Empfängnisverhütung als Verfassungsrecht?
Wie in praktisch allen Ländern der Dritten Welt wächst auch die Bevölkerung Brasiliens rasch an - um 2,2 Prozent pro Jahr, was einer Verdoppelung der Einwohnerzahl in einunddreißig Jahren entsprechen würde. Im fünftgrößten Land der Erde, welches erst seit kurzer Zeit wieder demokratische „Spielre- geln" einübt, werden die Interessengegensätze verschiede- ner gesellschaftlicher Gruppierungen besonders deutlich.
D
erzeit leben in Brasilien etwa 145 Millionen Menschen, woraus sich rein rechnerisch eine Bevölkerungsdichte von durch- schnittlich 17 Einwohnern pro Qua- dratkilometer ergibt. Infolge der geographischen Gegebenheiten sind sie ungleichmäßig über das Land verteilt: Dem weiten Amazonasbek- ken, dessen tropische Regenwälder in ihrer Bedeutung als „Klimaregu- latoren" der Welt zunehmend aner- kannt werden, deren ökologisches Gleichgewicht jedoch nur eine aus- gesprochen dünne Besiedlung ver- trägt, steht der von Dürren heimge- suchte Nordosten gegenüber sowie der relativ entwickelte Süden mit seinen Ballungszentren Säo Paulo und Rio de Janeiro. Um diese indu- strialisierten Inseln herum wuchern nach allen Seiten unkontrolliert die„Favelas" genannten Elendsviertel
(Foto oben). Insbesondere aus den bettelarmen nordöstlichen Landes- teilen versiegt der Zustrom nie.
Allein in der Stadt Säo Paulo, deren Großraum gegenwärtig unge- fähr 15 Millionen Menschen umfas- sen dürfte, gibt es kirchlichen Schät- zungen zufolge eine halbe Million aus ihren darbenden Familien ausge- stoßene und daher obdachlose, va- gabundierende „Niemandskinder" , die in Häuserecken, auf Bürgerstei- gen oder im wärmenden Hauch von U-Bahn-Abluftschächten nächtigen.
Um zu überleben, stoßen sie häufig zu Jugendbanden, die sich ihr Exi- stenzminimum mit der Faust, dem Messer oder mit dem Revolver er- kämpfen. Hier entsteht ein gewalti- ges soziales Explosivpotential. Die extremen Ausmaße der vor allem auf die „demographische Explo- sion" zurückgeführten städtischen
THEMEN DER ZEIT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Kriminalität hatten schon vor Jahren die erste leidenschaftliche Diskus- sion um eine verantwortliche Eltern- schaft angeregt.
Statt Verhütung:
Schwangerschaftsabbruch Gleichzeitig hält das Land den traurigen Weltrekord bei Schwan- gerschaftsunterbrechungen: Trotz gesetzlicher Verbote wird ihre Ge- samtzahl auf bis zu drei Millionen pro Jahr geschätzt. Das bedeutet im Landesduichschnitt eine Schwanger- schaftsunterbrechung auf jedes Neu- geborene, für Säo Paulo wird sogar ein Verhältnis bis fünf zu eins ange- nommen. Wer es sich leisten kann, geht in eine der fast industriell funk- tionierenden „Spezial"-Kliniken ; häufiger jedoch führt der Weg unge- wollt Schwangerer zu den „Abortei- ras" , den gar nicht immer so weisen Frauen. In der Verzweiflung ist je- des Mittel recht: vom Trinken schar- fer Gewürze über die bekannten.
Stricknadeln bis zur vaginalen Instil- lation von Seifenlauge, Coca-Cola oder sogar Tierkot. Als „Geheim- tip" werden ätzende Flüssigkeiten verwendet in der Absicht, eine dau- erhafte Tuben-Verklebung zu erzie- len. Das Ende vom Lied — nicht sel- ten auch vom Leben der Mutter — ist dann mehrere hunderttausend Mal pro Jahr in den staatlichen Kranken- häusern zu sehen.
Auch nicht sozialversicherte Brasilianerinnen haben dort An- recht auf kostenlose Entbindung, so daß fast vier von fünf Kindern in ei- ner Klinik zur Welt kommen. Ein Paradoxon am Rande: 32 Prozent der Krankenhaus-Geburten erfolgen durch Sectio caesarea, weit mehr als medizinisch indiziert. Oft gibt der Operateur dem Drängen der Krei- ßenden nach und unterbindet bei diesem Eingriff die Tuben, da vor ei- ner legalen Sterilisation erhebliche gesetzliche und finanzielle Hürden stehen. 90 bis 95 Prozent der weib- lichen Sterilisationen erfolgen an- geblich auf diesem inoffiziellen We- ge. Ansonsten können die ganz Ge- setzestreuen mit zwei Sectiones die Voraussetzungen für eine legale Ste- rilisation erfüllen.
Dt. Ärztebl. 86, Heft 3, 19. Januar 1989 (27) A-85
Intrauterinpessare als Schmuggelware
Selbst wenn in diesem größten katholischen Land der Erde wie auch anderswo der unmittelbare kirchliche Einfluß auf die Gläubigen zurückgehen mag, stellt die Kirchen- führung noch immer eine starke po- litische Kraft dar, die auf die Schaf- fung der Rahmenbedingungen viel- fältigen Einfluß nimmt: So waren Verkauf und Implantation von In- trauterinpessaren bis 1985 verboten, was in der „flexiblen" Praxis aller- dings nur bedeutete, daß sie nicht offiziell verfügbar waren und aus dem Ausland eingeschmuggelt wur- den.
Einige Ansätze, freiwillige indi- viduelle Familienplanung zu för- dern, gibt es bereits: BEMFAM, die älteste Familienplanungsorganisa- tion Brasiliens, wurde 1965 von bra- silianischen Gynäkologen auf der Suche nach Alternativen zu den schon damals massenweisen Schwangerschaftsabbrüchen gegrün- det. Es ist der „International Plan- ned Parenthood Federation" (IPPF) angeschlossen, die auch von der deutschen Bundesregierung mit ver- gleichsweise bescheidenem Beitrag unterstützt wird. BEMFAM standen für seine ganz Brasilien umfassen- den Programme 1987 nur 2,6 Mill.
Bild oben: Mitten in Säo Paulo - Ein Bürger- steig als Schlafplatz für obdachlose Kinder;
Bild unten: Die katholische Schwester Mar- tha Bhering und ihr selbstgemaltes Aufklä- rungsmaterial. Ein Großteil ihrer Schüler, die sie in Säo Paulo mit 1600 nebenberuf- lichen Helfern betreut, sind Analphabeten
US-Dollar zur Verfügung. Seiner- zeit startete BEMFAM mit Fachse- minaren und Trainingskursen für Ärzte und Sozialarbeiter sowie Mo- tivationskursen für interessierte Po- litiker. Gelegentlich mußte es sich dabei den Vorwurf anhören,
„Handlanger" der Nordamerikaner zu sein und dazu beizutragen, den unvermeidlichen Aufstieg Brasiliens verhindern oder es sogar entvölkern zu wollen.
Bei den BEMFAM-Beratungs- stellen werden orale Kontrazeptiva an Bedürftige kostenlos abgegeben,
nach anfänglichen Startschwierig- keiten jetzt mit obligatorischer gynä- kologischer Untersuchung. Das ist im Landesmaßstab keineswegs selbstverständlich: 92 Prozent der Anwenderinnen ersteht die „Paula"
direkt in der „Farmacia" ohne jeg- liche ärztliche Konsultation, eine Rezeptpflicht gibt es nicht. Bei BEMFAM können die Frauen aus dem gesamten Spektrum an Verhü- tungsmitteln wählen, einschließlich der jetzt erlaubten Intrauterinpessa- re. Zuvor müssen sie — oft sind sie Analphabeten — die Schulbank drük- ken: In einer kurzen Einführungs- lektion hören sogar mehrfache Müt- ter häufig erstmals in ihrem Leben (!) „Theoretisches" über Fortpflan- zung und Sexualfunktionen; und wenn die anfängliche Scham über- wunden ist, haben sie viele Fra- gen . . .
BEMFAM arbeitet basisnah mit den Kommunen zusammen und be- treut insgesamt 229 Gesundheitspo- sten allein im Staate Rio de Janeiro.
Typisches Beispiel ist die Favela
„Pavuna" , wo die „Favelados" in einer Selbsthilfeaktion mit beschei- denen Mitteln ein kleines Steinhaus errichtet haben. Der von BEMFAM gestellte Arzt hält dort zweimal wö- chentlich Sprechstunde und berät auch in Fragen allgemeiner Hygiene, Säuglingsernährung oder sogar der Anlage des Kanalisations- systems. Vor der Tür warten über- wiegend Frauen: Empfängnisverhü- tung ist hier noch immer Frauensa- che.
In anderen Städten gibt es ver- gleichbare Organisationen, so in Be- lem an der Amazonas-Mündung, wo CPAIM besonderen Wert auf ei- ne integrierte Mutter-und-Kind-Be- treuung legt. Damit wird eine wich- tige Vertrauensbasis geschaffen, die Frauen spüren, daß ihnen über Empfängnisverhütung hinaus weite- re Fürsorge zuteil wird. Je nach Fa- milieneinkommen werden sie in vier Kategorien eingeteilt. Für die Ärm- sten sind Beratung und Behandlung kostenlos, die anderen zahlen einen durch ausländische Unterstützung bezuschußten Tarif: Umgerechnet 2,40 bis 6,— DM kostet die Implanta- tion eines „Kupfer-T" , die „Pil- len"-Monatspackung einheitlich nur A-86 (28) Dt. Ärztebl. 86, Heft 3, 19. Januar 1989
In dieser von BEM- FAM verteilten Bro- schüre wird die „na- türliche' Empfäng- nisverhütung erklärt (übersetzt etwa: Die Methode des Ei- sprunges, geneh- migt von der katholi- schen Kirche)
25 Pfennige. Oft reisen die Frauen weit aus dem Umland an, da es dort keinerlei Zentren gibt.
Antikonzeption und sozialer Status
In einer landesweiten Repräsen- tativbefragung verheirateter oder mit Partner zusammenlebender 15- bis 44jähriger Frauen durch BEM- FAM dominiert als Verhütungsme- thode mit 27,2 Prozent die weibliche Sterilisation; 25 Prozent beträgt der Anteil oraler Ovulationshemmer. Es folgen:
—5 Prozent Coitus interruptus,
—4,3 Prozent Zeitwahlmethoden,
—2,1 Prozent Kondome und vagi- nale Barrieremethoden,
—0,9 Prozent Intrauterinpessare,
—0,8 Prozent männliche Sterilisa- tion.
34,7 Prozent betreiben keine Anti- konzeption.
Unter den zuletzt genannten Frauen befinden sich viele, die ledig- lich aus Unwissenheit, Armut oder
irrationaler Furcht keine Antikon- zeptiva benutzen. Diese Gruppe ge- hört fast ausschließlich der sozialen Unterschicht an; Mittel- und Ober- schicht haben ein annähernd euro- päisches Antikonzeptions-Verhal- ten.
So sind in manchen Landestei- len noch immer weniger als die Hälf- te der Kinder „Wunschkinder". Ei- ne Ärztin berichtet uns die Worte, mit denen im Nordosten eine 28jäh- rige Mutter von 12 Kindern die ban- ge Frage nach einer erneuten Schwangerschaft stellte: „Glauben Sie, daß mich der Herrgott schon wieder straft?"
Es ist nicht verwunderlich, daß sich unterschiedliche Bildung in ei- ner erheblichen Differenz der Kin- derzahlen ausdrückt. Die jetzt 40- bis 44jährigen Frauen haben durch- schnittlich
—6,83 Kinder, wenn sie keinerlei Schule besucht haben,
—4,10 Kinder bei Volksschulab- schluß,
—2,82 Kinder bei Besuch von wei- terführenden Schulen.
Dabei bestehen neben Stadt- Land-Differenzen auch erhebliche regionale Unterschiede zwischen dem geburtenfreudigen Nordosten (6,21 Kinder pro Mutter) und den südlichen Landesteilen (beispiels- weise Rio de Janeiro mit 3,02 Kin- dern pro Mutter).
Auch ohne Regierungspro- gramme ist bereits ein deutlicher Trend zu geringeren Kinderzahlen zu verzeichnen: Hatte die brasiliani- sche Durchschnittsmutter 1970 noch 5,8 Kinder, waren es 1980 nur noch 4,4 Kinder. Aktuelle Daten lassen ein weiteres Sinken der Geburtenra- te erwarten. Für die ärmeren Bevöl- kerungsschichten sind es immer noch vorwiegend die Nicht-Regie- rungsorganisationen, die einen Zu- gang zu Antikonzeptiva überhaupt erst ermöglichen.
„Unnatürliche Methoden sind unmoralisch"
Trotz der tiefen sozialen Wun- den lehnt die katholische Kirche die von ihr als „unnatürlich" aufgefaß- ten Verhütungsmethoden weiterhin ab. Diese Position wurde 1968 von Papst Paul VI. in seiner Enzyklika
„Humanae vitae" erneut festge- schrieben und von seinem jetzigen Nachfolger auf dem Stuhle Petri be- kräftigt. Für „natürlich" hält die ka- tholische Kirche lediglich die ver- schiedenen Zeitwahlmethoden, von denen sie die Methode nach Billings favorisiert.
Mit über 1600 nebenberuflichen Helfern im Großraum Säo Paulo propagiert die katholische Schwester Martha Bhering natürliche Famili- enplanung, sie blickt dabei auf eine 45jährige Berufserfahrung als Heb- amme zurück. Stolz zeigt sie ihr selbst entworfenes Lehrmaterial:
Aufbauend auf dem Erfahrungshori- zont der Betroffenen, vergleicht sie die unfruchtbaren Zyklustage mit einem ausgedörrten, trockenen Acker; „gefährlich" wird es dann um den Tag des Eisprunges herum, in ihrem bildhaften Vergleich als regnerisch und damit fruchtbar sym- bolisiert. Nach eigener Einschätzung gebe es keinerlei Widerstand gegen sie innerhalb der katholischen Kir- Dt. Ärztebl. 86, Heft 3, 19. Januar 1989 (29) A-87
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che. Von anderer Seite hören wir je- doch, daß man Schwester Martha zwar toleriert, aber keineswegs wirksam unterstützt - was sei schließlich die Zahl ihrer Ausbilder im Vergleich zu dem immensen Be- ratungsbedarf oder gar der Vision, daß die Kirche zumindest die Ver- breitung der „natürlichen" Metho- den sozusagen von der Kanzel her aktiv propagiere?
Der Verdacht, die offizielle kirchliche Unterstützung laufe be- wußt auf Sparflamme, wird im Ge- spräch mit Monsenhor Primeau er- härtet. Als Familienplanungssekre- tär der einflußreichen Nationalen Bischofskonferenz und früherer Un- terstaatssekretär im Vatikan für Be- völkerungsfragen bestätigt er, es ge- be innerhalb des Klerus Stimmen, die gegen jede Form von Familien- planung seien. Daß sich die kirch- liche Basis vor Ort, die tägliche Not der Menschen vor Augen, flexibler als die Vatikan-abhängige Führungs- spitze verhält, versteht sich nahezu von selbst. Basis und Führungsspitze waren insbesondere zu Zeiten der Militärherrschaft weit auseinander- gedriftet.
Zu wenig Seelen
für so viele Menschen?
Zwar bekennen sich 90 Prozent der Brasilianer zum katholischen Glauben, jeder Sechste aber fährt auf einer zweiten Schiene afrikani- schen Ursprungs namens Macumba, Umbanda oder Condombl. Diese
„Urreligionen" stehen der Emp- fängnisverhütung positiv gegenüber, da sie gerade eine Trennung zwi- schen teilweise recht freizügig ausge- lebter Sexualität und Zeugung be- fürworten. Sie glauben an Reinkar- nation, und einen zusätzlichen, sehr persönlichen Grund für den Wunsch nach Antikonzeption verriet uns ei- ner ihrer Priester: Seine Sorge war, es könnte irgendwann einmal zu we- nig Seelen für so viele Menschen ge- ben. Die Zerrissenheit der gesell- schaftlichen Kräfte erscheint gerade- zu charakteristisch für ein Land, in dem gegensätzliche Meinungen erst seit wenigen Jahren im Zuge der De- mokratisierung wieder öffentlich
diskutiert werden dürfen. Die Ende 1986 aufwogende Diskussion, ob in die neue Verfassung ein Artikel über das explizite Recht auf Emp- fängnisverhütung aufgenommen werden solle, ist inzwischen wieder abgeebbt - der Sieg der kirchlichen
„Deputados" hatte alle Regierungs- pläne einer kostenlosen Verteilung von Antikonzeptiva zunächst in die Schublade verbannt (seit Ende 1987 erfolgt dies in Ansätzen über das INAMPS-Versicherungssystem).
Der Regierung soll sogar untersagt werden, Sterilisierungsprogramme zu unterstützen; öffentliche Hilfen für große Familien sind dennoch nicht vorgesehen. Schwangerschafts- unterbrechungen bleiben illegal.
Auch andere gesellschaftliche Kräfte stemmen sich gegen einen freien Zugang zu Antikonzeptiva:
Wenn der Bevölkerungszuwachs schon den machtbewußten Rechten - viel Leut' , viel nationale Ehr' - recht ist, ist er der politischen Lin- ken aus anderen Gründen billig: Ih- nen wird teilweise die strategische Überlegung unterstellt, die verarm- ten Massen würden einen idealen re- volutionären Nährboden abgeben, ihr Druck irgendwann zwangsläufig die aus der brasilianischen Geschich- te resultierenden, in manchen Lan- desteilen nahezu feudalistischen Be- sitzstrukturen sprengen. Familien- planung, argwöhnen sie, solle den Reichen lediglich das Teilen von
Zwei Beispiele aus einheimi- schem Ausbildungsmaterial, das sehr einfach-anschaulich in Zeichnungen und erläuterndem Text gehalten ist. Bild links:
„Diese Familie hat viele Kin- der . . . Diese Familie hat wenig Kinder . . ." - Bild darunter: „In den letzten fünf Jahren habe ich die Zeitwahlmethode ange- wandt, aber in diesem Jahr bin ich zur Mucus-Methode (Bil- lings) gewechselt. Welche Me- thode wenden Sie an?"
(Aus dem „Basis-Gesundheits- buch" von David Werner und Bill Bowers. - Die Fotos zu die- sem Bericht stellten die Autoren zur Verfügung.)
Macht und Besitz ersparen. Von der sich formierenden Frauenrechtsbe- wegung hätte man eine tragende Rolle erwarten sollen. Die Einigkeit der noch wenigen Wortführerinnen beschränkt sich jedoch darauf, die individuelle Entscheidungsfreiheit der Ehepartner zu betonen, wobei allein die bloße Möglichkeit überge- ordneter „demographischer Aspek- te" diskreditiert wird. Mit der Sensi- bilität eines in der Abwehr fremder Einmischungen erfahrenen Entwick- lungslandes weisen sie auf die Ge- fahr einer Fremdbestimmung durch
„Controlistas" in eigenen Ministe- rien oder landesfremden Organisa- tionen hin, denen nicht humane, sondern ganz andere Motive unter- stellt werden.
Daß auch das bewußte, indirek- te Vorenthalten von Antikonzeptiva eine Form von „verweigerter Hilfe- leistung" darstellen kann, wird nur von wenigen intern diskutiert.
Anschrift der Autoren:
Dr. med. Detlef Kießling Dr. med. Sabine Stannat Medizinische Hochschule Hannover
Zentrum Innere Medizin Konstanty-Gutschow-Str. 8 3000 Hannover 61*)
*) Die Autoren danken Herrn Dr. med. K. H. Kurz vom International Research Institute for Reproduction e.V., Düsseldorf, für seine engagierte Beratung und Kontaktvermittlung.
A-88 (30) Dt. Ärztebl. 86, Heft 3, 19. Januar 1989
