztere sprechen zum Bei- spiel eine hohe alkalische Phospha- tase, hochtitrige antimitochondriale Antikörper, histochemischer Kupfer- nachweis). Auch die bisweilen schwierige Differenzierung zwi- schen c.a.H. in Remission oder mit milder Verlaufsform und chronisch persistierender H. unterstreicht die Notwendigkeit, den Einsatz differen- ter Medikamente sehr sorgfältig ab- zuwägen.
Die relative Häufigkeit "HBsAg-posi- tiver", "HBsAg-negativer" und kryp- togener c.a.H. wird regional unter- schiedlich angegeben.
Die B-Virus-induzierte Form ist bei uns am häufigsten und betrifft vor- wiegend Männer, etwa 25 Prozent können der gehäuft bei jungen und bei in der Menopause befindlichen Frauen vorkommenden autoimmu- nen Form zugerechnet werden, der Rest von 20 bis 30 Prozent der Fälle bleibt ätiologisch unklar.
Therapie
Man unterscheidet zwischen einer unspezifischen Basistherapie, deren Umfang sich vor allem nach dem klinischen Bild richtet, und der Be- handlung mit differenten Medika- menten.
Diätetische Restriktionen sind, mit Ausnahme von Alkoholabstinenz und dem Meiden individuell unbe-
kömmlicher Speisen (häufig Hülsen- früchte, Kohlsorten, hocherhitzte Fette), nicht erforderlich. Die physi- sche Belastung richtet sich· nach dem Befinden des Patienten, Bettru- he sollte nur bei starker Aktivität des entzündlichen Prozesses verordnet werden. Sogenannte "Leberschutz- präparate" haben auf den Verlauf der c.a.H. keinen nachgewiesenen Einfluß. Ihr Einsatz ist jedoch ge- rechtfertigt zur Roborierung oder als Adjuvans bei der ärztlichen Füh- rung des Leberkranken. Einige Au- toren zählen auch die Sanierung all- fälliger Herdinfekte zur Basisthe- rapie.
Ein günstiger Einfluß hinsichtlich Überlebenszeit, Entwicklung einer Zirrhose, klinischer, biochemischer und histologischer Remission ist bisher bei einer größeren Patienten- zahl mit chronisch aggressiver He- patitis lediglich für Kortikosteroide und Azathioprin erwiesen. Mit Hilfe zahlreicher therapeutischer Studien und kritischer Analysen wurde ver- sucht, Indikation, Modalitäten und Erfolgsaussichten einer Behandlung der c.a.H. mit diesen hochdifferen- ten Arzneimitteln zu bestimmen (3, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24). Daß eine einheitliche therapeutische Strategie aus der Analyse der vorliegenden Studien nicht gefolgert werden konnte, liegt, außer an der Komplexität des Krank- heitsbildes, vor allem an der Hetero- genität dieser Studien hinsichtlich Patientenauswahl, begrifflicher Ab- grenzung der c.a.H. und therapeuti-
Chronische Hepatitis
schem Regime. Somit trägt jede Empfehlung vorläufigen Charakter und wird nicht unwidersprochen bleiben.
Allgemein überwiegt der Eindruck, daß HBsAg-negative c.a.H. mit Nach- weis von Autoimmunphänomenen besser auf eine Therapie mit Korti- kosteroiden und/oder Immunsup- pressiva ansprechen als HBsAg-po- sitive. Umgekehrt scheint die Pro- gnose der HBsAg-positiven Form primär besser zu sein. Ob die Kombi- nation von Azathioprin und Kortiko- steroiden hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkungen tatsächlich der Monotherapie mit einer der beiden Substanzen überlegen ist, kann noch nicht endgültig entschieden werden.
Leichte Formen der c.a.H. (geringe Beschwerden, leichte Erhöhung der Transaminasen) sollten im allgemei- nen nicht mit differenten Medika- menten behandelt werden, gleich- gültig ob HBsAg-negativ oder -posi- tiv. Schwere Formen (ausgeprägte klinische Symptome, hohe Trans- aminasenaktivitäten, Brückennekro- sen, multilobuläre Nekrosen) stellen bei HBsAg-negativer c.a.H. heute ei- ne klare Indikation zur Behandlung dar. Der Nachweis des HBsAg kann
aufgrund·bisheriger Erfahrung nicht als Kontraindikation für den Einsatz von Kortikosteroiden und/oder Aza- thioprin bezeichnet werden, jedoch sollte in solchen Fällen besonders sorgfältig Schaden gegen Nutzen abgewogen werden. Dies gilt auch für die nicht scharf abzugrenzenden
"mittelschweren" Fälle, wo man heute nur bei solchen HBsAg-nega- tiven Kranken, die deutliche Be- schwerden aufweisen, einen zeitlich begrenzten Therapieversuch emp- fehlen sollte. Die Behandlung kann mit Kortikoiden allein oder in Kombi- nation mit Azathioprin begonnen werden. Einen möglichen Dosie- rungsplan zeigt Tabelle 2. Wegen der zahlreichen Nebenwirkungen der Kortikosteroide und Immunsup- pressiva (Tabelle 3) ist eine sorgfälti- ge Überwachung der Patienten not- wendig. Eine Remission nicht nur nach klinischen und laborchemi- schen, sondern auch nach histologi- schen Kriterien bedarf meist einer Langzeittherapie von ein bis drei Jahren. Die Beurteilung des Be- handlungserfolges wird einerseits durch mögliche Spontanremissio- nen, andererseits durch die Tatsa- che erschwert, daß der Krankheits- prozeß !rotz gebesserter Beschwer- den und Laborparameter fortschrei- ten kann. Mindestens 20 Prozent der
Tabelle 2:
Kombinations- therapie
..,.. Prednison initial
30
mg/die, Reduktion wöchentlich um10
mg, Erhal- tungsdosis 10 bis 15 mg/die bei chronisch-aggressiver Hepatitis
Tabelle 3:
Mögliche Ne- benwirkungen einer Lang- zeittherapie mit Kortiko- steroiden und Immun- suppressiva
..,.. Azathioprin 50 bis
100
mg/die..,.. Kortikosteroide Cushing-Gesicht Osteoporose, Spontanfrakturen Magenschmerzen, Ulzera Adipositas
stereidinduzierter Diabetes Akne
Psychosen
verminderte Infektresistenz Hypertonie
..,.. Azathioprin Thrombozytopanie Leukopenie Hyperbilirubinämie Nausea, Erbrechen Cholestase
Transaminasen- anstieg
246 Heft 5 vom
31.
Januar1980 DEUTSCHES ARZTEBLATT
Patienten sprechen nicht auf die Therapie an, Rezidive nach Remis- sion treten bei etwa der Hälfte der Fälle auf.
Begreiflicherweise hat die relativ un- günstige Prognose auch der mit Kortikosteroiden und Azathioprin behandelten Patienten die Suche nach anderen Therapiemöglichkei- ten stimuliert. Zu erwähnen sind Versuche mit D-Penicillamin, Chlo- roquin, Interferon und Transfer-Fak- tor. Ihr allgemeiner Gebrauch hat sich wegen nicht tolerabler Neben- wirkungen oder Fehlen ausreichen- der Erfahrungen bisher nicht durch- gesetzt.
Die immer noch wenig befriedigen- den Behandlungsmöglichkeiten bei chronischer Hepatitis unterstrei- chen die Notwen9igkeit einer effi- zienten Prophylaxe. Neben der Be- achtung hygienischer Regeln stehen dafür heute das Standard-Immun- globulin und das Hepatitis-B-Hyper- immunglobulin zur Verfügung, in hoffentlich naher Zukunft auch die aktive Vakzination.
Bei Reisen in Regionen mit schlech- tem hygienischen Standard ist die I-njektion von Standard-Immunglo- bulin zu empfehlen, sofern bei dem Betreffenden nicht bereits Hepatitis- A-Antikörper nachgewiesen werden können .
Bei Kontakt mit einer an akuter Vi- rushepatitis erkrankten Person, bei der HBsAg nachgewiesen werden kann, sollte Hepatitis-B-Hyperim- munglobulin sofort und nach einem Monat dem Sexualpartner appliziert werden .
Sind bei dem Erkrankten HBsAg ne- gativ und Hepatitits-A-Antikörper positiv und trat die Erkrankung nicht nach einer Bluttransfusion auf, ge- nügt die einmalige Gabe von Stan- dard-Immunglobulin an alle Haus- haltsangehörigen.
Sind bei dem Erkrankten sowohl HBsAg und Hepatitis-A-Antikörper negativ und trat die Erkrankung nach einer Bluttransfusion auf, so empfiehlt sich die Gabe von Stan-
Mit einer Kombination von Kardio- skop und EKG-Schreiber läßt sich die Herztätigkeit auf dem Bildschirm beobachten; erst bei Bedarf erfolgt die Aufzeichnung auf einem Papier- streifen.
Das Gerät ist batteriebetrieben, wiegt nur zwei Kilogramm und läßt sich daher leicht handhaben. Ein nachtriggerbarer Zeitschalter sorgt für selbsttätiges Ausschalten sowie für schnelle und verlängerte Einsatz- bereitschaft.
Drei verschiedene Einsatzmöglich- keiten sind vorgesehen:
Schnelldiagnose: Für die Schnelldiagnose werden die inte- grierten Elektroden am Gerät ange- feuchtet und das Gerät präkardial auf die Brust aufgesetzt.
Diese Einsatzart ist bei der Unfallret- tung, in der Notaufnahme, bei der täglichen Visite und bei Krankenbe- suchen von Interesse.
e
Langzeitüberwachung: Für die Langzeitüberwachung des EKG kann das Gerät als Kleinmonitor im Frequenz-Monitor-Rahmen betrie- ben werden und damit im Notarzt- wagen zur Transportüberwachung dienen; auf einem Rollstativ kann es zur Transportüberwachung in der Klinik, ferner im OP unter der Narko- se, bei der Narkoseeinleitung und in der Wachstation verwendet werden.In dieser Kombination läßt sich das Gerät überdies auch noch für die Überwachung von Ergometertests benützen. Die üblichen Ableitungen erhält man mittels eines Extremitä- tenkabels beziehungsweise Ablei- tungswahlschalters.
Defibrillation:Das Gerät ist auch mit einem Notfall-Defibrillator kom- binierbar. In dieser Anordnung wird das EKG über die „paddles" abge- nommen. AH Hersteller: Hugo Sachs Elektronik KG, Grünstraße 1, 7801 March-Hug- stette n/F re i bu rg
Zur Schnell- diagnose läßt sich ein wegen seines geringen Gewichts besonders handlicher Kardioskop- EKG-Schreiber direkt
auf die Brust des•Patienten aufsetzen
Werkfoto auch Hepatitis-B-Hyperimmunglo-
bulin in einer einmaligen Dosis für den Sexualpartner.
Bei direktem Blutkontakt (Nadel- stichverletzung usw.) sollte bei posi- tivem HBsAg-Nachweis Hepatitis-B- Hyperimmunglobulin sofort und ei- nen Monat später gegeben werden.
Ist bei klinischem Bild einer akuten Hepatitis HBsAg nicht nachweisbar, so wird Standardimmunglobulin un- mittelbar nach der Exposition verab- folgt. Keine Prophylaxe ist erforder- lich, wenn bei dem Patienten keine klinischen Zeichen einer Hepatitis vorliegen und HBsAg nicht nachge- wiesen werden kann.
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Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. Ludwig Demling Dr. med. Hendrick Flügel
Medizinische Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg Krankenhausstraße 12
8520 Erlangen
