DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Sachverständigenrat: „Kostendämpfung ist ein Stück Strukturreform"
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ls ob die Blüm-Admini- stration beim Scheurlen- Statement die Feder ge- führt hätte, glaubte die Ratsvorsitzende, ebenso wie zuvor die Bonner Gesetzesmacher selbst, konstatieren zu können: „Daß sich alle im Gesundheitswesen Beteilig- ten über den Referentenentwurf be- klagen, spricht eher für seine Ausge- wogenheit."Auch das diesjährige Gutachten des Rates verdeutlicht, daß weder ein totales Abdriften in zentral- verwaltungswirtschaftliche Gesund- heitssicherungssysteme noch radi- kalökonomische marktwirtschaft- liche Lösungsansätze ein Konzept zur „Gesundung des kranken Ge- sundheitswesens" wären.
Der Sachverständigenrat befür- wortet einen „gesunden Mittelweg"
zwischen beiden Extremen und wi- derstreitenden Lösungsansätzen, baut auf einen weiten gesellschafts- politischen Konsensus (der ferner denn je ist). Wie bisher schon propa- gieren auch die Sachverständigen als Zielmaxime Kostendämpfung und absolute Beitragsstabilität. Freilich müßten über das jetzt in Angriff ge- nommene Strukturreformgesetz noch andere „Schularbeiten" durch den Gesetzgeber und durch andere
für die Selbstverwaltung wichtige neue Rahmenbedingungen gelöst werden.
Mut zum Experiment:
Alternativen erproben
Das Gutachten erhebt wesent- liche Vorbehalte gegen einen vor al- lem von neoliberalen Gesundheits- ökonomen propagierten Wettbe- werb zwischen den autonomen Krankenkassen und Kassenarten und eine totale Auflockerung des Preis(beitrags-) und Leistungsgefü- ges. Dennoch gebe es dazwischen ei- ne Menge denkbarer und praktika- bler Lösungsansätze, um das Ange- bots- und Leistungsgefüge aufzulok- kern, neue Formen der Leistungsge- währung, der beruflichen Betäti- gung und der versicherungstechni- schen Regulierung zu erproben. Die nach dem Suchprinzip und möglichst auf Selbstverwaltungsebene zu in- stallierenden Modellversuche sollten aber immer nach dem Prinzip des sparsamsten Mitteleinsatzes durch- geführt und unter das Primat der Rationalisierung und der Ausschöp- fung von Wirtschaftlichkeitsreserven gestellt werden. Dann ließen sich
auch bei knappen Ressourcen weite- re finanzielle Mittel erschließen, um den medizinischen Fortschritt zu fi- nanzieren. — Die Gutachter konsta- tieren dagegen: Heute herrsche ein verzerrter, ausgabentreibender Wettbewerb innerhalb der gesetzli- chen Krankenversicherung, der weithin nur die Ausgaben steigere.
Voraussetzung für die Erweiterung der Wahl- und Vertragsfreiheit und einen funktionierenden sozial austa- rierten Wettbewerb sei die Bereini- gung der Risikostrukturen der Kran- kenversicherung. Ein möglichst auch kassenartenübergreifender Aus- gleich sei Voraussetzung, um eine Sicherung und Weiterentwicklung des gegliederten Systems der Kran- kenversicherung zu erreichen.
Frau Dr. Scheurlen hat den Ver- fassern des „Gesundheitsreformge- setzes" (GRG) durchweg beschei- nigt, inhaltliche Anleihen aus den Empfehlungen und Warnungen des ersten Sachverständigengutachtens aufgenommen zu haben: bei der Verankerung von mehr präventiven Leistungen (allerdings unter Prädo- minanz der Krankenkassen), von Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten und der Einführung von Kassen- pflichtleistungen bei Pflegebedürf- tigkeit (zunächst nur für Pflegebe- dürftige, bei häuslicher Pflege).
Kein Wunder, daß Minister Blüm die „Blumen von wissen- schaftlicher Seite" gerne aufgriff und das Sachverständigengutachten als einen sprechenden Beweis für ei- ne fruchtbare Zusammenarbeit zwi- schen Wissenschaft, praktischer Po- litikberatung und konkreter Gesell- schaftsgestaltung wertete. Blüm kri- tisierte: Die Datenlage im Gesund- heitssektor ist nach wie vor mangel- haft, eine institutionalisierte regel- mäßige Gesundheitsberichterstat- tung (siehe auch gesonderten Bei- trag) steckt erst in den Anfängen.
Aber gerade sie wäre die Basis für
eine „rationale" Gesundheitspoli- tik. Diesem Zwischenziel habe sich die Regierungskoalition verschrie- ben — unbeirrt von der aus der Sicht des Ministers massierten, vielfach
Zweites Jahresgutachten gibt Blüms Reform-Plänen kräftig Schützenhilfe
Weitestgehende Zustimmung zu der vorgesehenen Reform der gesetzli- chen Krankenversicherung und zur Weiterentwicklung des Gesund- heitswesens hat das am 8. Februar in Bonn vorgelegte (zweite) Jahresgut- achten des unabhängigen Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen bekundet. Die Vorsitzende des Sachver- ständigenrates und frühere saarländische Gesundheitsministerin, Dr.
med. Rosemarie Scheunen (Homburg/Saar), äußerte sich überzeugt da- von, Bundesarbeitsminister Dr. Norbert Blüm liege mit dem Referenten- entwurf aus seinem Hause, insbesondere den Bemühungen um Kosten- dämpfung und Behebung der wichtigsten Strukturmängel (Über- und Un- terversorgung, Bereinigung des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung, Neuordnung des Arzneimittelsektors, Veranke- rung von mehr Prävention und des Pflegerisikos), auf dem richtigen Kurs.
Dt. Ärztebl. 85, Heft 8, 25. Februar 1988 (21) A-413
unsachlichen und zum Teil polemi- schen Kritik. Das „Gesundheitsre- formgesetz" sei die Inkarnation die- ser von ökonomischer und medizini- scher Orientierung befruchteten Ge- sundheitspolitik.
Gleichklang zwischen den Mini- sterworten und den Sachverständi- gen gab es in Bonn zuhauf. Eine blo- ße „Beitrags- und Ausgabenfest- schreibung" wäre ein „Zeichen für mangelhafte Phantasie" (Blüm).
Ziel aller Maßnahmen solle es sein, der Überversorgung, der teilweisen sektoralen Verschwendung Einhalt zu gebieten. Aber auch Versor- gungsengpässe, Unterversorgung und Mängel sollten beseitigt wer- den. Unter beidem leide aber das sonst im internationalen Vergleich hochstehende Versorgungssystem, so der Minister. Und auch andere Worte gingen „in Gottes Gehör- gang": „Wer die gesetzliche Kran- kenversicherung in die Arme des Staates treibt, gibt das Solidaritäts- prinzip auf. Heute kommt es darauf an, jene Grenzen zu finden, damit das System finanziell stabilisiert wird und allen Kranken die notwendigen Hilfen dauerhaft zur Verfügung ste- hen" (Blüm).
Der so beschworene „Nach- schubbedarf an Rationalität" fand in einer Reihe längst diskutierter, aber auch in einer Anzahl „realpoli- tisch" klingender Forderungen Aus- druck.
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„Ärzteschwemme"
erneut beklagt
Ein besonderes Problem im Hinblick auf die Qualität und die Kostenentwicklung sieht der Rat in der Entwicklung der Arztzahlen und den dadurch ausgelösten Folgewir- kungen. Die sieben Weisen regi- strieren: In der Vergangenheit wuchs die Zahl der Fachärzte schneller als die Zahl der Allge- mein-/praktischen Ärzte. In Zu- kunft wird es umgekehrt sein, weil die Zahl der Ärzte ohne Gebietsbe- zeichnung in der Gruppe der Allge- mein-/praktischen Ärzte auf Grund des Weiterbildungsengpasses im Krankenhaus zunehmen wird. Diese
Entwicklung dürfte, so mutmaßt der Rat, zu einer weiteren Ausdehnung des Leistungsvolumens führen. Eine Senkung des Angebotsdrucks sowie höhere Versorgungsqualitätsanfor- derungen seien daher dringend ge- boten. Die Sachverständigen emp- fehlen über Zulassungsbeschränkun- gen zum Studium, durch geänderte Kapazitätsverordnungen (für die die Bundesländer zuständig sind) und beim altersbedingten Rückzug aus dem Arztberuf zu intervenieren.
Ferner sollte die Gründung und der Ausbau von ärztlichen Gemein- schaftspraxen gefördert werden..
Das Gutachten spricht sich für eine engere Verzahnung und eine Kooperation zwischen niedergelas- senem und stationärem Sektor aus.
Insbesondere sollte die Errichtung gemeinschaftlich betriebener medi- zinisch-technischer Einrichtungen gefördert und technische Großgerä- te gemeinsam durch niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser genutzt werden. Die Kassenärztlichen Ver- einigungen sollten selbst den Auf- bau solcher gemeinschaftlicher Ein- richtungen durch Eigenbeteiligung fördern.
Ein wesentliches Problem:
„Überangebot ärztlicher Behand- lungskapazitäten" und die damit
„verbundene Tendenz zur Mengen- ausweitung". Dieser kostentreiben- de Effekt werde durch das System der Einzelleistungsvergütung „deut- lich verstärkt". Die Sachverständi- gen empfehlen, eine stärkere Steue- rung über alternative Vergütungssy- steme (Fallpauschalen, auch im Krankenhaus!) zu erproben. Das geltende System verleite zu kurzen Arzt-Patient-Kontakten und zu häu- figen Wiederbestellungen. Von der hohen Zahl der Wiederbestellungen gingen darüber hinaus „expansive Wirkungen auf die veranlaßten Lei- stungen" aus. Zudem führe es zu Friktionen und zusätzlichen Bela- stungen am Arbeitsplatz.
Bei einer weiteren Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaß- stabes (EBM) als Grundlage für die Vertragsgebührenordnungen sollte ein „stringenterer Zeitbezug" her- gestellt werden. Zusätzliche Steue- rungsfunktion kämen dem Honorar- verteilungsmaßstab und den Verträ-
gen zu. Auch dadurch könnten kor- rigierende Wirkungen erreicht wer- den.
Ein „rationales Vergütungssy- stem" sollte nach Meinung des Ra- tes folgenden Anforderungen genü- gen:
> Keine Anreize zur Mengen- ausweitung;
> Anreize für zuwendungs- orientierte Leistungen;
> Anreize zur Sicherung der notwendigen Fachkunde;
> Keine überflüssigen Doppel- leistungen;
> Funktionsgerechtere Ar- beitsteilung in der medizinischen Versorgung zwischen ambulantem und stationärem Sektor und inner- halb dieser Sektoren;
> einfache Prüfmöglichkeit so- wie
> Flexibilität und Anpassungs- pässigkeit an veränderte Umstände.
In Sorge um die Hausarzt-Medizin
Nach Auffassung des Rates soll- te das berufsrechtliche Werbeverbot im ärztlichen Bereich kritisch über- prüft werden. Der Patient sei nicht in der Lage, so wird behauptet, sich über das Leistungsangebot ausrei- chend zu informieren.
Der Rat beklagt auch ein ande- res nicht zu bestreitendes Faktum:
Eine „konsequente hausärztliche Versorgung — der Hausarzt als obli- gater Primärarzt — ist in der Bundes- republik nicht realisiert". Daraus resultierten eine Reihe von Nachtei- len für das Gesamtversorgungssy- stem: Die ärztliche Beurteilung der persönlichen und familiären Lebens- bedingungen ebenso wie die im Morbiditätsspektrum der niederge- lassenen Ärzte vorherrschenden Be- findens- und psychosomatischen Störungen würden nicht hinreichend bei der Behandlung mitberücksich- tigt werden. Dies veranlaßt den Rat zur Forderung: „Eine Stärkung der Filter- und Notarfunktion des Allge- meinarztes und eine Einschränkung überflüssiger, aufwendiger Behand- lungsmaßnahmen könnte dadurch erreicht werden, daß der primäre A-414 (22) Dt. Ärztebl. 85, Heft 8, 25. Februar 1988
Zugang auf die Arztgruppen, die hausärztliche Aufgaben wahrneh- men, beschränkt wird." (Vorbild:
Niederländisches Verteilungs- und Zugangsmodell?)
Mehr Transparenz und mehr Aufklärung
Der Sachverständigenrat fordert mehr Transparenz auch im ambulan- ten Versorgungssektor. Er erinnert an die Tatsache, daß im Schnitt pro eine DM, die der Arzt für seine Lei- stungen erhält, er annähernd für vier DM Anschlußverordnungen im Be- reich der Arznei-, Heil- und Hilfs- mittel, der Krankenhauskosten oder der Lohnfortzahlung veranlaßt. Dies summiert sich nach Berechnungen der Ortskrankenkassen auf jährlich 1,5 Millionen DM je Arzt. Der Rat empfiehlt, das Recht zur Verord- nung bestimmter Heil- und Hilfsmit- tel künftig vom Nachweis entspre- chender Fachkenntnisse abhängig zu machen. Die Patienten sollten über die Möglichkeiten der Selbstmedika- tion aufgeklärt werden. Der Apo- theker sollte stärker als bisher in das Verordnungsgeschehen einbezogen werden.
Weitere Forderungen, die die Ärzte "ins Gebet" nehmen sollen und die gesetzliche Neuerungen er- fordern:
~ Lohnempfänger sollen in Zukunft bei Krankschreibungen wie Angestellte behandelt werden. Be- scheinigungen der Arbeitsunfähig- keit sollten grundsätzlich erst nach drei Tagen vorzulegen sein.
~ Der Vertrauensärztliche Dienst soll aus der Zuständigkeit der Landesversicherungsanstalten her- ausgelöst und als Körperschaft öf- fentlichen Rechts geführt werden (Analoges sieht der Entwurf des , , Gesundheitsreformgesetzes'' vor).
Begutachtungen und Beratungen sollen über Vertragsärzte oder befri- stet angestellte Ärzte geleistet wer- den.
~ Bei längerer Arbeitsunfähig- keit sollte vermehrt von der Mög- lichkeit einer Teilarbeitsunfähigkeit (Empfehlungsvereinbarung der Kas- sen) Gebrauch gemacht werden.
Nach Auffassung der Sachver- ständigen würde eine kassenärzt- liche Vorbereitungszeit als voll ap- probierter Arzt - mit ausreichender Tätigkeit in Praxen niedergelassener Arzte - prinzipiell mehr Nutzen bringen als eine Pflichtweiter -/Aus- bildung als "Arzt im Praktikum"
mit einer "Teilapprobation".
Jede Verschärfung der Zulas- sungsbedingungen am Ende einer kostspieligen Ausbildung führt nach Meinung des Rates zu einem , ,Fla- schenhals". Trotz dieses Handicaps empfiehlt der Rat eine mindestens dreijährige Weiterbildung für Allge- meinärzte und eine allenfalls einjäh- rige AiP-Zeit.
Um ein frühzeitiges Überwech- seln von Kassenärzten in den Ruhe- stand zu erleichtern, sollten wirt- schaftliche Anreize (auch durch die Kassenärztlichen Vereinigungen) gewährt werden.
Zur Förderung einer Qualitäts- sicherung in allen ärztlichen Berei- chen befürwortet der Rat die Errich- tung einer Stiftung (ähnlich der Stif- tung "Warentest"), die unabhängig von ärztlichen Körperschaften sein soll. Gefordert wird allerdings die Einbeziehung des Sachverstandes ärztlicher Fachgesellschaften und die geeignete Mitwirkung von Ver- braucherorganisationen.
Der Rat schlägt vor, stationären und ambulanten Versorgungsbe- reich stärker miteinander zu verzah- nen. Geeignete Wege seien das In- strument der Ermächtigung von Krankenhausabteilungen, praxiskli- nische Einrichtungen und eine Stär- kung des kooperativen Belegarztsy- stems. Personale Kooperation soll Vorrang vor institutionellen Lö- sungsansätzen haben.
Empfohlen wird, bei jeder Ein- weisung obligat die vorliegenden Befunde weiterzugeben. Umgekehrt sollte Kassenärzten das Recht einge- räumt werden, Krankenhausbetten zu belegen. Ebenso könnte eine kli- niknahe Aufstellung von Großg~rä
ten, die von niedergelassenen Arz- ten mitbenutzt werden (etwa über gemeinsame Betriebsgesellschaf- ten), die Kooperation verbessern.
Für die nachstationäre Behandlung sollten rechtliche Voraussetzungen für eine gemeinsame Behandlung
durch Haus- und Krankenhausärzte geschaffen werden.
Vor allem im Bereich Arznei-, Heil- und Hilfsmittel mutmaßt der Sachverständigenrat ein nennens- wertes Sparpotential, das durch die auch im GRG-Entwurf enthaltenen Steuerungselemente - möglichst auf Selbstverwaltungsebene - ausge- schöpft werden sollte. Preissen- kungsmöglichkeiten unterstellt der Rat vor allem bei Seh- und Hörhil- fen sowie bei der Dialysebehand- lung. Ein Indiz seien die enormen regionalen und kassenarten-spezifi- schen Preisunterschiede. Allein im Bereich der Heil- und Hilfsmittel sei eine Reduktion der Kassenausgaben um 8 bis 12 Prozent ( 500 bis 800 Mil- lionen DM p. a.) zu erreichen.
Verordnungsver halten, Bewilligungspraxis
Als "entscheidend für die Dämpfung des Ausgabenzuwach- ses" wird neben dem Verordnungs- verhalten der Ärzte die Bewilli- gungs- und Erstattungspraxis der Krankenkassen bezeichnet. Die Preisverhandlungen mit den Lei- stungserbringern im Heil- und Hilfs- mittelbereich sollten von den Kran- kenkassen gemeinsam und einheit- lich geführt werden.
Die Gutachter plädieren erneut für den vermehrten Einsatz von Ge- nerika, eine generelle Substitutions- erlaubnis (mit ärztlichem Vetorecht) für Apotheker und die Ersetzung des prozentualen Apothekenzu- schlags durch einen Festzuschlag.
Dagegen wird die Festbetragsre- gelung für bestimmte Arzneimittel- gruppen als zu verwaltungsaufwen- dig bezeichnet. Zudem sei dieses Verfahren, das nur die Ausgaben für preisgünstige Mittel abdeckt, durch die Pharma-Industrie beeinflußbar und zu umgehen. Statt dessen sei die allgemeine Substitutionserlaubnis ein praktikabler Weg. Zur Siche- rung der Forschungskapazität der Pharma-Industrie schlägt der Rat vor, notfalls den Patentschutz zu verbessern, um die Refinanzierung des Forschungsaufwandes zu ermög-
lichen. HC
Dt. Ärztebl. 85, Heft 8, 25. Februar 1988 (23) A-415
