Archiv "Gezielte Informationen für den Kassenarzt sind besser als Regresse" (13.03.1980)

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ÄRZTEBLATT

Ärztliche Mitteilungen

Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung

Interview mit

Dr. med. Eckart Fiedler, Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, über die Probleme im Arzneimittelbereich

Gezielte

Informationen

für den Kassenarzt sind besser

als Regresse

Deutsches Ärzteblatt: Herr Dr. Fiedler, Sie haben vor kurzem vor der Presse als Steigerungsquote der Ausgaben der Krankenkassen für verordnete Arzneimittel im Jahr 1979 die Zahl von 5,2 Prozent genannt. Damit würde der Arzneimittel-Höchstbetrag, so wie er von der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen für 1979 mit 5,7 Prozent empfohlen worden war, unterschritten worden sein. Dies ist um so erstaunlicher, als noch zu Beginn des Jahres 1979 beispielsweise bei den Ortskrankenkassen der Ausgabenanstieg für Arznei- mittel bei über 10 Prozent lag. Wie erklären Sie diesen deutlichen Rückgang in der Ausgabenentwicklung?

Dr. Fiedler: Die von mir jüngst genannte Zahl, die noch weitgehend auf Schätzungen, insbesondere über die Entwicklung des 3. Quar- tals, beruhte, stabilisiert sich. Für die Ortskran , e,nkassen liegt zwi- schenzeitlich das Jahresergebnis 1979 vor und weist einen Anstieg von 5,9 Prozent je Mitglied auf, während bei den Ersatzkassen der Anstieg noch deutlich tiefer, nämlich bei 4,3 Prozent liegt. Meine Annahme einer Ausgabensteigerung von 5,2 Prozent für die gesamte gesetzliche Krankenversicherung gewinnt damit an Wahrscheinlich- keit.

Ich führe diese Entwicklung im wesentlichen auf zwei Faktoren zurück: Zum einen auf die sofortige Reaktion der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach Bekanntwerden der Ergebnisse des 1.

Quartals 1979. In einer Globalinformation — auch und gerade im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT — waren damals alle Kassenärzte zur besonderen Aufmerksamkeit bei der Arzneimittelveroi'dnung aufge- rufen worden. Zum anderen lag aber die Ausgangsbasis für das 2.

Halbjahr 1979 deutlich höher als die des 1. Halbjahres 1979. Letzte- res darf ich kurz erklären: Im 2. Halbjahr 1978 waren deutlich mehr Arzneimittel verordnet worden als im 1. Halbjahr 1978. Die Erfahrung zeigt, daß auf eine starke Entwicklung stets eine Abflachung folgt.

Dies ist wohl auch im 2. Halbjahr 1979 mit der Fall gewesen.

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Eckart Fiedler

Foto: d-e-w

Dr. Fiedler über Arzneimittelfragen

Deutsches Ärzteblatt:

Demnach haben die Kassenärzte sich äußerst verantwortungsbe- wußt verhalten. Dies verdient doch eigentlich gewürdigt zu werden, einmal seitens der kassenärztli- chen Körperschaften, aber auch von Politik und Publizistik .. .

Dr. Fiedler:

Dem stimme ich voll zu. Der Appell an die Kassenärzte hatte Erfolg.

Aber offenbar auch das Anspre- chen der Patienten. Die Kassen- ärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Kranken- kassen hatten die Patienten bzw.

die Versicherten in einer gemein- samen Plakataktion zur sparsa- men Inanspruchnahme unter an- derem von Arzneimitteln aufgeru- fen. Der Erfolg dieser Maßnahmen dokumentiert sich in einer deutlichen Verringerung des Mengen- zuwachses der verordneten Arz- neimittel.

Während die Preissteigerungsrate für Arzneimittel im Jahre 1979 mit etwa 3,6 Prozent noch über derje- nigen liegt, die bei der Festset- zung des Arzneimittelhöchstbetra- ges kalkuliert worden war, näm- lich 3 Prozent, ist die Mengenent- wicklung deutlich unter der projizierten Marge von 2,7 Prozent ge- blieben. Die Mengen- und Preis- komponenten ergeben zusammen den Steigerungsprozentsatz von 5,7 Prozent, welchen die Konzer- tierte Aktion für die Weiterent- wicklung der Arzneimittelhöchst- beträge in 1979 empfohlen hatte.

Die Rückläufigkeit der Menge in 1979 ergibt sich auch daraus, daß nahezu 1 Prozent weniger Pak- kungseinheiten in den Apotheken verkauft wurden.

Können Sie uns noch einige Anga- ben zum Verordnungsumfang der Kassenärzte, beispielsweise zur Zahl der verordneten Arzneimittel und zu den Durchschnittskosten pro Rezept, machen — auch wenn

die allerletzten Zahlen für 1979 wohl noch nicht vorliegen?

Dr. Fiedler:

Der Praktiker, der Allgemeinarzt verordnet im Quartal durch- schnittlich vier- bis viereinhalbtau- send Arzneimittel, während der In- ternist schon deutlich weniger ver- schreibt, nämlich drei- bis dreiein- halbtausend. Nur noch der Derma- tologe verordnet im Durchschnitt so viele Arzneimittel wie der Inter- nist. Alle anderen Arztgruppen liegen deutlich niedriger.

Im übrigen macht der Verord- nungsanteil von Praktikern und In-

ternisten am Gesamtvolumen der verordneten Arzneimittel nahezu 83 Prozent aus. In absoluten Zah- len ausgedrückt, bedeutet dies:

Beide Arztgruppen verordneten im Jahr 1978 zirka 520 Millionen Arz- neimittel. Die ärztliche Fortbil- dung, soweit sie auf die Arzneithe- rapie eingeht, sollte also im Schwerpunkt diese beiden Arzt- gruppen insbesondere anspre- chen.

Der durchschnittliche Rezeptwert liegt bei etwa 23 DM, wobei pro Rezept wiederum im Schnitt 1,9 Arzneimittel aufgeschrieben werden. Diese statistischen Zahlen sind sicher interessant. Bemer- kenswert ist dabei die Tatsache, daß der Praktiker durch den Re- zeptblock deutlich mehr Kosten bewirkt, als er durch eigene ärzt- liches Honorar erarbeitet.

Nun, das tut der Architekt beim Hausbau auch, auch sein Honorar ist ja nur ein Bruchteil aller von ihm veranlaßten Baukosten, um einen naheliegenden, aber etwas hinkenden Vergleich zu nennen.

Oder wollten Sie andeuten, der Praktiker verordne zuviel?

Dr. Fiedler:

Vom Praktiker werden in aller Re- gel die Bagatellerkrankungen behandelt, die keinen großen dia- gnostischen Aufwand, zumeist aber eine Arzneitherapie verlan- gen. Ich sehe dazu auch keine Al- ternative. Die Verordnung von Bettruhe oder der Einsatz der phy- sikalischen Therapie, beide Maß- nahmen wären letztlich teurer als das Rezept.

Der Praktiker behandelt aber auch häufig chronisch Kranke, die zwar ständig diagnostisch zu überwa- chen sind, wobei aber die Arznei- therapie von den Kosten her gesehen deutlich stärker zu Buche schlägt. So mußten die Kranken- kassen im Jahr 1978 je Rentner — ich rechne zu dieser Versicherten- gruppe vornehmlich die chronisch Kranken — für Arzneimittel 502 DM aufwenden, für die ambulante ärztliche Behandlung dagegen nur 426 DM. Diese Beispiele machen Umfang und Bedeutung der Arzneitherapie beim Praktiker deutlich.

Dennoch gibt es Hinweise, daß gerade die Praktiker ihren Verord- nungsumfang — aus welchen Gründen auch immer — reduzieren konnten. So nahm beispielsweise im 2. und 3. Quartal 1979 gegen- über den entsprechenden Vorjah- resquartalen die Anzahl der verordneten Arzneimittel um über 6 Prozent bei den Praktikern ab. In- wieweit allerdings dieser Rück- gang der Zahl der Packungen durch die Verordnung größerer Packungseinheiten kompensiert wurde, entzieht sich meiner Kenntnis.

640 Heft 11 vom 13. März 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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70 65 75

Leistungsausgaben insgesamt

50 45 40

30 25 20 —

1971 11972 1973 i 1974 1 1975 1976 1 1977 1978p 1979s

y

+ 20% — + 15% — + 10% — + 5% —

Ärztliche Behandlung

1.\,

!ZUWACHSRATEN

I I

GEGENÜBER VORJAHR IN

1 I

4. Leistungsausgaben insgesamt

1 . I

Krankenhausbehandlung

Arzneimittel aus Apotheken 1973 1974 1975 1976 1977p

p = vorläufig s = geschätzt

0 1971 1972 1978p 1979s

60 5 5

Noch einmal zurück zur Arztinfor- mation. Im Jahr 1979 konnten Sie durch eine entsprechende „Früh- warnung" eine drohende Über- schreitung des vereinbarten Arz- neimittel-Höchstbetrages verhin- dern. Glauben Sie auch im Wie- derholungsfall an den Erfolg sol- cher Appelle, oder könnte nicht mit der Zeit ein Gewöhnungseffekt bei den Kassenärzten eintreten?

Dr. Fiedler:

Ich stimme Ihnen zu. Die Informa- tion der Kassenärzte muß daher gezielt erfolgen. Wir planen deshalb, jedem Kassenarzt regelmä- ßig eine Information über den Um- fang und die Kosten der von ihm verordneten Arzneimittel an die Hand zu geben. Die einzelnen An- gaben in dieser Information müs- sen einen Vergleich zum Arztgrup- pendurchschnitt zulassen. Auf diese Weise kann dann der einzelne Arzt selbst beurteilen, inwie- weit er im Falle einer Frühinforma- tion bei drohender Überschrei- tung des Arzneimittel-Höchstbe- trages reagieren sollte.

Diese Information des Kassenarz- tes muß selbstverständlich durch die einzelne Kassenärztliche Ver- einigung erfolgen. Die Kranken- kassen sollten im eigenen Interes- se die dafür notwendigen Daten der Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung stellen. Eine entsprechende Abmachung streben wir auf Bundesebene an.

Bedeutet eine solche regelmäßige Information des Kassenarztes aber nicht wieder mehr Bürokratie für ihn, und wird dadurch nicht der von Ihnen angeprangerte „Listen- wirrwarr" im Arzneimittelsektor noch vergrößert?

Dr. Fiedler:

Dem setze ich ein entschiedenes Nein entgegen. Die vorgenannte

Information des Kassenarztes soll kurz und übersichtlich sein.

Ziel unseres Bemühens ist es dabei, eine wirtschaftliche Verord- nungsweise der Kassenärzte durch gezielte Informationen zu gewährleisten.

Der Arzneimittelregreß ist nicht geeignet, dieses Ziel wirksam zu erreichen. Die Information liegt daher eindeutig im Interesse des Kassenarztes. Sie darf aber nicht als Ersatz für eine sachgerechte Information des Arztes über die pharmazeutischen Qualitäten und Preise der Arzneimittel angesehen werden. Letzteres Problem ist tat- sächlich noch nicht zufriedenstel- lend gelöst. Derzeit gibt es zu viele Listen, die wegen ihrer Vielfalt und Unterschiedlichkeit eher zur Ver-

wirrung als zur objektiven Bera- tung des Kassenarztes führen können.

Wir begrüßen daher sehr die Emp- fehlung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen vom No- vember 1979, dem Arzt eine im Aufbau einheitliche umfassende Übersicht über die verordnungsfä- higen Arzneimittel unter Berück- sichtigung von Qualität und Preis an die Hand zu geben. Eine solche Übersicht könnte in meinen Augen den vorhandenen „Listenwirr- warr" auf einen Schlag beseitigen.

Arbeiten Sie schon an der Konkre- tisierung dieser Empfehlung der Konzertierten Aktion?

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Dr. Fiedler über Arzneimittelfragen

Dr. Fiedler:

Zur Konkretisierung bedarf es nach meinem Dafürhalten einer gesetzlichen Grundlage. Diese müßte erst geschaffen werden.

Natürlich wird die Ärzteseite mit den übrigen Beteiligten — also den Spitzenverbänden der Kranken- kassen, dem Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie, der Apothekerschaft — Gespräche auf- nehmen, um Lösungsvorschläge zu erarbeiten. Dies gilt im übrigen auch für die anderen Empfehlun- gen der Konzertierten Aktion zum Arzneimittelbereich.

Mit der pharmazeutischen Indu- strie laufen schon Gespräche zu einer sogenannten Standardinfor- mation der Ärzte. Die Konzertierte Aktion hatte hierzu empfohlen, die Produktwerbung auf eine syste- matische objektive Grundlage zu stellen. Die Standardisierung der Produktinformation wäre für den Arzt schon ein erster hilfreicher Schritt. Wichtiger, aber ungleich schwieriger zu erreichen wäre die Objektivierung dieser Informa- tion.

Aber aller Anfang ist schwer. Die pharmazeutische Industrie hat hier eine große Aufgabe zu leisten, bei der wir ihr gegebenenfalls zu helfen haben.

Unsere Forderung an die pharmazeutischen Firmen läuft jedenfalls darauf hinaus, über ihre Arznei- mittel mehr zu informieren und weniger dafür beim Arzt zu wer-

ben.

Ist mit Ihrer Forderung nach Erar- beitung einer einheitlichen Über- sicht über die verordnungsfähigen Arzneimittel im Sinne der Empfeh- lung der Konzertierten Aktion das leidige Kapitel „Negativliste" ge- schlossen? Der Herr Bundesar- beitsminister hat ja den durch den

„Bundesausschuß" gegen die Ärz- testimmen verabschiedeten Ent-

wurf nicht genehmigt, wie der ärztliche Leser jetzt erfährt (Seite 646 dieses Heftes).

Dr. Fiedler:

Der Bundesarbeitsminister hat zu- treffenderweise und, wie ich meine, erfreulicherweise dem Entwurf

Noch können

Standard-Packungen nicht verordnet werden!

Der Abschluß der Vereinba- rung über normierte Pak- kungsgrößen (Näheres dazu in Heft 10:1980, Seite 575) bedeutet nicht. daß ab sofort die Normgrößen N1, N2 und N3 (für kleine, mittlere und große Packungen) verordnet werden können. Die Kran- kenkassenverbände und die

Apotheker-Berufsvertretun- gen haben nämlich festge- stellt, „daß im derzeitigen Stadium auf absehbare Zeit während der Übergangsfrist die Verwendung von Kurzbe- zeichnungen unter wirtschaftlichen Gesichtspunk- ten nicht sinnvoll ist, viel- mehr die korrekte und un- verzügliche Belieferung sol- cher Verordnungen in den Apotheken behindern wird."

Auf die Kurzbezeichnungen sollte daher — so die Verbän- de — so lange verzichtet werden, bis die Pharmaindustrie auf die Normgrößen umge- stellt hat. Die Übergangsfrist dazu läuft bis Ende 1982. DÄ

einer sogenannten „Negativliste"

nicht zugestimmt. Damit kann festgehalten werden, daß vom Kassenarzt alle Arzneimittel, die in dieser Liste zusammengestellt und leider schon im Entwurfssta- dium in Zeitschriften. entspre- chend irreführend, veröffentlicht

worden waren, nach wie vor zu Lasten der Krankenkassen den Pa- tienten verordnet werden können.

Der Bundesausschuß wird nun- mehr eingehend die Ablehnungs- gründe des Bundesarbeitsmini- sters zu prüfen haben.

Ob bei der Ablehnung des Ent- wurfs durch den Bundesarbeitsmi- nister die vorgenannte Empfeh- lung der Konzertierten Aktion eine Rolle gespielt hat — immerhin ist Herr Ehrenberg Vorsitzender dieses Gremiums —, weiß ich nicht.

Tatsächlich könnte durch die Erar- beitung einer solchen einheitlichen Übersicht ä la Konzertierte Aktion eine „Negativliste" ent- behrlich werden.

Würde nicht aber durch eine „Ne- gativliste" — also eine Liste von Medikamenten, die der Versicher- te im Krankheitsfall selber zu bezahlen hat — der häufig erhobenen

Forderung nach mehr Beteiligung der Versicherten an den Ausgaben für ihre Gesundheit Rechnung ge- tragen?

Dr. Fiedler:

Dieser Gedanke konnte bei der Ablehnung des Entwurfs durch die Ärzteschaft keine Rolle spielen.

Grundsätzlich möchte ich dazu bemerken, daß der Arzt der Anwalt und Treuhänder des kranken Men- schen und nicht etwa des Geld- beutels des Versicherten ist. Von daher gesehen, können wir nur immer wieder darauf aufmerksam machen, daß eine gute medizini- sche Versorgung unserer Patien- ten notwendig ist und daß dafür Kosten entstehen, die durch die Solidargemeinschaft in erster Li- nie gedeckt werden müssen.

Die Realisierung der „Negativli- ste" gestaltet sich deshalb so schwierig, weil der nach dem Ge- setz dieser Liste zugrundezule- gende Begriff der „geringfügigen Gesundheitsstörung" offensicht-

642 Heft 11 vom 13. März 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Ve Allgemeine

Kranken- versicherung

in Prozent 2 Kassenart

Durchschnitt in Prozent

4 1

rsichertengruppen Rentner- Kranken- versicherung

in Prozent 3 Ortskrankenkassen

Betriebskrankenkassen Innungskrankenkassen Landwirtschaftliche Krankenkassen Angestellten- Ersatzkassen

Arbeiter-Ersatzkassen

+ 3,5 + 2,0*) + 2,8 + 3,7 + 2,5 + 4,2

+ 8,7 + 7,3*) + 8,4 + 9,5 + 7,2 + 3,8

+ 5,9 + 4,8*) + 4,6 + 7,0 + 4,3 + 3,9 Veränderungsraten der Ausgaben für

Arzneien, Heil- und Hilfsmittel aus Apotheken je Mitglied im Jahr 1979 gegenüber dem Jahr 1978

") Vorläufige Ergebnisse

lich nicht definierbar ist. Jeden- falls müßten wir uns im Interesse der Kassenärzte dann entschieden zur Wehr setzen, wenn der Ver- such gemacht werden sollte, diese Entscheidungsnotwendigkeit — was ist eine „geringfügige Ge- sundheitsstörung" — dem einzelnen Arzt aufzubürden. Dann wür- de ein permanenter Streit ins Sprechzimmer des Kassenarztes darüber verlagert, ob ein Patient im Einzelfall das verordnete Arz- neimittel bezahlen muß oder nicht.

Dies würde sich auch mit der Rolle des Arztes als Anwalt und Treu- händer des kranken Menschen nicht vertragen.

Sie hatten von einer Abmachung über die Information des Kassen- arztes über die von ihm verursach- ten Arzneimittelkosten gespro- chen. Soll dann auch der soge- nannte „Arzneimittelindex" des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen (WIdO) in eine solche Vereinbarung einbezogen werden, oder ist dieser Index zwischen den Vertragspartnern (was die Ortskrankenkassen wollen, wird ab Seite 687 ff. dieses Heftes geschildert) nach wie vor um- stritten?

Dr. Fiedler:

Falls es zu einer solchen Vereinba- rung mit den Krankenkassenver- bänden kommt, sollte auch der Arzneimittelindex der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einbezogen werden. Generelles Ziel dieser Vereinbarung soll es sein, ich möchte es noch einmal betonen, zum Ausdruck zu brin- gen, daß eine bedarfsgerechte, dem Gebot der wirtschaftlichen Verordnungsweise entsprechende Arzneimittelversorgung der So- zialversicherten nur durch Infor- mationder Kassenärzte gewährlei- stet werden kann und daß der Arz- neimittelregreß nicht geeignet ist, dieses Ziel wirksam zu erreichen.

Unter dieser Voraussetzung hielte

ich eine Mitwirkung der Ärzte an dem GKV-Arzneimittelindex — alle Krankenkassenverbände, also auch die Ersatzkassen, arbeiten mittlerweile in diesem Projekt zusammen — für diskutabel.

Natürlich müßten die erhobenen Daten auch uns voll zur Verfügung stehen, und weiter müßten diese Daten kassenartenübergreifend und unter Wahrung der Anonymi- tät des einzelnen Kassenarztes er- hoben werden. Die Ergebnisse dieses Index fänden bezüglich der Preis- und Mengenentwicklung der verordneten Arzneimittel ihren Niederschlag bei der Festsetzung bzw. Überprüfung des Arzneimit- tel-Höchstbetrages, während die Ergebnisse der Häufigkeitsstati- stik der verordneten Arzneimittel ihren Niederschlag in der ärztli- chen Fortbildung — also der Infor- mation der Ärzteschaft — finden müßten.

Abschließend eine Frage zum Arz- neimittel-Höchstbetrag 1980. In wenigen Tagen, am 21. März, wird die Konzertierte Aktion im Ge- sundheitswesen erneut tagen. Auf

der Tagesordnung steht der Punkt

„Abgabe einer Empfehlung zur Veränderung der Arzneimittel- Höchstbeträge in 1980". Wie se- hen Sie die Realisierungschance für eine solche Empfehlung?

Dr. Fiedler:

Ich bin zuversichtlich, daß ent- sprechend der wiederum erfolgten Vorabstimmung zwischen den un- mittelbar Beteiligten — also den Krankenkassenverbänden, der pharmazeutischen Industrie, der Apothekerschaft und uns Ärzten — eine Empfehlung zustande kommt. Sie wird im Prozentsatz etwas höher liegen, höher liegen müssen, als im letzten Jahr.

Während wir noch im letzten Jahr eine Preissteigerungsrate von 3 Prozent der Empfehlung zugrunde legen konnten, wird man diesmal von der im Jahreswirtschaftsbe- richt für 1980 projizierten Preis- steigerungsrate von 4,5 Prozent ausgehen müssen. Die Mengen- entwicklung kann aber geringer veranschlagt werden, so daß im Endeffekt ein Steigerungsprozent- satz von knapp 6 Prozent wohl