cherungs- und arbeitsrechtli- chen Sinne handelte. Dies wur- de in der überwiegenden Zahl der Entscheidungen bejaht. In der Tat handelte es sich in den zu- nächst entschiedenen Fällen um Ärzte, die, ohne als Arbeitnehmer gemeldet zu sein, über längere Zeit- räume hinweg für andere ärztliche Leistungserbringer tätig geworden waren. Es entspricht gefestigter Rechtsprechung, dass derjenige, der ohne eigenes unternehmeri- sches Risiko in eine fremde Ar- beitsorganisation eingegliedert wei- sungsgebunden fremdbestimmte Tätigkeiten durchführt, sozialversi- cherungspflichtig ist und deshalb dessen Tätigkeiten nicht als freibe- rufliche Honorare abgerechnet wer- den können. Trotz der arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen Ri- siken, die insbesondere für die Auf- traggeber von Honorarärzten von wirtschaftlicher Bedeutung sind, entwickelte sich gegen Ende der 2000er Jahre der Einsatz von Hono- rarärzten sprunghaft. Vor allem auf- grund des Fachkräftemangels wie auch der wirtschaftlichen Belastung der Krankenhäuser mit zusätzlichen Personalkosten nahm der Einsatz selbstständiger Honorarärzte stetig zu. Immer häufiger entstanden Agenturen, die sich mit der Vermitt- lung von Honorarärzten befassten.
Im Frühjahr 2012 gründete sich für die Honorarärzte ein eigener Be- rufsverband.
Auch der Gesetzgeber griff diese neuartige Kooperationsform zwi- schen niedergelassenen Ärzten und stationären Leistungserbringern auf, indem er mit dem neu gefassten
§ 115 b SGB V die Möglichkeit ambulant durchführbarer Operatio- nen im Krankenhaus auch durch Kooperationen des Krankenhauses mit niedergelassenen, selbstständi- gen Ärzten gestattete, nachdem die-
se Kooperationsform von den Sozi- algerichten zunächst für unzulässig erachtet worden war.
Eine weitere Öffnung der Koope- rationsmöglichkeiten zwischen nie- dergelassenen Ärzten und Kranken- häusern ermöglichte der Gesetzge- ber im Jahr 2013, indem er durch die Neufassung des Krankenhausent- geltgesetzes (KHEntgG) festsetzte, dass allgemeine Krankenhausleis- tungen auch durch „nicht im Kran- kenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“ erbracht werden können.
Trotz dieser Präzisierung der recht - lichen Rahmenbedingungen unter- liegt das Honorararztwesen nach wie vor in erheblichem Umfang recht - lichen Unsicherheiten und Risiken.
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Arbeits- und Sozialversiche- rungsrecht: Man wird auch künftig die arbeits- und sozialversicherungs- rechtlichen Risiken einer derartigen Kooperationsform insbesondere für den Arbeitgeber berücksichtigen müssen. Eine allgemeingültige Ab- grenzung des „echten“ Honorar - arztes gegenüber dem unselbststän- dig beschäftigten oder angestellten Arzt gibt es nicht und wird es ver- mutlich auch künftig kaum geben können. Es wird weiterhin auf die Umstände des jeweiligen Einzel - falles ankommen. Je mehr der Arzt in den betrieblichen Ablauf, die OP-Pläne, die Dienstplangestaltung und ähnlichem integriert ist, desto größer ist das Risiko, dass die Ko- operation als sozialversicherungs- pflichtiges Beschäftigungsverhält- nis und/oder gar als Arbeitsverhält- nis angesehen wird. Dabei liegt das Risiko einer entsprechenden Nachvergütung von Sozialversiche- rungsbeiträgen in erster Linie beim„Arbeitgeber“; dieser kann bis zu vier Jahren rückwirkend in vollem Umfang zur Nachentrichtung von Sozialversicherungsbeiträgen her- angezogen werden. Ein Rückgriff HONORARARZT
Ein unübersichtliches Feld
Trotz der in den letzten Jahren erfolgten Präzisierung der rechtlichen Rahmenbedingungen unterliegt das Honorararztwesen nach wie vor rechtlichen Unsicherheiten und Risiken.
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ie Kooperation zwischen ambulanten und stationären Leistungserbringern ist seit langem Gegenstand gesetzgeberischer Re- gulierungsbemühungen, gerichtlicher Rechtsfortbildung und vertrags- rechtlicher Neuschöpfungen. Damit ist besonders die Konstruktion des„Honorararztes“ in den letzten Jah- ren in den Fokus der Diskussion gerückt.
Als Honorarärzte werden Ärzte bezeichnet, die ihre Tätigkeit als selbstständige Gewerbetreibende/
Freiberufler anderen medizinischen Leistungserbringern zur Verfügung stellen. Erstmalig tauchte der Be- griff in der Rechtsprechung Mitte der 2000er Jahre auf. Dabei ging es zunächst nicht um berufs- oder ab- rechnungsrechtliche Fragen, son- dern vielmehr um den arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen Sta- tus derartiger Ärzte, insbesondere um die Frage, ob es sich hierbei um
„unselbstständig Beschäftigte“ oder gar „Arbeitnehmer“ im sozialversi-
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2 Deutsches Ärzteblatt I Heft 18 I 2. Mai 2014
auf den Arzt ist nur im Rahmen ei- ner Weiterbeschäftigung und nur rückwirkend für die letzten drei Monate möglich.
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Wahlleistungen durch Honorar- ärzte: Aktuell wird die Frage der Abrechnungsfähigkeit wahlärztli- cher Leistungen durch Honorarärz- te sowie deren Einbindung in die Wahlleistungsvereinbarung des Krankenhauses diskutiert. Dabei tendiert die überwiegende Recht- sprechung wie auch die Literatur dazu, den Honorararzt nicht mit in die Wahlarztkette des Krankenhau- ses aufzunehmen. Dies wird daraus abgeleitet, dass gemäß § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen sich nur auf die an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Kranken- hauses erstrecken kann. Da der Ho- norararzt gerade nicht am Kranken- haus angestellt oder verbeamtet ist, ist die Einbeziehung des Honorar- arztes in die Wahlleistungskette nicht möglich. Ob es künftig mög- lich sein wird, über zusätzliche Wahlleistungsvereinbarungen zwi- schen dem Patienten und dem Ho-norararzt direkt oder durch eine Be- auftragung des liquidationsberech- tigten Chefarztes Leistungen des Honorararztes als Wahlleistungen abzurechnen, ist umstritten. Die neuere Rechtsprechung schließt die Möglichkeit derartiger Vereinba- rungen unter Hinweis auf den Ver- botscharakter des § 17 KHEntgG überwiegend aus.
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Das Aus für den Honorararzt?In einer vielbeachteten Entschei- dung hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg im April 2013 die Möglichkeit der Leistungserbringung durch selbst- ständige Honorarärzte am Kranken- haus infrage gestellt und für unzu- lässig erklärt. Das LSG hat die vom Gesetzgeber 2013 geschaffene Möglichkeit der Erbringung von Leistungen am Krankenhaus durch
„nicht fest Angestellte“ dahinge- hend ausgelegt, dass es sich nicht um selbstständige Honorarärzte handeln kann, sondern dass „nicht fest Angestellte“ eben doch Ange- stellte sein müssten, die gegebenen- falls nur vorübergehend für das Krankenhaus tätig sind. Allerdings scheint das LSG Baden-Württemberg
sich selbst seiner Sache nicht ganz sicher gewesen zu sein, weil es selbst eine Einschränkung der eige- nen Rechtsauffassung dahingehend vornahm, dass ein selbstständiger Honorararzt zwingend ein niederge- lassener Arzt sein müsse. Obwohl das LSG Baden-Württemberg die Revision zugelassen hatte, wurde die Entscheidung ohne Vorlage an das Bundessozialgericht rechtskräftig.
Das Honorararztwesen ist ein sehr junges und rechtlich nicht in allen Einzelheiten abgeklärtes Rechtsverhältnis. Für den in An- spruch zu nehmenden Leistungser- bringer bestehen auch künftig sozi- alversicherungs- und arbeitsrechtli- che Risiken. Gleichwohl ist für den niedergelassenen Arzt die Tätigkeit eines Honorararztes am Kranken- haus weiterhin attraktiv; dies aller- dings nur, solange die Abrechnung der Leistungen direkt zwischen dem Honorararzt und dem Kran- kenhaus erfolgt und keine wahlärzt- lichen Leistungen durch den Hono- rararzt abgerechnet werden.
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Ulrich Gruler Fachanwalt für Medizinrecht
und Arbeitsrecht, Freiburg
Die aktuelle Studie „Ärzte-Manager 2013“ der DGIM kommt zu dem Ergebnis, dass ein zunehmend wirtschaftlicher Klinikbetrieb leitende Ärztinnen und Ärzte in der Ausübung ihres Berufs beeinträchtigt. Fast 75 Prozent der ärztlichen Führungskräfte internistischer Fachabteilungen (ÄFK) erhalten von der kauf - männischen Leitung ehrgeizige Leistungsvorgaben, die immer schwerer erreichbar sind.
Wie können in diesem ökonomischen Spannungsfeld ärztliche Leitung und kaufmännische Leitung künftig besser zusammenarbeiten?
Fölsch: Dass finanzielle Aspekte in den Kliniken immer mehr an Bedeu- tung gewinnen, beeinflusst die Interaktion zwischen kaufmännischer Geschäftsführung und ärztlicher Leitung in hohem Maße. Genau diese Schnittstelle haben wir untersucht, um uns ein Bild vom Klima zwischen diesen beiden Entscheidungsträgern in der Klinik machen zu können.
Bisher hat diese Fragen niemand systematisch gestellt. Insofern sind die von der DGIM gewonnenen Ergebnisse in ihrer Art und für Deutschland einzigartig. Lösungen für eine bessere Zusammenarbeit zu finden, ist nun der nächste Schritt.
Unsere Studie bestätigt, dass hier enormer Diskussionsbedarf besteht: Leitende Ärzte sehen sich durch die starke Ökonomisierung
in der Ausübung ihres Berufes beeinträchtigt. Von den befragten Führungskräften waren etwa drei Viertel verpflichtet, im Klinikalltag betriebswirtschaftlich steuernd einzugreifen. Über entsprechende Steuerungsinstrumente verfügen sie jedoch gar nicht. Knapp 70 Prozent ihrer Zielvereinbarungen sind ausschließlich ökonomischer Natur. Wenn die Krankenhäuser kostendeckend arbeiten könnten, wären sie diesem Problem gar nicht erst ausgesetzt. Die Einnahmen müssen die Ausgaben decken, das ist aus meiner Sicht die einzige Lösung.
Zudem wollen wir als DGIM für Ärzte erreichen, dass diese ihren Kernkompetenzen treu bleiben können, anstatt hohe Anteile ihrer Arbeitszeit für ökonomische Aspekte aufzuwenden. Sie sollten Rückhalt bekommen, indem sie ihre Patienten entsprechend den Vorgaben der Berufsordnung und der Sozialgesetzgebung nach medizinischen und wirtschaftlichen Kriterien angemessen therapieren können – ebenso, dass Krankenhäuser kostendeckend arbeiten können. Dieses Problem wurde im Koalitions - vertrag bereits aufgenommen. Künftig soll eine weitere Finanzierungssäule hier mehr ökonomische Sicherheit für die Krankenhäuser geben. JP
FRAGE DER WOCHE AN . . .
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Ulrich R. Fölsch,
Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
