Deutsches Ärzteblatt
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28. September 2012 643M E D I Z I N
DISKUSSION
Zwei weitere Aspekte
Die Elektrodenerwärmung hängt unter anderem stark von der Feldstärke des MRT-Gerätes ab. Kritische Elektrodenlängen mit besonders starker Erwärmung sind bei 1,5 Tesla (T) etwa 50 cm und bei 3 T circa bei 25 cm, wobei diese Längen von verschiedenen Parame- tern abhängen (1–3). Trotz höherer SAR-Werte von identischen Sequenzen wurde in-vitro bei 3 T eine ge- ringere RF-induzierte Erwärmung als bei 1,5 T gemes- sen (3). In Kombination mit einer Kopf-Sende-/Emp- fangsspule, bei der RF-Felder auf den Kopf begrenzt sind, können Herzschrittmacherpatienten von den Vorteilen der MRT-Untersuchungen des Hirns bei 3 T profitieren (2). Dies ist bei uns seit 2008 „Standardvor- gehen“ bei gegebener klinischer Indikation.
Die Autoren berichten über ein „MRT-taugliche(s) (Herzschrittmacher-)System“ und „ähnliche(n) Syste- me(n)“. Diese Aussage ist in dieser Form gefähr - lich und bedarf einer genaueren Erläuterung.
E-DIN 6877-1 beziehungsweise ASTM F2503-8, die die Grundlage für die CE-Zulassung sind, kennen le- diglich die Begriffe MR-sicher („MR-safe“), bedingt MR-sicher („MR-conditional“) und nicht-MR-sicher („MR-unsafe“).
Die angesprochenen „MRT-tauglichen“ Herzschritt- machersysteme sind alle bedingt MRT-sicher, das heißt sie dürfen einer MRT nur innerhalb genau definierter Einschränkungen ausgesetzt werden. In dieser Hinsicht weichen die Geräte verschiedener Hersteller zum Teil erheblich voneinander ab (Aus-/Einschluss der Thorax- region, maximal zulässiger SAR-Wert der MRT-Se- quenzen, Art der Patientenüberwachung und andere mehr). Daher müssen bei bedingt MR-sicheren Herz- schrittmachern diese Einschränkungen bekannt sein, damit MRT-Untersuchungen nur innerhalb der vom Hersteller vorgegebenen Limitationen durchgeführt werden.
Auch wenn die Komplikationsrate in publizierten Studien gering war, sollten MRT-Untersuchungen bei Patienten mit „herkömmlichen“ (nicht-MR-sicheren) Herzschrittmachersystemen oder implantierbaren Car- diovertern/Defibrillatoren weiterhin nur an erfahrenen Zentren und unter strengen Sicherheitsvorkehrungen durchgeführt werden.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0643a
PD Dr. med. Claas P. Nähle
Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn cp@naehle.de
Dr. sc. nat. Roger Lüchinger Institut für Biomedizinische Technik, Zürich
Interessenkonflikt
PD Nähle erhielt Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten, Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien und Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von Medtronic GmbH.
Dr. Lüchinger erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit, Erstattung für Teilnah- megebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten und Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen so- wie Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von Medtronic.
Spezielle MRT-fähige Elektroden
Zwei Firmen (Medtronic, St. Jude Medical) haben für ihre Herzschrittmacher spezielle MRT-fähige Elektro- den entwickelt, mit denen induzierte elektrische Span- nungen abgeleitet werden. Allerdings unterscheiden sich die grundsätzlichen Wirkungsprinzipien. Für die Praxis bedeutet dies, dass immer nur Elektroden und Schrittmacheraggregate desselben Herstellers zu im- plantieren sind. Die technisch mögliche Kombination von Elektroden und Aggregaten unterschiedlicher Fir- men führt in jedem Fall zum Verlust der Kernspintaug- lichkeit. Bislang sind auch nur speziell ausgewiesene Schrittmachersysteme von Medtronic und St. Jude Medical für uneingeschränkte MRT-Untersuchungen bis 1,5 Tesla zugelassen. Die als „Pro MRI“ gekenn- zeichneten Geräte der Firma Biotronik sollten nach Herstellerinformationen zwar ebenfalls nur mit Biotro- nik-Pro-MRI-Elektroden (ohne spezielle Ableitungsal- gorithmen) kombiniert werden, sind aber nicht für MRT-Untersuchungen des Thorax und Bauchraumes geeignet.
Trotz vereinzelter folgenloser MRT-Untersuchungen bei ICD-Trägern muss vor unkritischer Übernahme die- ser Praxis gewarnt werden. So hatte ich als Gutachter den Totalausfall eines Defibrillators mit Resynchroni- sationsfunktion (CRT-D) durch eine akzidentelle MRT- Untersuchung des Kopfes zu bewerten. Sehr kritisch zu zu dem Beitrag
Kernspintomographie bei Schrittmacherpatienten:
Überblick und prozedurales Management
von Dr. med. Henning Bovenschulte, Dr. med. Klaus Schlüter-Brust, Prof. Dr. med. Thomas Liebig, Prof. Dr. med. Erland Erdmann, Prof. Dr. med. Peer Eysel, PD Dr. med. Carsten Zobel in Heft 15/2012
LITERATUR
1. Naehle CP, et al.: Safety, feasibility, and diagnostic value of cardiac magnetic resonance imaging in patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverters/defibrillators at 1.5 T. Am Heart J 2011; 161: 1096–105.
2. Naehle CP, et al.: Safety of brain 3-T MR imaging with transmit-re- ceive head coil in patients with cardiac pacemakers: pilot prospective study with 51 examinations. Radiology 2008; 249: 991–1001.
3. Luechinger R, et al.: RF-Heating Effects on Coated Wires and Pace- maker Leads at 1.5T and 3.0T. Proc Intl Soc Mag Reson Med 2006;
14.
4. Bovenschulte H, Schlüter-Brust K, Liebig T, Erdmann E, Eysel P, Zobel C: MRI in patients with pacemakers—overview and procedural ma- nagement. Dtsch Arztebl Int 2012: 109(15): 270–5.
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hinterfragen ist auch die Praxis eines Herstellers, ICD- Systeme ohne speziell dafür entwickelte, aber analog als „Pro MRI“ gekennzeichnete ICD-Elektroden als MRT-fähig zu vermarkten. Allein die Beobachtung ein- zelner Kernspinuntersuchungen von ICD-Patienten, ohne entsprechende Studienergebnisse (Voraussetzung zum Beispiel für die Marktzulassung in den USA) vor- zuweisen, reicht nicht aus, diese ICD-Systeme als kern- spintauglich mit Ausnahme des Körperstammes einzu- stufen.
Generell sollte jeder Herzschrittmacher- oder ICD- Patient individuell über die Kernspintauglichkeit seines Systems und alle Einschränkungen informiert werden und dies im Schrittmacherausweis dokumentiert sein.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0643b
LITERATUR
1. Bovenschulte H, Schlüter-Brust K, Liebig T, Erdmann E, Eysel P, Zobel C: MRI in patients with pacemakers—overview and procedural ma- nagement. Dtsch Arztebl Int 2012: 109(15): 270–5.
PD Dr. med. Bert Hansky
Klinik für Kardiologie, Klinikum Bielefeld bert.hansky@klinikumbielefeld.de
Interessenkonflikt
Der Autor unterhielt Beraterverträge mit Medtronic, Biotronik und St. Jude Medical. Er bekam Erstattung für Teilnahmegebühren, Reise- und Übernach- tungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Medtronic, St. Jude Medical und Biotronik und erhielt Drittmittel für klinische Studien von Medtronic, St. Jude Medical und Biotronik.
Schlusswort
Wir danken den Kollegen für ihre wertvollen Hinweise und Ergänzungen. Sie unterstreichen nochmals die In- tention des Übersichtsartikels darauf hinzuweisen, dass MRT-Untersuchungen bei Schrittmacherpatienten zwar nicht mehr absolut kontraindiziert sind, aber weiterhin in jedem Einzelfall entschieden werden muss, ob die potenziellen erheblichen Risiken einem entsprechen- den Nutzen für den Patienten gegenüberstehen. Die Komplexität der Einschätzung des Risikos entsteht zu erheblichen Anteilen aus der Vielzahl an verfügbaren
Schrittmachersystemen und Sonden und der möglichen Kombinationen. Der Kollege Hansky weist zu Recht drauf hin, dass bei einer technisch möglichen Kombi- nation von MRT-tauglichen Aggregaten mit nicht- MRT-tauglichen Sonden oder MRT-tauglichen Sonden eines anderen Herstellers die Zulassung des Gesamt- systems für die Durchführung von Magnetresonanz - untersuchungen verloren geht. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer fachkardiologischen Vorstellung und Überwachung auch von Patienten mit vermeintlich MRT-tauglichen Systemen vor der Durchführung einer MRT-Untersuchung.
Für die hilfreiche Ergänzung bezüglich des Einsat- zes von 3 Tesla in Kombination mit einer Begrenzung der RF-Felder auf den Kopf bei der Untersuchung des Hirns sowie der detaillierten Erläuterung der Begriff- lichkeiten im Zusammenhang mit der CE-Zulassung von Schrittmachern bedanken wir uns bei den Kollegen Nähle und Lüchinger.
Sowohl die Hinweise des Kollegen Hansky als auch der Kollegen Nähle und Lüchinger betonen den auch im Artikel vertretenen Standpunkt, dass MRT-Untersu- chungen bei Schrittmacherpatienten nur an erfahrenen Zentren und unter strengen Sicherheitsvorkehrungen durchgeführt werden sollen. Dies gilt auch für die neu- en bedingt MRT-sicheren Schrittmachersysteme.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0644
LITERATUR
1. Bovenschulte H, Schlüter-Brust K, Liebig T, Erdmann E, Eysel P, Zobel C: MRI in patients with pacemakers—overview and procedural ma- nagement. Dtsch Arztebl Int 2012: 109(15): 270–5.
PD Dr. med. Carsten Zobel
Abteilung für Kardiologie, Marienhospital Euskirchen carsten.zobel@marien-hospital.com
Dr. med. Henning Bovenschulte
Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik, Uniklinik Köln
Interessenkonflikt
PD Zobel erhielt Erstattungen von Kongressgebühren und Reisekosten von Medtronic, Pfizer und Lilly. Des Weiteren bekam er Honorare für die Vor - bereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von St. Jude Medical, Medtronic, Bayer und Böhringer Ingelheim.
Dr. Bovenschulte erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
