P O L I T I K
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A3088 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 47½½½½23. November 2001
KOMMENTAR
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ie Einführung des neuen Fallpau- schalen-Entgeltsystems in den Krankenhäusern ab dem Jahr 2003/2004 auf der Basis der austra- lischen Diagnosis Related Groups (DRGs) sollen einen Paradigmenwan- del in der Krankenhausfinanzierung bewirken. Die erwarteten Steuerungs- wirkungen hängen entscheidend von den ordnungspolitischen Rahmen- bedingungen der Krankenhausfinan- zierung und -planung ab. Ziel des neuen pauschalierenden Entgeltsy- stems ist es, die Effi-zienz der Krankenhaus- leistungen zu steigern und mit den fast flä- chendeckenden Fallpau- schalen (mit Ausnahme der Psychiatrie) sämtli-
che Krankenhausleistungen leistungs- gerecht abzubilden und über Festprei- se zu entgelten.
Die Grundidee des neuen Kranken- hauspreissystems und der Klinikge- bührenordnung ist prinzipiell nicht neu; das Prinzip der gleichen Vergü- tung für gleiche Leistungen bei allen Krankenhäusern ist bereits im Ge- sundheitsstrukturgesetz 1992, das von der CDU/CSU-FDP-Bundesregierung verabschiedet wurde, vorgeprägt. Neu ist jetzt zunächst lediglich, dass der Bundesgesetzgeber gezielt auf die Me- thodik und den ordnungspolitischen Rahmen Einfluss genommen hat, inso- weit er konkrete Aufgaben zur Ent- wicklung, Vorbereitung und Umset- zung des neuen Systems an die ge- meinsame Selbstverwaltung übertra- gen hat. Die Entscheidung für das australische DRG-System, das unter hohem Zeitdruck auf die bundesdeut- schen Krankenhausverhältnisse ange- passt werden muss, ist dann Mitte ver- gangenen Jahres durch die Selbstver- waltung getroffen worden.
Zwei Grundsatzentscheidungen, die eine Weichenstellung für die Klinikfi- nanzierung auf Dauer bedeuten, sind aber noch offen, nämlich die Frage, ob das leistungsorientierte Fallpauscha- lensystem weiter unter den rigiden Be-
dingungen der sektoralen Budgetie- rung und der Beitragssatzstabilität ein- gezwängt werden muss und ob nach Beendigung der Einführungsphase ab dem Jahr 2007 die Finanzierungsmoni- stik oder weiter die duale Finanzie- rung für Krankenhäuser gelten wird.
Obwohl die Krankenhausträger, die Spitzenorganisation der Kranken- hausmanager und die Ärzteschaft zu Beginn der Umstellungsphase darauf gedrängt haben, dass der Gesetzgeber bereits jetzt die Rahmenbedingungen
festlegt, die ab Beginn des Routinebe- triebs im Jahr 2007 gelten, hat sich der Bundesgesetzgeber hier mit dem Hin- weis, das neue Fallsystem sei ein „ler- nendes“ System, bisher dazu ausge- schwiegen. Er verweist darauf, dazu sei zu gegebener Zeit ein weiteres Ge- setz in der nächsten Legislaturperiode notwendig. Die existenziellen Unsi- cherheiten der Krankenhäuser werden mit der Systemeinführung ab 2003 be- ziehungsweise ab 2004 noch größer, weil die Krankenhausträger nicht ab- schätzen können, welche ordnungspo- litischen Bedingungen ab 2007 tatsäch- lich gelten werden. Dies passt ganz zu dem Lavieren der Bundesregierung bei der Gesundheitsreform und der Festlegung über grundsätzliche Vor- stellungen zur Reform noch in dieser Legislaturperiode.
Tatsache ist: Jetzt und auch künftig tragen die Länder bei Beibehaltung der dualen Finanzierung die Verant- wortung für die Versorgungsstruktu- ren, die Aufsicht über die Kranken- häuser und die Letztentscheidung bei der Krankenhausplanung. Die priva- ten Klinikträger und ihre Spitzenorga- nisation, der Bundesverband Deut- scher Privatkrankenanstalten e.V., plä- dieren dafür, die Krankenhausplanung auf Länderebene mit Umstellung auf
das neue Entgeltsystem auf eine strik- te Rahmenplanung zu begrenzen. Dies bedeutet: lediglich Festlegung der Klinikstandorte, der vorzuhaltenden Fachabteilungen und der Kontrollen der gesetzlichen Auflagen.
Das Fallpauschalsystem kann seine Steuerungseffizienz aber so lange nicht voll entfalten, wie die Finanzierungs- dualistik weiter gilt und leistungsorien- tierte Festpreise durch Budgetvorga- ben administriert sind. Heute beteiligt sich der Staat (die Bundesländer) le- diglich noch mit zehn Prozent an den Gesamt- finanzierungskosten der Krankenhäuser (näm- lich für die Investitions- kosten). Diese abge- schwächte Dualistik be- deutet für den Staat, der zur Sicherstel- lung der stationären Krankenhauslei- stungen verpflichtet ist, eine Lenkung mit dem Goldenen Zügel (Investitions- finanzierung; Einzelförderung). Er hat (noch) die Möglichkeit, auf die Versor- gung und die strukturbildenden Effek- te einer hochwertigen wirtschaftlichen Krankenhausversorgung Einfluss zu nehmen. Die Mehrheit des Bundesra- tes und die CDU-regierten Länder ha- ben bereits verdeutlicht – unterstützt durch die Deutsche Krankenhausge- sellschaft und die Bundesärztekammer –, dass sie die Ablösung der Dualistik und die Einführung der Monistik als ein gefährliches Experiment ablehnen.
Zudem: Die Umstellung auf Finanzie- rungsmonistik würde allein die finanz- klammen gesetzlichen Krankenkassen jährlich um mindestens 11 Milliarden DM zusätzlich belasten; dies ent- spräche circa 0,8 Beitragsprozentpunk- ten(!).
Und in der Tat: Bei konsequen- ter Finanzierungsmonistik würde an die Stelle eines ohnedies schwachen Finanziers (Bundesländer) ein noch finanziell schlechterer Einstands- pflichtiger (die Krankenkassen) tre- ten – mit allen Befugnissen, in den Klinikbetrieb von außen hineinzure- gieren. Dr. rer. pol. Harald Clade
