DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
1. Weltkongreß für
Kinder-Herzchirurgie in Bergamo, Italien, 1988
Kongenitale
Herzerkrankungen
V
or rund 20 Jahren wurde die er- ste offene Herzoperation in den Ospedali Riuniti in Bergamo/Nord- italien durchgeführt, eine Korrektur einer totalen Lungenvenenfehlmün- dung. Dieses Jubiläum bot für Pro- fessor Lucio Parenzan den Anlaß, den ersten Weltkongreß der Kinder- Herzchirurgen hier durchzuführen.Mehr als 750 Teilnehmer versam- melten sich in der malerischen Alt- stadt Bergamos, um einen Konsen- sus über die derzeitige Behandlung kongenitaler Herzerkrankungen zu ziehen.
Einfache Vitien
Obwohl schon zu den Anfängen der Herzchirurgie Operationsmetho- den zur Korrektur der Aortenisth- musstenose entwickelt wurden, gibt es bislang keine uneingeschränkt zu empfehlende Technik. Neben der Erweiterungsplastik mit Hilfe der linken Arteria subclavia wird mehr und mehr die Resektion und End- zu-End-Anastomose angewandt. Ei- ne vollständige Entfernung des Duc- tus-arteriosus-Gewebes verhindert dann eine Re-Coarctation.
Beim Ventrikelseptumdefekt (VSD) ist die Bändelung der Pulmo-
Komplexe Vitien
Bei der häufig zu operierenden Transposition der großen Arterien (TGA) hat die anatomische Korrek- tur in Form der arteriellen Switch- Operation, bei der die großen Arte- rien den ihnen zugehörigen Ventri- keln zugeordnet und die Koronarge- fäße neu implantiert werden, die Vorhofumkehroperationen (Mu- stard, Senning) abgelöst. Der ideale
nalarterie obsolet. Die Therapie be- steht im primären Verschluß, wenn nötig im frühen Säuglingsalter. Auch zur Therapie des Atrio-ventrikular- Kanals ist eine Totalkorrektur inner- halb des ersten Lebensjahres ohne vorherige Palliation die Methode der Wahl. Gleiches gilt für die totale Lungenvenenfehlmündung. Progno- stisch bedeutsam sind die Lage der anormalen Verbindung sowie der Lungengefäßwiderstand prä- und postoperativ.
Bei der Fallotschen Tetralogie mit annähernd normaler Pulmonal- arterienanatomie ist ebenfalls die pri- märe Totalkorrektur akzeptiert. Pal- liative Shunts haben ihre Indikation bei den komplexeren Formen mit Lungenarterien-Hypoplasie. Die Langzeitergebnisse bis zu 30 Jahre nach Korrektur sind sehr ermutigend.
In der Dritten Welt mit den häu- figen rheumatischen Mitralstenosen bei Kindern findet die geschlossene Kommissurotomie ohne Herz-Lun- gen-Maschine durchaus noch ihre Berechtigung. Generell sollte bei Fehlern der Mitralklappe eine Re- konstruktion versucht werden. Die Therapie der kritischen Aortenste- nose (Operation mit/ohne Herz- Lungen-Maschine, Ballondilatation) bleibt beim Säugling problematisch.
Zeitpunkt für diesen Eingriff bei Pa- tienten ohne VSD ist die Neugebo- renenperiode.
Der Double Outlet Right Ven- tricle (DORV) ist nicht immer auf Ventrikelebene korrigierbar. Alter- nativ kommt eine extrakardiale Überbrückung von der rechten Kam- mer zur Arteria pulmonalis (Con- duit) zur Anwendung.
Die Fontan-Operation, bei der man den systemvenösen Rückfluß
mit den Pulmonalarterien verbindet, wurde zur funktionellen Therapie der Tricuspidalatresie entwickelt.
Nach zahlreichen Modifikationen wird sie jetzt auch zur Korrektur an- derer Vitien (univentrikuläres Herz, einseitige Ventrikelhypoplasie) an- gewandt. Entscheidend für die Indi- kation sind die Durchblutung der Lunge sowie die Kontraktionskraft des dominanten Ventrikels. Atriale Thrombosen im Langzeitverlauf führten zur zunehmenden Diskus- sion einer Daueräntikoagulation.
Die Pulmonalatresie mit VSD wird oft kompliziert durch Atresien der peripheren Pulmonalarterien und multifokale Lungendurchblu- tung über Kollateralen. Hohe Letali- täten überschatten noch die schritt- weise Vereinigung des pulmonalen Gefäßsystems.
Auf dem Gebiet der Herz- und Herz-Lungen-Transplantation wer- den von erfahrenen Zentren immer mehr Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen vorgenommen. Die di- latative Kardiomyopathie ist die überwiegende Indikation zur Herz- transplantation. Die meisten unkor- rigierten Shunt-Vitien entwickeln früh einen fixierten hohen Lungen- gefäßwiderstand, so daß eine Herz- Lungen-Transplantation nötig ist.
Die Perfektionierung der Absto- ßungsdiagnostik und -therapie wird die Indikationsstellung noch erwei- tern.
Kardiologie
Die Echokardiographie hat in Verbindung mit der Farbdoppler- technik große Fortschritte erzielt.
Als nichtinvasive Methode hat sie ei- nen präoperativen Herzkatheter zum Teil obsolet gemacht. Digital- technik und Cine-Angiographie ha- ben dazu beigetragen, bei erhöhter Aussagekraft die Strahlenbelastung der Herzkatheterisierung zu reduzie- ren.
Interventionelle Kardiologie:
Die Ballon-Dilatation zeitigt gute Ergebnisse bei kurzstreckigen Pul- monalstenosen oder venöser Flußbe- hinderung nach Vorhofumkehr- Operation sowie bei Re-Stenosen operierter Aortenisthmusstenosen.
Dt. Ärztebl. 86, Heft 46, 16. November 1989 (69) A-3517
Im Aortenklappenbereich ist sie we- gen der Komplikationen zurückhal- tend durchzuführen, bei der Mitral- stenose als experimentell zu werten und chirurgisch gesehen eher ein therapeutischer Rückschritt. Kolla- teralen, Ductus arteriosus Botalli und nicht mehr benötigte Shunts können durch kathetergesteuerte Einbringung embolisierenden Mate- rials verschlossen werden.
Perioperatives Management
Verfeinerte Herzunterstüt- zungssysteme wie Intraaortale Ge- genpulsations-B allonpumpe (IABP), Extrakorporale Membran-Oxygenie- rung (ECMO) und mono- sowie bi- ventrikuläre Pumpsysteme führten
zu deren Einsatz auch beim Kinde.
Neueste Entwicklungen wurden auch auf einer umfassenden Indu- strieausstellung vorgestellt. Kardio- pulmonaler Bypass und Myokard- protektion sind noch immer Gegen- stand der Forschung. Zur Korrektur komplexer Vitien beim Säugling ist der Kreislaufstillstand in tiefer Hy- pothermie etabliert. Bei entspre- chender Handhabung haben auch Stillstandszeiten bis zu 90 Minuten keine Gehirnschäden zur Folge.
Resümee
Heute wird bei fast allen ange- borenen Herzfehlern aufgrund bes- serer Kenntnis der Pathologie und Pathophysiologie eine möglichst ana- tomische Frühkorrektur angestrebt.
Die Indikation zu Palliativeingriffen,
wie etwa Shunt-Operationen, hat ei- ne deutliche Begrenzung erfahren.
Die Pädiatrische Herzchirurgie hat sich, wie es Tagungspräsident John W. Kirklin zusammenfaßte, dem sehr jungen Kinde zugewandt. In diesem Zusammenhang wurden aus- drücklich die von Aldo R. Castane- da, Boston, erzielten Fortschritte ge- würdigt.
Dr. med. Markus Heinemann Dr. med. Gerhard Ziemer Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (Leiter: Prof. Dr. med.
H. G. Borst) Zentrum Chirurgie Medizinische Hochschule Hannover
Konstanty-Gutschow-Straße 8 3000 Hannover 61
Prävalenz des Zytomegalievirus
Die Prävalenz von Zytomegalie- virus (CMV), Hepatitis-B- und HIV- 1-Antikörpern bei gesunden Blut- spendern und verschiedenen Risi- kogruppen wurde 1987 bis 1988 im Raum Zürich anhand von 592 Se- rumproben untersucht. Zytomegalie- viren gehören zu den Herpesviren.
Da das Virus nicht mehr vom Wirt eliminiert werden kann, führt die Erstinfektion zu einer lebenslänglich persistierenden Infektion. In Län- dern der Dritten Welt sind bereits 85 bis 95 Prozent aller fünf- bis sechs- jährigen Kinder mit CMV durch- seucht, verglichen mit fünf bis 30 Prozent in den USA und Westeuro- pa. Auch in westlichen Nationen tre- ten CMV-Infekte häufiger bei Bevöl- kerungsgruppen mit niedrigem so- zioökonomischen Status auf, der se- xuellen Übertragung kommt eine im- mer wichtigere Bedeutung zu. Die asexuelle Übertragung kommt vor al- lem im Kindesalter zwischen Mutter und Kind einerseits, andererseits zwischen kleinen Kindern vor. Im ge- sunden Individuum haben Zytome- galieviren nur eine geringe Pathoge-
nität mit meist asymptomatischem Verlauf. Bei immunsupprimierten Patienten können sie lebensgefähr- lich sein. Die Rolle des CMV bei der Tumorentstehung ist noch unklar.
Das Untersuchungsmaterial die- ser Studie (unterschiedliche Alters- gruppen, Mann:Frau = drei:eins) umfaßte Seren von 100 gesunden Blutspendern, 100 Krankenhauspa- tienten, 100 Patienten vor Nieren- transplantation, 142 i. v.-Drogenab- hängigen und 150 Homosexuellen.
Mit Ausnahme der i. v.-Drogenab- hängigen und der Homosexuellen konnte keine eindeutige Korrelation zwischen der Häufigkeit der CMV- und Hepatitis-B-Infektion festge- stellt werden. Bei Homosexuellen - sowohl bei HIV-1-negativen als auch bei HIV-1-positiven - war die An- zahl der anti-CMV-positiven Pro- banden signifikant höher als bei den i. v.-Drogenabhängigen. Auch be- züglich der Doppelinfektion mit CMV und Hepatitis B haben die Ho- mosexuellen ein hochsignifikant er- höhtes Risiko gegenüber i. v.-Dro- genabhängigen.
Bei 74 Prozent der 150 unter- suchten Homosexuellen konnten Antikörper gegen CMV nachgewie- sen werden. In den übrigen Kollekti-
FOR SIE REFERIERT
ven war nur etwa ein Drittel der Pro- banden anti-CMV-positiv, wobei Frauen leicht überwiegen. Bei den 20- bis 39jährigen Probanden konnte in allen Kollektiven ein Häufigkeits- anstieg der Antikörper gegen CMV in Abhängigkeit vom Alter festge- stellt werden.
Die sexuelle Übertragung von CMV ist einer der wichtigsten In- fektionswege. Präventivmedizinische Maßnahmen sind daher erforderlich, auch im Hinblick auf die Verbindung der Primärinfektion während der Gravidität, die mit einem erhöhten Risiko einer klinisch signifikanten kongenitalen Neugeboreneninfek- tion einhergeht. mle
M. K. Kägi et al.: Prävalenz von Cytomega- lievirus, Hepatitis-B- und HIV-1-Antikör- pern bei gesunden Blutspendem, Spitalpa- tienten, Patienten vor Nierentransplanta- tion, i. v.-Drogenabhängigen und Homose- xuellen. Schweiz. med. Wschr. 1989, 119:
217-222.
Dr. M. K. Kägi, Abteilung für klinische Im- munologie, Departement Innere Medizin, Universitätsspital, Häldeliweg 4, CH-8044 Zürich.
A-3518 (70) Dt. Ärztebl. 86, Heft 46, 16. November 1989
