P O L I T I K
A
A2484 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3926. September 2003
KOMMENTAR
D
ie ambulante kardiologische Re- habilitation hat in den letzten Jahren neben der stationären Form ein wachsendes Interesse bei den Fachgesellschaften und in der breiten Öffentlichkeit gefunden. Mo- dellversuche zum Beispiel an der Deutschen Sporthochschule Köln wurden erfolgreich durchgeführt. Die ambulante kardiologische orientiert sich weitgehend an der stationären Rehabilitation, um in Vergleichsstudi- en ihre Wirksamkeit nachweisen zu können. Aus methodischen Gründen wurde neben denInhalten auch die bei der stationä- ren Rehabilitati- on vorgegebene kompakte Zeit- struktur von sechs
Stunden täglich über einen Monat beibehalten, der stationäre Goldstan- dard blieb so auch für die ambulan- te gültig. Da inzwischen keine Zwei- fel mehr bestehen dürften, dass bei geeigneten Patienten beide Formen gleichwertig sind, kann man einen Schritt weiter gehen und fragen, ob die bisherige enge Zeitstruktur opti- mal ist, weil die ambulante Form auch andere Zeitvorgaben zulässt.
Die speziellen kardiologischen Re- habilitationsziele optimaler Herz- Kreislauf-Trainingszustand, dauer- hafte verhaltenstherapeutisch orien- tierte Modifikation der Risikofakto- ren, Bewältigung der Ängste nach Herzinfarkt und Herzoperation, Er- haltung der Arbeitsfähigkeit und/
oder der Freizeitaktivitäten erfordern längerfristige Maßnahmen möglichst unter häuslichen Bedingungen:
Die Begrenzung der Maßnahme auf drei bis vier Wochen verhindert einen sportphysiologischen Trainings- effekt. Ein Tagesprogramm von sechs Stunden mit Bewegungstherapie und Schulung überfordert jeden Patien- ten, sodass Füllstunden mit Massagen und anderes eingefügt werden, die zwar angenehm, jedoch nicht notwen- dig sind.
Die intensive Schulung garantiert nicht die Umsetzung im Alltag, wie Verlaufsstudien zeigen. Eine verhal- tenstherapeutisch orientierte schritt- weise durchgeführte Modifikation der Risikofaktoren unter realen Be- dingungen zeigt eher nachweisbare Langzeiterfolge.
Zur Angstbewältigung sollten alle organisatorischen Veränderungen, ebenso wie auch der Klinik- und Arzt- Wechsel minimiert werden und be- sonders der ältere Patient möglichst in seinem häuslichen Milieu behan-
delt werden. Nach allem zeigt sich, dass die bei ambulanter kardiologi- scher Rehabilitation immer noch vor- herrschende kompakte Zeitstruktur die Rehabilitationsziele nicht fördert, sondern sogar eher behindert. Im Ge- gensatz zur stationären sind bei der ambulanten Rehabilitation längerfri- stige Zeitvorgaben möglich. Diese sollten zur Verbesserung der kardio- logischen Rehabilitation eingerichtet werden.
Die prolongierte mehrmonatige ambulante kardiologische Rehabili- tation stellt ein Basismodell dar, das sich in unterschiedlichen Program- men realisieren lässt. Vereinzelte Versuche in dieser Richtung erlang- ten bisher keine große Anerkennung.
Rückgrat eines solchen Programms ist die Bewegungstherapie über drei bis vier Monate. Sie wird von einem/r Sportlehrer/in unter ärztlicher Über- wachung durchgeführt. Sie beginnt mit einer Stunde individuell dosier- tem Fahrradergometertraining unter EKG- und Blutdrucküberwachung.
Drei Termine in der Woche reichen aus, um einen sportphysiologischen Trainingseffekt zu erzielen. Ange- schlossen wird eine Stunde mit Gym- nastik und Entspannung. Die übrigen
Inhalte der kardiologischen Reha- bilitation (Psychotherapie, Diätbera- tung, Basisschulung, sozialmedizini- sche und kardiologische Betreuung) werden modular in Blöcken vor- wiegend in den ersten zwei Monaten flexibel dargeboten. Kurse wie beispielsweise Raucherentwöhnung benötigen einen bestimmten Rhyth- mus. Die Zusatztermine werden an die Bewegungstherapie angefügt oder an einem vierten Behandlungs- tag zusammengefasst. Der Wegfall der „Füllstunden“ bewirkt, dass die Gesamtstunden- zahl trotz erheb- licher Zunahme der Bewegungs- therapie nur leicht steigt. Der fle- xible Plan benö- tigt nur wenig Stammpersonal, die örtlichen Ressourcen (selbstständige Psychologen, Ökotrophologen, So- zialarbeiter, Jobagentur) können in ein Netzwerk eingebunden werden.
Die Einrichtung sollte an eine Kar- diologische Gemeinschaftspraxis an- gebunden werden, um kostspielige Investitionen zu vermeiden. Sämt- liche Kardiologen vor Ort sollten sich beteiligen, um die Kontinuität der kardiologischen Betreuung zum Beispiel nach Bypassoperation zu erhalten.
Durch das flexible Modell können kleine Gruppen ohne Wartezeiten bei vernünftiger Kostenstruktur ge- bildet werden. Nicht zuletzt wegen der günstigen Kostenstruktur kön- nen mehr Herzpatienten an der Re- habilitation teilnehmen und dadurch für ein lebenslanges privates effizien- tes Herz-Kreislauf-Training und eine herzgesunde Lebensführung gewon- nen werden, möglicherweise auch durch Auffrischkurse. Dies würde auf ein Chroniker-Programm hinauslau- fen. Nach Auswertung solcher pro- longierter Programme muss der Goldstandard für die ambulante kar- diologische Rehabilitation neu defi- niert werden.Dr. med. Peter Bogenstätter
