Gastkommentar: Über den Zwang zum ärztli­

rf

itschrift für ^

67. Jahrgang • Heft 25 • 10. September 1991

gemeüimedizin 25/91

Gastkommentar: Über den Zwang zum ärztli­

chen Handeln l, 4^ if Wie dem Patient^

bei der Bewältigung seiner Krankheit ge­

holfen werden kann Problemorientierte Therapie - ein psycho­

therapeutischer An­

satz für die Praxis Äußerlich unauffällig:

die Bulimie-Patientin Tips für die Beratung von Patienten mit sexuellen Problemen Service Box Eß- und Sexualstörungen Serie Immunologie:

Wozu hat man

eigentlich ein Immun­

system?

Schnell wirksam

FCKW-frei Alkohol-frei

itrolingua

pray

Qlyceroltrinitrat

^2)5 ml 250 Spr«yö*^

’Hgabe enthüt 0,4 mg Glycefo*^

**Nyc«rin). Bei Bedarf 1-2 Spr«y9*^

Mund sprühen.

Pumpspray

Wirkstoff;

®ei Bedarf 1-2 Sprayg»'’®"

'"die Mundhöhle sprfli’«*

4 r 1

Nitrolinguaf‘'-Spray/-Pumpspray. Zusammens. Spray. 1 Gabe enth. 0,4 mg Qlyceroltrinitrat; 19,70 mg Dchbrclifluormelhan, 29,56 mg Cryofkxxan. Zusammens. Pumpspray: 1 Gabe zu 48mg Lösung enth. 0,4 mg Qlyceroltrinitrat. Enthält 82 Vol.% Alkohol, ind.: Anfallsbehandlung und Prophylaxe aller Formen von Angina pectoris, Lungenödem. Zusätzl.

b. Spray: Asthma cardiale, Spasmen der Gallenwege, spastische Migräne. Zusätzl. b. Pumpspray: Erstmaßn. b. Myokardinfarkt wenn RRsyst - mm Hg, Prophyl. geg. katheterinduz. Koronarspasmen. Kontraind.: Nitrat-Überempfindlichkeit, akutes Kreislaufversagen (Schock), ausgeprägte Hypotonie mit RR cyst-90 f""rn Hg , kardiogener Schock. Linksherzinsuffizienz und akuter Myokardinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken. Obstruktive / konstriktive Kardiopathie, Atemwegsmißbildung (Alveolarhypoxie). Vorsicht bei Orthostaseneigung, akutem Myokardinfarkt (RRsyst mmHg) und erhöhtem intrakraniellen Druck. In der Schwangerschaft und Stillzeit nur bei strenger Indikation unter ärztl.Überwachung. Nebenw.: /Anfangs häufig Kopfschmerz. Alierg.

bzw. entzündl. Hautreakt., Flush, Benommenheit. Hypotension, ggf. Orthostase, Reflextachykardie. B. Pumpspray Brennen auf der Zunge wegen Alkohol. Ggf.

Übelkeit, Erbrechen, Schwindel- sowie Schwächegefühl, vereinzelt Kollapszustände mit Bradykardie und Synkopen. Bei einem starken Blutdruckabfall kann eine Verstärkung der Angina pectoris auftreten. Beeinträchtigung der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insb. zus.mit Alkohol.

Wechselw.: Antihypertensiva, Ca-Antagonisten, Vasodilatatoren, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Alkohol verstärken die Blutdrucksenkung.

Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung, Abschwächung der Heparinwirkung. Ggf. geringere Wirkung mit nichtsteroidalen Antirheumatika. Dos7Anw.: Beim Anfall 1-2, ggf.3 Spraygaben, zur Prophylaxe ISpray^be in den Mund sprühen. Pumpspray vor dem 1.Gebrauch und nach _ _ _ /\

längerer Nichtbenutzung Ix ansprühen. Weiteres s. Fachinfo. Hinw.: Nicht in Flammen oderauf heiße Körper sprühen,

gewaltsam öffnen oder verbrennen. Verfalldatum beachten. Spray: Druckflasche nicht über 50" C erhitzen. Pumpspray: ** W Enthält 82 Vol-% Alkohol. Handelst.: 1 Spray DM 15,05; 1 Pumpspray DM 12,04; KP. (Stand 04 / 91 /2122) GmbH & Co., D-2214 Hohenlockstedt \f/

Glosse

Arbeitsunfähigkeit

Über die Arbeitsunfähigkeit, laut Le­

xikon »das durch Krankheit bedingte Unvermögen zur Arbeit«, wird in den letzten Monaten immer heftiger dis­

kutiert. Nach neueren Untersuchun­

gen soll jeder dritte krankgeschrie­

bene Arbeitnehmer ein Simulant sein. Ein bekanntes Nachrichtenma­

gazin sprach sogar vom »Volkssport Krankfeiern« und zitierte einen Wirt­

schaftswissenschaftler, nach dessen Ansicht das Blaumachen von vielen nicht als Betrug empftmden werde -

»wer es nicht tut, gilt als dumm«. Die häufigsten Fehltage sind Freitag und Montag (»verlängertes Wochen­

ende«); die niedrigste Rate an Krank­

meldungen bei Bahn und Post fällt just in die Ferienmonate Mai bis Au­

gust (»im Urlaub sind fäst alle plötz­

lich gesund«),

Angesichts dieser Zahlen forderte der Vorsitzende des gesundheitspo- iitischen Ausschusses des Bundesta­

ges MaBnahmen des Gesetzgebers, unt die steigenden Fehizeiten in den Betrieben zu senken. Nach einem StufbnmodeU soMe der hohn am cjt- sten Tag um 30% gekürzt werden, am zweiten Tag um 33% und am dritten Tag um 30%, Der Präsident der Arbeitgeberverbände regte gar an, dem Beginn der hohnibrtzahhmg

drei unbezahlte Karenztage vorzu­

schalten. Die Gewerkschaften hinge­

gen verwahrten sich gegen pau­

schale Vorwürfe.

Inzwischen sind die Töne wieder etwas gemäßigter geworden. Vier Monate nach dem Beginn der De­

batte wies die Bundesgesundheits­

ministerin in einem Schreiben an den Arbeitgeberpräsidenten darauf hin, daß der Krankenstand deut­

scher Arbeitnehmer 1990 mit 5.2%

niedriger gelegen habe als im Zeit­

raum 1968 bis 1980 und demzufolge kein Handlungsbedarf für gesetzli­

che Maßnahmen bestünden.

Über das Dilemma gerade der Hausärzte, die zwischen medizini­

scher Sorgfalt, gesetzlichen Regelun­

gen und Patientenansprüchen die richtige Entscheidung treffen müs­

sen, werden nur wenige Worte ver­

loren, Bei vielen Erkrankungen, die in der Allgemeinpraxis häufig auftre- ten (z, B, Gastroenteritis, Epicondy­

litis) gibt es kaum ohjektive Krite­

rien, um echte Kranke von Blauma- ehern zu unterscheiden, Grundsätz- hehes MiBtrauen kann das jahrelang auf)gebaute Patienten-Arzt-Verhält- nis empBndhch stören, Zudem exi-

$;tieren schon längst Broschüren mit Titeln wie »Geheimreport Stimulant«

oder »Lieber krankfreiern als ge­

sundschuften«, die Simulanten ge­

naue Anweisungen geben, wie man Krankheiten Vortäuschen kann.

Zweifellos gibt es aber auch unter Ärzten schwarze Schafe, die selbst bei harmlosen Gesundheitsstörun­

gen gleich mindestens eine ganze Woche oder auch länger krank­

schreiben.

Mir selbst ist kein Patentrezept be­

kannt, wie man die Notarfunktion des Hausarztes in Sachen Arbeitsun­

fähigkeit verbessern könnte. Wissen Sie eines?

Ihr

Mtchnol M, Kochen, MPH Abteilung

AUgemelnmedlzln

Georg-Auguat-Unlversltit Bobert-Koch'Str, 40 3400 GBttlngeii

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Zus.: 1 Tabl. enth.: lsosorbld-5-nitrat 20/40 mg Indik.: Dauerbehandl. u. Vorbeugung v. Angina pectoris. Nachbehandl. d. Herzinfarkts, Behandl. schwerer chron Herzinsuffizienz in Verbind, m. Herzglykosiden und/oder Diuretika. Kontraind.: Akuter Herzinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken. Schock u. Gefäßkollaps m. Blutdruckabfall, akuter Angina pectoris-Anfall, hyper­

trophische obstruktive Kardiomyopathien Nebenwirk.; Zu Beginn d Behandl. Kopfschmerzen. Schwindelgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie. Herziagen. Flush Wechselwirk.: Kalzium­

antagonisten, Antihypertonika, trizyklische Antidepressiva, Vasodilatatoren Dos.: Monostenase-20: 2-3xtägl. '^1 Tabl. Monostenase-40: 2-3x tägl. '/j-1 Tabl. unzerk. m. etwas Flüssigkeit

einnehmen. Azuchemie, 7016 Gerlingen

INHALT *** INHALT *** INHALT ***

1^^ iOBk

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 67. Jahrgang, Heft 25

1475

Gastkommentar

Befindensstörung Beinschmerz

H.-D. Klimm

1481

Schwerpunkt

Ärztliche Unterstützung bei der

Krankheitsbewältigung 1483

E. Heim

Problemorientierte Therapie (POT)

C. Ringer, A. Blaser, E. Heim und M. Thommen

1494 Bulimia nervosa

M. Thommen und K. Krieger

1500

Sexualberatung

A. Blaser

1514

Service Box 1510

Therapeutische Erfahrungen

W. Dingier, W. K. Arendts und J. Scherer

1533

Serie

Immunologie (1)

Wozu ein Immunsystem?

H. W. Baenkler

1530

Magazin 1520

Pharma-News 1524

Kongreßberichte 1526

Autoren des Heftes 1512

Quiz 1539

Onbne 1478

Impressum 1478

Ezza

SOLIDAGOREN

normalisiert die Kapillarpeimea- bilität, erhöht die Kapillar­

resistenz, fördert Diurese und Ödemausschwemmung, hemmt Entzündungen und Spasmen der Harnwege.

Zusammensetzung: 100 g Solidagoren enthal­

ten: Extr. fl. aus Herb. Solidag. virg. 50 g (stand, auf 1 mg Quercitrin pro ml), Herb. Potentill.

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Alkohol.

Anwendungsgebiete: Glomeruläre Nephro­

pathien, renale Hypertonie und Ödeme, Entzün­

dungen und Spasmen der Harnwege, Schwan­

gerschaftsnephropathien, ungenügende Diurese, Proteinurie.

Dosierung: 3 x täglich 20-30 Tropfen in etwas Flüssigkeit einnehmen.

Handelsformen und Preise:

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Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung 7615 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

0

IQ^^INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * Vertrauen aufbauen, auch wenn man

unter Druck steht...

Die hausärztliche Gesprächstherapie stellt einen wichtigen Aspekt der Krankheitsbewältigung (»coping«) dar. Der erste Schritt dazu ist die Entwicklung eines Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient. Eine patientenorien­

tierte Problemanalyse und das gemeinsame Drucharbeiten der Belastungssituation schließen sich an. Ein Vorteil dieser Art von Gesprächs­

therapie ist, daß der Hausarzt seine Patienten teilweise schon seit langer Zeit kennt.

Ärztliche Unterstützung bei der Krankheitsbe­

wältigung b 1483 ^

Sich auf das Wesentliche konzentrieren!

Bei der POT (Problemorientierte Therapie) wird durch eine zeitliche Beschränkung die Konzentration auf wesentliche Pro­

bleme erzielt. Die POT stellt sich nicht die Aufgabe, eine ganze Lebensgeschichte aufzuarbeiten. Neben der Bearbeitung eines „Hauptproblems“ ist das Erlernen von Strategien zur späteren Problemlö­

sung ein wichtiges Therapieziel der POT.

Problemorientierte Therapie (POT) 1494

Probleme bei der Sexualberatung?

Sexualstörungen rufen Minderwertigkeitsgefühle, Demütigung, Wut und Schuldgefühle hervor. Erschwerend kommt dazu, daß Sexuali­

tät für viele Menschen auch heute noch ein »Tabu-Thema« ist. Wie der Hausarzt sinnvoll zu einer Besserung der Sexualprobleme seiner Patienten beitragen kann, verdeutlicht der Artikel.

. . und leben Sie Ihre Sexbeziehungen ruhig aus •

Sexualberatung 1514

Die Geschichte des Immunsystems

Entwicklungsgeschichtlich betrachtet ist das Immunsystem das jüngste Organ des Menschen. Es hat die Aufgabe, die Integrität und die Individualität des Organismus aufrechtzuerhalten. Außer dem antigenbezogenen, spezifischen Immunsystem gibt es andere unspezifische Abwehrsysteme. Zuerst entwickelten sich IgM-Anti- körper, später folgten dann IgA- und IgE-Antikörper mit jeweils spezifischen Funktionen. Mehr darüber in unserer neuen Serie

»Immunologie«.

Serie Immunologie (1): Wozu ein Immunsystem? 1530 rrtelbild: © Kurt Pamminger Beratungsgruppe, Leonberg

INHALT *** INHALT INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT ***

Gastritis ?

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zung: Eine Tablette Riopan 400 enthält 444-500 mg Magaldrat (entsprechend 400 mg Magaldrot, wasserfrei). Eine Tablette Riopan 800 enthält 889-1000 mg Magaldrat (entsprechend 800 mg Magaldrat, wasserfrei). 10 ml Gel (1 Beutel) enthalten 800 mg Magaldrat, wasserfrei.

Anwendungsgebiete: Sodbrennen und saures Aufstoßen, nerväse Magenbeschwerden (,Reiz- mogen”), Magenreizungen nach übermäßigem Alkohol-, Nikotin- oder Kaffeegenuß, magenbe­

lastender Medikation oder Diätfehlern, akute und

chronische Magenschleimhautentzündung (Gast­

ritis), Entzündungen der Speiserähre (Refluxöso­

phagitis), Magen- und Zwälffingerdormge- schwüre (Ulcus ventriculi et duodeni). Gegenan­

zeigen: Längere Anwendung und hohe Dosen bei stark eingeschränkter Nierenfunktion ohne regelmäßige Kontrolle der Magnesiumspiegel im Serum. Bei Tabletten Fructose-Sorbit-Intoleranz.

Nebenwirkungen: Insbesondere bei hoher Dosierung kann es zu breiigen Stühlen, erhöhter Stuhlfrequenz und in seltenen Fällen zu Durchfall kommen. Unter der empfohlenen Dosierung sind derartige Erscheinungen jedoch sehr selten.

Weitere Angaben zu Riopan ■ Hinweise: Da Riopan zuckerfrei und natriumarm ist, konn es insbesondere auch von Diabetikern und Patienten mit Bluthochdruck eingenommen werden. Eine gleichzeitige Verabreichung von Riopan mit anderen Arzneimitteln (z.B. Tetrazyklinen) sollte vermieden werden, do hierdurch deren Resorp­

tion beeinflußt werden kann. Deshalb sollte die Einnahme dieser Arzneimittel eine Stunde vor oder nach der Einnahme von Riopan erfolgen.

Handelsformen und Preise: Riopan 400/Tabletten: Packung mit 20 Stück (NI) DM 7,80; Packung mit 50 Stück (N2) DM 15,95;

Packung mit 100 Stück (N3) DM 27,90. Riopan 800/Tabletten: Packung mit 20 Stück (NI) DM 11,95; Packung mit 50 Stück (N2) DM 25,90;

Packung mit 100 Stück (N3) DM 42,90. Riopan Gel: Packung mit 20 Beuteln zu 10 ml DM 21,35;

Packung mit 50 Beuteln zu 10 ml DM 44,85;

Flasche mit 250 ml DM 25,80. Klinikpackungen.

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1478 S^bnline *** online *** online *** online *** online

Placebo-Behandlung lindert varizenbedingte Beschwerden

Salben zur Behandlung von Varizen wer­

den häufig verschrieben oder freiver­

käuflich erworben, ln einer kleinen Stu­

die wurden 31 Patienten mit primären Varizen 24 Tage lang zweimal täglich mit einer Placebosalbe auf Vaseline-Basis behandelt. 79% der Patienten gaben an, ihre Symptomatik habe sich gebessert.

Bei 66% traten nächtliche Waden­

krämpfe seltener als vorher auf, bei 45%

hatte der Juckreiz nachgelassen. Zwei Drittel der Patienten meinten, ihre Beine seien nicht mehr so schwer und das Ste­

hen fiele leichter. Offensichtlich haben Salben zur Varizenbehandlung einen starken Placeboeffekt, der von eventuel­

len Wirkstoffen schwerlich überboten werden kann, so die Autoren. Sie emp­

fehlen deshalb zur symptomatischen Va­

rizenbehandlung Placebosalben, die bil­

lig und frei von Nebenwirkungen sind.

(Ch.R.) Ernst, E.. et ai: The powerful placebo.

Lancet 1991; 337: 611.

Gleitschirmsegeln - Faszination und Risiko

Seit April 1987 ist in der Bundesrepublik das Gleitschirmsegeln erlaubt. Aufgrund der schnellen Verbreitung dieses Sports haben sich von 1987 bis 1989 die Gleit- schirmunfälle mehr als verdoppelt. Wie die Auswertung der Fragebögen von 218 mit dem Gleitschirm verunglückten Pa­

tienten zeigt, geschehen die weitaus mei­

sten Unfälle während des geplanten oder

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landar/.t. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedi- zin e.V. (Association of Teachers in General Medicine)

»Internationale Allgemeinmedizin und Hochschule«, herausgegeben von Hj, Mattem.

Schriftleitung (V.i.S.d.P.): Prof. Dr. med. Peter Doe- necke, Direktor der Medizinischen Klinik I, Städtische Kliniken. Grafenstr. 9. 6100 Darmstadt • Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus. Chefarzt der Med. Abt.. Kran­

kenhaus St. Raphael. 4514 Ostercappeln. AG Gesund­

heitswissenschaften Universität 4500 Osnabrück ■ Prof.

Dr. med. Michael M. Kochen. MPH. Abteilung für Allge­

meinmedizin derGeorg-August-Univ.. Robert-Koch-Str.

40. 3400 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer.

Schelztorstr. 42. 7300 Esslingen • Dr. med. Gertrud Volkert. Traubergstr. 16. 7000 Stuttgart 1.

Verlag: Hippokrates VerlagGmbH. Rüdigerstr. 14. 7000 Stuttgart 30.

Geschäftsführung: Dipl.-Riol. Hartmut Fandrey. Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke. Tel. (07 11) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.). Tel.

(0711) 8931-446.

Ruth Auschra (SteUv. Ltg ). Tel. (0711) 8931-442.

Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung). Tel.

(0711) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH

+ Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1991. - © 1991 Hippokrates Verlag GmbH. Postfach 102263.

7000 Stuttgart 10. Rüdigerstraße 14. 7000 Stuttgart 30.

Tel.: (0711) 8931-0. - Bezugsbedingungen: Der Be­

zugspreis (unverbindliche Preisempfehlungen) für ZFA - Zeitschrift für Allgemeinmedizin beträgt jährlich 138.- DM. zuzüglich Versandgebühren (30.- DM In­

land. 54.- DM Ausland). Preis des Einzelheftes 11,- DM. Studierende und Ärzte im Praktikum erhellten die Zeitschrift zum Vorzugspreis von 42,- DM im Jahr, zuzüglich Versandgebühren. Bezugspreis für deis Kombi-Abonnement ZFA Kartei der praktischen .Medizin (Ausgabe B) jährlich 148,- DM, für Studenten und Ärzte im Praktikum 54,- DM. jeweils zuzüglich Ver­

sandgebühren. Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Äusgabe zum Heraustren­

nen beigeheftet. Diese Kartei referiert für den prakti­

schen Ärzt aus maßgebenden Fachzeitschriften des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen enthalten 7%

Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich je­

weils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 1. Dezember vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig.

- Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto:

Stuttgart 60 25-702.- Bankverbindung: Dresdner Bank.

FUiale Stuttgart, Nr. 9014731. - Baden-Württembergi­

sche Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. -Zahlungs- und Erfüllungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

— Anzeigenschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.

Die »Beilage für die Arzthelferin« erscheint zweimo­

natlich. 12. Jahrgang 1991.

UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERLAG GESANDT WERDEN.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er­

folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Onginalarbeit handelt, die von keiner anderen Redak­

tion angenommen wurde und keiner anderen Redak­

tion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart über, ein­

schließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucklizen­

zen oder sonstigen Nebenrechten.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urhe­

berrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu­

stimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen.

Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verar­

beitung in elektronischen Systemen. Von einzelnen Bei­

trägen oder Teilen von ihnen dürfen nur einzelne Ex­

emplare für den persönlichen und sonstigen eigenen Gebrauch hergestellt werden. Jede im Bereich eines gewerblichen Unternehmens zulässig hergestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gern. § 54 (2) UrhG und verpflichtet zur Gebührenzahlung an die VG Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49.

8000 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmo­

dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren. Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältigen Prüfung der Beipackzettel der ver­

wendeten Präparate und gegebenenfalls nach Kosulta­

tion eines Spezialisten, festzusteUen. ob die dort gege­

bene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in die­

sem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder sol­

chen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennahmen handele.

■ A Mitglied der Arbeitsgemein- J Schaft Leseranalyse medizinischer

" Zeitschriften e.V.

unfreiwilligen Landevorgangs (n=181).

28 Flieger verunglückten beim Starten und nur neun während des Fluges (Kon­

takt mit Hochleitungen, Bäumen usw.).

Die Verletzungen waren zu 41% an der unteren Extremität (21% Sprunggelenk), ZU 34% an der Wirbelsäule und zu 14%

an der oberen Extremität lokalisiert. Zwei tödliche Unfälle (Schädelhirntrauma, Halswirbelsäulenluxationsfraktur) und 14 neurologische Komplikationen bei Wirbelsäulenverletzungen beweisen die Gefahr dieses faszinierenden Sports. Ab­

rupte Landemanöver wegen Problemen mit Thermik oder Wind, vor allem aber unebenes Gelände, Hindernisse oder plötzliche unvorbereitete Landungen in unbekanntem Gelände sind die Hauptun­

fallursachen. Bei der Landung wird eine hohe axiale Kompressionskraft auf den gesamten Körper, die an unterschiedli­

chen Lokalisationen - vor allem Brust- und Lendenwirbelsäule sowie Kalkaneus - zu Kompressionsfrakturen führen kann. Durch verbesserte Schulung mit guter Geländekenntnis und besserer Lan­

detechnik können diese Verletzungen verringert werden. Sprunggelenksverlet­

zungen können nur stabile Schuhe mit Einschluß des oberen Sprunggelenks ver­

hindern. Ebenso sind Handschuhe und Sturzhelm unabdingbar. Mit besserer Schulung steigt allerdings auch die Risi­

kobereitschaft der Piloten. (Ch.R.) Krüger-Eranke, M., et ai: Verletzungen beim Gleitschirmsegeln. Sportveri, Sportschaden 1991; 5. 1~4.

Dialysen mit BleigehaK hatten schwere Folgen

1981 traten in der nephrologischen Ab­

teilung der Medizinischen Akademie Erfurt bei 14 von 26 chronisch hämodia- lysierten Patienten zunehmend schwere Bauchkoliken auf. Nausea, Erbrechen und Obstipation, auch Zeichen einer En­

zephalopathie, sowie Sensibilitäts- und Motilitätsstörungen traten in der Folge auf. Da an einen Zusammenhang mit der Dialyselösung gedacht wurde, ging man nach einigen Tagen auf Salzkonzentrat eines anderen Dialysezentrums über.

Blutanalysen ergaben, daß die Patienten an akuter Bleivergiftung litten. Drei Pati­

enten verstarben an deren Folgen. Quelle des Bleis war kontaminiertes Natrium- azetat, mit dem das Dialyse-Salzkonzen­

trat hergestellt worden war. Der einge­

schaltete Staatsanwalt hielt den Herstell­

betrieb, VEB Laborchemie Apolda, nicht für schuldig. Das zuständige gerichtsme­

dizinische Institut sah keinen Zusam­

menhang zwischen den akuten Krank­

heitsbildern und dem hohen Bleigehalt der Dialyselösungen. »Mangelnde Kon­

sequenz des Herstellerbetriebes und der

1479

arthrex® ^Cellugel

Zusammensetzung: 1 g Gel enthält 0,01 g Diclofenac-Natrium in Cellulose-Qelgrundlage

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zen, Entzündungen und Schwellungen bei Gliedmaßenverletzun­

gen (Verstauchungen, Prellungen. Zerrungen).

Gegenanzelgen: Uberempfindlichkeit gegenüber Diclofenac, Acetylsalicylsäure, anderen nichtsteroidalen Antlphlogistika, Iso­

propanol oder Propylenglykol. Kinder unter 6 Jahren. Bei Schwan­

gerschaft im letzten Drittel nicht über längere Zeit und großflächig anwenden. Patienten mit Asthma, obstruktiven Atemwegserkran­

kungen, Heuschnupfen oder Nasenpolypen können mit Asthma­

anfällen, Quincke-Odem oder Urtikaria reagieren.

geht unter die Haut

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Nebenwirkungen: Gelegentlich Juckreiz. Rötungen.

Hautausschlag oder Brennen der Haut. Bei sehr selte­

ner Überempfindlichkeit gegen Propylenglykol sind allergische Reaktionen an der Haut möglich.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Bisher keine bekannt.

Doslerungsanteltung und Art der Anwendung: 3-4mal täglich 2-4 g Gel dünn auftragen und leicht einreiben.

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Überwachungsinstanzen« machen die Autoren dafür verantwortlich, daß 1983 erneut mit Schwermetallen verunreinigte Salze ausgeliefert wurden. Mehrmalige Versuche, auf Kongressen in der DDR über die Vorfälle zu berichten, wurden damals nicht genehmigt. (Ch. R.) Thieler, H.. Schmidt. U.: Tödliche Bleiver­

giftungen in einem DDR-Dialysezentrum.

DMW 1991: 116: 678.

Wirksamkeit und Verträg­

lichkeit von Pravastatin und Bezafibrat

Spezifische Hemmstoffe der HMG-CoA (3-Hydroxy-3-Methyl-Glutaryl-Coenzym A)-Reduktase hemmen die endogene Cholesterinsynthese. In einer randomi- sierten Doppelblindstudie an 96 Patien­

ten mit Hyperlipoproteinämie (Typ II nach Frederickson) - 93 beendeten die Studie - wurden Verträglichkeit und Wirksamkeit des HMG-CoA-Reduktase- Hemmers Pravastatin (n=58) und von Bezafibrat (n=38) miteinander vergli­

chen. Nach einer sechswöchigen Pla- cebo-Diät-Vorphase lagen die LDL-Cho- lesterinwerte aller Studienteilnehmer über 190 mg/dl. Die Patienten erhielten einmal täglich abends 400 mg Bezafibrat (retardierte Form) bzw. 20 mg Pravasta­

tin. Nach vierwöchiger Therapie war die Konzentration des LDL-Cholesterins bei sechs Patienten unter Bezafibrat und bei 27 Patienten unter Pravastatin auf 190 mg/dl oder darunter gesunken. Bei den 31 Patienten der Pravastatin- Gruppe, die diesen Wert nicht erreicht hatten, wurde die Dosis auf 40 mg/d er­

höht. Nach zwölf Wochen waren in der Pravastatin-Gruppe im Vergleich zum Ausgangswert die Konzentrationen des Gesamtcholesterins (von 364±75 auf 281 ±61 mg/dl) des LDL-Cholesterins

(von288 ±81 auf206±64) und derTrigly- zeride (von 168±83 148±80 mg/dl) si­

gnifikant gesunken. Auch unter 12wöchi- ger Bezafibrat-Therapie sanken diese Werte signifikant (Gesamt-Cholesterin von 363±91 auf 325±73 mg/dl, LDL von 284±88 auf 242±70 mg/dl und Triglyze­

ride von 173±91 auf 12 ±83 mg/dl). Pra­

vastatin war hinsichtlich der Gesamt- und LDL-Cholesterin-Senkung dem Be­

zafibrat überlegen (p<0,01). Die Serum­

triglyzeride wurden dagegen stärker durch Bezafibrat gesenkt (p<0,05). Das HDL-Cholesterin stieg um 9% unter Bezafibrat und um 8,4% unter Pravasta­

tin. Die Verträglichkeit beider Medika­

mente wurde als gleich gut beurteilt.

Langzeitstudien für die Substanzklasse der hochwirksamen HGM-CoA-Reduk- tase-Hemmstoffe gibt es bisher nicht.

(Ch. R.) Arntz, H.-R.. et al: Wirksamkeit von Pravastatin und Bezafibrat bei primärer Hypercholesterinämie. DMW 1991:116:

7-12.

Warum nicht gleich das Original?

Niedrig dosiertes Aspirin

zum Festbetrag

1. IX-'. .*■■■■- , i

-fi : ' «'r ‘

Zusammensetzung: 1 Tablette Aspirin 100 enthält 0,1 g Acetylsalicylsäure. 1 Tablette Aspirin 300 enthält 0,3 g Acetylsalicylsäure. Anwendungsgebiete: Aspi­

rin 100 bei Schmerzen wie Kopf-, Zahn-, Muskel­

oder Gliederschmerzen, Schmerzen nach Verletzun­

gen, Entzündungen, Fieber. Aspirin 300 bei leichten bis mittelstarken Schmerzen, z. B. Kopfschmerzen, Zahn- und Regelschmerzen, Entzündungen, Fieber, auch bei Erkältungskrankheiten. Aspirin 100/300 sollen längere Zeit oder in höheren Dosen nicht ohne Befragen des Arztes angewendet werden. Gegenanzeigen: Aspirin 100/300 dürfen nicht angewandt werden bei Magen- und Zwölffingerdarmge­

schwüren oder bei krankhaft erhöhter Blutungsneigung. Aspirin 100/300 sollten nur nach Befragen des Arztes angewandt werden bei gleichzeitiger Therapie mit gerinnungshemmenden Arzneimitteln (z. B. Cumarinderivate, Heparin), bei Glu- cose-6-Phosphatdehydrogenasemangel, bei Asthma oder bei Überempfindlich­

keit gegen Salicylate, andere Entzündungshemmer/Antirheumatika oder andere allergene Stoffe, bei chronischen oder wiederkehrenden Magen- oder Zwölffin- gerdarmbeschwerden oder bei vorgeschädigter Niere, in der Schwangerschaft, insbesondere in den letzten drei Monaten. Folgende Nebenwirkungen können auftreten: Magenbeschwerden, Magen-Darm-Blutverluste, selten Überempfind­

lichkeitsreaktionen (Bronchospasmus, Hautreaktionen), sehr selten eine Vermin­

derung der Blutplättchen (Thrombozytopenie). Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Erhöht werden die Wirkung gerinnungshemmender Arzneimittel (z.B.

Cumarinderivate und Heparin), das Risiko einer Magen-Darm-Blutung bei gleich­

zeitiger Behandlung mit Kortikoiden, die Wirkungen und unerwünschten Wirkun­

gen aller nichtsteroidalen Rheumamittel, die Wirkung von blutzuckersenkenden Arzneimitteln (Sulfonylharnstoffen), die unerwünschten Wirkungen von Metho­

trexat. Vermindert werden die Wirkungen von Spironolacton, Furosemid, harnsäu­

reausscheidenden Gichtmitteln. Aspirin 100/300 sollten daher nicht zusammen mit einem der obengenannten Mittel angewandt werden, ohne daß der Arzt aus­

drücklich die Anweisung gegeben hat. Dosierung und Art der Anwendung bei Aspirin 100: Soweit nicht anders verordnet, wird bei Fieber und Schmerzen die Einzeldosis im allgemeinen dem Alter des Kindes angepaßt und, falls erforderlich, bis zu 3mal täglich gegeben. Alter unter 2 Jahre: nach ärztlicher Verordnung, 2-3 Jahre: 1 Tablette, 4-6 Jahre: 2 Tabletten, 7-9 Jahre: 3 Tabletten. Bei Kleinkin­

dern empfiehlt es sich, die Tabletten in einem Teelöffel Flüssigkeit zerfallen zu las­

sen oder sieden Speisen beizumischen. Die Tabletten können auch gelutscht wer­

den. Dosierung und Art der Anwendung bei Aspirin 300: soweit nicht anders ver­

ordnet, Erwachsene: Einzeldosis 2-3 Tabletten, Tagesdosis bis 10 Tabletten, Kin­

der ab 3-5 Jahren: Einzeldosis '>^-1 Tablette, Tagesdosis 1'/^-3 Tabletten, Kinder ab 5 Jahren: Einzeldosis 1-2 Tabletten, Tagesdosis 3-6 Tabletten. Die Tabletten wer­

den - in Wasser zerfallen - möglichst nach dem Essen eingenommen. Es wird empfohlen, etwa ein halbes Glas Flüssigkeit nachzutrinken Handelsformen Aspi­

rin 100: 20 Tabletten DM 2,57,100 Tabletten DM 8,66. Handelsformen Aspirin 300:

30 Tabletten DM 4,06. Stand: 7/91, Bayer Leverkusen

Gastkommentar

Hans-Dieter Klimm

Befindensstörung Beinschmerz

oder: Der Zwang zum ärztlichen Handeln in der Allgemeinpraxis zwischen Subjektivität und Objektivität

In der Allgemeinpraxis wird die Mehrzahl aller Patienten ärztlich betreut und behandelt. Mehr als 80% aller Bundesbürger sagen, sie hätten einen Hausarzt, er sei ihr primärer Ansprech­

partner in allen Fragen der Gesundheit und Krankheit. Dies sind real mehr als 26 Millionen Menschen pro Quartal (1).

In erster Linie muß also der Hausarzt die Beschwerden der Patienten sichten und ge­

wichten, die Bedrohlichkeitsstufen richtig ein­

schätzen, abwendbar gefährliche Verläufe rechtzeitig erkennen. Er muß, wenn erforder­

lich, weitere diagnostische und therapeutische Schritte einleiten und koordinieren. Diese ärzt­

liche Strategie ist zwar im Grunde genommen in Klinik und Praxis gleich, es resultieren je­

doch Unterschiede aus den Besonderheiten des jeweiligen Klienteis. Während der Klinik- und Gebietsspezialist im allgemeinen im Bezug auf Beschwerden wie Krankheiten in höherem Maße definierbare und objektivierbare Pro­

bleme sieht, hat es der Hausarzt mit einem breiten, bunten Spektrum von Gesundheitspro­

blemen zu tun, mit Beschwerden, Symptomen und Erkrankungen unterschiedlicher Schwere­

grade. Mit anderen Worten; Der typische Pati­

ent der Klinik ist in der Praxis die Ausnahme, dort sind Patienten mit passageren Befindens­

störungen an der Tagesordnung.

Robert Nikolaus Braun hatte 1957 (2) bei Studien in der Praxis vermutet, daß nur jeder zweite Patient mit seinen Beschwerden einem speziellen Diagnosebegriff zugeordnet werden kann und nur bei jedem fünften Patienten das Stellen einer exakten Diagnose möglich sei.

Beschwerden und Befunde am Beispiel PAVK Braun postulierte: Ca. 50% der Beschwerden seien unter der Arbeitshypothese: »abwarten­

des Offenlassen« zu betrachten. Beschwerden, die der Patient als Störung seines Wohlbefin­

dens erfühlt und in der Sprechstunde artiku­

liert, entsprechen demnach nicht immer ur­

sprünglich anzunehmenden Erkrankungen.

Befinden wie Befund sind aber für den Patien­

ten gleichermaßen Wirklichkeit und fordern vom Arzt konkrete Entscheidungen mit zum

Teil erheblichen sozialen Folgekosten. Ana­

mnese und klinische Untersuchungen reichen zur Differenzierung in vielen Fällen nicht aus, weil es die Diagnose nicht oder noch nicht gibt.

In vielen Fällen aber kann eine Diagnoseebene schon deshalb nicht erreicht werden, weil ein geeignetes Instrumentarium dafür nicht oder noch nicht eingesetzt wird oder eingesetzt werden kann.

Dieses Dilemma der täglichen Sprechstunde läßt sich am Beispiel periphere arterielle Ver­

schlußkrankheit (PAVK) gut darstellen und er­

läutern. Wie sieht es aus mit den subjektiven Mißempfindungen, den Beschwerdeprofilen in der Praxis? Aus Daten der EVAS-Studie (3), der bisher größten Untersuchung über die Versor­

gung im ambulanten Sektor der Bundesrepu­

blik Deutschland, wissen wir, daß die Befin­

densstörung »Beinschmerz« bei akuten und chronischen Beschwerden mit am häufigsten in der Praxis geklagt wird. Mit 60% rangiert der

Dr. med. habil.

Hans-Dieter Klimm, geboren am 30. Oktober 1941.

Arzt für Allgemein­

medizin. Lehrbe­

auftragter für All­

gemeinmedizin an der Universität Heidelberg. Vize­

präsident der Deutschen Gesell­

schaft für Allge­

meinmedizin. Mit­

arbeiter am Institut für Medizinische Prüfungs­

fragen Mainz. Sektion Allgemeinmedizin. Stell­

vertretendes Mitglied Arzneimittelzulassungs­

kommission A BGA Berlin. Seit 1973 niederge­

lassen als Allgemeinarzt in Kuppenheim. Ja­

nuar 1991 Habilitation. Forschungsschwer­

punkte: Primäre und sekundäre Prävention der PAVK in der Praxis. Psychosomatische Grund­

versorgung, Arzneimittelprüfungen in der Pra­

xis.

Arzt und Lehrbe­

auftragter für All- gemeinmedizin, Universität Heidelberg

Die tägliche Sprechstunde ein Dilemma von Befinden und Befund

Zur Person

Z. Allg. Med. 1991; 67: 1481-1482. © Hippokrates Verlag GmbH. Stuttgart 1991

1482 Gastkommentar

Den Befindens­

störungen ste­

hen nur selten objektive Be­

funde gegen­

über

In der haus­

ärztlichen Praxis kann völlige Objekti­

vität nicht er­

reicht werden

Subjektivität versus Objekti­

vität - Thera­

pie ohne Diagnose

Beinschmerz an vorderster Stelle hinter »Kopf­

schmerz«, »Schwindel« und »Herzschmer­

zen«. Untersuchungen der Sektion Allgemein­

medizin an der Universität Heidelberg an mehr als 1000 Patienten in der Allgemeinpraxis konnten diese Angaben bestätigen und weiter spezifizieren (4). 63% aller befragten Patienten gaben Beinbeschwerden an. Mehr als die Hälfte vermuteten eine Durchblutungsstörung und er­

warteten entsprechende Hilfen - und dies mög­

lichst sofort. Wie häufig aber korrelieren diese Beschwerden mit für die PAVK spezifischen Befunden? Nur 2,1% aller Untersuchten hatten typische Befunde, eine Häufigkeit, die trotz al­

ler Vorbehalte vergleichbar ist mit Angaben zur Diagnose auf abgerechneten Krankenschei­

nen (3). Dort findet sich die Diagnose PAVK in 2,3% aller Fälle. Diesem doch relativ seltenen Auftreten steht ein Verordnungsvolumen an vasoaktiven Substanzen von mehr als 1,2 Mil­

liarden DM gegenüber (5), das zu 90% von Allgemeinärzten und den hausärztlich tätigen Internisten provoziert wird (6).

Therapieorientierung am Befinden oder am Befund

Aus diesen Diskrepanzen lassen sich die Ver­

mutungen ableiten: Schwächen in der klini­

schen Diagnostik sowie nicht krankheitsbezo­

gene Therapie. Was die Häufigkeit der PAVK betrifft, so müßte man, basierend auf den Stu­

dien von Widmer in Basel (7), mit mindestens 5% Erkrankter rechnen. Was die Therapie be­

trifft, kann man davon ausgehen, daß sie sich mehr am Befinden als am Befund orientiert.

Setzt man in der Praxis jedoch die Dopplerso­

nographie ein, eine Methode mit einer Sensi- tivität und Spezifität von mehr als 90% (8), so findet sich eine Häufigkeit der PAVK von 7,4%, zwischen 2% bei 20- bis 30jährigen und bis zu 30% bei über 60jährigen.

Wie verhält es sich mit der Sensitivität und Spezifität der Anamnese? Untersuchungen der Sektion Allgemeinmedizin zeigten für alle Fak­

toren zusammen eine Sensitivität von 81%, aber eine Spezifität von nur 32%. Selbst Pati­

enten mit fortgeschrittener PAVK, mit einem tibio-brachealen Index von weniger als 0,7, gaben nur 38% typische Beschwerden an. Die Basler Studie weist ähnliche Ergebnisse auf (7).

Dort wurden zweimal mehr asymptomatische als symptomatische Patienten gefunden.

Gefäßgesunde, selbst bei einem tibio-brachea­

len Index von weit über 1, klagen in mehr als 20% über für PAVK typische Bescherden.

Befund und Befinden, Subjektivität versus

Objektivität. Die aufgezeigten Schwierigkeiten der Diagnostik auf der einen, die Heftigkeit der Beschwerden mit dem Verlangen nach Abhilfe auf der anderen Seite lassen folgerich­

tig vermuten: Therapie ohne Diagnose, sym­

ptomatische Therapie, medikamentöse Thera­

pie ohne konkret nachgewiesene Erkrankung.

Nur 60% der PAVK-Erkrankten werden be­

handelt. Demgegenüber aber auch 12% der Gesunden, gleich zweimal mehr, nehmen re­

gelmäßig vasoaktive Substanzen ein. Schon aus ökonomischen Gründen sind hier Ände­

rungen dringend erforderlich.

Faßt man die Beobachtungen der Sektion Allgemeinmedizin zusammen, so zeigt sich:

1. Der Vielzahl wie Vielfalt der Befmdensstö- rungen stehen nur sehr selten objektive Be­

funde wie Krankheiten gegenüber.

2. Anamnestische und klinische Methoden al­

lein reichen in sehr vielen Fällen bei der besonderen Epidemiologie der Praxis zur Diagnostik nicht aus.

3. Neue Verfahren müssen erprobt und einge­

führt werden, wie z. B. die Dopplersonogra­

phie, die arterielle Verschlußkrankheiten, selbst in frühen Formen, zuverlässig erken­

nen läßt. Immerhin sind mehr als die Hälfte aller PAVK-Patienten zunächst den Stadien 1 und Ha nach Fontaine zuzuordnen.

4. Ständiges Bemühen um vollständige Objek­

tivierung vorliegender Befmdensstörungen ist eine medizinisch wie sozial begründete Forderung an die Praxis von hoher Rele­

vanz.

Völlige Objektivierung kann aber in der haus­

ärztlichen Praxis, wo das Subjekt Patient dem Subjekt Arzt wirklich begegnet, wie Jaspers einmal sagte, nie eine Maxime sein. Man muß erkennen und anerkennen: Die Wirklichkeit des Patienten ist eine andere als die Wirklich­

keit der Krankheit. Beides ist Wirklichkeit zu­

gleich, Praxiswirklichkeit. Zwischen Befinden und Befund zu agieren ist und bleibt ein Pro­

blem für den Arzt in der Praxis. Es ist und bleibt ein Problem, daß die Wirklichkeit des Menschen als Ganzes deutlich werden läßt.

Dieser Wirklichkeit etwas näher zu kommen, könnte (sollte) eine reizvolle Aufgabe gemein­

samer Forschung von Klinik und Praxis sein.

Literaturverzeichnis beim Verfasser I)r. med. habil. Hans-Dieter Klimm Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin an der Universität Heidelberg Ringstraße 20f

7544 Kuppenheim Tel.: (07222) 456.3

10. September 1991

Zeitschrift für

Allgemeinmedizin

67. Jahrgang

1483

Heft 25

Edgar Heim

Ärztliche Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung

Ein Aspekt der hausärztlichen Psychotherapie

Psychiatrische Uni­

versitätspoliklinik Bern

Die meisten Kranken, die das Sprechzimmer ihres Hausarztes betreten, haben eine be­

stimmte Ahnung oder Vorstellung, was ihre Krankheit wohl bedeuten könnte. Nur aus­

nahmsweise wird ein Patient aber gleich dar­

über sprechen, weil er davon ausgeht, daß sein .Arzt als Experte diese seine Laienvorstellung eventuell als Anmaßung verstehen könnte.

Aber die Erklärung der Krankheit, die der Pa­

tient sich selbst gibt, ist ja Teil des Entscheides, den Arzt überhaupt aufzusuchen. Sie ist ein erster Schritt in der Krankheitsbewältigung:

der Grippekranke, Herr G., der folgert, sein Fieber müßte längst abgeklungen sein; der Rückenpatient, Herr R., dessen Wärmewickel nicht mehr weiterhelfen; die Diabetikerin, Frau D., die ihre wiederholten Diätfehler nicht län­

ger verleugnen kann. Jeder Kranke wird also auf die ihm eigene Weise momentan mit seiner Krankheit umgehen. Allgemeiner gesagt:

Jede Krankheitsbewältigung ist auf ein be­

stimmtes Ziel gerichtet. Die Zielvorstellungen des Arztes decken sich nicht notwendigerweise mit jenen des Patienten.

Man kann auf Krankheit nicht-reagieren!

An den drei angedeuteten Beispielen läßt sich aber schon ermessen, daß die Vorstellungen des Patienten nicht immer - oder sogar nur ausnahmsweise? - mit jenen seines Arztes übereinstimmen: Der Hausarzt hätte sich wäh­

rend der Grippeepidemie gewünscht, daß der ihm als leicht hypochondrisch bekannte Herr

G. es bei Tee und Aspirin noch ein paar Tage ausgehalten oder sein Rückenpatient sich end­

lich zum empfohlenen Rückenturnen entschlos­

sen hätte. Die verschiedenen Zwischenfälle, die ihm seine übergewichtige Diabetikerin schon bereitet hat, wären auch besser zu kontrollie­

ren, käme sie wenigstens regelmäßig in die Sprechstunde. Herr G. war aber eben verunsi­

chert, Herr R. meist im Arbeitsdruck und Frau D. über ihren Diabetes oft so frustriert, daß sie die Diätvorschriften am liebsten in den Kamin verscheucht hätte.

In der Regel sind die Bedürfnisse des Patienten auf seine subjektiven Nöte, auf seine Verunsi-

Es ist ein erster aktiver Schritt im Rahmen der Krankheitsverarbeitung, den Arzt aufzusu­

chen. Jeder Kranke wird in irgendeiner Form auf die jeweils gegebene Krankheitssituation reagieren müssen. Die Sicht des Patienten ist dabei nicht identisch mit der objektivierenden Interpretation durch den Arzt. Die Bewälti­

gung ist aus Sicht des Patienten auf seine psy­

chosoziale Belastung (Beschwerden. Behinde­

rung, sozialer Rollenwandel usw.J ausgerich­

tet. Der Hausarzt kann in gezielten Schritten die vom Patienten gewählten Bewältigungsfor­

men auf ein gemeinsam bestimmtes Ziel aus- richten und beeinflussen: 1. Herstellen eines Vertrauensverhältnisses. 2. Problemanalyse (Belastungen der Krankheitssituation und bis­

herige Bewältigungsbemühungen). 3. Problem- und Zieldeflnition in verständlichen Worten.

4. Durcharbeiten der Belastungssituation.

Zum Inhalt

Z. .Allg. Med. 1991; 67: 1483-1491. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1991

1484

Konflikte gibt es da, wo die Zielvorstel­

lungen von Arzt und Pati­

ent sich we­

sentlich unter­

scheiden

cherung, seine Ängste oder Schmerzen ausge­

richtet. Die Zielsetzung des Arztes dagegen ori­

entiert sich primär an seiner objektiven Ein­

schätzung des Krankheitsprozesses, sei das nun die diagnostische Abklärung oder die optimale Behandlung. Dort wo die Vorstellungen von Arzt und Patient sich wesentlich unterscheiden, ent­

stehen Kooperationskonflikte, d. h., in der Vor­

stellung des Arztes zeichnet sich der Patient durch mangelnde Compliance aus. Bekanntlich sind es vor allem chronisch Kranke, bevorzugt mit stiller Symptomatik, die das beklagte Drittel der Non-compliance-Patienten ausmachen. In verschiedenen Erhebungen haben Hausärzte immer wieder darüber geklagt, daß das Ertra­

gen dieser fehlenden Kooperation eine der we­

sentlichen beruflichen Belastungen ausmache.

Es liegt wohl im Interesse beider Partner, des Arztes und des Patienten, dieser Art von Ver­

haltensstörung so weit wie möglich entgegen­

zuwirken. Mit anderen Worten, es gilt zu prüfen, ob die Krankheitsbewältigung in geeigneter Weise zu beeinflussen ist.

Definition: Coping

Als Krankheitsbewältigung (oder Coping) kann das Bemühen bezeichnet werden, bereits bestehende oder zu erwartende Belastungen durch die Krankheit innerpsychisch (emotio­

nal/kognitiv) zu verarbeiten oder durch zielge­

richtetes Handeln auszugleichen, zu meistern.

Beispiele: mögliche Konsequenzen In unseren skizzierten Fallbeispielen dürfen wir davon ausgehen, daß vielleicht Herr R. nach dem einmaligen klärenden Gespräch nun kon­

sequenter das Rückentraining befolgt, wobei es auch dies immer wieder nachzukontrollieren gilt, auch unter dem Aspekt, wie der Patient nun seine Situation einschätzt. Der an sich ängstli­

che Herr G. muß wohl in jeder Krankheitsepi­

sode neu ermutigt werden, verstärkt auf sich selbst zu bauen. Daß es bei Patientinnen wie Frau D. äußerst hartnäckig ist, Veränderungen zu bewirken, ist wohl jedem Hausarzt bestens vertraut. Aber vielleicht kann durch eine kon­

sequente ärztliche Führung vermieden werden, daß der Hausarzt selbst die Resignation seiner Patientin übernimmt.

Prozesse (3) sind primär von theoretischem Interesse, haben aber in der Auswirkung große praktische Relevanz.

Psychotherapeutisches Beeinflussen der Krankheitsbewältigung

ln diesem Heft hat Ringer das von unserer Gruppe erarbeitete Konzept einer Problem-ori- entierten Kurzpsychotherapie (POT) vorge­

stellt. Das folgende Modell zur Unterstützung der geeigneten Krankheitsbewältigung stützt sich auf die gleichen Grundprinzipien. Es ist:

Krankheitsbe­

wältigung ist kein Ereignis, sondern ein Prozeß

Krankheitsbewältigung ist nicht ein einmali­

ges Ereignis, sondern ein Prozeß, der sich jeder Situation, jeder Belastung wieder neu anpaßt und somit als komplexer Regelkreis gedacht werden muß. Vereinfacht läuft er in der jeweils gegebenen Krankheitssituation über die folgen­

den Schritte: verändertes Befinden - eigentli­

ches Wahrnehmen der Symptome - Problem­

analyse - Bewältigung im eigentlichen Sinne - aktive Konsequenzen in bezug auf die Krank­

heitssituation. Die einzelnen psychologischen Geeignetes und ungeeignetes

Bewältigungsverhalten

Als eher geeignet gilt, Probleme der Krank­

heitssituation aktiv, zupackend anzugehen, mit Informationssuche, Zuversicht und Vertrauen in die Unterstützung durch die Nächsten.

Als ungeeignet hat sich die passiv-resignative, grüblerische, zurückgezogene Haltung, eventu­

ell mit Selbstbedauern oder Schuldzuweisung an andere, erwiesen.

Problem-orientiert, d. h., die Belastungen und Schwierigkeiten einer jeweiligen Krank­

heitssituation sollen in geeigneter Weise be­

einflußt werden.

Patienten-orientiert, d. h., die Einschät­

zung der Krankheitssituation durch den Pa­

tienten selbst wird ausdrücklich beachtet und die Vorschläge der Behandlung mit ein­

bezogen.

Eklektisch, d. h., Schulrichtungs-unabhän- gig. Wir verstehen das Bemühen des Patien­

ten, seine Krankheitssituation zu bewältigen (also sein Coping), als einen Versuch, auf seine Belastungen mit eigenen »psychothe­

rapeutischen« Mitteln einzuwirken.

Zeitlich limitiert, d. h., Gesprächsdauer oder Anzahl der Gespräche richten sich nach der jeweiligen Krankheitssituation: Dies mag im einen Fall bedeuten, daß beim chronisch Kranken in jeder Sprechstunde ein paar Mi­

nuten auf das Klären des Krankheitsverhal­

tens verwendet werden, im Falle einer aus­

gesprochenen Krise, daß einige gezielte Ge-

immensetzung: 1 Tablette Ulco- 1 g, 1 Beutel Ulcogant-Granulat 1 Beutel oder 1 Meßlöffel (5 ml) gant-Suspension enthalten 1 g alfat (basisches Aluminium- harose-Sulfat), entspr. 190 mg tiinium. Ulcogant-Suspension ält zusätzlich Methyl-4-und Pro- -hydroxybenzoat (jeweils Na- tisalz) als Konservierungsmit- tnwendungsgebiete: Ulcus ven- li und Ulcus duodeni, Rezidiv- hylaxe des Ulcus duodeni, ixösophagitis. Gegenanzeigen:

schwerer Einschränkung der enfunktion (Urämie, Dialysepa- en) sollte Ulcogant wegen des liniumanteils nicht eingenom­

werden. Schwangerschaft und seit: Es bestehen keine Hin­

auf ein embryotoxisches to. Tierversuche lassen vermu- daß eine Ausscheidung mit der ermilch nicht erfolgt. Nebenwir- fen: Gelegentlich Obstipation.

gant-Suspension: Allergische ttionen (Parabene). Hinweis:

Patienten mit eingeschränkter enfunktion ist mit einer Erhö- des Plasma-Aluminiumspie- zu rechnen. Dies ist besonders lialysepflichtigen Patienten zu hten.

tiselwirkungen: Ulcogant kann fleichzeitiger Gabe die Resorp- von Thtrazyklinen, Phenytoin, irid, Digoxin, Cimetidin, Rani- Norfloxacin, Ciprofloxacin, )phyllin in retardierter Form, lodeoxycholsäure und Ursode- holsäure beeinträchtigen. Dies

1 durch eine um 1 bis 2 Stunden Btzte Einnahme vermieden wer- Sowohl zu Beginn wie am Ende Ulcogant-Behandlung ist die oraler Antikoagulanzien zu prüfen. Dosierung: Ulcus duo- Täglich 2mal 2 oder 4 mal )lette bzw. Beutel Granulat bzw.

el oder Meßlöffel Suspension, divprophylaxe des Ulcus duo- Täglich 2mal 1 Täblette bzw.

»1 Granulat bzw. Beutel oder löffel Suspension. Ulcus ventri- und Refluxösophagitis: Täglich 1 Täblette bzw. Beutel Granulat Beutel oder Meßlöffel Suspen- Anwendung: Möglichst auf m Magen vor den Mahlzeiten unmittelbar vor dem Schlafen­

in. Handelsformen: Ulcogant 1 g:

ibletten DM 39,30,100 Tabletten 14,45. Ulcogant-Granulat: 50Beu-

>M 39,30. Ulcogant-Suspension:

eutel DM39,30, 250 ml Flasche Meßlöffel DM 41,23. Jeweils kpackung. Apoth.-Abg’preise.

1.1.1991

}rck, Postfach 4119, Darmstadt 1

r r

Ulcogant

r ^RCK Lange Rezidivfrei-Zeit für den Magen.

1486 Zlf^

Der Hausarzt kennt die Pati­

enten schon lange, kann deshalb an frü­

here Krisen anknüpfen

Das Repertoire von Bewälti­

gungsstrate­

gien ist indivi­

duell unter­

schiedlich groß

Bei der Situati­

onsanalyse müssen beson­

dere psychoso­

ziale Belastun­

gen beachtet werden

spräche für die Überwindung eingesetzt werden.

Die folgenden Schritte der ärztlichen Interven­

tion orientieren sich wieder an der logischen Abfolge einer Problem-orientierten Therapie (POT), müssen aber nicht in jeder Situation ausdrücklich durchgezogen werden.

Herstellen einer tragfähigen therapeu­

tischen Beziehung

Psychosoziale Krisen oder Belastungen sind dem betroffenen Patienten oft nur vage ver­

traut oder eventuell gar nicht einsichtig. Um den Problemkreis überhaupt ansprechen zu können, braucht es ein gewisses Vertrauens­

verhältnis. Im Unterschied zu Überweisungen, z. B. an den psychotherapeutischen Speziali­

sten, ist der Hausarzt in der bevorzugten Lage, viele seiner Kranken seit langem zu kennen. Er kann je nach Umständen in seinem Gespräch auch an eine frühere Krise anknüpfen. Zum Beispiel Frau D., die Diabetikerin, hat ja schon seit Jahren immer wieder Mühe im Umgang mit den Diätvorschriften bekundet. Herr G., der Grippekranke, ist immer schon ausgewi­

chen, wenn man ihn auf seine Ängstlichkeit ansprechen wollte. Die sachliche, fast techno­

kratische Einstellung des Physikers R. hat es bis anhin verunmöglicht, ihn als Persönlichkeit genau wahrzunehmen. Es dürfte nicht leicht fallen, mit ihm über seine Lebensführung ins Gespräch zu kommen.

Problemanalyse

Wir unterscheiden zwei Teilschritte: das Klä­

ren der Krankheitssituation und das Befragen der bisherigen Krankheitsbewältigung.

Der Hausarzt realisiert aufgrund der Klagen, daß sich sein Patient in der gegebenen Situa­

tion besonders belastet fühlt. Diese besondere Form der Belastung, wie sie aus der Sicht des Patienten besteht, ist das eigentliche Ziel der Situationsanalyse. Meist wird es ausreichen, dem Patienten ein paar wenige Minuten zuzu­

hören und mit einigen Fragen nachzuhelfen.

Nur ausnahmsweise muß in besonderen Inter­

view-Schritten systematisch die Situation ge­

klärt werden (1, 3).

Die folgenden psychosozialen Belastungen sind besonders zu beachten:

• Veränderte Befindlichkeit als Folge von Schmerzen, Behinderung usw.

• Verändertes emotionales Gleichgewicht mit

z. B. Ängsten, Niedergeschlagenheit, Verun­

sicherung usw.

• Selbst-Verständnis von sich als Person ist beeinträchtigt, z. B. Verunsicherung bezüg­

lich der Zukunft; krankheitsbedingte Abhän­

gigkeiten; verändertes Körperschema nach Operation oder Verbrennung, usw.

• Soziale Rollen und Aufgaben sind verändert:

eingeschränkte Arbeitsfähigkeit mit Status­

verlust; krankheitsbedingtes Isoliertsein;

Veränderungen im familiären Gleichgewicht.

• Existentielle Bedrohung durch Krankheit;

Angst vor Invalidisierung oder Sterben.

Analyse des Bewältigungs-Verhaltens

Was immer im Einzelfall die Belastung aus­

macht, sie muß vom Patienten in bestimmter Weise beantwortet worden sein. Dabei kann man unterscheiden zwischen dem habituellen Coping (das für die Person typische Bewälti­

gen) und dem situativen Coping (dem Bewäl­

tigen einer ganz bestimmten Krankheitssitua- | tion). Aus der Forschung wissen wir, daß beide

j

Aspekte beim Überwinden von Krisen zu be- | achten sind, also Bewältigungsmuster, die ein bestimmter Patient immer wieder einsetzt und ' solche, die sich auf den aktuellen Krankheits­

anlaß beziehen. Die Möglichkeit überhaupt zu reagieren, wird als Coping-Repertoire be­

zeichnet. Dieses variiert individuell beträcht­

lich, von rigiden individuellen Reaktionen bis zu inflativem Ausprobieren von unterschied­

lichsten Bewältigungshilfen. Im Laufe von lang­

jähriger Forschung an unterschiedlichsten Krankheitsgruppen haben wir 30 verschiedene Bewältigungsformen als wesentlich isolieren | können (sog. »Berner Bewältigungsformen BEFO«*). Ferner hat sich gezeigt, daß im Durchschnitt der einzelne Kranke, je nach Be­

lastung, um die zehn verschiedenen Bewälti­

gungsformen pro Krankheitssituation einsetzt, also ein wesentlich breiteres Spektrum als üb­

licherweise vermutet.

Nicht alle Formen sind der Situation ange­

messen, wobei - wie erwähnt - das Urteil dar­

über, was überhaupt verändert werden soll, aus Sicht des Arztes nicht identisch sein muß mit der Auffassung des Patienten. Forschungser­

gebnisse sind in der Tendenz übereinstimmend.

Eine Mittelstellung nimmt das Verleugnen, das Nicht-wahrhaben-Wollen von Problemen ein. Unmittelbar nach Konfrontation mit einer

Eine Kopie des Erfassungsbogens kann beim Verlag angefordert werden

Cosaldon" retard mono Cosaldon" A

► bei Hirnleistungsstörungen im Alter

► bei altersbedingten Funktionsstörungen von Auge und Innenohr

Cosaldon* retard mono. Zusammensetzung: 1 Retarddragee enthält 400 mg Pentifyllin. Indikationen: Hirnleistungsstörungen im Alter, degenerative Gefäßerkrankungen am Auge, chronisch fortschreitende Funktionsstörungen des Innenohrs. Kontraindi­

kationen: Dekompensierte Herzinsuffizienz, frischer Myo­

kardinfarkt, Massenblutungen sowie Überempfindlichkeit gegen Pentifyllin. Treten krankheitsbedingte großflächige Netzhautbiutungen auf, Cosaldon retard mono absetzen.

Während der Schwangerschaft ist bei der Anwendung von Cosaldon retard mono Zurückhaltung geboten. Nebenwirkun­

gen: Nur selten Flush, Magenbeschwerden, Überempfindlich­

keitsreaktionen (z. B. an der Haut).

II- s

6'

Dosierung und Anwendungsweise: Erwachsene morgens und abends 1 Retarddragee unzerkaut mit etwas Flüssigkeit nach den Mahlzeiten. Bei Durchblutungsstörungen des Auges und des Innenohrs kann die Dosis auf täglich 3 mal 1 Retarddragee erhöht werden. Bei höheren Tagesdosen regelmäßig Blutdruck kontrollieren. Handelsformen und Preise: P. mit 20 Retarddra- gees (N1) DM 17,75; P. mit 50 Retarddragees (N2) DM 38,95; P. mit 100 Retarddragees (N3) DM 68,35; Krankenhauspackungen.

(Stand: April 1990)

Cosaldon* A. Zusammensetzung: 1 Retarddragee enthält 400 mg Pentifyllin, 50001.E. Retinolpalmitat (Vitamin A). Indikationen:

Degenerative Gefäßerkrankungen am Auge, chronisch fort­

schreitende Funktionsstörungen des Innenohrs. Kontraindika­

tionen: A-Hypervitaminose, dekompensierte Herzinsuffi­

zienz, frischer Myokardinfarkt, Massenblutungen, Leber­

zirrhose und Überempfindlichkeit gegen Pentifyllin bzw.

Vitamin A. Cosaldon A darf wegen der Gefahr von kindlichen Mißbildungen in der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Treten krankheitsbedingte großflächige Netzhaut­

blutungen auf, Cosaldon A absetzen. Nebenwirkungen: Nur selten Flush, Magenbeschwerden, Überempfindlichkeits­

reaktionen (z. B. an der Haut).

Dosierung und Anwendungsweise: Erwachsene täglich 1 -3 mal 1 Retarddragee unzerkaut mit etwas Flüssigkeit nach den Mahl­

zeiten. Bei höheren Tagesdosen regelmäßig Blutdruck kontrol­

lieren. Handelsformen und Preise: P. mit 50 Retarddragees DM 45,75; P. mit 100 Retarddragees DM 83,25. (Stand; April 1991)