Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 3712. September 2008 A1897
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renversagen bei Kindern (21), bei gut durchtrainierten Hochleistungs- sportlern (4) und selbstverständlich auch bei älteren Menschen, die unter dem kombinierten Stress von Elek- trolytverlust und Zyklooxygenase- hemmung durch Schmerzmittel ein akutes Nierenversagen erlebten (23).
Was bleibt zu tun? Sicher ist es un- realistisch, Hochleistungs- und Hob- bysportlern, also den eigentlich ge- sunden jüngeren oder älteren Men- schen, vorzuschlagen, auf den Ge- brauch von Schmerzmitteln generell zu verzichten. Richtig angewendet, sind sie sehr hilfreich. Auf die Ge- fährlichkeit dieser Substanzen im Zusammenhang mit sportlichen An- strengungen (Wasser- und Elektrolyt- verlust) muss vermehrt aufmerksam gemacht werden. Die Risiken würden vermindert, würde Sport nur in gut hydriertem, das heißt auch hinsicht- lich der Elektrolyte equilibriertem Zustand durchgeführt. Schmerzmit- tel sollten nicht vor der Belastung, sondern erst bei Bedarf danach zu- sammen mit dem Ersatz von Wasser und Elektrolyten genommen werden.
Auch so würden die unangenehmsten Schmerzen rechtzeitig verhindert, be- vor sie die Nachtruhe störten oder den nächsten Tag belasteten. Dies gilt selbstverständlich nur bei einer eini- germaßen erhaltenen Nierenfunkti- on. Schwere Nierenschäden – um auf Ivan Klasni ´c zurückzukommen – schließen die Verwendung von Zy- klooxygenasehemmern in suffizien- ter Dosierung aus. Leider ist es kaum möglich, mit anderen Wirkstoffen und physikalisch-therapeutischen Maßnahmen das gleiche Maß an Schmerzfreiheit nach sportlicher Betätigung zu erzielen wie mit diesen Schmerzmitteln. Nicht ohne Grund werden sie so gern missbraucht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(37): A 1894–7
Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Dr. h. c. Kay Brune Doerenkamp-Professor FAU Erlangen-Nürnberg Institut für experimentelle und klinische Pharmakologie und Toxikologie Fahrstraße 17, 91054 Erlangen E-Mail: brune@pharmakologie.med.uni- erlangen.de
A
ufgrund demografischer und weiterer Faktoren nimmt die Komplexität der medizinischen Probleme zu. Häufig haben die Pa- tienten mehrere chronische Erkran- kungen, die in die Entscheidungs- findung einbezogen werden müs- sen. Zu erwähnen ist beispielsweise der ältere Patient mit Diabetes mel- litus, diabetischer Nephropathie und einer koronaren Herzerkrankung, der einen Herzkatheter erhalten soll.Hier müssen das Pro und Kontra ei- ner Kontrastmittelgabe sehr diffe- renziert abgewogen werden.
Darüber hinaus wächst das medi- zinische Wissen rasant. Täglich werden circa 3 000 neue medizini- sche Artikel publiziert, allein 1 000 davon in Medline. Knapp 50 rando- misierte und kontrollierte Studien werden täglich veröffentlicht.
Für die Information über neue Erkenntnisse verwendet der Prak- tiker nach Selbstangaben durch- schnittlich eine Stunde pro Woche.
Dabei sind Umfragen zufolge Druck- medien und menschliche Ressour- cen die wesentlichen Informations- quellen.
Betrachtet man diese Ausgangs- lage zusammen mit den zunehmen- den ökonomischen Zwängen, kann das heutige Dilemma des Arztes kurz beschrieben werden:
> zu viele Patienten
> zu viele Probleme
> zu viele Evidenzen
> zu wenig Zeit.
Gleichzeitig waren die Chancen nie besser, durch präventive Maß- nahmen eine Vielzahl von akuten Erkrankungen zu verhindern. Den- noch ist die aktuelle medizinische Routine häufig eine Notfallversor- gung, die sich auf die akuten Ex- azerbationen konzentriert und die präventiven Aspekte nicht willent- lich, sondern aus Zeit- und anderen Gründen zurückstellt.
Vor dem Hintergrund dieser Rah- menbedingungen hat Prof. Dr. David
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3708
@
GRAFIK 1
CLEOS-Prinzip Wissensbasis
durch Forschung
Patienten- bericht Klinische Entscheidung
Arzt CLEOS Präzise und standar-
disierte Gruppen- informationen
Anamneseeingabe durch Patienten
Präzise und standardisierte Datenerhebung
COMPUTEREINSATZ IN DER MEDIZIN
Chance für eine
hochwertige Versorgung
Bei der Entwicklung informationstechnischer Lösungen für die Medizin ist es wesentlich, dass die Ärzte sich an de- ren Ausgestaltung beteiligen und maßgeblich einbringen.
Mark Dominik Alscher
Grundlage des regelbasierten Ex-
pertensystems ist ein heuristischer Denkansatz.
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und hält insgesamt 40 000 Fragen bereit, die bedarfsweise auf einem in- dividualisierten Pfad gestellt werden.
Dabei enthält ein durchschnittliches Interview 156 Fragen. Mit Ausnahme von pädiatrischen Krankheitsbildern kann jede Erkrankung erfragt werden.
Die Anlage eines Falls und eine vor- läufige Unterscheidung zwischen am- bulanten und stationären Patienten übernimmt die zuständige Kranken- schwester. Das Programm wird über Inter- oder Intranet mit einem gängi- gen Internetbrowser gestartet. Der Pa- tient beantwortet selbstständig die Fragen (Kasten „Fragebeispiel“), kann dass Programm bei Bedarf un- terbrechen und bei Fragen jederzeit die zuständige Schwester kontak- tieren, wobei dies im Alltag kaum not- wendig ist. Er legt außerdem fest, ob er die Fragen und Antworten in Deutsch oder Englisch bearbeitet.
Der Aufbau der Anamneseerhe- bung ist klassisch mit Akut-, Eigen-, Familien-, Sozial- und vegetativer Anamnese einschließlich eines aus- führlichen „review of systems“, so- dass sämtliche Aspekte im System berücksichtigt werden. Die Fragen werden durch Anklicken entspre- chender Antwortfelder beantwortet, und nur in Ausnahmefällen muss ein Freitext eingegeben werden. Er- gänzt wird das System künftig um die Parameter der klinischen Unter- suchung und Laborwerte. Wenn das Interview fertig ist, in der Regel nach 20 bis 90 Minuten in Abhän- gigkeit von den Begleiterkrankun- gen, wird durch das Programm ein – nur in Englisch ausgegebener – Be- richt erstellt. Dieser enthält alle Kunst, wahre Aussagen zu finden
im Unterschied zur Logik, die lehrt, wahre Aussagen zu begründen. In der Informatik können mit heuris- tischen Methoden zulässige Lösun- gen bei geringem Rechenaufwand und kurzen Computerlaufzeiten er- zielt werden. Medizinische Exper- tensysteme wie CLEOS haben des- halb diese Methoden zur Grundlage (Grafik 1).
Wichtig war für die Entwicklung des Systems, dass bei der Program- mierung die Eingabe direkt durch die medizinischen Experten – ohne Hilfe eines Programmierers – er- folgt und die Denkabläufe eines Ex- perten bei Diagnosestellung und Analyse durch das Programm simu- lierbar sein sollten.
Das Programm stellt die Anamne- se an den Anfang der Datenerhebung Zakim (Cornell University, New
York, früher Chefarzt der gastroente- rologischen Abteilung des New York City Hospitals) vor vielen Jahren be- gonnen, ein Programm zu schreiben, mit dem dieses Dilemma überwunden werden soll. Bei CLEOS (= Clinical Expert Operating System) handelt es sich um ein einfaches, regelbasiertes Expertensystem, das den Arzt bei der Diagnosefindung unterstützt.
Heuristischer Denkansatz Das Programm beruht auf einem heuristischen Denkansatz. Die Theo- rie der Diagnosefindung geht dabei davon aus, dass Experten mit ihrem Erfahrungswissen, das mit den vor- handenen Evidenzen abgeglichen ist, die schnellsten und zuverlässigs- ten medizinischen Diagnosen er- möglichen. Heuristik bezeichnet die GRAFIK 2
Wie würden Sie Ihre Erfahrungen mit dieser Computerbefragung beschreiben?
70 % 10 %
15 % 3 % 2 %
Es kann meiner Gesundheit und meiner Gesundheitsfürsorge nützen.
Es ist nicht wichtig für meine Gesundheit oder meine Gesundheitsfürsorge.
Nichts von alledem Zu viele persönliche Fragen Das Verfahren benötigt zu viel Zeit.
Bei der Anamnese ist das Experten- system hinsichtlich der Erfassung von Begleiterkran- kungen dem Arzt deutlich überlegen.
GRAFIK 3
Erfassung von Begleiterkrankungen im Vergleich (in %)
15,00 11,25 7,50 3,75 0
Sturzneigung Alkohol Depression CLEOS
Arzt 9
5 1
10
2
GRAFIK 4
Erfassung von Begleiterkrankungen im Vergleich (in %)
80,00 63,75 47,50 31,25 15,00
Hypertonie Diabetes Fettstoff- mellitus wechsel CLEOS
Robert-Bosch- Krankenhaus 56
42
33 20
73
24
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Aspekte der Anamnese und verbin- det sie mit präventiven Ratschlägen, Hinweisen auf notwendige Impfun- gen und weiteren Empfehlungen.
Der Bericht ist nur dem behandeln- den Arzt zugänglich und entspricht als Basis einer vollständigen Anam- neseerhebung, erweitert um Emp- fehlungen.
Am Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart wird – gefördert durch die Robert-Bosch-Stiftung – das Sys- tem in Rahmen von klinischen Stu- dien seit 2005 getestet. Zunächst wur- den die Fragen ins Deutsche über- setzt. Dann wurden nach dem Zu- fallsprinzip Patienten parallel durch den Arzt und das System befragt und die Ergebnisse ausgewertet.
Die Befragung der ersten 100 Pa- tienten ergab unter anderem, dass auch ältere Patienten mit dem Sys- tem umgehen konnten. Computer- erfahrung war nicht notwendig. Die Patienten kamen mit den Fragen sehr gut zurecht und stuften die Tätigkeit als sinnvoll ein (Grafik 2).
Hinsichtlich der Erfassung von wichtigen Begleiterkrankungen war CLEOS der Anamnese durch den Arzt überlegen (Grafiken 3, 4). Ins- gesamt konnte mit dem Experten- system eine sehr präzise und voll- ständige Anamnese erhoben werden.
Allerdings geht der Anspruch weiter, denn schon der Bericht für den Arzt enthält Empfehlungen für die weite- re medizinische Versorgung.
Den Nutzen von CLEOS sehen wir in den folgenden Aspekten:
> Die Präzision der Datenerhe- bung führt zu einer höheren Qualität der nachfolgenden Versorgung.
> Die Probleme werden ganz- heitlich erfasst.
> Die zuverlässige Translation wissenschaftlicher Erkenntnisse für den Patienten wird gefördert.
> Der Erkenntnisgewinn in kli- nischen Studien wird durch die stan- dardisierte Anamneserhebung ver- bessert.
> Qualitätsmaßnahmen gewin- nen eine hohe Reichweite.
Mit dem System ist bereits jetzt eine umfassende und präzise Ana- mneseerhebung möglich, die auf- grund von Zeitproblemen in dieser Tiefe häufig gar nicht mehr durch den Arzt erhoben wird. Beim eigent-
lichen Arztgespräch (nach Erhe- bung der CLEOS-Anamnese), das für die Arzt-Patienten-Beziehung von zentraler Bedeutung ist, kann der Arzt sich auf die wesentlichen Probleme konzentrieren. Er muss nicht die wertvolle Zeit mit einer Datensammlung anamnestischer De- tails verbrauchen, da dies der Pati- ent mithilfe des Computers schon erledigt hat. Damit hat der Patient auch mehr Zeit, seine Hauptbe- schwerden zu schildern, und erlebt einen Arzt, der zuhören kann und gezielt nachfragt. Da auch weiterhin die ausführliche Anamnese 80 Pro- zent der Diagnosen ermöglicht, lässt sich die Anzahl notwendiger techni- scher Untersuchungen nachfolgend verringern. Dies kann insbesondere bei dem an Fallpauschalen orien- tierten Entgeltsystem zusätzlich zu den qualitätsverbessernden Effek-
ten auch handfeste ökonomische Vorteile bieten. Schließlich gilt für den kombinierten Einsatz Compu- ter/Arzt, dass er den Patienten ge- fällt. So lautete ein typischer Patien- tenkommentar dazu: „Noch nie hat sich jemand so genau mit meinen Problemen beschäftigt.“
Ausblick
Die nächsten Jahre und Jahrzehnte in der Medizin werden dadurch ge- prägt sein, dass aufgrund des Wachstumspotenzials und der tech- nischen Möglichkeiten zahlreiche Software- und Industrielösungen für klassische medizinische Proble- me entwickelt werden. Aus unserer Sicht ist es essenziell, dass die ärzt- liche Profession hier prägend tätig ist und der medizinische Inhalt im nicht kommerziellen, akademischen Umfeld definiert wird, um jegliche Korruption zu unterbinden und das Vertrauen der Patienten zu erhalten.
Dies erfordert von den Ärzten einen offenen und kritischen Umgang mit technischen Lösungen. Eine Ab- kehr wird dazu führen, dass andere Professionen das Feld bearbeiten und damit die Bedeutung des Arztes abnimmt.
Prinzipiell kann jede digitalisier- bare Information Eingang in ein Ex- pertensystem finden und dort analy- siert werden. Diese Systeme sind Hilfsmittel des Arztes, um die Qua- lität der medizinischen Versorgung zu verbessern. Einfache Lösungen bieten aufgrund der simplen Ar- beitsweise und einer schnellen Ver- breitung durch das Internet ein enor- mes Potenzial. Vor dem Hintergrund der katastrophalen medizinischen Versorgung großer Teile der Welt- bevölkerung können einfache und preiswerte Expertensysteme dar- über hinaus von großem Nutzen sein. Diese Entwicklung zu fördern, ist ureigenste ärztliche Aufgabe.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(37): A 1897–1900
Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher Robert-Bosch-Krankenhaus Zentrum für Innere Medizin
Abteilung für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie
Auerbachstraße 110 70376 Stuttgart
E-Mail: dominik.alscher@rbk.de
FRAGEBEISPIEL FÜR PATIENTEN
Antwort:
JLungenkrebs
JDarm- oder Rektalkrebs JMagenkrebs
JNierenkrebs JBlasenkrebs JGallenblasenkrebs JLeberkrebs
JBauchspeicheldrüsen- krebs
JKnochenmarkkrebs JKnochenkrebs
JHautkrebs, einschließ- lich Basaliom, Plattenepithelkarzinom oder malignes Melanom JLymphknotenkrebs JMund-, Rachen- oder
Zungenkrebs JProstatakrebs JHodenkrebs JNicht aufgelistete
Krebsart(en) Frage:
Hatten Sie jemals eine der folgenden Krebsarten?
Alles Zutreffende auswählen.
INDIVIDUALMEDIZIN
Mit der Zukunft der „IndividualMedizin“ befasste sich eine Veranstaltung des „Dialogforums Pluralismus in der Medi- zin“ am 23. und 24. Januar in Berlin.
Das unter Mitwirkung des Präsidenten der Bundesärzte- kammer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, im Herbst 2000 ins Leben gerufene „Dialogforum Pluralismus in der Medizin“ hat sich die Aufgabe gestellt, innerhalb der Ärzte- schaft einen kritischen Dialog zwischen den unterschied- lichen Richtungen in der Medizin zu verfolgen.
Einige der Beiträge der Veranstaltung vom Januar sollen in loser Abfolge im Deutschen Ärzteblatt abgedruckt werden.
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T H E M E N D E R Z E I T
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LITERATURVERZEICHNIS HEFT 37/2008, ZU:
SPORT UND SCHMERZMITTEL
