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Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 2520. Juni 2003 AA1731
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ine stetige Abnahme der Verweil- dauer ist in Akutkrankenhäusern zu verzeichnen. Durch die Ein- führung der Diagnosis Related Groups (DRGs) wird sich dieser Trend voraus- sichtlich noch verstärken (3). Da die Akutkrankenhäuser zur Entlastung ih- res Budgets alle außerhalb des Kran- kenhausbereichs liegenden Möglich- keiten der Weiterversorgung nutzen werden, wird die Zahl der Anschluss- heilbehandlungen (AHB) und die durchschnittliche medizinische Fall- schwere in den Rehabilitationskliniken steigen (1, 4). Vertreter des Bundesmi- nisteriums für Gesundheit erwarten im Rahmen der integrierten Versorgung neben dem Effekt einer Verkürzung der Verweildauer in der akutstationären Phase auch eine frühe Fortführung der Behandlung in der Rehabilitationskli- nik (2). Im Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrates für die Kon- zertierte Aktion im Gesundheitswesen wird hierzu ausgeführt, dass Rehabilita- tionseinrichtungen vermehrt akutsta- tionäre Aufgaben übernehmen bezie- hungsweise auffangen müssen, wäh- rend die heutigen Akutkrankenhäuser schrittweise immer mehr den Charakter von Intensiveinrichtungen bekommen werden (4).Notfälle und deren Management sind ein nicht unerheblicher Kostenfaktor für
die Kliniken und gleichzeitig ein wichti- ges Qualitätskriterium, da sie hinsicht- lich der Strukturqualität unter anderem eine gute apparativ-technische und auch personelle Ausstattung erfordern.
Um eine aktuelle Darstellung der Komplikationsinzidenz und des zur Be- handlung notwendigen Leistungsspek- trums von Rehabilitationskliniken zu ermöglichen sowie eine Grundlage für eine Kostenkalkulation zu schaffen, wurde eine Bestandsaufnahme bezüg- lich auftretender Notfälle während sta- tionärer Anschlussheilbehandlung nach Myokardinfarkt und Koronarchirurgie vorgenommen. Hierzu gibt es für den Bereich der Rehabilitation bisher unzu- reichende Daten.
Erneute Aufnahme in einer Akutklinik bleibt vielen erspart
Vom 1. Dezember 2000 bis 30. Novem- ber 2001 wurden prospektiv 3 002 Pa- tienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankun- gen, die eine Anschlussheilbehandlung durchführten, in die Studie eingeschlos- sen (Alter 15 bis 91 Jahre, im Durch- schnitt 64 Jahre, 69 Prozent Männer, durchschnittliche Dauer der Rehabili- tation 22,9 Tage). Die Häufigkeit und die Gründe für eine intensivmedizini- sche Betreuung sowie die Inanspruch- nahme des ärztlichen Bereitschafts- dienstes außerhalb der regulären Ar- beitszeit wurden durch den dienstha- benden Arzt dokumentiert. Es wurden kardiovaskuläre von sonstigen Notfäl- langfristigen höheren Kosten-Effekti-
vitäts-Verhältnis. Krankenkassen wird durch den Einsatz von DMP ein zusätz- licher, wirkungsvoller Aktionsparame- ter zugesprochen. Ärzte profitieren vor allem von der Möglichkeit zur Spezia- lisierung sowie Kooperation mit ande- ren medizinischen Leistungserbringern und können sich im Arzt-Patienten- Verhältnis profilieren. Neben der er- höhten Professionalität ist auch mit einer erhöhten Motivation durch nachweisliche Behandlungserfolge zu rechnen. Durch eine entsprechende Vergütungsform können diese Anreize verstärkt werden. Die am DMP Osteo- porose beteiligten Ärzte ermöglichen eine kontinuierliche und nahtlose Ver- sorgung, die dem Patienten neben einer besseren Versorgung auch erzielbare Behandlungserfolge ermöglichen. Für die Patienten und Versicherten beste- hen Vorteile in der aktiven Sicherung beziehungsweise Erhöhung der Le- bensqualität.
Die Ausführungen haben die Vorzüge eines DMP Osteoporose klar herausge- stellt. Die Kritikpunkte am DMP Osteo- porose konnten entkräftet werden.
Folglich kann die Versorgungslage der an Osteoporose Erkrankten maßgeb- lich durch die Institutionalisierung und Implementierung eines solchen Pro- gramms verbessert werden.Am 10. März 2003 veröffentlichte der Dachverband Osteologie die konsensbasierte Leitlinie zur Osteoporose-Versorgung. Zeitgleich wurde mit der Implementierung und Evaluation in Pilotprojekten begonnen.
Der Erfolg von DMP Osteoporose wird davon abhängig sein, inwieweit es ge- lingt, Leitlinien und Konzepte kontinu- ierlich zu überarbeiten und neue Evi- denzen einzubeziehen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1728–1731 [Heft 25]
Literatur bei den Verfassern Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. rer. pol. Peter O. Oberender Dipl.-Kauffrau Doris A. Fritschi Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre Forschungsstelle für
Sozialrecht und Gesundheitsökonomie Universität Bayreuth
Universitätsstraße 30 95440 Bayreuth
E-Mail: peter.oberender@uni-bayreuth.de
Stationäre kardiologische Rehabilitation
Die meisten Notfälle können vor Ort versorgt werden
Nahezu jeder vierte Patient nimmt im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme den ärztlichen Bereitschaftsdienst beziehungsweise eine Notfallversorgung in Anspruch.
Johannes Glatz
1, Wolfram Kamke
1, Clemens Dovifat
1, Eckart Frantz
2, Karl Wegscheider
3, Heinz Völler
11Klinik am See, Fachklinik für Herz- und Kreislauf- erkrankungen, Rüdersdorf
2St. Josefs-Krankenhaus, Potsdam
3Universität Hamburg, Institut für Statistik und Öko- nometrie, Hamburg
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len unterschieden und notwendige Ver- legungen in eine Akutklinik erfasst.
694 der 3 002 Patienten (23 Prozent) mussten intensivmedizinisch versorgt werden und/oder nahmen den ärzt- lichen Bereitschaftsdienst in Anspruch.
Bei 60 Patienten (neun Prozent) war ei- ne Verlegung in eine Akutklinik erfor- derlich, fünf Patienten starben (vier am plötzlichen Herztod, einer durch Sui- zid). 91 Prozent aller Notfälle konnten in der Rehabilitationsklinik versorgt werden. Von den insgesamt 1 041 bei 694 Patienten registrierten Ereignissen waren 69 Prozent kardiovaskulären Er- krankungen zuzuordnen. Am häufig- sten traten mit 18 Prozent Rhythmus- störungen (n = 188) auf, davon Vor- hofflimmern (n = 146), ventrikuläre
Tachykardie (n = 15), supraventrikulä- re Tachykardie (n = 15) und Brady- kardie (n = 12). Weitere Ursachen wa- ren Angina pectoris (n = 94), Dyspnoe (n = 90), hypertone Krise (n = 56), aku- te kardiale Dekompensation (n = 52), Schwindel (n = 39), symptomatische hy- potone Dysregulation (n = 29 ) und hä- modynamisch bedeutsamer Perikard- erguss (n = 9) (Grafik). Einsätze bei nicht-kardiovaskulären Erkrankungen (31 Prozent) erfolgten aufgrund von Schmerzen (n = 83), Blutungen (gastro- intestinal, n = 23), Fieber (n = 23), In- fekten (n = 1) und Blutzuckerentglei- sungen (n = 15).
77 Prozent der Notfälle traten außer- halb der regulären Dienstzeit (werktags von acht bis 17 Uhr) sowie an Wochen- enden und Feiertagen auf. Dieses ent- spricht in etwa einer Gleichverteilung über die Zeit. Bei der Verteilung auf die Wochentage lag der Samstag mit 21 Prozent der Notfalleinsätze an der Spitze. 40 Prozent der Notfälle traten
an Nicht-Werktagen auf. Dabei traten lebensbedrohliche Ereignisse (ventri- kuläre Tachykardien, akute kardiale Dekompensation mit Lungenödem) überwiegend außerhalb der regulären Dienstzeit auf.
Komplikationen während einer AHB kamen bei Frauen häufiger als bei Männern vor. Patienten mit Ereignissen waren signifikant älter. Die Ereignis- wahrscheinlichkeit steigt pro Lebens- jahr um 2,1 Prozent und ist bei Frauen um 49 Prozent höher als bei Männern.
Die Notfälle traten unabhängig vom Abstand zum Akutereignis auf.
Diese Ergebnisse sollten in einem modernen Konzept der integrierten Versorgung Berücksichtigung finden. In Kooperation mit Akutkliniken erlauben
diese Daten eine frühe Übernahme von Patienten mit unkompliziertem Verlauf.
Allerdings erfordert der hohe Anteil von Patienten (nahezu jeder vierte) mit Notfall-Versorgung in der AHB sowohl gut ausgebildetes Personal als auch ent- sprechende Überwachungs- und Be- handlungsmöglichkeiten. In diesem Zu- sammenhang ist von der Deutschen Ge- sellschaft für Prävention und Rehabili- tation e.V. eine Empfehlung zur notfall- mäßigen Versorgung erarbeitet worden, die auch Bestandteil des Zertifizie- rungsverfahrens im Sinne der Qualitäts- sicherung sein wird. Bei vorhandener Logistik müssen nur wenige Patienten verlegt werden, da akut bedrohliche Si- tuationen wie Lungenödem, ventrikulä- re Tachykardie beherrscht werden. So- mit kann einer nicht unerheblichen An- zahl von Patienten die erneute Aufnah- me in einer Akutklinik erspart werden.
Dieser Gesichtspunkt ist auch im Rah- men von Flexibilisierungsmodellen be- ziehungsweise dem schwerpunktmäßi-
gen Ausbau ambulanter Rehabilitation zu berücksichtigen (5).
Die Ergebnisse der Studie sollten bei der Kalkulation von DRGs und bei der zukünftigen Kostenkalkulation einer stationären Rehabilitationsmaßnahme berücksichtigt werdenn. Dies gilt umso mehr, als die Ereigniswahrscheinlich- keit vom Lebensalter der Patienten ab- hängt. Unter Berücksichtigung der de- mographischen Entwicklung der Bevöl- kerung wird dieses Kriterium an Be- deutung gewinnen. Die erhöhte Kom- plikationsrate bei Frauen kann nicht im Zusammenhang mit dem Alter inter- pretiert werden. Frauen sind zwar in einer kardiologischen Rehabilitations- klinik im Durchschnitt fünf Jahre älter als Männer (6), jedoch bleibt auch im multivariaten Modell der für das Alter korrigierte Geschlechtseffekt bestehen.
Für die unterschiedlichen Nachsorge- modelle wäre somit hinsichtlich des Morbiditätsausmaßes ein Klassifizie- rungsscore wünschenswert, mit dem eine Risikostratifizierung vorgenom- men werden könnte. Damit wäre es möglich, in Absprache mit dem Patien- ten eine gezieltere, letztlich auch ko- stenbewusste Zuweisung zu den einzel- nen Rehabilitationsformen vornehmen zu können.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1731–1732 [Heft 25]
Literatur
1. Egner U, Verbag A: Das DRG-System im Krankenhaus und seine Auswirkungen auf die Rehabilitation. DAng- Vers 2001; 11: 1–6.
2. Vgl. Rede der Parlamentarischen Staatssekretärin Gudrun Schaich-Walch im BMG anlässlich des Bun- deskongresses Deutscher Privatkrankenanstalten am 28. und 29. 6. 2001 in Köln. f&w (führen und wirt- schaften im Krankenhaus) 2001; 4: 393–396.
3. Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesund- heit Nr. 25 vom 1. März 2002.
4. Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.
5. Karoff M, Röseler S: Flexibilisierung in der kardiologi- schen Rehabilitation am Beispiel des Königsfelder (Ennepetaler) Modells. Versicherungsmedizin 1997;
49: 14–19.
6. Völler H et al. für die PIN-Studiengruppe: Sekundär- prävention Koronarkranker nach stationärer Rehabili- tation. DMW 2000; 125: 1457–1461.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Johannes Glatz Klinik am See
Seebad 84 15562 Rüdersdorf
E-Mail: Johannes.Glatz@klinikamsee.com
A
A1732 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 2520. Juni 2003
Grafik Anzahl kardiovaskulärer Ereignisse, die im Verlauf eines Jahres während stationärer Rehabilitation auftraten
200–
150–
100–
50–
0 –Rhythmus- störungen
Angina pectoris
Dyspnoe hypertone Krise
akute kardiale Dekompensation
Schwindel symptomatische hypotone Dysregulation
hämodynamisch bedeutsame Perikardergüsse
188
94 90
56 52
39 29 9
(n)
