Archiv "Krankenhäuser: Verschlüsselung ist kein Selbstzweck" (07.09.2001)

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lassifikationen für Diagnosen und Prozeduren nehmen in einem Ver- gütungssystem auf der Grundlage von Diagnosis Related Groups (DRGs) eine zentrale Rolle ein. Die Weiterent- wicklung der in Deutschland gesetzlich vorgeschriebenen Klassifikationen muss sich daher an den Erfordernissen orientieren, die sich aus der freiwilligen Ein- führung der German-Refined-DRGs zum 1. Januar 2003 ergeben.

Bei der Überarbeitung des Opera- tionenschlüssels nach § 301 SGB V (OPS-301) hat dies allerdings zu einem unbefriedigenden Ergebnis geführt. Mit dem Argument der DRG-Relevanz kam es zu einer extremen Verfeinerung und zu einer Einführung unzweckmäßi- ger neuer Strukturen. So ist die Zahl der Prozeduren in der Dermatologie um den Faktor 25 auf 3 140 gestiegen. Der Bereich Bewegungsorgane im OPS-301 ist in Version 2.0 mit 8 160 Prozeduren umfangreicher als die komplette Versi- on 1.1. Bei der Einführung so genannter Marker-Codes wie 1-100 Klinische Un- tersuchung wurde nicht berücksichtigt, dass ohne begleitendes Regelwerk jede Spezialisierung dieser Prozedur codiert werden muss. Zur Korrektur wurden daher nach kurzer Zeit Kommentierun- gen durch das Deutsche Institut für Me- dizinische Information und Dokumen- tation (DIMDI) als Herausgeber des OPS-301 und durch die Selbstverwal- tung veröffentlicht. Der Codieraufwand hat erheblich zugenommen, ohne dass die Nutzbarkeit der erfassten Daten verbessert wurde.

In einem DRG-System sind Klassifi- kationen zur Definition der Fallgruppen unerlässlich. Diese Definition wird gleichzeitig zur Einordnung konkreter Behandlungsfälle in diese Fallgruppen (dem Gruppieren) verwendet. Darüber

hinaus wäre es denkbar, Prozeduren- klassifikationen zur Ermittlung der öko- nomischen Parameter (Relativgewichte und Basisfallpreis) heranzuziehen.

Gleichzeitig mit der Ausgestaltung der DRGs ist eine Auseinandersetzung mit unerwünschten Folgen notwendig, zu deren Beschreibung Diagnosen und Prozeduren ebenfalls einen wichtigen Beitrag leisten. Ökonomisch uner- wünschte Folge in einem DRG-System ist die Mengensteigerung durch eine Indikationsausweitung. Als Korrektiv kann die Überprüfung der Kranken- hausaufnahme dienen. Aus Patienten- sicht sicherlich schwerwiegendste Folge wäre ein Verlust von Behandlungsqua- lität. Dieser kann einerseits durch die betriebswirtschaftlich gebotene Ver- kürzung der Liegedauer mit der Gefahr einer zu frühen Entlassung entstehen, andererseits kann die zwar leistungsori- entierte, aber nicht leistungsgerechte Definition der DRGs zu einer Bevorzu- gung ungünstigerer Leistungen führen, zumindest dann, wenn diese gerichtssi- cher vertretbar sind.

Definition und Gruppierung

Für eine Gruppierung von Patienten ist eine Differenzierung der Klassifikatio- nen nur insoweit erforderlich, als diese der Unterscheidung von DRGs dient.

Wegen des groben Rasters der als Vor- lage für Deutschland dienenden austra- lischen DRGs verwundert es nicht, dass ICD-10-SGB-V und OPS-301 in Versi- on 2.0 wesentlich feiner sind, als es hierzu erforderlich wäre. Tatsächlich wür- den bereits rund 420 unterschiedliche Diagnosen und 780 unterschiedliche Prozeduren für eine Definition der au- stralischen Fallgruppen ausreichen.

Um Komplikationen und Komorbi- ditäten zu berücksichtigen, werden beim Erwachsenen 2 808 und beim Neu- geborenen 3 100 Diagnosen benötigt.

Diese gehen bei ihrem Auftreten in die Kalkulation der patientenbezogenen klinischen Komplexitätsstufe ein. Den- noch sind 12 401 Diagnosen des ICD-10- SGB-V 2.0 und 23 160 Prozeduren des OPS-301 2.0 mehr als genug. Aus Angst vor einer nicht sachgerechten Kalkulati- on wird gerade von klinischer Seite die Aufnahme möglichst vieler Leistungen in den OPS-301 sowie deren vollständi- ge Dokumentation gefordert.

Kalkulation

Spielt der OPS-301 tatsächlich diese vermutete zentrale Rolle für die Kalku- lation? Ein Blick auf das Vorgehen in Australien bei der Kalkulation und das von der Unternehmungsberatungsfirma KPMG vorgelegte deutsche Kalkulati- onsschema schafft hier Klarheit. Proze- durenklassifikationen spielen in keiner der beiden Kalkulationsanleitungen als Kostenposition eine Rolle. Im Kalkula- tionsschema der KPMG ist der OPS-301 nur als Bestandteil der medizinischen Daten eines Behandlungsfalles erwähnt.

Leistungskataloge wie EBM und GOÄ werden beispielsweise für Laboratorien benötigt. In die Kalkulation fließen deren Punktwerte ein. Der OPS-301 ist hierfür untauglich, da er Prozeduren nicht nach ihrem Aufwand, sondern nach ihren Eigenschaften unterscheidet und daher auch keine Punktwerte kennt.

Ein Zuschnitt von ICD-10-SGB-V und OPS-301 auf die Definition von DRGs würde ihre Tauglichkeit für wei- tergehende Analysen so weit beschrän- ken, dass man hierzu andere Klassifika- tionen einsetzen müsste. Die Anforde- rungen aus Fehlbelegungsprüfung und Qualitätssicherung sind daher gleich- wertig zu berücksichtigen. Während die Klassifikationen für die unmittelbaren Erfordernisse der DRGs viel zu fein sind, ist das Niveau für Verfahren wie das Appropriateness Evaluation Proto- col (AEP), die externe Qualitätssiche- rung bei Fallpauschalen und Sonder- entgelten oder die Erfassung nosoko- mialer Infektionen durchaus geeignet.

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A2222 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 36½½½½7. September 2001

Krankenhäuser

Verschlüsselung ist kein Selbstzweck

Klassifikationen für Diagnosen und Prozeduren und

die German Refined Diagnosis Related Groups

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Im Detail zeigt sich allerdings, dass diese Verfahren bislang nicht systematisch berücksichtigt wurden. Gerade zwei häufige nosokomiale Infektionen kön- nen nicht präzise abgebildet werden, die postoperative Wundinfektion und die Sepsis. Beide gehen in einem unspe- zifischen Schlüssel unter.

DRGs sind kein Argument zur Verfeinerung von ICD-10-SGB-V und OPS-301. Die Australier haben es vorge- macht, indem sie den Umfang der Klas- sifikationen bei der Weiterentwicklung ihres DRG-Systems reduziert haben.

Die fehlende Bedeutung des OPS-301 für die Kalkulation der Fallkosten wirft allerdings die Frage auf, wie ein Kran- kenhaus oder ein Fachgebiet seine spezifischen Kosten in die Ermittlung der Relativgewichte und des Basisfallpreises einbringen kann. Bei der Weiterent- wicklung des DRG-Systems sind hellse- herische Fähigkeiten gefragt, weiß man doch heute nicht, welche spezifischen Diagnosen und Prozeduren morgen zur Unterscheidung von Fallgruppen be- nötigt werden. Die Innovationsfähigkeit eines DRG-Systems erfordert daher Lö- sungen jenseits der Pflege von Klassifi- kationen.

Für eine Prüfung von Fehlbelegung und Versorgungsqualität ist ein feineres Raster notwendig als für die Definition von Fallgruppen. ICD-10-SGB-V und OPS-301 sind in ihrer jetzigen Form bereits ausreichend detailliert. Allerdings zeigt sich eine Unausgewogenheit, die den Bedarf an stärkerer Abstimmung verdeutlicht.

Klassifikationen können ihr Anwen- dungsgebiet nicht objektiv fassen, sondern müssen sich an Zielen orientieren.

Bei einer sorgfältigen Pflege sollte es dennoch möglich sein, die genannten Anforderungen eines DRG-Systems ge- meinsam abzudecken. Die vielfache Verwendung der gleichen Basisdoku- mentation trägt dann zu einer Verringe- rung des Dokumentationsaufwandes, zur Akzeptanz durch das medizinische Personal und zur Qualität der Daten bei.

Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Stausberg Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie

Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55 45122 Essen

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ielleicht klappt es ja beim dritten Mal: Nach dem Scheitern von zwei Reformansätzen zu mehr Datentransparenz im Gesundheitswe- sen – entsprechende Passagen im Entwurf zum Gesundheitsreformge- setz 2000 fielen weg, ein Arbeits- entwurf des Bundesgesundheitsmini- steriums (BMG) vom März 2001 scheiterte am Widerstand der Betrof- fenen – startete auf Initiative der Ge- sundheitsministerkonferenz unter Fe- derführung des NRW-Gesundheits- ministeriums ein neuer Anlauf für ein Datentransparenzgesetz. Ein vorberei- tendes Konzept wurde unter Betei- ligung des AOK- und BKK-Bundes- verbands sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) erarbeitet.

Es ist inzwischen dem BMG zur wei- teren Bearbeitung zugeleitet worden, wo man entschlossen ist, auf dieser Grundlage noch vor Ende der Legis- laturperiode einen Gesetzentwurf auf den Weg zu bringen.

Verbesserung der

Datentransparenz ist nötig

Grundsätzlich sind sich alle Beteiligten einig, dass eine Verbesserung der Da- tentransparenz notwendig ist, um den Versorgungsbedarf im Gesundheitswe- sen analysieren und entsprechend steuernd eingreifen zu können. Allerdings zeigen bereits die von KBV und AOK- Bundesverband in Bezug auf das neue Eckpunktepapier vorgebrachten Vor- behalte, dass bei der Formulierung einer detaillierten Gesetzesvorlage sicherlich noch manches kontrovers dis- kutiert werden wird. Zudem gilt es noch die Klippe der datenschutzrechtlichen Belange zu umschiffen – diese sollen

noch im September ausführlich erörtert werden.

Von dem ursprünglichen Ziel, mit der raschen Einrichtung eines zentralen Datenpools steuernd in die Versor- gungsstrukturen und das gesamte Lei- stungsgeschehen sowohl des ambulanten als auch des stationären Bereichs einzugreifen, ist man noch weit ent- fernt: Das geplante Stufenmodell sieht vor, sich in einer Einstiegsphase zu- nächst auf die Zusammenführung der Daten aus der vertragsärztlichen Ver- sorgung und aus der Arzneimittelab- rechnung zu beschränken.

Stationärer Bereich bleibt zunächst außen vor

Erst in einer zweiten Phase sollen nach der Einführung der DRGs in den Kran- kenhäusern (Vergütung nach diagnose- bezogenen Fallpauschalen) die Ab- rechnungsdaten aus dem stationären Bereich in einen gemeinsamen Daten- pool einfließen. Mit dem vorläufigen Ausklammern des weitaus größten Leistungsbereichs in der Gesetzlichen Krankenversicherung – die techni- schen Voraussetzungen sind dabei noch völlig ungeklärt – stellt sich die Frage nach der Sinnfälligkeit einer solchen reduzierten Datenzusammen- führung. Die KBV plädiert deshalb dafür, zumindest auf Stichprobenbasis so rasch wie möglich Versorgungsdaten aus dem ambulanten und stationären Bereich zu verbinden, um Verlage- rungseffekte aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung exakt be- urteilen zu können. Allerdings sei die Aussagefähigkeit von Versorgungs- daten, die aus stationären und ambulanten Datensätzen zusammenge-

Datentransparenzgesetz

Zunächst nur

partieller Durchblick

Ein neuer Anlauf zu dem umstrittenen Gesetz will die

ursprünglichen Ziele nun in mehreren Stufen erreichen.

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setzt sind, derzeit wegen der unter- schiedlichen ICD-10-SGB-V-Systema- tiken eingeschränkt. Es sei deshalb dringend notwendig, eine einheitliche Codierungssystematik für Diagnosen und Leistungen zu schaffen.

Der AOK-Bundesverband hält es dagegen für sinnvoll und zielführend, stufenweise über ausgewählte Lei- stungsbereiche in die Datenzusammen- führung einzusteigen. Bei einer Erpro- bung in den GKV-Leistungsbereichen

„ambulante Versorgung“ und „Arznei- verordnung“ würde ein bereits bestehender Datenträgeraustausch genutzt, sodass ohne großen logistischen Auf- wand in einem wichtigen Versorgungs- bereich eine optimierte Versorgungs- steuerung erfolgen könne. Allerdings liege der entscheidende langfristige Nutzen in der leistungs- und perioden- übergreifenden Verfügbarkeit aller Lei- stungs- und Abrechnungsdaten in ver- sichertenbezogener, pseudonymisierter Form.

Nutzung bestehender Strukturen

Das Konzept für die stufenweise Ein- führung der Datenzusammenführung verzichtet weitgehend auf den Aufbau neuer Organisationstrukturen, sondern sieht die Nutzung bestehender Struktu- ren in der GKV vor. Die Spitzenverbän- de der Krankenkassen und die KBV sollen sich zu einer Arbeitsgemein- schaft zusammenschließen, die einen Datenpool betreibt. Die Arbeitsge- meinschaft definiert für die beteiligten Institutionen Zugriffs- und Verarbei- tungsrechte auf die Daten im Pool. So soll beispielsweise verhindert werden, dass eine Krankenkasse die Detailda- ten einer anderen Krankenkasse einse- hen und auswerten kann. Die Arbeits- gemeinschaft stellt anderen Akteuren in der GKV Datenauswertungen zur Verfügung, die diese für ihre Aufgaben benötigen.

Die Vorschläge für den Entwurf eines Datentransparenzgesetzes sehen vor, dass die Abrechnungsdaten von den Leistungserbringern an die bereits vorhandenen Datenannahmestellen ge- liefert werden. Diese prüfen die Lei- stungspflicht der Krankenkassen und

leiten die Daten an ein räumlich und personell von den Kassen getrenntes Trust Center weiter. Dort werden die Daten pseudonymisiert und an den gemeinsamen Datenpool und die Kran- kenkasse weitergeleitet.

Bei der Organisation des Datenflus- ses, das heißt bei der personenbezoge- nen Zusammenführung von Abrech- nungsdaten aus verschiedenen Sekto- ren, muss sichergestellt werden, dass die Identifizierung des Versicherten

durch ein gesichertes Pseudonymisie- rungsverfahren unmöglich gemacht wird. Nur für im Gesetz genau zu defi- nierende Zwecke soll eine Entpseud- onymisierung zulässig sein. Hier sind Differenzen zwischen den Betreibern des Datenpools bei der Ausgestaltung einer gesetzlichen Regelung vorherseh- bar. Die KBV legt Wert darauf, dass nicht nur die Identität der Versicherten, sondern auch die der Vertragsärzte zu pseudonymisieren ist und deren Iden- tität nur in Einzelfällen bei gesetzlich legitimierten Prüfungsaufgaben offen- bart werden darf.

Informationen auf Knopfdruck

Der AOK-Bundesverband erkennt zwar auch den datenschutzrechtlichen Rege- lungsbedarf und stimmt der daraus resultierenden Pseudonymisierung der versichertenbezogenen Daten zu, will

aber zugleich sicherstellen, dass bei der Sachbearbeitung alle notwendigen versichertenbezogenen Informationen ohne Zeitverzug („auf Knopfdruck“) ab- gerufen werden können. Verbindlich und umfassend müssten in einem Kata- log die rechtlichen Tatbestände für eine Entpseudonymisierung von Fall- und Abrechnungsdaten niedergelegt werden. Auf den Ausgang der Gespräche mit den Datenschutzexperten darf man gespannt sein.

Nach dem Eckpunktepapier ist eine rasche Umsetzung des Datentranspa- renzgesetzes nach Abschaffung der Arzneimittelbudgets unverzichtbar. Ei- ne Steuerung der Arzneimittelverord- nungen sei nur dann möglich, wenn die entsprechenden Daten zur Verfügung stehen. Aufgrund der Erfahrungen der vergangenen Jahre fordert die KBV für ausbleibende, wiederholt unvollständi- ge oder fehlerhafte Datenlieferungen rechtlich abgesicherte Sanktionsmög- lichkeiten.

Es müsse verhindert werden, dass die zusammengeführten Daten von den Krankenkassen für Risikoselektions- strategien missbraucht werden. Transpa- renz der Versorgungslage bedeute auch, dass Daten aus Modellvorhaben und In- tegrationsverträgen regelhaft Eingang in den Pool finden und dort in gleicher Weise wie Regelversorgungsdaten den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Analyse offen stehen. Thomas Gerst P O L I T I K

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Grafik

Datenfluss bei der geplanten stufenweisen Datenzusammenführung

Originaldaten Pseudonymisierte Daten Arzneimittelabrechnungen/

Verordnungsdaten

Datenannahme- und Weiterleitungsstellen Leistungspflichtprüfung

Trust Center zur Verschlüsselung

weitere Leistungsdaten stufenweise integrieren

zur Prüfung Korrekturen Versicherten-

daten

Quelle: Arbeitsgruppe „Transparenzgesetz“ beim Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit NRW, Düsseldorf regionale Sicht

AGs auf Landesebene als Nutzer Krankenkassen

Abrechnungsprüfung

Kassensicht

ärztliche Leistungen versichertenbezogen

AG auf Bundesebene als Betreiber und Nutzer bundesweite Sicht

Datenpool zu Auswertungs- zwecken