Aktuelle Medizin
Heft 6 vom 12. Februar 1982
Rhythmusmethoden
zur Empfängnisverhütung
Ihre Zuverlässigkeit und ihre Schwierigkeiten
Gerd K. Döring
Aus der Gynäkologisch-geburtshilflichen Abteilung (Chefarzt: Professor Dr. med. Gerd K. Döring)
des Städtischen Krankenhauses München Harlaching
Die Methoden der sogenannten na- türlichen Familienplanung erleben zur Zeit in aller Welt eine Renais- sance, möglicherweise weil viele Frauen etwas gegen Pillen, Pessare oder chemische Mittel haben. Ein Problem ist, daß viele Ärzte nichts von den Methoden der periodischen Abstinenz halten, weil sie mit den Kalendermethoden nach Knaus oder Ogino schlechte Erfahrungen ge- macht haben.
Tatsächlich ist die Knaus-Ogino-Me- thode seit Jahren ohne Bedeutung.
Ihre Zuverlässigkeit war so niedrig, daß der Arzt sie nicht empfehlen konnte. Andere Rhythmusmethoden aber, insbesondere die Temperatur- methode und die sogenannte sym- ptothermale Methode, sind genauso zuverlässig wie zum Beispiel Intra- uterinpessare. Aus diesem Grund sollte der Arzt bei der Beratung sei- ner Patientinnen über empfehlens- werte Methoden der Empfängnisver- hütung auch an die Temperatur- methode denken.
Die Beratung über Fragen der Fami- lienplanung durch den Arzt des Ver- trauens hat sich bei uns gut be- währt. Andere Wege zur Verbreitung von Informationen wie zum Beispiel durch ausgebildete Berater-Ehepaa- re sollen in Frankreich, England und
in den USA gut funktionieren. Ob sich dieser Informationsstrom „von- Paar-zu-Paar" auch auf unsere Ver- hältnisse übertragen läßt, muß abge- wartet werden. Versuche mit dieser Art von Beratung sind auch bei uns im Gang.
Welche Methoden zählen zu den Methoden der natürlichen Familien- planung (NFP):
Knaus-Ogino (Kalendermetho- den)
Temperaturmethode symptothermale Methode Ovulationsmethode nach Billings.
Die Kalendermethoden (Knaus, Ogino und andere) Die Unzuverlässigkeit der Knaus- Ogino-Methode ist so groß, daß der berühmte französische Sterilitäts- forscher R. Palmer auf einem inter- nationalen Kongreß 1962 in Paris sa- gen konnte: „Die ursprüngliche Me- thode nach Ogino und Knaus läßt wahrscheinlich mehr ungewollte Kinder zur Welt kommen als sie ver- hindert, und ihr Mißkredit ist nahezu allgemein."
Die vier verschiedenen Metho- den der sogenannten „natürli- chen Familienplanung", die in aller Welt eine Renaissance erlebt, werden einer kritischen Prüfung unterzogen. Die Bil- lingssche Methode (Schleim- Selbstbeobachtu ngs-Metho- de) schneidet in punkto Zuver- lässigkeit genauso schlecht ab wie die alten Kalenderme- thoden nach Ogino und nach Knaus. Die Temperaturmetho- de und die symptothermale Methode dagegen liegen mit ihren Versagerquoten zwi- schen Pille und Intrauterin- pessar und sollten im Rahmen der ärztlichen Beratung über kontrazeptive Maßnahmen in geeigneten Fällen empfohlen werden. Unbestrittene Vortei- le der Rhythmusmethoden sind ihre absolute Unschäd- lichkeit und das Unterbleiben aller Manipulationen, die den sexuellen Akt in irgendeiner Weise beeinträchtigen könn- ten. Insgesamt gesehen hat sich die Beratung über Fragen der Familienplanung durch den Arzt des Vertrauens auch bezüglich der Rhythmusme- thoden bei uns gut bewährt.
Ausgabe A/B
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
79. Jahrgang Heft 6 vom 12. Februar 1982 33Die Kalendermethoden nach Knaus, Ogino und anderen sollen hier nur aus historischen Gründen erwähnt werden. Ogino und Knaus waren die ersten, deren Vorstellungen über den Ovulationstermin korrekt und deren Methoden zur Familienpla- nung wissenschaftlich fundiert wa- ren. Die Vorstellungen ihrer Vorläu- fer (Bishoff; Reichert; Gapeilmann u. a.) über den Termin der fruchtba- ren Tage waren falsch. Knaus und Ogino wußten auch von der zeitlich begrenzten Befruchtungsfähigkeit von Eizelle und Spermatozoen. Ins- besondere der unermüdlichen Ar- beit von Knaus ist es zu verdanken, wenn Rhythmusmethoden seit Jahr- zehnten in aller Welt bekannt sind.
Die Wirkungsweise der Kalenderme- thoden bestand darin, daß an den wahrscheinlich fruchtbaren Tagen sexuelle Abstinenz eingehalten wer- den mußte. ln der Praxis scheiterten die Kalendermethoden an der Un- möglichkeit, die fruchtbaren und un- fruchtbaren Tage der Frau allein mit Hilfe von Rechenmethoden mit der nötigen Zuverlässigkeit bestimmen zu können.
Die Temperaturmethode
Die zyklischen Veränderungen der Ruhetemperatur einer geschlechts- reifen Frau sind vor mehr als 100 Jah-ren exakt beschrieben worden.
Seit 1952 beziehungsweise 1954 sind im deutschen Sprachgebiet für Laien verständliche Gebrauchsan- weisungen für die Temperatur-Me- thode im Handel (lndago-von Eiff, Döring).
Aus vielen vergleichenden Untersu- chungen weiß man, daß die Morgen- Temperatur 1 bis 2 Tage nach der Ovulation charakteristisch ansteigt (Darstellung 1).
Vom dritten Tag der erhöhten Tem- peratur an ist nie eine Konzeption beobachtet worden. Deshalb ist die Beschränkung des sexuellen Kon- taktes auf die Zeit vom dritten Tag der erhöhten Temperatur bis zur fol- genden Regelblutung (auch "stren- ge Form der Temperaturmethode"
genannt) sehr zuverlässig. Die Ver- sagerquote (Zahl der ungewollten Schwangerschaften pro 1 00 Anwen- dungsjahre) beträgt um 1. Trotz der hohen Zuverlässigkeit wird die strenge Form der Temperaturmetho- de von vielen Paaren nicht akzep- tiert, weil an zu vielen Tagen sexuel- le Abstinenz eingehalten werden muß.
Aus diesem Grund gibt es schon seit langer Zeit
..,.. verschiedene Möglichkeiten ei- ner "erweiterten Temperaturmetho- de", bei der auch eine postmenstru- elle unfruchtbare Zeit ausgenutzt werden kann:
[> Mit Hilfe der Temperaturkurve:
Für die Berechnung sollen 6 kom- plette Temperaturzyklen vorliegen.
Dann werden von dem Tag, an dem der früheste Temperaturanstieg be- obachtet worden ist, sechs Tage ab- gezogen. Die verbleibenden Zyklus- tage dürfen als unfruchtbar gelten. Im Beispiel der Darstellung 1 wird folgendermaßen gerechnet: Frühe- ster Temperaturanstieg am 15. Zy- klustag. 15 minus 6 ist 9. Das heißt, die ersten 8 Zyklustage sind "un- fruchtbar". Diese Form der erweiter- ten Temperaturmethode ist etwas weniger sicher als die strenge Form:
Die Versagerquote liegt um 3.
[> Mit Hilfe einer Kalendermethode:
Diese Form der erweiterten Tempe- raturmethode ist in England und in den USA weit verbreitet. Je nach der benutzten Regel werden von der kürzesten Zykluslänge 19 Tage (Holt) oder 18 Tage (Marshall} abge- zogen. Nehmen wir als Beispiel an, der in Darstellung 1 gezeigte Zyklus sei der kürzeste Zyklus der betref- fenden Patientin gewesen: 28 minus 18 ist 10. Nach dieser Regel wären die ersten 9 Zyklustage "un- fruchtbar".
Diese Form der erweiterten Tempe- raturmethode, das heißt die Kombi- nation der Temperaturmethode für die Bestimmung der postovulatori- schen unfruchtbaren Tage mit der Berechnung der postmenstruellen unfruchtbaren Tage durch eine Ka-
lendermethode ergibt schlechte Re- sultate. Es sind Versagerquoten bis 19 mitgeteilt worden. Diese Kombi- nation mit der Kalendermethode hat die Temperaturmethode in Mißkredit gebracht. Von ihrer Anwendung ist abzuraten.
[> Die dritte Möglichkeit basiert auf
einer Empfehlung des Österreichi- schen Kollegen Roetzer, der die er- sten sechs Zyklustage als unfrucht- bar ansieht. Nach seinen umfangrei- chen Statistiken sieht Roetzer mit dieser Form einer erweiterten Tem- peraturmethode sehr gute Resul- tate.
Ein Teil der Frauen, der die Tempe- raturmethode zur Familienplanung benutzt, ist ängstlich, ob der von ih- nen beobachtete Temperaturanstieg auch wirklich der postovulatorische Anstieg ist. Für diese Frauen gibt es ein Hilfsmittel: Einige Tage vor der Ovulation und auch noch während des Follikelsprunges wird der Zer- vixschleim flüssig und "spinnbar"
("wie das Weiße vom rohen Ei").
Diese Verflüssigung ist bekanntlich die Voraussetzung für die Aszension der Spermien aus der Vagina in den Uterus. Die meisten Frauen können diese Tage daran erkennen, daß sie diesen fadenziehenden Schleim am Eingang zur Vagina feststellen. Hat nun eine Frau an 3 bis 4 Tagen vor dem Temperaturanstieg schleimig- fadenziehende Absonderungen be- obachtet, so kann sie sich darauf verlassen, daß der Temperaturan- stieg tatsächlich anzeigt, daß die Ovulation erfolgt ist und daß die fruchtbaren Tage vorüber sind.
Die symptothermale Methode Praktisch versteht man unter "sym- ptothermale Methode" die gleichzei- tige Beobachtung der Ba~altempe
ratur-Kurve und des wic,htigen mit der Ovulation zeitlich korrelierten
"Symptoms" flüssiger Zervix- schleim. Der erste Hinweis auf die Nützlichkeit der Kombination dieser beiden Symptome als Methode der Empfängnisverhütung stammt von Roetzer, und zwar lange vor Billings.
Die von Roetzer angegebene Regel 34 Heft 6 vom 12. Februar 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe AlB
Zyklustage 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12113 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
unfruchtbar sicher unfruchtbar
2
6 Tage abziehen
/
37,3 37,2
9
37,1715 37,0
36,9
.b 36,8 2
36,7 36,6
Zyklustag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
3 2 1
37,0 9 8 7 6
36,5
(2)
Körpertemperatur °C
Mukus
SSSSS1 234
Darstellung 1: Temperaturmethode. Typischer Verlauf der Temperaturkurve bei einer gesunden geschlechtsreifen Frau. Vom 3.
Tag der erhöhten Temperatur an ist nie eine Konzeption beobachtet worden. Die Erklärung, wie man die postmenstruellen unfruchtbaren Tage ermittelt, muß im Text nachgelesen werden
Darstellung 2: Symptothermale Methode = Kombination von Temperaturmessung und Selbstbeobachtung des Zervixschleims. An den Tagen, an denen fadenziehender Schleim beobachtet wird, soll ein „S" eingetragen werden. 4 Tage nach dem letzten „S"
kann mit Unfruchtbarkeit gerechnet werden, vor allem dann, wenn auch die Temperaturkurve ihren 3. erhöhten Tag hat Ausgabe NB DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 6 vom 12. Februar 1982 35
für seine symptothermale Methode ist einfach. „Nach Verschwinden des flüssigen Zervixschleims müs- sen drei höhere Temperaturwerte beobachtet werden, die höher sind als die vorangegangenen 6 Tempe- raturwerte, dann ist die sicher un- fruchtbare Phase erreicht". P. Thy- ma, der ebenfalls eine echte sympto- thermale Methode angibt, empfiehlt, den 4. Tag nach Verschwinden des flüssigen Schleims mit dem 3. Tag der hyperthermen Phase zu korrelie- ren, um auf diese Weise den Beginn der unfruchtbaren Phase zu finden (Darstellung 2). Als postmenstruelle unfruchtbare Zeit gibt Roetzer — wie bereits oben erwähnt — die ersten sechs Zyklustage an.
Die Anwendung der symptotherma- len Methode im Sinne von Roetzer oder von Thyma bietet eine sehr ho- he Zuverlässigkeit. Die Versager- quote beträgt nach neueren Statisti- ken von Roetzer 0,8. Dieser Wert liegt zwischen den Werten der Ver- sagerquoten von Pille und von In- trauterinpessar.
Die Ovulationsmethode nach Billings
Seit einigen Jahren macht die soge- nannte „Ovulationsmethode" des australischen Neurologen Billings von sich reden. Nach Billings ist eine sexuelle Abstinenz nur an den Ta- gen erforderlich, an denen eine Frau den Abgang von flüssigem Zervix- schleim aus der Vulva selbst beob- achtet. In der deutschen Anweisung von Anna Capella heißt es: „Von Be- ginn des Schleimsymptoms bis zum Abend des vierten Tages nach der
‚Spitze' (das soll heißen, nach dem letzten Tag mit flüssigem Schleim) sind alle intimen Genitalberührun- gen zu vermeiden." Anfangs hat Bil- lings neben der Selbstbeobachtung des Schleims auch den Verlauf der Temperaturkurve für die Bestim- mung der unfruchtbaren Tage mit herangezogen. Seit etlichen Jahren aber hält Billings die Schleimbeob- achtung allein für „die Methode"
der natürlichen Familienplanung. Er sagte 1972: „The place for the ther- mometer and the temperature
method in family planning is that they be respectfully placed in a his- torical museum".
Diese selbstbewußten Worte harmo- nieren überhaupt nicht mit der ge- ringen Zuverlässigkeit der Billings- schen Methode. Die von Billings selbst genannte Versagerquote von 1,4 wurde von dem englischen Ex- perten Marshall kritisiert, weil Bil- lings gegen die Regeln der Biostati- stik nachträglich 50 Versager aus seinem Kollektiv eliminiert hatte.
Einschließlich dieser 50 zusätzli- chen Versager berechnet man für das Billingssche Kollektiv eine Ver- sagerquote von 25,5. Ähnliche Quo- ten wurden inzwischen von anderer Seite publiziert: Ball 15,5; Johnston 32,1; Klaus 20. Diese Zahlen bedeu- ten, daß die Billingssche Methode nicht zuverlässiger ist als die Knaus- Ogino-Methoden.
Kritik der Methoden
natürlicher Familienplanung Der Begriff „natürliche Methoden"
wurde benutzt, weil er im internatio- nalen Sprachgebrauch üblich ist.
Prinzipiell ist diese Abgrenzung der
„natürlichen" Methoden von den anderen Methoden der Kontrazep- tion, die dadurch als „unnatürlich"
abgewertet werden, wenig sinnvoll, weil alle Methoden dem gleichen Zweck dienen.
Nach den angegebenen Versager- quoten (siehe auch Tabelle 1) ist es klar, daß sowohl die Kalendermetho- den nach Knaus, Ogino und anderen als auch die Billingssche Methode wegen ihrer Unzuverlässigkeit vom Arzt nicht empfohlen werden kön- nen. Zumindest nicht in Mitteleuro- pa, wo zuverlässige Methoden zur Verfügung stehen.
Das mag anders zu beurteilen sein in einem Entwicklungsland mit zahlrei- chen Analphabeten, wo es durchaus von großem Wert sein kann, wenn 100 fruchtbare Frauen in einem Jahr nicht 60 bis 80 Kinder zur Welt brin- gen, sondern nur 20. Hier ist der Hinweis wichtig, daß die Schleim-
selbstbeobachtungs-Methode nach Billings auch von Analphabeten be- nutzt werden kann.
Ohne Zweifel haben unter den soge- nannten natürlichen Methoden der Familienplanung die Temperaturme- thode und die symptothermale Me- thode die niedrigste Versagerquote.
Die Zuverlässigkeit wird nur von der Pille übertroffen.
Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung einer Rhythmusmetho- de ist eine gewisse Intelligenz und das Vorhandensein eines beachtli- chen Maßes an Selbstdisziplin, da während eines großen Teiles des Zy- klus sexuelle Enthaltsamkeit geübt werden muß. Man kann den franzö- sischen Autoren wie Palmer zustim- men, die die Temperaturmethode zwar als außerordentlich zuverläs- sig, aber für junge Ehepaare als nur schwer zumutbar, bezeichnet ha- ben. Marshall konnte nachweisen, daß die Versagerquote der Tempera- turmethode mit zunehmendem Le- bensalter der Frau stark absinkt.
Eine weitere Voraussetzung ist ein gutes Einvernehmen zwischen den Ehepartnern, weil Mann und Frau bei den natürlichen Methoden zwangsläufig über Zyklus, Ovula- tion, fruchtbare Tage und Schleim- absonderung miteinander reden müssen, damit beide über die not- wendigen Abstinenztage Bescheid wissen. In vielen Ehen hat es sich eingebürgert und anscheinend gut bewährt, daß die Eintragungen in das Kurvenblatt vom Mann vorge- nommen werden. Nach den Ergeb- nissen amerikanischer NFP-Exper- ten ist die fehlende Kooperationsbe- reitschaft des Mannes der häufigste Grund für eine Frau, die NFP-Metho- de wieder zu verlassen.
Amerikanische Autoren fanden bei Anwendung der symptothermalen Methode einen signifikanten Unter- schied in der Versagerquote zwi- schen Frauen mit abgeschlossener Familienplanung (4,1) und Frauen ohne abgeschlossene Familienpla- nung (14,6). Eine Studiengruppe der WHO resümierte 1977 „The effec- tiveness of these methods appears 36 Heft 6 vom 12. Februar 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B
Versager- quote
Methode Gruppe
Ovulationshemmer 3-Monats-Spritze
„zuverlässig"
0,2-0,5
Temperaturmethode symptothermale Methode I B „fast 1-3
zuverlässig"
Intrauterinpessar Minipille
Kondom 2-3
„relativ zuverlässig"
Schaum-Ovulum Scheiden-Diaphragma Schaum-Spray 5-10
III
„mittlere Zuverlässigkeit"
Knaus-Og i no Billings
Alte chemische Mittel Coitus interruptus 15-25
IV
„unzuverlässig"
Tabelle 1: Übersicht über die gebräuchlichen Methoden der Kontrazeption, geordnet nach ihrer Versagerquote
to depend greatly upon the motiva- tion of the couple and the quality of teaching the method". Dem ist si- cher zuzustimmen: Man sollte diese Methoden zum Beispiel nicht jungen Ehepaaren empfehlen, die kein star- kes Motiv für eine Kontrazeption haben.
Das Resümee der WHO-Gruppe weist sehr zu Recht auf die Bedeu- tung der richtigen Unterrichtung über diese Methoden hin. Bei vielen Kollegen hat es sich sehr bewährt, den Patientinnen eine genau und all- gemeinverständliche schriftliche Anleitung*) in die Hand zu geben und nach 2 bis 3 Monaten an Hand der inzwischen gemessenen Tempe- raturkurven im Gespräch zu prüfen, ob alle wichtigen Fragen verstanden worden sind.
Bei einem Vergleich der Tempera- turmethode und der symptotherma- len Methode fällt auf, daß es für eine Frau viel einfacher ist, die Tempera- turmethode zu erlernen. Zudem kann eine Frau alles Wichtige über die Temperaturmethode aus einer Broschüre lernen, während man nach der Meinung vieler Experten zur Erlernung der symptothermalen Methode einen vielstündigen Unter- richt braucht (zum Beispiel von Shivanandan werden 3 Abende zu je 3 Stunden genannt).
Nicht wenige Frauen lehnen die symptothermale Methode ab, weil sie eine unüberwindbare Abneigung gegen tägliche (empfohlen wird mehrmals täglich!) Manipulationen am eigenen Genitale haben.
Prinzipiell gibt es auch noch fachli- che Bedenken gegen die Brauchbar- keit der Schleimselbstbeobachtung.
Die Angaben der Promotoren der symptothermalen Methode und der Billings-Methode, praktisch alle Frauen wären in der Lage, die Ver- änderungen in der Beschaffenheit
*) Als geeignete Gebrauchsanweisung hat sich die im Thieme-Verlag erschienene Schrift von Döring „Die Temperaturmetho- de zur Empfängnisverhütung" erwiesen.
Zur Information über die symptothermale Methode ist das Büchlein von Roetzer
„Natürliche Geburtenregelung" (Herder- Verlag) gut geeignet.
des Schleims zu beobachten, müs- sen aufgrund gynäkologischer Er- fahrungen angezweifelt werden.
Nach den Untersuchungen von Freundl gibt es fast 30 Prozent Frau- en, bei denen die zyklischen Verän- derungen des Zervixschleims nicht so typisch sind, daß sie als Grundla- ge für die symptothermale oder die Billingssche Methode benutzt wer- den können.
Die Ergebnisse der letzten 15 Jahre (Döring, Roetzer) haben gezeigt, daß die strenge Form der Temperatur- methode und die symptothermale Methode zu den zuverlässigsten kontrazeptiven Methoden überhaupt gehören. Das heißt, daß die .genann- ten Methoden nicht nur für diejeni- gen Frauen interessant sind, denen aus religiösen Gründen andere Me- thoden nicht zugänglich sind, son- dern daß sie durchaus allgemeines Interesse verdienen.
Unbestrittene Vorteile der Rhyth- musmethoden sind ihre absolute Unschädlichkeit und das Unterblei- ben aller Manipulationen, die den sexuellen Akt in irgendeiner Weise beeinträchtigen könnten.
Literatur
Ball, M.: A prospective field trial avoiding con- ception, Europ. J. Obstet. Gynec. reprod. Biol.
6 (1976) 63— Billings, J.: The ovulation method, Advocate Press, Melbourne (1964) - Capella, A.: Familienplanung, Verlag Wort und Werk, St. Augustin, Köln (1978) - Döring, G. K.: Die Temperaturmethode zur Empfängnisverhü- tung, Thieme, Stuttgart, 1. Aufl. 1954, 8. Aufl.
(1981)- Döring, G. K.: über die Zuverlässigkeit der Temperaturmethode zur Empfängnisver- hütung, Dtsch. med. Wschr. 92 (1967) 1055 — Freundl, G.: Klinische und experimentelle Un- tersuchungen zur Interaktion von Spermato- zoen und Zervixschleim. Habilitationsschrift Düsseldorf 1980 — Indago, W.; Egenter, R.:
Liebe in Gewissensnot, Werkbundverlag, Würzburg (1952) —Johnston, J. A.; Roberts, D.
B.; Spencer, R. B.: NFP Service and methods in Australia, Internat. Rev. Nat. Fam. Plann. 3 (1979) 20 — Klaus, H.; Goebel, J. M.; Muraski, B., et al: Use-effectiveness and client satisfac- tion in six centers teaching the Billings Ovula- tion Method, Contraception 19 (1979) 613 — Roetzer, J.: Natürliche Geburtenregelung, der partnerschaftliche Weg. Herder, Wien (1979)
—Shivanandan, M.: Natural sex. Berkley Books, New York (1981) - Thyma, P.: The double- check method of family planning. Modern Printing Co, USA (1977)
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Gerd K. Döring Chefarzt der
gynäkologisch-geburtshilflichen Abteilung des
Städtischen Krankenhauses München-Harlaching Sanatoriumsplatz 2 8000 München 90
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