Karl Jung, Leiter der Abteilung
„Gesundheit, Krankenversiche- rung" des Bundesarbeitsministeri- ums- „Trotz des Preiswettbewerbs ist in diesen Ländern die Forschung nicht zum Erliegen gekommen. Die Bundesrepublik ist durch die euro- päischen Patentlaufzeiten gebun- den. Hier haben wir keine echte Handlungschance." Jung sprach sich dagegen aus, künftig F- + E-Ko- sten als Zuschläge über die Kran- kenversicherungsbeiträge zu finan- zieren. „Die Krankenversicherung hat die optimale Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, alles was darüber hinausgeht, darf nicht über Beiträge bezahlt werden."
Jung beklagte, daß die Kran- kenkassen trotz anhaltender Preis- stillhalteappelle der Pharmaindu- strie in den letzten beiden Jahren jährliche Ausgabensteigerungen zwischen fünf und sechs Prozent hin- nehmen mußten, eine Marge, die fast doppelt so hoch wie die Grund- lohnsummenentwicklung lag. Jung bezeichnete den GKV-Arzneimittel- markt als einen komplizierten und intransparenten Markt, bei dem die Marktkräfte wegen des Viereckver- hältnisses (Pharma-Industrie — Apo- theker — Patient — Krankenkasse) im klassischen Sinne überhaupt nicht zum Tragen kämen. Hier müsse „et- was nachgeholfen werden", damit der Preis seine marktliche Funktion entfalte.
Wolfgang Schmeinck, Ge- schäftsführer des Bundesverbandes der Betriebskrankenkassen, Essen, warnte vor dem Ruf nach einer teil- weisen Steuerfinanzierung der F- + E-Kosten der Pharma-Industrie. Er will die Innovationskräfte der phar- mazeutischen Industrie zugunsten der Patienten erhalten wissen.
Schmeinck ist nicht davon über- zeugt, daß die früher von den Kran- kenkassen verfochtenen Forderun- gen nach direkten Preisverhandlun- gen mit den Pharmafirmen tatsäch- lich etwas brächten. Die Arzneimit- telregresse seien unter derzeitigen Vorzeichen „nicht den Aufwand wert, der betrieben wird". Der Krankenkassensprecher sprach sich allerdings dafür aus, die Regreßver- fahren zu verschärfen.
Dr. Harald Clade
M
it dem vom Bundesar- beitsminister vorgeleg- ten „Gesundheits-Re- formgesetz" kann we- der das Ziel einer Reform des Ge- sundheitswesens noch das Ziel einer finanziellen Stabilisierung der Kran- kenversicherung erreicht werden.Durch die Übertragung neuer, kran- kenversicherungsfremder Leistun- gen und durch die Einrichtung neuer Bürokratien wird vielmehr ein Treibsatz für eine weitere Ausga- bensteigerung gelegt, stellt der Vor- stand der Bundesärztekammer zum Referentenentwurf jenes Gesund- heits-Reformgesetzes fest. Der BÄK-Vorstand hat am 5. Februar eine Stellungnahme erarbeitet und dem Bundesarbeitsminister übermit- telt. Mündlich wird die Bundesärzte- kammer ihre Kritik am Referenten- entwurf bei einer Anhörung am 19.
Februar vorbringen können. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (deren Stellungnahme in Heft 6 refe- riert wurde) ist für den 22. Februar geladen.
Der Vorstand der Bundesärzte- kammer konzentriert seine Kritik auf sieben Punkte:
> Krankenversicherung der Rentner
> Wirtschaftlichkeit im Kran- kenhaus
> Finanzierung der Pflegefallsi- cherung
> Reglementierung ärztlicher Tätigkeit
> Aushöhlung des Sicherstel- lungsauftrages für die ambulante ärztliche Versorgung
> Datenerfassung und Persön- lichkeitsrecht des Patienten
> Einschränkung der Selbst- verwaltung
Außerdem erneuert die Bundes- ärztekammer, gestützt auf die vom Deutschen Ärztetag beschlossenen Gesundheits- und sozialpolitischen Vorstellungen der Deutschen Ärzte- schaft („Blaues Papier") ihre For- derungen für eine Reform des Ge- sundheitswesens.
Die Kritik im einzelnen:
Krankenversicherung der Rentner
Die Problematik der Kranken- versicherung der Rentner ist nicht gelöst. Dieser Mangel allein stellt das Ziel des Reformkonzepts in Fra- ge, weil die Ausgabensteigerungen in der Krankenversicherung im we- sentlichen durch Zuwächse der Aus- gaben für die Krankenversicherung der Rentner verursacht worden sind, stellt die Bundesärztekammer fest, und sie argumentiert weiter: Diese Entwicklung wird zwar auch vom Bundesarbeitsminister nicht bestrit- ten, er zieht jedoch leider nicht die Konsequenzen daraus. Der Solidar- ausgleich zwischen aktiven Beitrags- zahlern und der Krankenversiche- rung der Rentner wird im kommen- den Jahrzehnt eine das System sprengende Dynamik entfalten. Ei- ne Anpassung des Beitragssatzes aus der Rente an den durchschnittlichen Beitragssatz der aktiven Beitrags- zahler der gesetzlichen Krankenver- sicherung ist zwar ein Schritt in die
Bundesärztekammer
zum Referentenentwurf des „Gesundheits-Reformgesetzes"
Blüms Reform
kann teuer werden
Beitragserhöhungen oder drastische Leistungseinschrän- kungen prophezeit die Bundesärztekammer für den Fall, daß das Gesundheits-Reformgesetz des Bundesarbeitsmi- nisters in der vorliegenden Form realisiert werden sollte.
A-344 (16) Dt. Ärztebl. 85, Heft 7, 18. Februar 1988
D
ie Verkürzung der Praxis- phase („Arzt im Prakti- kum") auf ein Jahr und der Verzicht auf eine inhaltliche Strukturierung dieser Phase ist von der Bundesärztekammer scharf kritisiert worden. Eine sol- che Änderung der AiP-Phase hat- te das Bundesgesundheits-Mini- sterium angekündigt (dazu Heft 6, „seite eins": "Arzt im Prakti- kum — Spielball").Durch eine erneute Ände- rung der Vorschriften über die
Was wird aus dem Arzt im Praktikum?
ärztliche Ausbildung innerhalb kurzer Zeit, werde das Vertrauen der heranwachsenden Ärztegene- ration in sachlich begründete, von aktuellen politischen Strömungen unabhängige Auffassungen des Gesetzgebers über die qualitativ hochstehende ärztliche Ausbil- dung erschüttert, erklärt die Bun- desärztekammer Sie erinnert daran, daß mit der zweijährigen AiP-Phase eine Verbesserung der Qualität der ärztlichen Ausbil-
dung beabsichtigt worden sei: der Arzt im Praktikum solle Kennt- nisse und Fähigkeiten auf unter- schiedlichen Gebieten der ärzt- lichen Tätigkeit erlangen, um so Mängel des Hochschulstudiums auszugleichen. Außerdem wäre es mit der AiP-Phase in der bishe- rigen Konzeption zumindest mög- lich, die Bedingungen der EG- Richtlinie Allgemeinmedizin zu erfüllen.
Die EG-Richtlinien und die Zulassung zur kassenärztlichen Tätigkeit in die AiP-Phase stehen bekanntlich in einem gewissen Zusammenhang. Die Bundesärz- tekammer stellt dazu jetzt fest:
„Unter allen Umständen sollte gewährleistet werden, daß eine möglicherweise als mangelhaft angesehene Ausbildung während der einjährigen AiP-Phase nicht als Begründung für eine Verlän- gerung der einjährigen Vorberei- tungszeit nach der Approbation herangezogen wird. Eine struktu- rierte zweijährige Tätigkeit im Anschluß an das Hochschulstudi- um, entsprechend den in der EG- Richtlinie ‚Allgemeinmedizin' enthaltenen Bedingungen, muß ausreichen und somit zur Aufnah- me einer kassenärztlichen Tätig- keit berechtigen." DA richtige Richtung, löst aber das Pro-
blem noch nicht. Die Solidargemein- schaft der aktiven Beitragszahler und der Rentner allein ist mit dieser gesamtgesellschaftlichen Aufgabe jedoch überfordert.
Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus
Das Reformkonzept für den Krankenhausbereich — mit immerhin rund 33 Prozent des Gesamtaufwan- des der gesetzlichen Krankenversi- cherung — läßt kaum Einsparungspo- tentiale erkennen, kritisiert die Bun- desärztekammer. Obwohl der Bun- desarbeitsminister selbst feststellt, daß „verbesserte Handlungs- und Gestaltungsmöglichkeiten bisher nicht ausreichend genutzt" worden sind, verzichtet er, so die Bundes- ärztekammer, auf „eine weitere grundlegende Änderung des Kran- kenhausfinanzierungsrechts".
Finanzierung
der Pflegesicherung
Die Förderung der häuslichen Pflege wird von der Bundesärzte- kammer begrüßt. Die im Gesetzent- wurf vorgesehene Regelung sei al- lerdings mit den Vorstellungen der Ärzteschaft unvereinbar. Das vorge- gebene politische Ziel der Senkung der Lohnnebenkosten erscheint dem BÄK-Vorstand gleichermaßen un- realisierbar. Erfahrungen aus dem Ausland hätten gezeigt, daß eine Kostenexpansion nicht zuletzt durch Mitnahmeeffekte sichere Folge sein werde.Die Bundesärztekammer kommt zu dem Ergebnis: „Eine auch nur annähernd exakte Bestim- mung des Kostenrahmens des Ge- samtkonzepts ist daher nicht mög- lich. Die demographische Entwick- lung schließlich macht wegen dieser neuen Belastungen der Krankenver- sicherung geradezu unkontrollierba- re Beitragssatzerhöhungen eher wahrscheinlich. Die Arzteschaft empfiehlt dennoch dringend, das Problem der Sicherung des Pflegeri- sikos anzugehen, allerdings nicht ausschließlich zu Lasten der Bei- tragszahler der gesetzlichen Kran- kenversicherung. Die gesetzliche
Krankenversicherung sollte im Rah- men eines Gesamtkonzeptes ledig- lich zur Finanzierung rein pflege- risch-ärztlicher Leistungen ver- pflichtet sein, während der einzelne Bürger für Unterbringung und Ver- pflegung verantwortlich wäre und der Staat für notwendige Investitio- nen."
Reglementierung
der ärztlichen Tätigkeit
Die Freiheit der ärztlichen Ent- scheidung wird nach Auffassung der Bundesärztekammer durch ein Zu- viel an Reglementierungen und Sanktionsmechanismen beeinträch- tigt, nämlich durch> Einführung von an der Bei- tragssatzstabilität orientierten Richt-
werten für das Verordnungsvolumen veranlaßter Leistungen,
> Bindung des Kassenarztes an eine Krankenhaus-Preis- und -Lei- stungsvergleichsliste, die die Indivi- dualinteressen des Patienten ebenso wie die unterschiedliche Ausrich- tung und Qualifikation des Kran- kenhauses und der dort tätigen Ärz- te für bestimmte Eingriffe nicht be- rücksichtigt.,
> ein Ubermaß an stichproben- artigen Prüfungen der Behandlungs- und Verordnungstätigkeit.
• „Diese Vorschriften hindern den Arzt daran", so stellt die Bun- desärztekammer in ihrer Stellung- nahme fest, „medizinisch-ärztliche Entscheidungen frei von äußeren Zwängen auf den individuellen Ein- zelfall zu konzentrieren".
Dt. Ärztebl. 85, Heft 7, 18. Februar 1988 (17) A-345
Aushöhlung des
Sicherstellungsauftrages
Das bewährte System freiberuf- lich tätiger Ärzte und ihrer Selbst- verwaltung einschließlich des Sicher- stellungsauftrages für die ambulante kassenärztliche Versorgung wird — so die Bundesärztekammer — ausge- höhlt durch> die völlige Ausschaltung der kassenärztlichen Vereinigung bei der Ermächtigung und Vergütung psychiatrischer Institutsambulanzen
> die Ausschaltung der Kas- senärztlichen Vereinigung bei der Ermächtigung von Krankenhausärz- ten zur Durchführung einer vorsta- tionären Diagnostik und nachstatio- nären Behandlung im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung.
Gefährdung
der Persönlichkeitsrechte
Der Gesetzentwurf greift mit Vorschriften zur Datenerfassung und zum Datenaustausch in elemen- tare Persönlichkeitsrechte des Pa- tienten ein, kritisiert die Bundesärz- tekammer Wörtlich:• „Das eigentlich dem Grund- satz der Humanität verpflichtete Sy- stem der sozialen Sicherung kann durch eine zentralisierte, patienten- bezogene Datenspeicherung mit perfektionistischer Totalerfassung Grundlage für einen Überwachungs- staat Orwellscher Prägung sein. Der zur Begründung herangezogene Vergleich mit der privaten Kranken- versicherung ist nicht schlüssig, weil entgegen der dortigen Regelung im Rahmen der gesetzlichen Kranken- versicherung ausdrücklich ein enger Datenaustausch mit Leistungsträ- gern der sozialen Sicherung außer- halb der gesetzlichen Krankenversi- cherung und mit anderen Stellen ausdrücklich vorgesehen ist. Auch die Absicht, mehr Transparenz im Abrechnungswesen der gesetzlichen Krankenversicherung zu schaffen, rechtfertigt derartige bürokratische Übermaßregelungen mit zentrali- sierten patientenbezogenen Daten- totalerfassung und Datenspeiche- rung nicht. Die Totalerfassung höchst sensibler Daten der Persön- lichkeits- und Intimsphäre geht weit
über die im Vergleich dazu geradezu als harmlos zu bezeichnenden Da- tenerhebungen im Zusammenhang mit der kürzlich durchgeführten Volkszählung hinaus "
Der BÄK-Vorstand moniert ferner: Der Gesetzentwurf schränkt einerseits die Kompetenzen der Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen ein, indem der Bun- desminister für Arbeit und Sozial- ordnung ermächtigt wird, im Wege der Rechtsverordnung zumeist ohne Zustimmung des Bundesrates tätig zu werden, andererseits versucht er aber auch, Entscheidungen in Selbstverwaltungsgremien zu verla- gern, die eigentlich der Gesetzgeber selbst treffen müßte.
Zurückhaltend äußert sich die Bundesärztekammer zu der geplan- ten Einrichtung eines „Medizini- schen Dienstes" der Krankenkas- sen. Er wird in der vorgesehenen Form wegen der zu weit gefaßten Aufgabenzuordnung als nicht sach- gerecht erachtet. Falls der Gesetzge- ber an seiner Absicht festhalte, soll- ten in das Gesetz nur die für die Be- gründung einer Körperschaft des öf- fentlichen Rechts erforderlichen Mindestregelungen aufgenommen, die Regelung von Einzelheiten je- doch den Vereinbarungen der Be- troffenen überlassen werden.
Reformvorstellungen der Ärzteschaft
Der Vorstand der Bundesärzte- kammer beschränkt sich in seiner Stellungnahme nicht auf die Kritik an einzelnen Vorhaben, sondern skizziert seine Vorstellungen für eine Strukturreform, basierend auf den Aussagen des Deutschen Ärzteta- ges. Danach muß eine Strukturre- form sowohl eine qualitativ hochste- hende medizinische Versorgung und eine Begrenzung des Ausgabenan- stiegs umfassen. Der Bundesarbeits- minister geht die wesentlichen Ursa- chen des Ausgabenanstiegs nach Auffassung der Bundesärztekammer nicht an. Zu berücksichtigen wären, so die Bundesärztekammer:
• Veränderung der Alters- struktur der Bevölkerung
• Zunahme der Multi-Morbidi- tät
• Fortschritte in der Medizin mit erweiterten Möglichkeiten in Frühdiagnostik und Therapie (und zwar nicht nur in quantitativer, son- dern vor allem in qualitativer Hin- sicht, indem nämlich dank des medi- zinischen Fortschritts Risiken ge- mindert werden und die Sicherheit für den Patienten erhöht wird)
• Belastungen der Gesetzli- chen Krankenversicherung durch Rechtsprechung und Gesetzgebung
Die Bundesärztekammer spricht sich dafür aus, Einsparmöglich- keiten zu nutzen und darüber hinaus zu prüfen, ob und inwieweit ausga- bensteigernde Faktoren beeinflußt werden können. Sie wendet sich aber gegen eine ausschließliche Orientierung an den Kosten. Sollte Beitragssatzstabilität nur unter In- kaufnahme von Qualitätseinbußen zu erreichen sein, so müsse der An- spruch der Versicherten auf eine dem jeweiligen Stand der medizin- wissenschaftlichen Erkenntnis ent- sprechenden Versorgung Vorrang vor der reinen Kostendämpfung ha- ben, erklärt die Bundesärztekam- mer.
Sie erinnert daran, daß auch in der Konzertierten Aktion im Ge- sundheitswesen wiederholt kritisiert wurde, daß eine rein ökonomische Betrachtungsweise bereits von den geltenden gesetzlichen Bestimmun- gen nicht gedeckt wird, sondern die Einbeziehung medizinischer Orien- tierungsdaten schon heute vorge- schrieben — wenn auch kaum prakti- ziert — ist. Bisher fehlten freilich em- pirische Untersuchungen um die na- hezu ausschließlich auf der Basis wirtschaftlicher Daten geführte Dis- kussion in diese Richtung neu zu orientieren.
Der Vorstand der Bundesärzte- kammer fordert somit erneut, eine aussagefähige sichere Datenbasis zu schaffen, von der aus mit hinläng- licher Sicherheit beurteilt werden kann,
• ob der Grundsatz der Bei- tragssatzstabilität gefährdet ist,
• wo Wirtschaftlichkeitsreser- ven mobilisiert werden können,
• wo Überversorgungen besei- tigt werden müssen,
• wo Unterversorgungen zu
beheben sind. NJ
A-346 (18) Dt. Ärztebl. 85, Heft 7, 18. Februar 1988
