Archiv "Rehabilitation: Mehr Berechtigte" (18.01.2008)

Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 318. Januar 2008 A93

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REHABILITATION

Nicht jeder Vertrags- arzt darf Reha zulas- ten der GKV verord- nen (DÄ 44/2007:

„Rehabilitations- Richtlinie: Engpässe sind programmiert“

von Dr. med. Birgit Hibbeler).

Mehr Geld für mehr Leistung

Stellen wir Vertragsärzte eine Hürde für die breite Durchführung von Re- habilitationsmaßnahmen dar? Indem wir nämlich nur zu einem kleinen Teil die kostenpflichtigen Kurse zum Erwerb einer „Antragsberechtigung für Rehabilitationsmaßnahmen“ be- suchen? . . . Genauere Recherche hätte ergeben:

«Die achtstündigen Fortbildungs- kurse zur Erlangung des Verord- nungsrechts sind nur eine Möglich- keit zur Erfüllung der in den Richtli- nien geforderten Qualitätsanforde- rungen. Schon der Nachweis von 20 im letzten Jahr erstellten ärztlichen Befundberichten bei der zuständigen KV berechtigt jeden Haus- oder Facharzt, Rehabilitation gemäß der Richtlinie zu verordnen.

¬Die Rehabilitation als Pflichtleis- tung im Bereich der GKV ist zwar per Gesetz beschlossen, weil aber bislang einige Ausführungsbestim- mungen fehlen, wird sie nicht ent- sprechend umgesetzt. So sollen Überprüfungen der von den Ver- tragsärzten festgestellten Rehabilita- tionsbedürftigkeit durch den MDK laut Gesetz nur noch stichprobenar- tig erfolgen. Die Arbeitsgruppe, de- ren Ziel die Definition von Stichpro- ben ist, nimmt ihre Arbeit aber erst im Juli 2008 auf. Bis dahin wird wei- ter wie bisher verfahren. Meine dies-

jährigen Rehabilitationsanträge wur- den genauso häufig abgelehnt wie früher.

-Ursprünglich sollten die verord- nenden Vertragsärzte für das Ausfül- len des umfangreichen Antrags eine feste Bezahlung von 40 Euro erhal- ten. In Wirklichkeit gibt es dafür aber in den verschiedenen Bundes- ländern verschiedene Punktwerte – nicht unbedingt attraktiv, wenn man ohnehin seit Langem unterbezahlt wird. Auf mehr Leistung muss mehr Geld folgen.

®Überhaupt ist mehr Geld für die Rehabilitation zurzeit schwer vor- stellbar, da schon den Vertragsärzten seit Längerem jedes Jahr mehr Geld in den Kassen fehlt. Woher soll das Geld kommen – die Krankenkassen sind doch schon jetzt schockgefroren durch den drohenden Gesundheits- fonds 2009.

Aus meiner Sicht wird die Rehabili- tations-Richtlinie erst dann wirklich umsetzbar sein, wenn eine zufrieden- stellende übergreifende finanzielle Neuregelung im deutschen Gesund- heitssystem definitiv umgesetzt ist.

Angela Deventer,Lerchenfeld 14, 22081 Hamburg

Mehr Berechtigte

Die in dem Artikel angegebene Zahl von nur 1,4 Prozent Hamburger Ärz- ten, die zur Verordnung von Rehabi- litation berechtigt sind, ist falsch.

Berechtigt sind 505 Hamburger Kas- senärzte bezogen auf die Gesamtzahl von 3 231 niedergelassenen Ärzten überhaupt (d. h. einschließlich Pa- thologen, Laborärzten, Augenärzten usw., die ohnehin keine Rehabilitati- on verordnen). Das sind 15,6 Pro- zent. Schaut man genauer hin, sind es jedoch 320 von 1 222 Hausärzten, das heißt 26 Prozent in der Gruppe der Hauptverordner. Das bedeutet,

dass der Grund für die derzeitige na- hezu unveränderte Genehmigungs- praxis sicherlich nicht bei den nie- dergelassenen Ärzten zu suchen ist, die in ihrer Freizeit und auf eigene Kosten die Qualifikationskurse be- suchen. Im Übrigen kann jeder nie- dergelassene Vertragsarzt ohne Zu- satzkurs die Genehmigung zur Ver- ordnung bei seiner KV erhalten, wenn er belegen kann, dass er min- destens 20 Befundberichte (also Re- habilitationsanträge) in den letzten zwölf Monaten erstellt hat . . .

Barbara Heidenreich,

Kassenärztliche Vereinigung Hamburg, Humboldtstraße 56, 22083 Hamburg

Anmerkung der Redaktion:Die Zahlen in dem Artikel stammen aus der Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der FDP-Fraktion (Bundes- tagsdrucksache 16/5156).

Klare Worte

Vielen Dank für diese klaren Worte.

Nach mehr als drei Jahren Anlaufzeit hat sich die Rehabilitations-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschus- ses in der Tat als Hürde zum Rehabi- litationszugang herausgestellt. Das Antragsverfahren der Rentenversi- cherung erweist sich daneben als bei- spielhaft unbürokratisch, unkompli- ziert, schnell und effizient. Ohne zu- sätzliche und zu finanzierende Quali- fikation kann jede Ärztin, jeder Arzt den Befundbericht zum Antrag aus- füllen. Hausärzte, behandelnde Ärzte und Betriebsärzte sind somit eng in das Verfahren eingebunden, und die Patienten bleiben von regionalen Qualifikationsunterschieden unab- hängig. Nach Eingang des Antrags beim zuständigen Rentenversiche- rungsträger und Prüfung der medizi- nischen Unterlagen durch den sozial- medizinischen Dienst erhält der Ver- sicherte in der Regel innerhalb von einer Woche die Zusage zur Rehabili-

Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sollen zur Diskussion anregen. Deshalb freut sich

die Redaktion über jeden Leserbrief. Wir müssen aus der Vielzahl der Zuschriften aber auswählen und uns zudem Kürzungen vorbehalten. Die Chance zur Veröffentlichung ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Leserbriefe geben die Meinung des Autors, nicht die der Redaktion wieder. E-Mails richten Sie bitte an leserbriefe@aerzteblatt.de, Briefe an das Deutsche Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.

Das Leser-Forum

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tation, sofern eine Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Krankheit festgestellt wird.

Dr. med. Thomas Hillmann, Deutsche Rentenversicherung Bund, Hohenzollerndamm 46/47, 10704 Berlin

ADHS

Die Selbsthilfeorga- nisation fordert eine Verbesserung der Versorgung (DÄ 40/2007: „Kinder mit ADHS: Bessere Ver- sorgung gefordert“).

Geschultes und liebevolles Umfeld notwendig

Die im oben genannten Artikel zitier- te Äußerung von Frau Dr. Menter, der Vorsitzenden der Selbsthilfeorganisa- tion ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/

Hyperaktivitätssyndrom), nach der

„Kinderärzte häufig wenig über ADHS wissen“, kann nicht unkom- mentiert bleiben. Kaum ein Thema beherrscht den pädiatrischen Fortbil- dungskalender der letzten Jahre so wie ADHS. Paednet Südbaden, das Netzwerk der regionalen Kinder- und Jugendärzte, in dem mittlerweile 130 Kollegen organisiert sind, führte vor Kurzem das 3. Interdisziplinäre Sym- posium zum Thema ADHS in Kon- stanz durch. Die Veranstaltung zog jedes Mal 300 bis 400 Interessierte aus verschiedenen Fachdisziplinen an. Von Mangel an Fortbildungen oder Fortbildungswillen kann bei den Kinder- und Jugendärzten sicher nicht die Rede sein . . . Leider erfuhr der Begriff ADHS in der Öffentlich- keit während der letzten Jahre eine geradezu inflationäre Verwendung.

Ich wage die Vermutung, dass der Eindruck der „wenig wissenden Kin- derärzte“ aufseiten der Selbsthilfeor- ganisation durch Eltern entstanden sein könnte, die gerade auf sehr gut fortgebildete Kinderärzte trafen, wel- che sich weigerten, ohne entspre- chende Diagnostik verhaltensgestör- ten Kindern den ADHS-Stempel auf- zudrücken und damit vorgefertigte elterliche Therapiewünsche zunächst enttäuschen mussten. Lange Warte- zeiten für die Erstdiagnose sind zum Teil Realität. Dass ADHS in den letz-

ten Jahren geradezu sprunghaft zum häufigsten Vorstellungsgrund in Sozi- alpädriatrischen Zentren und Kinder- und Jugendpsychiatrien wurde und selbige fast überschwemmt, lässt durchaus über die Ursachen grübeln.

Die Forderung nach „Therapieplät- zen“ bleibt etwas unklar, ist doch die Notwendigkeit einer stationären Un- terbringung bei „reinem“ ADHS eher die Ausnahme und stellt kaum ein Problem dar. Im ambulanten Bereich existieren jedoch durchaus Engpässe bei der kontinuierlichen kinder- und jugendpsychiatrischen Begleitung der Patienten und deren Eltern. Hier gibt es Verbesserungsbedarf, denn der beste „Therapieplatz“ für ein Kind mit ADHS ist ein gut informier- tes, geschultes, dabei konsequentes und liebevolles Umfeld. Angesichts der hohen „Nachfrage“ hat der gut fortgebildete Kinder- und Jugendarzt als erste Anlaufstation die verantwor- tungsvolle Aufgabe, die „Spreu vom Weizen zu trennen“. Dem fühlen wir uns durchaus gewachsen.

Dr. med. Andreas Mattheß,

Pressesprecher des Paednet Südbaden e.V., Schillerstraße 11, 78532 Tuttlingen

CONTERGAN

Erste Contergan-Fol- gen wurden in ihrer Bedeutung zunächst nicht erkannt (DÄ 41/2007: „Die Con- tergan-Katastrophe:

Die trügerische Si- cherheit der ,harten‘ Daten“ von Prof. Dr.

med. Klaus-Dieter Thomann).

Anmerkung

Zu dem höchst interessanten Artikel von Professor Thomann über die Contergan-Katastrophe erlaube ich mir, folgende Anmerkung zu machen:

Der Entdecker des Zusammenhangs zwischen Contergan-Einnahme und dem Auftreten von kindlichen Miss- bildungen, Prof. Dr. Widukind Lenz, war nicht in erster Linie Kinderarzt, sondern Humangenetiker. Ab Mitte der Sechzigerjahre war Professor Lenz Direktor des Humangenetischen Instituts der Universität Münster.

Dr. med. Joachim Bogdanski, Schaberger Straße 91a, 42659 Solingen

Wer hat hier geschlafen?

Experimentelle, präklinische Ergeb- nisse an Nagern, die auch in Höchst- dosierungen nach i.p.-Gabe von Thalidomid nicht zur Induktion des Schlafs in den Tieren führten, hätten den Entwicklern bei der Firma Grü- nenthal und der Arzneimittelaufsicht in der BRD Anlass zur Sorge geben müssen. Wer hat hier geschlafen?

Diese grobe Fehlinterpretation oder auch Missachtung von Ergebnissen aus Tierversuchen, die in der BRD nie beleuchtet worden ist, kann auch nicht mit nachträglicher „solider Statistik“ den gewünschten Effekt herbeizaubern. In den USA, wo Grü- nenthal massiven Druck auf die Zu- lassungsbehörde ausgeübt hatte we- gen der Anmeldung von Thalidomid, hatte die US-Arzneimittelbehörde FDA eine ausgeschlafene, junge Ärztin mit der Beurteilung der Zu- lassungsunterlagen beauftragt, die mit einem gesunden Menschenver- stand ausgestattet war. Ein als Schlafmittel deklariertes Mittel, das in Nagern keinen Schlaf erzeugt, sollte nach dem Willen der mutigen Ärztin nicht einfach der amerikani- schen Bevölkerung angeboten wer- den. Damit ist den Patienten in den USA die deutsche Katastrophe er- spart geblieben.

Otto Zierer,Sedanstraße 14, 81667 München

Allein auf Umsatz und Gewinn ausgerichtet

Der oben genannte Artikel von Tho- mann stellt die Fakten zur Fehlbil- dungskatastrophe richtig dar, von der Deutschland und auch das Verei- nigte Königreich betroffen waren;

zu ergänzen ist, dass Contergan am 31. und 32. Tag einer Schwanger- schaft post conceptionem zu den Fehlbildungen infolge einer Neuro- pathie an der aussprossenden Arm- und Beinknospe des Feten führen kann, nicht aber in jedem Fall muss.

Unerwähnt in dem Artikel bleibt je- doch, dass Contergan auch bei älte- ren Menschen, die dieses etwa we- gen Schlafstörungen einnahmen, zu schweren Polyneuropathien führte.

Als damaliger Assistent der neurolo- gischen Universitätsklinik Würz- burg wurde ich mit der Tatsache konfrontiert, dass ein Vertreter der

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Herstellerfirma bei älteren, bettläge- rigen Patient(inn)en, die das Mittel einnahmen, herumging und ihnen zwischen 10 000 und 20 000 DM an- bot für eine Verzichterklärung auf je- de Regressforderung durch eine Me- dikamentennebenwirkung. Auf mei- ne Intervention hin beim Klinikdi- rektor, Herrn Prof. Dr. G. Schalten- brand, erhielt dieser Firmenvertreter Hausverbot. Auch dieser Vorgang beweist, dass die Politik der Herstel- lerfirma, ohne jede Rücksicht auf die ihr bekannten Nebenwirkungen, al- lein auf Verkauf, also Umsatz und Gewinn, ausgerichtet war. Auf die berechtigte, moralische Forderung an eine Firma, Nebenwirkungen ih- res Produkts zu erkennen und zu ver- meiden, wurde zu diesem Zeitpunkt keinerlei Rücksicht genommen. Im Strafverfahren gegen die Firma Grü- nenthal stellte der Frankfurter Neu- ropathologe, Prof. Dr. Werner Krücke, in Tierversuchen einwand- frei fest, dass Thalidomid zu einer Neuropathie der periphersten ge- mischten, also motorischen und sen- siblen Nerven beim Kaninchenfeten führt und damit für die Nebenwir- kungen, also die gesamte Contergan- Katastrophe, verantwortlich ist.

Prof. Dr. med. Gert Jacobi,Blücherstraße 9, 63739 Aschaffenburg/Main

PUBLIC HEALTH GENETICS

In Deutschland scheut man sich, Public Health und Genetik zusammen- zubringen (DÄ 41/

2007: „In Deutsch- land noch umstrit- ten“ von Prof. Dr. med. Jörg Schmidtke).

Suggestiv

Der Titel ist suggestiv. „Noch umstrit- ten“ könnte bedeuten, dass der Autor für die Zukunft erwartet (oder er- hofft?), es werde keinen Diskurs mehr über „Public Health Genetics“

geben. Eine erschreckende Vorstel- lung. Die genetische Forschung ist ein Beispiel dafür, wie ein bestimm- tes Menschen- und Krankheitsbild (der Mensch als Objekt biochemi- scher Prozesse), technische Machbar- keiten, eine bestimmte Wissen-

schaftskultur (welche Art von For- schung bringt Ansehen?) und wirt- schaftliche Interessen Fakten schaf- fen, die wiederum das zugrunde lie- gende Menschen- und Krankheitsbild unterstützen und verstärken. Es wird kaum reflektiert, welche (krank ma- chenden) Wirkungen dieses Men- schenbild hat. Der Autor beschreibt die Möglichkeiten, gesunden Men- schen Informationen über ihre indivi- duellen Krankheitsdispositionen zu geben, um sie unter Umständen zu er- höhter „Compliance in Bezug auf präventive Maßnahmen“ zu bewegen.

Ein so informierter Patient wird Angst bekommen oder sogar erschüt- tert sein. Die Information über eine ihn bedrohende Krankheit (die ihn auch ohne das neue Wissen vielleicht nie befallen hätte), wird ihn zum Op- fer seiner Gene machen. Er ist Ob- jekt. Nun wirft ihm die Medizin im

besten Fall einen zweifelhaften Ret- tungsanker zu: Er kann auf der Basis vorläufigen und unvollständigen Me- dizinwissens ein Risiko vermindern.

Das Risikofaktorenmodell von Krankheit wird als Wahrheit übermit- telt. Das Modell gibt dem Betroffenen nur eine beschränkte Freiheit und Au- tonomie und impliziert oft ein nicht zu beseitigendes Grundunsicherheits- gefühl (Risikofaktoren sind oft nur verminderbar und nicht löschbar) . . . Ist er psychisch stabil und stark, wird er sich nach einer Zeit (zumindest vornehmlich) wieder als Subjekt und Schöpfer seines Lebens begreifen – trotz der medizinischen Intervention in Form der „wissenschaftlichen In- formation“. Das wird nicht allen so Informierten gelingen. Es ist bekannt, dass die Menschen gesünder sind, die ihr Leben „selbst in die Hand neh- men“. Das entspricht auch meiner kli-

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nischen Erfahrung. Im Prozess hin zu mehr Freiheit und Gesundheit bedarf es einer Stärkung des Subjekts . . .

Dr. med. Klaus Niehoff,Marbodstraße 14, 65719 Hofheim am Taunus

PRAKTIKA

Bei originär ärztli- chen Aufgaben be- steht die Aufsichts- pflicht (DÄ 40/2007:

„Praktika im Medi- zinstudium: Rechtli- che Grenzen des De- legierens“ von Dr. med. Andreas Klement et al.).

Rückzug aus der Verantwortung

So richtig die Ausführungen in der Sache auch sein mögen, so wenig hilfreich sind sie für die lehrenden Ärzte und noch viel weniger für die Studierenden im praktischen Jahr. Ei- nerseits sollen die PJler den Autoren zufolge „an keiner Stelle eine ärztli- che Tätigkeit selbstständig durch- führen“, selbst Infusionen sollen

„prinzipiell vom Arzt durchgeführt werden“. Andererseits ist es tagtäg- liche Realität in Kliniken, dass junge Assistenten schon ab dem ersten Tag selbstständig Stationen führen, Auf- nahmen und Untersuchungen vorneh- men, Therapieschemata entwickeln und auch auf Untersuchungsergebnis- se reagieren können. Ich hoffe, dass nicht nur mir die massive Diskrepanz zwischen den von Ihnen gezogenen

„Grenzen des Delegierens“ und den Anforderungen an Jungassistenten auffällt. Mit dem in meinen Augen ziemlich feigen Rückzug aus der Ver- antwortung für die praktische Ausbil- dung des Nachwuchses verschieben sich Lernprozesse in die ersten Assis- tentenjahre, wo sie keinen rechten Platz haben und dann die Jungärzte zutiefst frustrieren – und das, wo Me- dizin ohnehin zu den Fächern zählt, in denen sich die meisten Studienabgän- ger unzureichend auf das Berufsleben vorbereitet fühlen. Insofern möchte ich einen in einem vorausgegangenen DÄ gemachten Vorschlag wieder auf- greifen und PJler eher als Unterassis- tenten begreifen, die, unter enger Aufsicht und Evaluation, durchaus ei-

genständig Untersuchungen, Befun- dungen und Therapieentscheidungen durchführen. Deshalb heißt es „prak- tisches Jahr“. Ausbildende Ärzte müssen in der Lage sein, aus dem Hintergrund zu überprüfen, ohne alles selbst machen zu müssen, und brau- chen dabei auch die Courage, eher Fehler abzufangen als sie durch Nichtdelegieren zu vermeiden . . .

Markus Wedemeyer,Bahnhofstraße 32, 26180 Rastede

Lösungsvorschlag erwartet

Die in dem Artikel beschriebenen Umstände, unter denen ein Medizin- student ärztliche Tätigkeiten ausüben darf und sollte, haben mit der alltäg- lichen Praxis eines Studenten in der Famulatur, im Blockpraktikum und im praktischen Jahr nichts zu tun.

Allenfalls stellen sie eine Idealvor- stellung dar, abgeleitet aus der Ap- probationsordnung für Ärzte und an- deren rechtlichen Bestimmungen.

Studenten im praktischen Jahr, die in den Betrieb einer Krankenstation ei- nes Universitätsklinikums eingebun- den sind, führen alltäglich ärztliche Aufgaben durch, ohne dass eine Überprüfung ihrer Fähigkeiten er- folgt wäre oder ein Arzt anwesend ist. Selbst nicht delegationsfähige Aufgaben, wie das Aufklärungsge- spräch, werden, auf Geheiß der kli- nisch tätigen Ärzte vor Ort, routi- nemäßig von Studenten durchge- führt, ohne dass im Anschluss eine Kontrolle dieses rechtlich ohnehin schon unzulässigen Vorgangs erfolgt.

Eine Weigerung des PJ-Studenten, diese Tätigkeiten auszuführen, ent- spräche einer Arbeitsverweigerung.

Somit sind große Teile der prakti- schen Ausbildung von Medizinstu- denten systematisiert illegal. Die Gründe für diesen Missstand liegen sowohl in den Vorschriften des gel- tenden Rechts als auch in den Bedin- gungen, unter denen die praktische Ausbildung der Studenten im Kran- kenhaus umgesetzt wird. Von den Autoren hätte man also zumindest erwarten können, dass diese Zustän- de benannt und eine Lösung vorge- schlagen werden.

Jakob Triebel,Hermann-Rein-Straße 8/154, 37075 Göttingen

KINDERORTHOPÄDIE

Schwieriges Gebiet umfassend dargestellt

Das Buch widmet sich ausführlich und reich bebildert einem klinisch sehr relevanten Bereich der Erkran- kungen des musculoskelettalen Sys- tems. In anschaulicher Weise wer- den die typischen Erkrankungen des Bewegungsapparats bei Kindern dargestellt.

Das Buch gliedert sich in einen kürzeren allgemeinen Teil, der die Prinzipien der konservativen und operativen Therapie und sozialme- dizinische Aspekte berücksichtigt.

Ausführlich werden die verschiede- nen Stadien des Wachstums und der Entwicklung des Skelettsystems dargestellt. Anhand übersichtlicher Tabellen ist es möglich, die aktuelle Entwicklung eines kindlichen Pati- enten einzuordnen. Im speziellen Teil werden die verschiedensten Erkrankungen strukturiert und gut bebildert dargestellt. Erfreulich ist, dass auch das Gebiet der Trauma- tologie kompetent dargestellt wird.

Die wichtigsten knöchernen Verlet- zungen werden radiologisch und schematisch mit den dazugehörigen Therapieprinzipien und Komplikati- onsmöglichkeiten erläutert. Am En- de gehen die Autoren noch auf die Differenzialdiagnostik von Beschwerden des musculoskelettalen Sys- tems bei Kindern ein.

Die zusätzliche Dar- stellung der einschlä- gigen klassischen und aktuellen Literatur er- möglicht zudem ein ver- tiefendes Studium.

Das Buch wendet sich an Ärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie so- wohl in der Ausbildung als auch in der Praxis, an Kinder- ärzte und alle ärztlichen Kollegen, die kindliche Erkrankungen be- handeln. Das schwierige Gebiet der Kinderorthopädie ist umfas- send und übersichtlich dargestellt.

Peer Eysel

Peter Matzen (Hrsg.): Kinderorthopädie.

Urban & Fischer, Elsevier GmbH, München, 2007, 675 Seiten, gebunden, 136 Euro Subskriptions- preis, ab 24.1.2008: 170 Euro