Archiv "Reform der Krankenversicherung: Herkulesaufgabe für Barack Obama" (05.01.2009)

A24 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 1–2⏐⏐5. Januar 2009

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Nach Schätzungen werden sich zwi- schen drei und fünf Millionen Men- schen aller Altersgruppen und Haut- farben entlang der Mall, der überdi- mensionierten, parkähnlichen Ach- se der Stadt (die zum ersten Mal in ihrer 208-jährigen Hauptstadtge- schichte an ihre Kapazitätsgrenzen stoßen dürfte), und der Pennsylva- nia Avenue versammeln. Sie alle wollen – dem erwarteten Verkehrs- chaos und möglicherweise tiefwin- terlichen Temperaturen zum Trotz – Zeugen eines als historisch einge- stuften Ereignisses sein: der Verei- digung des 44. Präsidenten der USA, Barack Obama.

Die Hoffnungen, die sich auf den neuen Ersten Mann im Staate rich- ten, sind immens. Obamas Wahlslo- gan „Yes, we can!“ ist von vielen sei- ner Anhänger so sehr verinnerlicht worden, dass man ihm, der als erster Afroamerikaner die vor Kurzem noch für unüberwindbar gehaltene Barrie- re, für eine Mehrheit der Amerikaner wählbar, gar präsidiabel zu sein, bei- nahe mit Leichtigkeit übersprang, fast alles zutraut. Die Herausforde- rungen sind indes von einer Mons- trosität, wie sie nur zwei Präsidenten bei ihrem Amtsantritt vergleichbar vorfanden: Abraham Lincoln (Oba- mas Vorbild Nummer eins) 1861 an- gesichts einer auf den Bürgerkrieg zusteuernden Nation, Franklin D.

Roosevelt (Obamas Vorbild Num- mer zwei) 1933 auf dem Höhepunkt der Weltwirtschaftskrise.

Eine solche erbt auch Obama von seinem Vorgänger, dazu zwei Krie- ge, einen internationalen Ansehens- verlust der USA und noch ein halbes Dutzend großer und unzählige mitt- lere Krisenherde. Besonders große Hoffnungen setzen die vielen Mil- lionen US-Amerikaner, die das fei- erliche Geschehen der Vereidigung im Fernsehen verfolgen werden, darauf, dass mit Obama endlich ein Präsident eines der schwierigsten Probleme der US-amerikanischen Gesellschaft löst und eine Reform

des Gesundheitswesens angeht, die diese Bezeichnung verdient und al- len Staatsbürgern eine Krankenver- sicherung beschert. Eine Aufgabe von herkulischen Ausmaßen: An dieser Herausforderung sind sämtli- che Vorgänger seit Roosevelt ge- scheitert. Im Fall von George W.

Bush mag man das Gesundheitssys- tem nur deshalb nicht zu den Fel- dern zählen, auf denen er einen Trümmerhaufen hinterlässt, weil Bush sich um dieses Thema gar nicht erst gekümmert hat.

„Bezahlbare, zugängliche Kran- kenversicherung für jedermann!“, war in dem langen Wahlkampf im- mer wieder die Forderung des Kan- didaten Obama, die den lautesten Beifall auslöste. Für viele US-Ame- rikaner bedeutet diese Zahl eine na- Die schlechte Gesundheitsversorgung vieler US-Amerikaner

ist eins der großen Probleme, die der neue Präsident angehen will – die Details indes liegen noch im Nebel.

Die Hoffnungen,die sich auf den neuen Ersten Mann im Staate richten, sind immens.

Seine Wähler erwarten von ihm, dass er eine Reform des Gesundheitswesens umsetzt, die diese Bezeichnung auch verdient.

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REFORM DER KRANKENVERSICHERUNG

Herkulesaufgabe für Barack Obama

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Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 1–2⏐⏐5. Januar 2009 A25 tionale Schande: 46 Millionen – so

viele ihrer Landsleute sind ohne je- de Krankenversicherung. Gleich- zeitig wächst in der Wirtschaftskrise die Zahl derjenigen, deren Versiche- rung nicht alle medizinischen Aus- gaben deckt – und das, obwohl die Prämien für Versicherte ebenso wie für Arbeitgeber drastisch in die Höhe gegangen sind. Inzwischen sind die Arzt- und Krankenhaus-

rechnungen der häufigste Grund dafür, dass Familien Bankrott an- melden müssen.

Selbst US-Amerikaner, die sich no- minell eines Versicherungsschutzes erfreuen, sind oft durch Obergrenzen und Ausschlüsse in den Verträgen zu Einschränkungen bei der eigenen Ge- sundheitsversorgung gezwungen.

Obama kennt das Problem, denn – so schreibt es die Tageszeitung „Seattle

Post-Intelligencer“ – während seines Wahlkampfs habe er in den Ge- sprächen mit den Bürgern gut zu- gehört und von herzergreifenden per- sönlichen Katastrophen erfahren: von Eltern, die mit einem kranken Kind nicht zum Arzt gehen können; von äl- teren Menschen, die ihre Tabletten klein schneiden und mit der halben Dosis auszukommen versuchen, da- mit die Packung länger vorhält. Im

äußersten Notfall gehen kranke Ame- rikaner zu jener Institution, die sie per Gesetzeskraft nicht wegschicken darf, zu den Emergency Rooms (ER). Die Notfallambulanzen der Kliniken und medizinischen Zentren sind überlaufen. Eine Organisation, die 27 000 in Emergency Rooms ar- beitende Ärzte vertritt, hat gerade erst vor einem Kollaps des überlas- teten Systems gewarnt. Pro Jahr su-

chen 120 Millionen Menschen eine Notaufnahme auf, vor zehn Jahren waren es noch 90 Millionen.

Die vielen, für einen Europäer oft kaum vorstellbaren Lücken und Mängel im US-amerikanischen Ge- sundheitswesen werden dadurch noch unglaublicher, dass das System Geld verschlingt wie ein ausgehun- gerter Leviathan. Mit Kosten von jährlich 2,3 Billionen Dollar ist die Gesundheitsversorgung weltweit mit Abstand am teuersten; 16 Pro- zent des Bruttosozialprodukts geben die USA für Gesundheit (im weites- ten Sinne) aus, mehr als für jeden an- deren Sektor. Doch der Benefit die- ser gewaltigen Investition ist be- scheiden. Politiker und Ärzte aus den höheren Einkommensschichten bezeichnen die Medizin in den USA gern als die beste der Welt. Das ist auch richtig – teilweise. Es gibt Hochleistungszentren von Weltrang mit Kapazitäten, deren Namen einen globalen Glanz haben, und dies in nahezu allen Fachrichtungen (man denke im Bereich der Onkologie nur an Kliniken wie Sloan-Kettering in New York und M. D. Anderson in Houston, Texas, oder an die Cleve- land Clinic in der Kardiologie).

Doch die Behandlung dort kommt primär jenen vermögenden Ameri- kanern zugute, die sich Hightech- medizin und Betreuung durch No- belpreisträger und deren Schüler leisten können oder die im Laufe ih- res Lebens so immens hohe Prämien an ihre Versicherung bezahlt haben, dass diese die Kosten übernimmt.

Für die Masse der US-Amerika- ner sieht die Versorgungsqualität et- was anders aus: Unter den Indus- trienationen liegen die USA bei der Lebenserwartung nur auf Platz 14, bei vermeidbaren Todesursachen auf Rang 19 und in puncto Kindersterb- lichkeit auf einem beschämenden 29. Platz. Die Kosten der Kranken- versicherungen plagen indes nicht nur Individuen und Familien, son- dern auch Unternehmen. Kleine Fir- men und Handwerksbetriebe scheu- en wegen der Ausgaben vor Neuein- stellungen zurück, tief in die Krise geratene Branchen, wie die Autoin-

Bei der Kindersterblichkeit liegen die USA unter den Industrie- nationen auf einem beschämenden 29. Platz.

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dustrie, weisen auf die Lohnneben- kosten als Teilursache der Malaise hin. General Motors gibt dem Ver- nehmen nach mehr für Krankenver- sicherung als für Stahl aus. Vom Preis eines in Detroit bei einem der „Gro- ßen Drei“ produzierten Neuwagens gehen rund 1 500 Dollar auf die be- triebliche Krankenversicherung zurück.

So dringlich die Krise, so breit ist die Zustimmung für Obamas Forde- rung/Versprechen einer „affordable, accessible health care“ – das „acces- sible“ zielt auf die häufige Weige- rung der Versicherer ab, Antragstel- ler wegen Vorerkrankungen oder be- stimmter Veranlagungen aufzuneh- men. Noch unscharf sind bislang Pläne des neuen Präsidenten, wie er das schaffen will, woran viele ande- re scheiterten – darunter so illustre Persönlichkeiten wie Hillary Clin- ton, die als First Lady von Gatte Bill auf diese Aufgabe angesetzt worden war und im Trommelfeuer von Kon- gress und Lobbygruppen schnell Schiffbruch erlitt. Man kann davon ausgehen, dass der Staat die Subven- tionierung der Krankenversicherung für die ärmere Bevölkerungsschicht übernehmen wird. Darüber hinaus sollen Pläne erarbeitet werden, mit denen der Wettbewerb im Gesund- heitswesen (und unter den Versiche- rungen) erhöht wird. Der Versiche- rungsausschluss von US-Amerika- nern aufgrund bereits bestehender medizinischer Probleme wird wahr- scheinlich verboten werden. Des Weiteren dürfte allen Beteiligten im System der vollständige Übergang

auf elektronische Datenverwaltung auferlegt werden. Nebulös blieb im Wahlkampf auch, wer diese Schritte zu einem zentralistischeren (sprich:

quasieuropäischen) System bezah- len wird. Obama hat die Rücknahme von Steuervergünstigungen unter Bush für zahlreiche Konzerne an- gekündigt und Steuererhöhungen für diejenigen US-Amerikaner in Aus- sicht gestellt, die pro Jahr 250 000 Dollar und mehr verdienen.

Die Schätzungen für die Gesamt- kosten einer solchen Generalüber- holung wurden im Wahlkampf mit 65 bis 100 Milliarden Dollar veran- schlagt – Letztere eine Summe, die auch von getreuen Obama-Anhän- gern nur mit einem leichten Zittern in der Stimme kolportiert wurde. Doch die Wirtschaftskrise hat auch ihr Gu- tes: Diese Zahl wirkt inzwischen nicht mehr so horrend. Wenn für die

marode Bankbranche 700 Milliarden Dollar ausgegeben werden – sind dann 100 Milliarden für das gesamte Gesundheitssystem nicht geradezu akzeptabel? Obama hat erkannt, dass die Stimmung im Land mit dem massiven Abbau von Arbeitsplätzen, mit Bankrotten und tagtäglichen neu- en Hiobsbotschaften einem großen Wurf, der einschneidende Verände- rungen mit sich bringen wird, nur zu- gutekommen kann. Die Reform des Gesundheitswesens, so erklärte der designierte 44. US-Präsident, könne man nicht aufschieben, weil man sich in einer Notsituation befinde.

Sie sei Teil der Notsituation.

Diese veränderte Mentalität könn- te den Widerstand von Interessen- gruppen, die bei bisherigen Ansät- zen zu einer solchen Reform – mit einer Machtverschiebung zugunsten der Bundesregierung in Washington – sonst alle Register des Lobbyis- mus gezogen haben, schwächen.

Auch hat sich Obama der Mitarbeit eines Mannes versichert, dem zuge- traut wird, den zuständigen Kon- gressausschüssen auch unbequeme Wahrheiten präsentieren und dort bestehen zu können. Obama hat den 61-jährigen Tom Daschle aus South Dakota zum Gesundheitsminister ernannt; dieser saß 26 Jahre im Kon- gress, erst im Repräsentantenhaus, dann als Mehrheitsführer der Demo- kraten im Senat. Daschle, Autor des Buches „Critical: What Can We Do About The Health Care Crisis“, ver- fügt im Kongress über ein hohes Ansehen und Verbindungen, die ein unschätzbarer Vorzug bei Abstim- mungen über Obamas Reformwerk sein werden.

Daschle und seine Berater werden in Obama einen aufmerksamen und kundigen Chef haben. Das private Umfeld des neuen Präsidenten ist stärker vom Medizinbetrieb geprägt als bei jedem seiner Vorgänger, abge- sehen vielleicht vom poliokranken Franklin D. Roosevelt, der in den Jah- ren vor seiner Präsidentschaft in den Heilquellen von Warm Springs eine Stiftung für andere an Kinderläh- mung Erkrankte gründete. Obamas Ehefrau Michelle arbeitete bis zum Beginn des Vorwahlkampfs in einer Führungsposition der Verwaltung des University of Chicago Medical Cen- Im äußersten Notfall darf hier keiner weggeschickt werden.

Die Notfallambulanzen der Kliniken und medizinischen Zentren sind jedoch überlastet; das System steht vor dem Kollaps.

An einer Reform der Krankenversicherung sind in den USA seit Roosevelt alle Vorgänger Obamas gescheitert.

Tom Daschle ist der neue Gesund- heitsminister. Der erfahrene Politiker verfügt im Kongress über ein hohes Anse- hen. Ihm traut man zu, schwierige Pro- jekte umsetzen zu können.

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ter. Dorthin wurde sie von Valerie Jar- rett berufen, Arzttochter und eine en- ge Freundin beider Obamas, die nach wie vor im Aufsichtsrat der Klinik sitzt und von Barack Obama zur

„Senior Advisor“, zur ranghöchsten Beraterin im Weißen Haus berufen wurde. Seit den Studientagen in Har- vard ist Barack Obama dem Vizeprä- sidenten der Klinik, Dr. Eric Whita- ker, freundschaftlich verbunden.

Jarrett, Whitaker und Martin Nes- bitt, der als Schatzmeister im Wahl- kampf fungierte, sind drei enge per- sönliche Freunde der Obamas und haben dem Vernehmen nach bereits eine Art Dienstplan ausgearbeitet, wer aus dem Triumvirat an welchen Wochenenden nach Washington fliegt, um der First Family ein Stück Chicagoer Heimatflair ins Weiße Haus zu transferieren. Auch Nesbitt hat eine Verbindung zur Medizin:

Seine Frau, Dr. Anita Blanchard, ist Geburtshelferin am University of Chicago Medical Center und hat den Präsidententöchtern Malia und Sa- sha auf die Welt verholfen.

Obama, Daschle und die am Re- formwerk mitarbeitenden Experten werden Schwerpunkte auf die Stär- kung der Primärversorgung und der Prävention setzen. Denn die erstreb- te Rundumversicherung für alle US-

Amerikaner kann nur funktionieren, wenn die benötigten Kapazitäten an den ersten Anlaufstellen zur Verfü- gung stehen. Im Bundesstaat Mas- sachusetts ist seit 2006 eine Kran- kenversicherung für fast alle Be- wohner gesetzlich vorgeschrieben – die 440 000 Neuversicherten über- forderten das keineswegs schlechte System (der Staat hat die höchste Primärarztdichte in den USA). War- tezeiten zwischen 50 und 100 Tagen bei einem praktischen Arzt sind dort inzwischen nicht mehr ungewöhn- lich. Für die Anbieter von primary care – hierzu zählen neben Haus- und Allgemeinärzten (familiy doc- tors) auch Internisten, Gynäkolo- gen, Krankenschwestern und ver- gleichbare Berufsgruppen – müssen die Arbeitsbedingungen verbessert

werden, sonst droht hier ein Schei- tern des Reformwerks. Eine Studie der University of Missouri hat gera- de erst einen Mangel in diesem Be- reich von 35 000 bis 44 000 prakti- schen Ärzten für das Jahr 2025 pro- gnostiziert. Das „Journal of the American Medical Association“

verkündete im September, nur zwei Prozent der frisch examinierten Me- diziner denken an eine Karriere als nicht spezialisierter Internist. Nur 17 Prozent der jungen Ärzte wollen in primary care gehen. Neben den im Vergleich zu den „glamouröse- ren“ Disziplinen, wie etwa plasti-

sche Chirurgie und Refraktivchirur- gie in der Ophthalmologie, weit ge- ringeren Einkommensmöglichkei- ten schrecken den Nachwuchs vor allem die Arbeitsbedingungen in der Primärversorgung ab. „Die Ärzte beklagen“, so Tim Norbeck von der Physicians’ Foundation, „dass sie wegen der Verwaltungsarbeit und den Drangsalierungen durch das System nicht genügend Zeit für ihre Patienten hätten.“ Klingt vertraut.

In der Frustration liege mitten in der Rezession für diese wichtige Be- rufsgruppe vielleicht eine ähnliche Chance für einen Neuanfang wie für das ganze System, meint Dr. med.

Kevin Pho, Internist in Nashua, New Hampshire, der den bei Ärzten be- liebtesten Blog des Landes betreibt:

„Die Krankenversicherungen und

Medicare zahlen für Quantität, nicht für Qualität. In der Primärversor- gung heißt das Fünf- bis Zehnminu- tenkonsultationen. Jetzt ist der beste Zeitpunkt seit einer Generation. Wir sitzen so tief im Mist, dass wir es uns einfach nicht mehr leisten kön- nen, nichts zu tun.“

Etwas tun muss man auch, um die Prävention zu stärken. Pro Jahr wer- den in den USA 450 Milliarden Dollar für die Behandlung von kar- diovaskulären Erkrankungen ausge- geben, unter anderem für Bypass- Chirurgie und das Einsetzen von Stents. Mehr Unterstützung als bis- lang bräuchten Maßnahmen zur Ver- hinderung von Risikofaktoren – allen voran eine breit angelegte Kampagne zur Eindämmung des Gesundheits- problems Nummer eins, der in den USA endemischen, bei vielen Indivi- duen oft monströse Formen anneh- menden Adipositas. Und auch der Risikofaktor Rauchen muss – unge- achtet des im Vergleich zu Deutsch- land weit besseren Nichtraucher- schutzes – weiterhin vom Gesetzge- ber aggressiv angegangen werden.

43 Millionen US-Amerikaner frönen diesem Laster. Weit weniger als zu den schlimmsten Zeiten vor 40 oder 50 Jahren, als die Tabakkonzer- ne die Werbezeiten im Fernsehen be- herrschten, bevor Regierung und Kongress einschritten – aber immer noch 43 Millionen zu viel. Einer von ihnen zieht am 20. Januar ins Weiße Haus ein: Barack Obama greift, wie er zerknirscht zugeben muss, in Zei- ten von Stress doch noch „gelegent- lich“ zur Zigarette. Nichtraucher- und Ärzteverbände erhoffen von ihm eine Vorbildfunktion, ein erfolgrei- ches „quitten“, das als ein Beispiel für alle US-Amerikaner, wie ihr eige- nes Leben gesünder gestaltet werden kann, wirkt.

Wenn der neue Präsident nach dem 20. Januar doch einmal schwach werden sollte, muss er vor die Haus- tür treten und kann sich dafür bei einer seiner engsten Mitarbeiterin- nen bedanken: Die künftige Außen- ministerin Hillary Clinton hat aus dem Amtssitz an der 1600 Pennsyl- vania Avenue während ihrer Zeit als First Lady einen Nichtraucher-

bereich gemacht. n

Dr. med. Dr. phil. Ronald D. Gerste

„ Wir sitzen so tief im Mist, dass wir es uns einfach nicht mehr leisten können, nichts zu tun.

“

Michael Moore befasste sich in seinem Dokumentar- film „Sicko“ 2007 mit den Missständen des US-amerikani- schen Gesundheits- systems.