© Deutscher Ärzte-Verlag | zzi | Z Zahnärztl Impl | 2009; 25 (2) ■
S. Schmidinger
Die Abrechnung von implantologischen Leistungen bei Implantatverlusten
in der Einheilphase
Eine Umfrage bei Kollegen, die viel implantieren.
Die Publikationen über die Erfolgsrate in der Implantologie sprechen eine ein- deutige Sprache: Abhängig vom ver- wendeten Maßstab werden Erfolgs- raten von 90 % – 98 % im Fünf-Jahres- zeitraum angegeben. Die resultieren- den 2 % – 10 % Misserfolge in diesem Zeitraum nehmen naturgemäß in Gut- achten einen breiten Raum ein. Nun schulden wir im Rahmen unseres Be- handlungsvertrages nicht den Erfolg, sondern „nur“ die lege artis Behand- lung. Es besteht also ein Anspruch auf Bezahlung, auch wenn die Behandlung bei korrekter Durchführung fehl- schlägt. Allerdings besteht beträcht- liche Unsicherheit im Hinblick auf das Abrechnungsverhalten im Einzelfall, also auf den Umfang der Kosten, die Be- handlerInnen ihren Patienten in einem solchen Fall in Rechnung stellen.
Die vorliegende Umfrage soll hierzu Informationen aus der Praxis bieten nach dem Motto „cosi fan tutti“. Sechs Fälle aus der Praxis werden vorgestellt, bei denen ein Implantat- oder Augmen- tationsverlust eingetreten ist und das je- weilige Problem der implantatprotheti- schen Versorgung in unterschiedlicher Weise gelöst und abgerechnet wird.
Hierzu wurden 50 Kollegen befragt, die viel implantieren und folglich auch Er- fahrung im Umgang mit Misserfolgen haben.
Von 50 angeschriebenen Kollegen (siehe Kasten) haben 42 geantwortet, diese wurden als 100 % gewichtet. Bei allen vorgestellten Fällen war eine aus- führliche Aufklärung des Patienten vo- rangegangen, auch die Risiken, Im- plantat- oder Augmentationsverlust waren ausführlich angesprochen und das Vorgehen bei einem Misserfolg er- läutert.
Fall 1
Sofortimplantation und Sofortbelas- tung mit einer provisorischen, in Hy- pookklusion stehenden Krone bei ei- nem vollbezahnten Gebiss in regio 11 nach Wurzelfraktur/Trauma. Initialer Schmerz nach Behandlung, Antibiotika- schutz/single shot (Clindmycin 1200 mg). Keine Perforation, keine Überhitzung, 35 Ncm, kurzum lege artis gesetzt. Vorsichtiger Patient, kein Hin- weis auf kontraproduktive Handlungen.
Nach drei Wochen Lockerung des Im- plantates und Entfernung. Drei Monate später Implantation durch denselben Behandler, gedeckte, komplikationslose Einheilung. Provisorium an den Nach- barzähnen angeklebt.
Mögliche finanzelle Abwicklung:
Fall 2
Älterer Patient, UK zahnlos. Es werden zwei Implantate in der regio 34/44 ge- deckt gesetzt. Ein Implantat ist nach 2,5 bis drei Monaten nicht osseointegriert und wird entfernt. Die Nachimplantati- on erfolgt durch denselben Kollegen
nach drei Monaten. Die Einheilung er- folgt diesmal komplikationslos, die Im- plantate werden mit Locatoren versorgt.
Mögliche finanzielle Abwicklung:
Fall 3
Nahezu identisch: Älterer Patient, UK zahnlos. Es werden zwei Implantate in der regio 34/44 gedeckt gesetzt. Ein Im- plantat ist nach 2,5 bis drei Monaten nicht osseointegriert und wird entfernt.
Die Nachimplantation erfolgt durch ei- nen anderen Kollegen nach drei Mona- ten, das Vertrauen wäre nicht mehr ge- geben. Die Einheilung erfolgt diesmal komplikationslos, die Implantate wer- den mit Locatoren versorgt.
Mögliche finanzielle Abwicklung durch den Erstbehandler.
Fall 4
Gesunde 50 Jahre alte Patientin, Unter- kiefer Freiende rechts, schmaler Kiefer- kamm, 10 mm Abstand zum canalis 1.)
2.)
3.)
4.)
Abrechnung des ersten Eingriffes, keine zusätz - lichen Leistungen Abrechnung des ersten Eingriffes und zusätz - liche Leistungen: (neues Provisorium 4, Honorar für Zweiteingriff einmal Abrechnung beider Eingriffe zur Gänze Ein Mal Anregung, beim Sofortimplantat mit So- fortbelastung den Faktor wegen des größeren Risi- kos zu erhöhen.
67,5 %
30 %
2,5 %
1.)
2.) 3.)
Abrechnung von zwei Implantaten Abrechnung von zwei Implantaten und zusätzlich
100 %
1.) 2.)
3.) 4.)
Abrechnung beider Implantate Abrechnung eines Implantates und zusätzliche Leistungen Abrechnung eines Implantates ohne zusätzliche Leistungen
37,5 % 7,5 %
55 %
173
AUS DER PRAXIS FÜR DIE PRAXIS
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mandibularis. Blockaugmentation aus dem aufsteigenden Ast vertikal und late- ral, Fixation mit zwei Schrauben. Es kommt zur Dehiszenz, der Block geht weitgehend verloren. Nach dreimonati- ger Abheilzeit wird erneut ein Block- transplantat eingesetzt, diesmal klappt es. Nach weiteren drei Monaten werden drei Implantate eingesetzt und später versorgt.
Wie behandeln Sie die Abrechnung der ersten Blockaugmentation?
Fall 5
Bei einem Patienten wurde nach einem klassischen Sinuslift rechts eine Implan- tation von drei Implantaten 14, 16, 17 nach neunmonatiger Abheilungszeit des Sinusliftes durchgeführt. Bei der pro- thetischen Versorgung nach vier Mona- ten (Einsetzen der fertigen Arbeit auf den Pfosten, die mit der Drehmoment- ratsche eingeschraubt wurden) lockert sich das hintere Implantat 17 und wird entfernt. Die Arbeit wird um den 17 ge- kürzt dauerhaft eingesetzt.
Wie werden alle Maßnahmen bei 17 ab- gerechnet:
Fall 6
52 Jahre alter gesunder Patient, Block- entnahme links unten regio 38, Aug-
mentation in regio 32 – 42. Sowohl an der Entnahmestelle als auch am Aug- mentat kommt es zu Wundheilungsstö- rungen. Der Eingriff wurde unter ITN und zusätzlich acht lokalen Anästhesien durchgeführt. Im Nachgang wurden 18-mal die XN (Spülung und Streifenle- gen) abgerechnet. Der Block ging ver- loren, es wurde anschließend eine kon- ventionelle prothetische Versorgung durchgeführt (Stahlmodellguss), die se- parat abgerechnet wird.
Wie werden alle chirurgischen Maßnah- men abgerechnet? Mehrfachnennung möglich.
Bei diesem Fall liegt die größte Streuung vor, hier gab es auch die meisten Kom- mentare:
1.) Abrechnung der XN maximal fünf- mal.
2.) Erneute Augmentation, Abrech- nung nur einer Augmentation.
3.) Block nicht sinnvoll, besser Brücke.
4.) Erfolgsgarantie kann in diesem Fall nicht gewährt werden.
5.) Nur die ITN abrechnen.
Zusammenfassung
Bei den einfach gelagerten Fällen, bei denen der Implantatverlust durch ein vom selben Behandler später gesetztes Implantat kompensiert wird, wird die Zweitimplantation in Kulanz durch- geführt; allenfalls Kosten für die geän- derte provisorische Versorgung werden berechnet. Die Sofortimplantation wur- de in einem Fall als erhöhtes Risiko an- gesehen und deswegen mit einem höhe- ren Satz belegt.
Bei den Fällen, bei denen ein Zweit- behandler den Misserfolg kompensiert,
haben mehr als die Hälfte der Teilneh- mer nur das erfolgreiche Implantat ab- gerechnet und bei der missglückten late- ralen Blockaugmentation und erneuten erfolgreichen Augmentation nach drei Monaten rechnen ebenfalls mehr als die Hälfte der Kollegen nur einen Eingriff ab. Bei multipler Implantation und Ver- lust eines Implantates bei der endgülti- gen Versorgung, wird das Implantat ein- schließlich seiner Versorgung von etwa der Hälfte der Behandler nicht berech- net, die andere Hälfte berechnet nur den chirurgischen Teil
Es besteht folglich eine hohe Bereit- schaft, auf das rechtlich zustehende Ho- norar zumindest zum Teil zu verzichten, indem der Ersteingriff nicht berechnet wird oder der Zweiteingriff ohne Berech- nung durchgeführt wird. Da viele Im- plantathersteller eine sogenannte Os- teointegrationsgarantie bieten, die bei Verlust des Implantates bis zu zehn Jah- ren kostenlosen Ersatz anbietet, fallen wenig Materialkosten bei einer erneuten Implantation an, so dass „nur“ die per- 1.)
2.)
3.) 4.)
Abrechnung nur eines Blockes
Abrechnung nur eines Blockes, zusätzliche Leistungen beim zweiten Block Abrechnung beider Blöcke
Zu hohes Risiko, keine Behandlung
62,5 %
25 %
12,5 % 2,5 %
1.)
2.)
3.)
4.)
17 wird weder chirur- gisch noch prothetisch berechnet
17 wird chirurgisch aber nicht prothetisch berechnet
17 wird nicht chirur- gisch aber prothetisch berechnet
17 wird chirurgisch und prothetisch berechnet, ebenso die Entfernung des Implantates.
47,5 %
50 %
2,5 %
1.)
2.)
3.)
4.)
5.)
Es wird nichts abgerechnet Es wird ausschließlich die ITN und der Block und die Augmentation abgerechnet
Es wird die ITN, die lokale Anästhesie acht- mal, der Block, die Augmentation und die 18 XN abgerechnet Es wird der Block und die Leitungsanästhesie abgerechnet
Eine ITN ist hier nicht indiziert
22,5 %
25 %
25 %
10 %
16 %
Teilnehmer der Umfrage:
Dr. Karl Ludwig Ackermann, Dr. Tho- mas Barth, Dr. Christian Berger, Dr.
Wolfgang Bolz, Dr. Dr. Bonsmann, Dr. Wolfram Bücking, Dr. Claudio Cacaci, Dr. Günter Dhom, Dr. Daniel Ebenbeck, Dr. Dr. Eggert, Dr. Fottner, Dr. Fuchs, Dr. Groß, Dr. Andreas Gärtner, Prof. Dr. Gomez, Dr. Hecht, Dr. Heel, Dr. Gehard Iglhaut, Dr.
Jungblut, Dr. Thomas Keller, Prof. Dr.
Dr. Fouad Khoury, Dr. Lazar, Dr. Ma- sur, Dr. Jochen Mellinghoff, Dr. Dr.
Jens Meier, Dr. Jörg Neugebauer, Prof.
Dr. Dr. Fritz Neukam, Dr. Friedemann Petschelt, Dr. Preusse, Dr. Volker Ra- bald, Prof. Dr. Dr. Reichert, Prof. Dr.
Jürgen Richter, Dr. Stefan Ries, Dr.
Markus Schlee, Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake, Prof. Dr. Dr. Rainer Schmelzeisen, Dr. Sebastian Schmi- dinger, Prof. Dr. Dr. Dr. Hubertus Spiekermann, Dr. Martin Schubert, Dr. Roland Streckbein, Dr. Andres Stricker, Prof. Dr. Dr. Volker Strunz, Dr. Dr. Steckeler, Dr. Michael Stim- melmayer, Prof. Dr. Dr. Hendrik Ter- heyden, Prof. Dr. Peter Tetsch, Dr. Jan Tetsch, Dr. Florian Will, Prof. Dr. Mu- rat Yilderim, Dr. Ullrich Zimmerman, Prof. Dr. Dr. Joachim Zöller
174 S. Schmidinger | Die Abrechnung von implantologischen Leistungen
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sönliche ärztliche Leistung a fond perdu gegeben wird.
Es bleibt nun jedem Behandler selbst überlassen, die Abwägung zwischen wirtschaftlicher Einbuße und kulanter Führung eines enttäuschten Patienten
zu treffen. Bei den Teilnehmern dieser Studie wurde der Kulanz im Sinne einer optimalen Patientenbetreuung und Pflege des Patienten-Arztverhältnisses offenbar mehrheitlich der Vorzug vor merkantilen Erwägungen gegeben.
Dr. Sebastian Schmidinger Hauptstr. 26
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