ONGRESSBERICHT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zum zweiten Mal in Dresden
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rztekammern, Fachgesellschaf- ten und zentrale Institutionen in Ost- und Westdeutschland sind fast durchweg vereinigt und ostdeutsche Kollegen in die neuen Leitungsorga- ne ihrer Disziplinen integriert wor- den. Unter der Schirmherrschaft von Frau Bundesministerin G. Hassel- feldt, vertreten durch die Staatsse-kretärin Dr. S. Bergmann-Pohl, die sich in einer großen Pressekonferenz zahlreichen beruflichen und standes- politischen Fragen stellte und unter anderem die Errichtung von neuen onkologischen Schwerpunkten in Leipzig, Zwickau, Magdeburg, Cott- bus, Rostock mit einem Kostenauf- wand von etwa 30 Millionen über drei Jahre hin ankündigte, der Mini- sterpräsidenten Prof. Dr. K Bieden- kopf/Sachsen und E. Teufel/Baden- Württemberg, ferner der Spitzen zahlreicher Arzteverbände und bun- desweiter Spezialgruppen beschäf- tigte sich der 2. Dresdener Ärztekon- greß (14. bis 16. Mai 1991) mit den großen „Killern", den kardiovaskulä- ren Erkrankungen (rund 50 Prozent) und den malignen Erkrankungen (rund 25 Prozent — jeweils der Mor- talität in Deutschland) Dabei wer- den zur Zeit etwa 95 Prozent der Ge- samtausgaben im Gesundheitswesen auf bereits eingetretene Störungen, nur fünf Prozent auf die primäre Prävention verwandt: Ein Mißver- hältnis, dessen Korrektur wesentlich zur Kostendämpfung beitragen könnte (Bergmann-Pohl).
Der auch für die künftigen Jahre in Verbindung mit der Dresdener C.- G.-Carus-Akademie geplante Som- merkongreß soll nach den Vorstel- lungen des Initiators und allgegen- wärtigen Organisators Dr. Drs. h. c.
H. Götze, Springer-Verlag, Heidel- berg, Informationen aus der gesam- ten Medizin in die Praxis vermitteln.
Auf dieses Ziel müßten freilich eini- ge Referenten noch strenger ver- pflichtet werden, die zwar neueste, selbst für den Spezialisten interes- sante Entwicklungen darstellten, manchmal aber fast ausschließlich über Substanzen sprachen, die in ab-
sehbarer Zeit nur als Pilot- oder Phase-I-Projekte oder nur im Rah- men randomisierter Studien zugäng- lich sind. Der folgende medizinische Bericht aus den Vorträgen, die je et- wa zur Hälfte von Referenten aus den alten und aus den neuen Bun- desländern bestritten wurden, gibt einige Punkte aus dem dreitägigen Programm wieder.
Prostatakarzinom
Das Prostatakarzinom, 1988 hier noch an vierter Stelle der männli- chen Krebstodesfälle, soll neuer- dings in den USA schon an die erste Stelle gerückt sein (H. Frohmüller/
Würzburg). Unverändert ist die gro- ße Inzidenz zufällig angetroffener und meines Wissens unerklärter Karzinome bei älteren Männern, die weder die Kapsel durchbrechen noch metastasieren. Allerdings können diese „inzidentellen" Karzinome prinzipiell auch zu Fernmetastasen führen. Diagnostisch stehen nach Th. Senge/Bochum vier Verfahren im Vordergrund: Die Palpation (Sensi- tivität rund 86 Prozent, Spezifität rund 53 Prozent) — das prostataspe- zifische Antigen (PSA) mit 44 bis 88 Prozent Sensitivität und 46 bis 86 Prozent Spezifität, die (transabdomi- nale, transurethrale oder transrekta- le) Sonographie (Sensitivität 52 bis 92 Prozent, Spezifität 41 bis 93 Pro- zent) und die im Verdachtsfall uner- läßliche gezielte Punktion mit histo- logischer Untersuchung. Die Phos- phatasen haben mit einer Sensitivität um 36 Prozent nur noch geringe Be- deutung in der Frühdiagnostik. Auch CT und NMR dienen mehr der Me- tastasensuche und sind für die Un- terscheidung gut- oder bösartig in- nerhalb der Drüse ungeeignet. Bei der PSA-Bestimmung schließen null bis vier ng ein Karzinom praktisch aus, 4,1 bis zehn ng sind grenzwertig, über zehn ng verdächtig auf ein Kar- zinom. Das PSA zeigt auch eine deutliche Korrelation zur Tumor-
masse und zu etwaigen Metastasen.
J. Schubert/Jena behandelte die ge- wöhnlich früheste Form der Meta- stasierung, die lymphogene (T1_3, N1_2, Mo). Dabei erbringt die Lymph- adenektomie viele Varianten („Plu- rihistologie!") zwischen Tumor- gewebe, lipomatösen Veränderun- gen und Regressionen. Normal di- ploide Tumorzellen sprechen für ei- ne bessere Prognose als aneuploide.
Die pelvine Lymphknotenexstirpati- on allein hat in Verbindung mit Pro- statektomie keine sichere kurative Wirkung. Frohmüller/Würzburg dis- kutierte im Stadium T3NoMo die pe- rineale Prostatektomie gegenüber der retrograden transpubischen.
Beim Adenom bleibt die Kapsel ste- hen, beim Karzinom muß sie ent- fernt werden. Eventuell können zur Erhaltung der Potenz neurovaskulä- re Bündel belassen werden. Patien- ten mit T1_3, No, Mo werden nicht weiter behandelt. Für Patienten mit
T1_3, N1, Mo kommen die Orchekto- mie oder eine adjuvante hormonale Behandlung in Betracht. Mit diesen Verfahren betrug die Überlebensra- te in Würzburg 83 Prozent, die der Rezidivfreiheit etwa 66 Prozent. Der Strahlentherapeut H. Sack/Essen sprach sich mit Verbesserung der operativen Methoden gleichfalls für deren Priorität aus; bei Bestrahlung sind 65 bis 70 Gy mit Nebenerschei- nungen in den Nachbarorganen er- forderlich; 125J-Seeds lokal können die Gesamtdosis, die vielerorts auch die Beckenlymphknoten einbezieht, mindern. Während die klassische Chemotherapie allein gegen die Ne- benwirkungen abzuwägen ist und be- grenzte Aussichten hat (J. Gorski/
Dresden), hat die hormonale Be- handlung (J. E. Altwein/München und F. H. Schröder/Rotterdam) des metastasierten Prostatakarzinoms beträchtliche Fortschritte gemacht.
Neben der immer noch aktuellen Orchektomie haben die besten Er- gebnisse die monatliche Depotgabe eines Antagonisten des LH-Relea- sing-Hormons, ergänzt durch Anti- androgene wie Cryptoteronacetat oder Flutamid erbracht. Niedrigvo- lumige Metastasen sprechen sehr gut an, größere erfordern zusätzliche Bestrahlung oder — bei Schmerzen — Diphosphonate.
A1-128 (68) Dt. Ärztebl. 89, Heft 3, 17. Januar 1992
Maligne Lymphome
Nach Anger/Erfurt hat auch die sonst so bewährte „Kiel-Klassifikati- on" von Lennert für Non-Hodkin- Lymphome inzwischen aus prak- tisch-prognostischen Gründen eine Erweiterung auf niedrige („zy- stisch") — intermediäre — hohe („bla- stisch") Malignität erfahren. Anger stellte die zahlreichen Modalitäten der Chemotherapie — meist verbun- den mit den verschiedenen ausge- dehnten Feldern der Bestrahlung — vor. Sie reichen vom Knospe-Schema bei der chronisch lymphatischen Leukämie der Rai-Stadien (II), HI- N bis zur Polychemotherapie (etwa in Form des CHOP-Bleo- oder des MACOP-Bleo-Schemas bei hochma- lignen Lymphomen, dann meist ver- bunden mit einer ZNS-Prophylaxe und „extended field" oder „total-no- daler" Bestrahlung. Schubert emp- fiehlt unterhalb des 40. Lebensjahres Ausschöpfung aller Möglichkeiten (mit allogener oder autologer Kno- chenmarktransplantation). Bei über 60 Lebensjahren treten mildere oder abgeschwächtere Behandlungen in ihr Recht. V. Diehl/Köln, der beim M. Hodgkin die heute dominierende Auffassung als Neoplasie neben ei- ner (Virus-)Infektion und einer Au-
Hypertonie
Aus den kardiovaskulären Risi- kofaktoren sei beispielhaft die Hy- pertonie herausgegriffen. Nach U.
GleichmannlBad Oeynhausen steht die Hypertonie als Risikofaktor bei der koronaren Herzkrankheit (KHK) an dritter Stelle hinter der Hypercholesterinämie und dem Rauchen. Hochdruck führt zu links- ventrikulärer Hypertrophie und Myokardfibrose ohne adäquate Zu- nahme der Arteriolen und Kapilla- ren, einmündend schließlich in die Linzbachsche Gefügedilatation. Et- wa 20 Prozent von Gleichmanns Kranken hatten eine KHK ohne Hy- pertonie. Sie ist im Echokardio- gramm besser erkennbar als im
toimmunerkrankung offen ließ (die Tumorzellen machen 0,01 bis 0,1 Prozent in den befallenen Geweben aus!), stellte neben der bekannten A- und B-Einteilung (A = ohne und B --- mit Symptomen wie Fieber, Nachtschweiß, Juckreiz, Gewichts- abnahme) die prognostischen Krite- rien in absteigender Reihenfolge an- ders als bisher dar: Rückfall — Tu- mormasse — Alter — Geschlecht — Hi- stologie — Blutkörperchensenkung und Dysproteinämie.
Besondere Risikofaktoren sind stark erhöhte BSG, große mediasti- nale Massen sowie Milzbefall („die Drehscheibe"!). Die Splenektomie setzt die Ausbreitung von 60 Prozent auf 25 Prozent herab bei ein Prozent Letalität und bis zu 20 Prozent Mor- bidität als Folge des Eingriffs. Mit den bewährten Schemata COOP und ABVD (je zwei Zyklen) sowie dem neueren wie Dexa-BEAM kamen in der internationalen Hodgkin-Studie 60 bis 80 Prozent aller Patienten in eine komplette Remission, die bei 50 Prozent — soweit beobachtet — über zehn Jahre anhielt. Neu sind eine Dosiseskalation in Verbindung mit autologer Knochenmarktransplanta- tion (W. Hunstein/Heidelberg) sowie Applikation monoklonaler Antikör- per, die mit dem Pflanzengift Ricin beladen sind, gegen die Tumorzel- len.
EKG. Aussagen ermöglichen auch das Belastungs-EKG (je rund ein Drittel typisch, ein Drittel fraglich, ein Drittel normal) sowie die Nitrat- sensibilität einer etwaigen Angina pectoris. Von den Hypertonikern hatten 60 Prozent eine „typische"
Pektangina, 40 Prozent keine oder atypische Beschwerden. Bei Norma- lisierung des Blutdrucks (WHO-Kri- terien) kommt es nach etwa drei Jah- ren zu einer Rückbildung der Be- schwerden und der Veränderungen.
Gleichmann bevorzugt Beta-Blocker oder Ca-Antagonisten, als „Adjuvan- tien" Aspirin und Nitrate.
R. Rettig/Heidelberg behandel- te das Renin-Angiotensin-System (RAS) und die bekannte Hemmung der Konversion (ACE-Hemmer). In neuester Zeit sind potente, oral wirksame Rezeptorantagonisten des
Angiotensin II entwickelt worden, die die von den ACE-Hemmern ge- wohnte Störung auch anderer Kinine (wie zum Beispiel des Bradykinins) vermissen lassen. Auch Renin-Ana- loge, saure Proteasen und spezifi- sche Renin-Antagonisten sind in Er- probung.
K H. Rahn/Münster diskutierte das Problem renal bedingter Hyper- tonien, nachdem Dialyse-Kranke et- wa vier- bis fünfmal häufiger an kar- diovaskulären Erkrankungen sterben als die Durchschnittsbevölkerung.
Eine konsequente Hochdruckbe- handlung (gegebenenfalls mit Dosis- reduktion, häufigen Kreatinin-Kon- trollen und eventuell Blutspiegelbe- stimmungen des Pharmakons) zum Beispiel mit einem ACE-Hemmer wirkt sich günstig auf die Nierener- krankung und auf die kardiovaskulä- ren Komplikationen aus.
In den folgenden Referaten (Th.
Philipp/Essen, K 0. Stumpe 'Bonn, P.
Stolte/Münster, D. Klaus/Dortmund) wurden die derzeitigen Differenti- alindikationen der Hochdruckbe- handlung dargestellt. Unverändert gilt der Beginn möglichst mit einer Substanz (Monotherapie), wobei Kalziumantagonisten, Beta-Blocker, ACE-Hemmer als erste Maßnahme gelten. In einer Zweierkombination kann ein Diuretikum zugegeben wer- den. Zu hohe Einzeldosen einer Mo- notherapie sollten zugunsten einer Mehrschritt-Therapie (mit ihrer ad- ditiven antihypertensiven Wirkung, aber verteilten und deshalb insge- samt geringeren unerwünschten Ef- fekten) vermieden werden. Mit ge- ringer Variation empfahlen die Re- ferenten folgende Substanzgruppen für den Ersteinsatz (wahlweise nach individueller Situation):
Jüngere Patienten (unter 50 Jah- ren): Beta-Blocker, eventuell ACE- Hemmer Altere Patienten: CA-Ant- agonisten, Diuretika.
Hypertonie + Diabetes: Ca-Ant- agonisten oder ACE-Hemmer, even- tuell Beta-Blocker. Vorsicht mit Di- uretika!
Obstruktive Atemwegserkrankun- gen: Ca-Antagonisten, postsynapti- sehe Alpha-Hemmer, auch ACE- Hemmer, Diuretika, keine Beta- Blocker.
Hyperlipoproteinämie: postsynap- Dt. Ärztebl. 89, Heft 3, 17. Januar 1992 (69) A1-129
tische Alpha-Blocker, Ca-Ant- agonisten, ACE-Hemmer, eventuell Beta r-Blocker; keine unspezifi- schen Beta-Blocker, keine Diuretika.
Periphere Verschlußkrankheit:
Ca-Antagonisten, postsynaptische Alpha-Blocker oder ACE-Hemmer;
Vorsicht mit Beta-Blockern und Di- uretika.
KHK: Beta-Blocker oder Ca- Antagonisten, vertretbar auch ACE- Hemmer. Weniger empfehlenswert:
postsynaptische Alpha-Blocker oder Diuretika.
Herzinsuffizienz: ACE-Hemmer und Diuretika, auch postsynaptische Alpha-Blocker, Ca-Antagonisten vom Nifedipin-Typ.
Schwangerschaft: Ersteinsatz von alpha-Methyldopa und Beta i-Blok- kern, gegebenenfalls Ca-Antagoni- sten vom Verapamil-Typ. Kontrain- diziert sind Ca-Antagonisten vom Nifedipin-Typ und ACE-Hemmer
Dem, der die Verbindung ge- hobener Fortbildung mit dem Ge- nuß von Kunstschätzen der Barock- Zeit, einer schönen Umgebung und einer freundlichen Bevölkerung er- leben möchte, kann man den Ärzte- kongreß in Dresden nur empfeh- len.
Prof. Dr. Dr. h. c. Rudolf Gross Herb ert-Lewin-Straße 5
W-5000 Köln 41
DISKUSSION
Schilddrüsen-Szintigraphie ist sie noch zeitgemäß?
Zu dem Beitrag von Prof. Dr, med, Harald Schicha und Prof. Dr. med. Dieter Emrich in Heft 50/1990
Diagnostische Überlegenheit
Die Sonographie kann ein Szin- tigramm nur ergänzen, nicht erset- zen. Insofern ist dem Artikel von Schicha und Emrich zuzustimmen.
Jedoch sind hierzu einige Ergänzun- gen und Richtigstellungen erforder- lich.
0
Die Autoren erwähnen prak- tisch nicht das kurzlebige, vergleichs- weise harmlose Jod-Isotop 123J (Halbwertszeit 13 h), welches erheb- lich bessere szintigraphische Bilder liefert als das 99mTc. Das 123J ermög- licht zusätzlich einen Einblick in den Jodstoffwechsel ohne Analogie- schlüsse.Technetium wird in Form des Pseudohalids Pertechnetat nur weni- ge Minuten lang in ganz geringen Mengen in der Schilddrüse gespei- chert, vermutlich auf Halogenid-Bin- dungsplätzen mit geringer Anionen- Selektivität. Deshalb muß das
99mTc04 - in fünf- bis zehnmal höhe- rer Dosierung als das 123J appliziert werden. Dementsprechend ist die Gonaden- und Ganzkörperbelastung bei einem 99mTc-Szintigramin der Schilddrüse höher als beim 123J, und die externe Strahlenbelastung des Personals liegt höher, als nötig wäre.
Während das 99mTc i. v. injiziert werden muß, kann das 123J oral ver-
abreicht werden, wodurch auch die Fingerdosis beim Personal auf ein Minimum reduziert wird. 123J - kann ebenfalls i. v. gegeben werden; der Zeitpunkt der Szintigraphie ist dann im Gegensatz zu 99mTc nicht kritisch.
O Infolge geringer Organspezi- fität erfolgt eine starke Anreiche- rung des 99mTc in Speicheldrüsen, was in den Suppressions-Szintigram- men der Autoren sehr schön demon- striert wird. Mit 123J wäre ein - nicht immer harmloser - Suppressionstest vermutlich entbehrlich gewesen.
• Obwohl ein Lobus pyramida- lis oder ein Ductus thyreoglossus in
99mTc-Szintigrammen wegen der zu kurzen Speicherzeit und wegen der erforderlichen starken Untergrund- subtraktion oft nicht zur Darstellung kommt, ist bei der Patientin B. der Autoren offenbar doch ein zapfen- förmiger L.pyramidalis am medialen Rand des rechten Schilddrüsenlap- pens erkennbar. Bei Adenomen mit Hyperthyreose ist aber ein aktiver L.pyramidalis selten (1). Es kann sich also bei der Patientin B. auch um Herde mit Überfunktion bei ei- ner Autoimmunhyperthyreose han- deln oder um Knoten mit vikariie- render Hyperaktivität in einer Jod- mangel-Schilddrüse oder um Inseln von restlichem Normalgewebe in ei- nem destruierenden Prozeß - also um Pseudoadenome.
• Das Element Technetium kommt in der Natur nicht vor. Es nimmt daher am Stoffwechsel von Jod und Schilddrüsenhormonen nicht teil (2). Infolgedessen läßt sich das 99mTc-Szintigramm weder mit ei- ner Jodidclearance noch mit einem wichtigen metabolischen Parameter des Hormonumsatzes kombinieren, dem proteingebundenen Hormoniod PB 123.I. Dieses kann in einem kli- nisch-chemisch eingerichteten endo- krinologischen Labor ohne besonde- ren Aufwand bestimmt werden, und die kleine Mühe lohnt sich für den Diagnostiker und seinen Patienten (3 ).
O Als wesentliche Vorzüge des
99mTc gelten der niedrigere Preis und die jederzeitige Verfügbarkeit, wes- halb es vor allem von niedergelasse- nen Nuklearmedizinern bevorzugt wird. Ein Schilddrüsenszintigramm zählt aber kaum zu den dringlichen diagnostischen Maßnahmen. In wirklich eiligen Fällen reicht ein
99mTc-Szintigramm zu einer Orien- tierung über die Topographie der Schilddrüse aus. Eine differenzierte endokrinologische Funktionsdiagno- stik erfordert aber mehr als lediglich ein Bild mit nicht ganz optimaler Aussagekraft. Daher dürfen die un- bestreitbaren praktischen Vorteile des 99i`Tc keine ernsthaften Argu- mente sein, die diagnostische Über- A1-130 (70) Dt. Ärztebl. 89, Heft 3, 17. Januar 1992
