Archiv "Körperliche Aktivität bei koronarer Herzkrankheit" (15.04.1983)

Analog zur medikamentösen The- rapie erfordert die Bewegungsthe- rapie eine vorausgehende Diagno- stik, um die Belastbarkeit festle- gen zu können.

Ähnlich wie ein Medikament muß auch die körperliche Belastung in- dividuell dosiert verordnet wer- den, wobei sowohl aus adaptativer als auch didaktisch-methodischer Sicht sinnvollerweise zwischen Training und Übung differenziert wird.

Eine Leistungssteigerung, wenn auch in unterschiedlichem Maße, kann in beiden Fällen erreicht wer- den. Die eingesetzte Muskelmasse ist beim Trainieren größer als beim Üben, so daß die Sauerstofftrans- portkapazität stärker beansprucht wird und damit die kardiale Bela- stung größer ist.

Während Training morphologisch faßbare Anpassungserscheinun- gen ausbildet, führt Übung in er- ster Linie aufgrund einer verbes- serten Bewegungsökonomie so- wie einer günstigeren Ausgangssi- tuation im psychischen und vege- tativen Bereich zu einer Zunahme der Belastbarkeit.

Konsequenterweise werden des- halb Koronargruppen in Trai- nings- und Übungsgruppen einge- teilt, so daß damit der unterschied- lichen kardialen Belastbarkeit Rechnung getragen wird.

1. Beurteilung der Belastbarkeit

Die Belastbarkeit von Koronarpa- tienten kann in vielen Fällen be- reits vom niedergelassenen, kar- diologisch versierten Arzt auf- grund von nichtinvasiven Kriterien beurteilt werden (Tabelle 1).

1.1 Leistungsfähigkeit

Trainingseffekte sind nur zu er- warten, wenn die beschwerdefreie Leistungsfähigkeit mindestens 75 Watt bzw. 1 Watt/kg Körperge- wicht beträgt. Da bei den meisten körperlichen Aktivitäten im Ge- gensatz zur Fahrradergometrie das eigene Gewicht mitgetragen werden muß, ist die körperge- wichtsbezogene Leistungsfähig- keit (Watt/kg) entscheidender als die absolute Leistungsfähigkeit (Watt).

1.2 Herzfrequenz- und Blutdruckverhalten

Störungen der Frequenzregula- tion unter Belastung wie beispiels- weise ein inadäquat niedriger Fre- quenzanstieg können den Herz- muskel überlasten, insbesondere bei bereits eingeschränkter Ventri- kelfunktion. Eine maximale Herz- frequenz von 180 minus Lebensal- ter bei der Fahrradergometrie bei nicht symptomlimitierten Patien-

Bewegungstherapie bei Ko- ronarpatienten erfordert ei- ne vorausgehende Diagno- stik der Belastbarkeit, die in vielen Fällen bereits vom niedergelassenen Arzt durchgeführt werden kann.

Belastungsformen von aus- dauerorientiertem und dyna- mischem Charakter sind für das Herz am günstigsten.

Schnelligkeits- und kraftbe- tonte Belastungen beinhal- ten mehr Risiko als Nutzen.

ten weist auf eine ausreichende Frequenzregulation hin. Unter Be- ta-Blockade liegt die Herzfrequenz in der Regel um etwa 20 bis 25 Prozent niedriger. Blutdruckwer- te, die höher als 200/100 mmHg bis 100 Watt ansteigen, sollten behan- delt werden.

1.3 Ventrikelfunktion

Die röntgenologisch bestimmte Herzgröße kann als globales Maß für die Ventrikelfunktion angese- hen werden. Das Herzvolumen sollte bei Koronarpatienten einen oberen Grenzwert von 12 ml/kg Körpergewicht nicht überschrei- ten. Herzvolumina oberhalb von 13 ml/kg Körpergewicht weisen mit Sicherheit auf ein vergrößertes Herz und damit bei Koronarpatien- ten auf eine eingeschränkte Ven- trikelfunktion hin (falls keine zu- sätzliche Volumenbelastung be- steht). In diesem Fall ist körperli- che Aktivität in einer Koronar- Übungsgruppe erlaubt, körperli- che Aktivität in einer Koronar-Trai- ningsgruppe aber kontraindiziert, auch wenn die körperliche Lei- stungsfähigkeit noch ausreichend ist und keine Angina pectoris be- steht (Tabelle 2). Herzvergröße- rungen, die im Rahmen eines Ko- ronartrainings auftreten, sind als pathologisch zu betrachten. Die zweidimensionale Echokardiogra- phie gibt zusätzlich Auskunft über die linksventrikuläre Funktion,

Körperliche Aktivität

bei koronarer Herzkrankheit

Belastbarkeit und geeignete Belastungsformen

Wilfried Kindermann

Abteilung Sport- und Leistungsmedizin

(Leiter: Professor Dr. med. Wilfried Kindermann) der Universität des Saarlandes, Saarbrücken

Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 15 vom 15. April 1983 45

Belastung von Koronarpatienten

was insbesondere bei grenz- wertiger Herzgröße (12-13 ml/kg Körpergewicht) von Bedeutung sein kann. Verdacht auf Herz- wandaneurysma schränkt die Be- lastbarkeit ein und erfordert eine weitere in der Regel invasive Dia- gnostik.

1.4 Größe der Infarktnarbe Bei großen Infarktnarben im Ruhe- EKG sollte trotz ausreichender bzw. normaler Leistungsfähigkeit (diese Konstellation ist häufiger bei jugendlichen Postinfarktpa- tienten anzutreffen) eher zurück- haltend hinsichtlich eines körper- lichen Trainings agiert werden.

Normale Leistungsfähigkeit muß nicht zwangsläufig identisch sein mit normaler Belastbarkeit.

1.5 Zustand der Koronargefäße Hinsichtlich möglicher Komplika- tionen im Rahmen eines Koronar- trainings ist der Zustand der Koro- nargefäße von nicht unerheblicher Bedeutung.

Für die Zahl der kritisch einge- engten Koronargefäße kann als Faustregel gelten, daß bei gleich- zeitigem Auftreten von Angina pectoris und ST-Senkung eine Mehrgefäßerkrankung um so wahrscheinlicher ist, je niedriger die Belastungsstufe ist, während

K. K. 50 Jahre -Zustand nach VWI

das Auftreten erst auf höheren Be- lastungsstufen eher für eine Ein- gefäßerkrankung spricht.

1.6 Rhythmusstörungen

Rhythmusstörungen, die den LOWN-Kiassen I und II zuzuordnen

Leistungsfähigkeit

....

bzw. ::?: 1 Watt/kg be-

schwerdefrei) Herzfrequenz-

und Blutdruckverhalten ...,. Ergametrie

Ventrikelfunktion

....

(Herzgröße)

....

Größe der Infarktnarbe .... Ruhe-EKG

Zustand der Koronargefäße ...,. Ergametrie (AP und ST

t l

Rhythmusstörungen

....

Belastungs-EKG

....

Tabelle 1: Nichtinvasive Kriterien zur Be- urteilung der Belastbarkeit von Koronar- patienten

HV 1090 ml- HV/kg 13,8 ml- HVLQ 101 W/kg 1,2

Watt V02 (ml) HF (min·¹⁾ RR (mmHg) 02-Puls

Ruhe 320 85 125/ 85 3,8

2' 100 1480 137 190/110 10,8

Abbruch der Belastung wegen zunehmender Dyspnoe; keine Angina pectoris

sind, bedeuten in der Regel keine Kontraindikation für ein körperli- ches Training. Höhergradige Rhyth- musstörungen sollten ausgeschlos- sen bzw. ausreichend behandelt sein, wobei adäquate diagnostische Methode das Langzeit-EKG ist.

Das nichtinvasive Untersuchungs- spektrum kann durch die Hinzunah- me nuklearmedizinischer Untersu- chungen (Myokardszintigraphie, Ra- dionuklid-Angiographie) erweitert werden. Der vergleichbar zur zweidi- mensionalen Echokardiographie größere technische Aufwand be- grenzt aber die Anwendung dies"er Untersuchungsmethoden außerhalb von kardiologischen Zentren. Blei- ben aufgrund der nichtinvasiven Diagnostik Zweifel an der Belastbar- keit bzw. Trainingsfähigkeit von Ko- ronarpatienten, so ist eine zusätzli- che invasive Diagnostik erforderlich.

2. Spektrum

der Belastungsformen

Dynamischer und statischer Anteil einerseits sowie aerobe und anae- robe Komponente andererseits bestimmen die Eignung der ver- schiedenen Sportarten bzw. Bela- stungsformen einschließlich de- ren Nutzen und Risiko für den Ko- ronarpatienten. Auf der Basis ei- ner solchen Nutzen-Risiko-Rela- tion sind in Tabelle 3 verschiedene Belastungsformen exemplarisch, also ohne Anspruch auf Vollstän- digkeit, zusammengestellt.

2.1 Geeignet

Ausdauerorientierte dynamische Belastungen wie Laufen, Radfah-

ren, Skilanglaufen oder Bergwan-

dern (Wandern in hügeligem Ge- lände) sind am gesundheitseffek- tivsten und gleichzeitig risikoarm. Wenn auch durch Dauerlaufen die stärksten adaptativen Veränderu n- gen bei vergleichsweise geringer Organbelastung erzielt werden können, sollten bei der zu wählen- den Sportart bzw. Belastungsform Tabelle 2: Ergometrische Daten und Herzgröße eines 50jährigen Patienten mit individuefle Veranlagung und

Zustand nach Vorderwandinfarkt eventuell andere bestehende Er-

46 Heft 15 vom 15. April 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A

Belastungsformen bei Koronarpatienten

Geeignet:

Laufen Radfahren Skilanglaufen Bergwandern

Bedingt geeignet:

Rudern Ballspiele (Fußballtennis, Volleyball, Prellball)

Ungeeignet:

Sprinten Klimmzüge Liegestütze Kniebeugen Expander- übungen Hanteltraining Surfen

Schwimmen Tennis Squash

Tischtennis Spazierengehen

(Wandern) Gymnastik Golf

Alpiner Skilauf Segeln Reiten Kegeln Bowling

[nmol • rl]

601

50—

40 -

30-

20-

10 -i

o---0 Adrenalin Nor-Adrenalin

--- o--

F 1

0 min 1,6 0 15 25 35 min 50

anaerob aerob

krankungen bzw. Behinderungen berücksichtigt werden. Adipösen Personen oder Patienten mit Er- krankungen des Bewegungsappa- rates sollten eher Belastungsfor- men empfohlen werden, bei denen das eigene Körpergewicht weitge- hend vom Sportgerät getragen wird (z. B. Radfahren), um das Auftreten bzw. die Verschlimme- rung von orthopädischen Be- schwerden durch Belastungen, bei denen das eigene Körperge- wicht mitgetragen werden muß (z. B. Laufen), zu vermeiden.

Schwimmen rangiert in gewissem Abstand zu den eben genannten Belastungsformen, da die Kompli- kationsrate infolge der häufiger auftretenden Rhythmusstörungen größer ist. Der höhere Vagotonus im Wasser sowie eine falsche Schwimmtechnik mit konsekutiver Preßatmung scheinen prädispo- nierende Faktoren zu sein. Die Hä- modynamik zeigt deutliche Unter- schiede gegenüber anderen dyna- mischen Belastungen, der Blut- druck steigt deutlich höher an als beispielsweise beim Laufen. Ande- rerseits stellt für normotensive Ko- ronarpatienten, die die Schwimm- technik einwandfrei beherrschen und keine gefährlichen Rhythmus- störungen aufweisen, Schwimmen durchaus eine geeignete Form körperlicher Aktivität im Rahmen der Bewegungstherapie dar. Spa- zierengehen, Gymnastik oder Golf verdanken ihre günstige Plazie- rung in Tabelle 3 dem Umstand, daß die Bewegungstherapie auch den nur noch wenig belastbaren Koronarpatienten zu berücksichti- gen hat, der nicht mehr trainieren, sondern nur noch üben darf. Die kardiale Beanspruchung ist gerin- ger als beim Schwimmen oder den anderen eben genannten Bela- stungsformen.

2.2 Bedingt geeignet

Die nur bedingte Eignung des Ru- derns erklärt sich aus dem Um- stand, daß diese Sportart eine kombinierte Ausdauer-Kraft-Bela- stung darstellt. Insbesondere beim

Tabelle 3: Differenzierung der einzelnen Belastungsformen hinsichtlich ihrer Eignung für Koronarpatienten

Darstellung 1:

Kurzdauernde hoch- intensive Belastun- gen mit vorwiegend anaerober Energie- bereitstellung ge- hen mit einer hohen sympathoadrenalen Aktivität einher und führen zu einem ent- sprechend hohen Anstieg der Plasma- katecholamine Adrenalin und Nor- adrenalin, während bei aerober Muskel- arbeit wie bei einer 50minütigen Lauf- bandbelastung mit etwa 70 Prozent der maximalen Lei- stungsfähigkeit die Plasmakatechol- aminspiegel niedri- ger liegen

Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 15 vom 15. April 1983 49

Pause Pause Pause 2001

---- Squash Tennis

Spiel Spiel 1 Spiel Spiel

111'111_1T

4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 100J

80-1 min 0 180-

j Belastung von Koronarpatienten

Durchzug der Ruderblätter kann die Kraftbelastung erheblich sein und mit deutlichen Blutdruckan- stiegen einhergehen. Ballspiele sind schlecht dosierbar und mit niemals völlig auszuschließendem Wettkampfcharakter verbunden, so daß nicht nur physische, son- dern auch psychische Belastungs- spitzen resultieren. Tennis bei Ko- ronarpatienten ist grundsätzlich als problematisch anzusehen, oh- ne daraus eine generelle Kontrain- dikation ableiten zu wollen. Die Entscheidung pro oder kontra bei erfahrenen Spielern mit koronarer Herzkrankheit ist individuell zu stellen, wobei vor allem der myo- kardiale Zustand, evtl. vorliegende Rhythmusstörungen und bei Post- infarktpatienten die Größe der In- farktnarbe mit zu bedenken sind.

Bei symptomatischen Koronarpa- tienten ist Tennis kontraindiziert.

2.3 Ungeeignet

Für Koronarpatienten ungeeignet sind alle Schnelligkeits- und Kraft- belastungen bzw. Belastungen mit erheblicher statischer Haltearbeit.

Kurzdauernde hochintensive Bela-

stungen mit vorwiegend anae- rober Energiebereitstellung gehen mit einer hohen sympathoadrena- len Aktivität einher und führen zu einem entsprechend hohen An- stieg der Plasmakatecholamine Adrenalin und Noradrenalin, wäh- rend bei aerober Muskelarbeit wie bei einer 50minütigen Laufband- belastung mit etwa 70 Prozent der maximalen Leistungsfähigkeit die Plasmakatecholaminspiegel nied- riger liegen (Darstellung 1). Die hohe sympathoadrenale Aktivität bei kurzdauernden hochintensi- ven Belastungen führt zu einem entsprechenden Anstieg des myo- kardialen Sauerstoffverbrauchs, ohne daß wesentliche kardiozirku- latorische Effekte resultieren. Die Nutzen-Risiko-Relation ist deshalb zum Risiko hin verschoben, wäh- rend sich die Situation bei aus- dauerorientierter Muskelarbeit ge- nau umgekehrt verhält. Belastun- gen mit deutlicher Kraftkompo- nente bzw. sehr viel statischer Hal- tearbeit (Klimmzüge, Liegestütze, Kniebeugen, Expanderübungen, Hanteltraining in Tabelle 3) führen zu erheblichen systolischen und diastolischen Blutdruckanstiegen und vermehren damit die Druckar-

beit des Herzens, während der Kreislaufeffekt gering bzw. nicht vorhanden ist. Muskelkräftigende Übungen können zwar durchaus auch bei Koronarpatienten indi- ziert sein, sollten dann aber unter Anleitung erlernt und erst später selbständig durchgeführt werden.

Surfen sollte mit seinem hohen Anteil an muskulärer Haltearbeit für Koronarpatienten nicht erlaubt werden. Wenn Tennis als relativ kontraindiziert angesehen wird, so stellt Squash eine absolute Kon- traindikation für Koronarpatienten dar. Sowohl Herzfrequenz (Dar- stellung 2) als auch Katecholamin- ausschüttung liegen beim Squash höher als beim Tennis und weisen auf die stärkere kardiozirkulatori- sche Beanspruchung hin. Da beim Squashspiel außerdem unkontrol- lierte Belastungsspitzen mit stär- keren Übersäuerungen nicht zu vermeiden sind und zusätzlich er- höhte Anforderungen an Schnel- ligkeit und Schnellkraft gestellt werden, besteht ein unkalkulierba- res Risiko für Personen mit kardio- vaskulären Erkrankungen.

2.4 Extreme

Ausdauerbelastungen

Darstellung 2: Verhalten der Herzfrequenz beim Tennis- und Squashspiel von jeweils 60 Minuten Dauer

Postinfarktpatienten können bei regelmäßigem und geeignetem körperlichen Training ihre volle Leistungsfähigkeit wiedererlan- gen. Einzelfälle von Postinfarktpa- tienten, die ein extremes Ausdau- ertraining bis hin zum Marathon- lauf betreiben, zeigen die gesamte Bandbreite der möglichen Adap- tationen und Leistungsverbesse- rungen. Andererseits können der- artige extreme Ausdauerbelastun- gen nicht generell für Koronarpa- tienten propagiert werden, denn aus gesundheitlicher Sicht ist es weder notwendig, leistungssport- lich zu trainieren, noch kann das potentielle Risiko beurteilt wer- den. Schließlich ist zu berücksich- tigen, daß extreme Ausdauerbela- stungen auch bei Koronarpatien- ten zum Auftreten einer Herzver- größerung im Sinne eines Sport- herzens führen können. Damit stellt sich die Frage, ob und, wenn 50 Heft 15 vom 15. April 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A

ja, wann eine solche zunächst rein adaptative Herzvergrößerung in ei- ne pathologische Herzvergröße- rung übergeht, denn das kritische Herzgewicht bei Postinfarktpa- tienten ist niedriger anzusetzen als bei Gesunden. Demgegenüber ist bei einem vernünftigen Trai- ning unter Beachtung der Kon- traindikationen die Grenze zwi- schen Gesundheit und Risiko we- niger unscharf und bleibt über- schaubar.

Literatur

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med. Wschr. 101 (1976) 664

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med.

Wilfried Kindermann Lehrstuhl und Abteilung Sport- und Leistungsmedizin Universität des Saarlandes 6600 Saarbrücken

Akutes Abdomen bei Heroinabhängigen

Heroinäbhängige klagen relativ häufig über abdominelle Be- schwerden, wobei die Angaben naturgemäß wenig zuverlässig sind. In den Jahren 1971 bis 1981 wurden 22 Heroinabhängige we- gen eines akuten Abdomens in die chirurgische Universitätsklinik in Amsterdam eingewiesen. 15 Pa- tienten wiesen die Zeichen eines Ileus auf. Siebenmal lag eine Pseudoobstruktion vor, 4 Patien- ten boten Entzugserscheinungen, zwei eine Stuhlverstopfung und nur zweimal fanden sich Briden, die eine Operation erforderlich machten. Eine trockene Haut und normale Pupillen machen Ent- zugserscheinungen unwahr- scheinlich, eine Abdomenleerauf- nahme und die Bestimmung des Hämatokrits (Hkt) erwiesen sich als diagnostisch am aussagekräf- tigsten. Ein Hkt von über 46 Pro- zent sprach für einen mechani- schen Ileus. BSG und Leukozyten ergaben wenig verläßliche Para- meter, da sie durch unspezifische Weichteilentzündungen zumeist erhöht waren. Da bei Heroinab- hängigen die Katecholaminpro- duktion erniedrigt ist und die cho- linergen Rezeptoren auf Kate- cholamine kaum reagieren, kann es bei einem plötzlichen Entzug zum massivem Blutdruckabfall kommen, der die Gabe von Mor- phinomimetika erforderlich ma- chen kann.

Leguit, P., Slot, H., Roos, C.: The acute abdo- men in heroin addiction, Br. J. Surg. 69 (1982) 598, Surgical Department, Academic Medical Center, Meibergdreef 9,1105 AZ Amsterdam, NL

Akute Cholezystitis:

Meist kein Fall

für eine Notoperation

Eine der wichtigsten Entwicklun- gen innerhalb der letzten 20 Jahre im Fall von Notoperationen im Bauchbereich ist die Erkenntnis hinsichtlich des definitiven Vorge- hens bei perforierter Gallenblase.

Der Verfasser ist der Ansicht, daß ein Patient mit akuter Cholezystitis meistens kein dringender Notfall ist, sondern ein Fall für eine Gal- lenblasenexstirpation, der — nach zwei oder drei Tagen präoperati- ver Behandlung und Beobachtung

— zur Bestätigung zunächst ein- mal gründlich untersucht werden muß. Dpe

Jones, P. F.: Acute cholecystitis: a case for early surgery? British Medical Journal 285 (1982) 1376-1377 Woodend General Hospital, Aberdeen, AB 9 2YS

Fettinfusionen bei

schwerkranken Patienten problematisch

Fettinfusionen auf der Basis von Sojabohnenöl werden zunehmend im Rahmen der parenteralen Er- nährung eingesetzt. In den 60er Jahren war bereits eine Fettemul- sion aus Baumwollsamenöl vom Markt genommen worden, weil es bei Vorhandensein von Kalzium- ionen zu Agglutinationserschei- nungen gekommen war. Die Auto- ren inkubierten 10 i l einer 20pro- zentigen Intralipidlösung mit 400 Patientenserum für 24 Stunden und untersuchten dann die Emul- sion unter dem Mikroskop. Bei über 50 Prozent schwerkranker Patienten einer Intensivstation ließ sich eine Agglutination des Intrali- pids nachweisen, nicht jedoch bei gesunden Probanden. Die Reak- tion war wahrscheinlich durch C- reaktives Protein bei Vorhanden- sein von Kalzium ausgelöst. Mög- licherweise ist diese Mikroembo- lusbildung bei schwerkranken Pa- tienten mit hohen Spiegeln an C- reaktivem Protein dafür verant- wortlich zu machen, daß in eini- gen Autopsiestudien bei Patien- ten, die kurz vor ihrem Tode Fett- infusionen erhalten hatten, Fettab- lagerungen in Lunge, Gehirn, Nie- ren und Milz nachgewiesen wer- den konnten.

Hulmann, G.; Fraser, I.; Pearson, H. J.; Bell, P. R. F.: Agglutination of Intralipid by sera of acutely ill patients, Lancet II (1982) 1426-1427, Departments of Histopathology and Surgery, Clinical Sciences Building, Leicester Royal In- firmary, P. 0. Box 65, Leicester LE2 7LX

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