ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:
EKG-Repetitorium:
Bradykarde Herzrhythmus- störungen
Entwicklungen und Probleme der modernen Differentialdiagnostik Früherkennung
des Prostatakarzinoms Einstellung zur Heilbarkeit von Krebs und Teilnahme an Krebsvorsorge-
untersuchungen
TECHNIK
IN DER MEDIZIN
KONGRESS- NACHRICHTEN
NOTIZEN
FÜR SIE GELESEN
DIE GLOSSE:
„Köhnlechner-Medizin"
DIAGNOSTIK IN KÜRZE
ARZNEIMITTEL- KOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT:
Berichtsbogen über unerwünschte
Arzneimittelwirkungen
Von einer Bradykardie wird ge- sprochen bei einer Frequenz von weniger als 60/min. Die Bradykar- die kann die Tätigkeit der Vorhöfe und der Herzkammern gleichzeitig (Vorhof- und Kammerbradykardie), aber auch der Kammern allein be- treffen bei normofrequenter Vor- hoftätigkeit. Ursache, klinische Be- deutung, Prognose und Therapie der in diesem Kapital zusammen- gefaßten Störungen der Herz- schlagfolge sind sehr verschieden.
Je nach Art und Symptomatik kann es sich um eine mehr oder weniger harmlose Veränderung handeln, aber auch um lebensbedrohliche Zustände. Darüber hinaus kann die Störung funktionell beziehungswei- se reversibel (zum Beispiel Vagoto- nie) sein, oder bleibend und orga- nischer Natur (zum Beispiel infolge einer entzündlichen, ischämischen oder degenerativen Erkrankung des spezifischen Erregungsbil- dungs- und -leitungssystems) sein.
Auch extrakardiale Erkrankungen, wie die Hypothyreose, zerebrale Prozesse oder Intoxikationen mit Digitalis, Betablockern, Antiar- rhythmika und Antihypertensiva kommen als Ursache in Frage.
Liegt eine niedrige Entladungsfre- quenz des Sinusknotens zugrunde,
so kann es sich um eine Sinusbra- dykardie oder einen partiellen Si- nusstillstand handeln. Ist die Erre- gungsleitung vom Sinusknoten zu den Vorhöfen gestört, so spricht man vom sinuatrialen Block (SA- Block), bei der Überleitungsstö- rung von den Vorhöfen zur Kam- mermuskulatur vom atrioventrikulä- ren Block (AV-Block). Sinkt die Frequenz des Sinusknotens, des primären Automatiezentrums des Herzens stark ab, so kann der An- stoß zur Erregung des Herzens von tieferen Anteilen des spezifischen Erregungsleitungssystems ausge- hen, da diese als sogenannte se- kundäre und tertiäre Zentren eben- falls zur Automatie fähig sind. We- gen ihrer geringeren Entladungs- frequenz werden diese Zentren
normalerweise durch den schneller arbeitenden Sinusknoten über- spielt.
Sie können jedoch in Notfällen mit dem ihnen eigenen Rhyth- mus die Schrittmacherfunktion des Herzens übernehmen und damit zum Beispiel einen Herzstillstand
*) Artikel aus der Serie „EKG-Repetito- rium" sind bisher erschienen in den Heften 1, 16, 18, 20, 22, 24, 27, 29, 30, 31, 34, 39, 46, 51 und 52/1974 und wei- ter in den Heften 1, 3, 6, 30, 37 und 52/1975 und in den Heften 4, 5, 6, 7 und 8/1976
EKG-Repetitorium
XXIX. Bradykarde Herzrhythmusstörungen*)
Gisbert Kober und Hans-Jürgen Becker
Aus dem Zentrum der Inneren Medizin, Abteilung für Kardiologie (Leiter: Professor Dr. med. Martin Kaltenbach),
Klinikum der Universität Frankfurt am Main
Mä. H. 53 J.
di
II
Darstellung 116 (oben)
Darstellung 117 (links
0,24
liegen stehen vor Belastung
10,17
während Belastung
0,2
1 min nach
0,32 0 36
5 min 2 min
Belastung
0, 4
30.4 70 5 Monate 0,75 mg Digoxin verhindern. Man spricht dann von
einem Ersatzrhythmus, der vom AV-Knoten (sekundäres Erregungs- bildungszentrum) mit einer Fre- quenz zwischen 40 und 60/min be- ziehungsweise von einem tertiären Zentrum in den Herzkammern mit einer Frequenz von 20 bis 40/min ausgehen kann.
Je nach Ausmaß werden Störun- gen (bzw. Blockierungen) der Erre- gungsleitung eingeteilt in solche 1. Grades (Leitungsverzögerung ohne Leitungsblockierung)
2. Grades (partielle Blockierung, Leitungsunterbrechung für nur eine oder wenige Aktionen)
3. Grades (vollständige, meist per- manente Blockierung).
Sinusbradykardie
Häufig wird diese monotope, das heißt vom normalen Schrittmacher des Herzens ausgehende Erre- gungsbildungsstörung bei Vagoto- nikern und Kreislauftrainierten be- obachtet. Sie ist hier als regulativ anzusehen, besitzt keine krankhaf-
te Bedeutung und verschwindet ebenso wie die häufig gleichzeitig zu beobachtende leichte Verlänge- rung der AV-Überleitung mit Zu- nahme des Sympathikotonus, zum Beispiel während körperlicher Be- lastung. Sinusbradykardien werden aber auch bei Kardiomyopathien, der koronaren Herzerkrankung, dem Karotis-Sinus-Syndrom, beim Myxödem, beim Ikterus, Typhus und bei erhöhtem Hirndruck be- obachtet. Auch an eine Intoxikation zum Beispiel mit Digitalis oder Be- tasympathikolytika muß gedacht werden.
Ma. G. 19 J.
9 - aVR
II
Wi. Ch. 45 J.
Me. H. 64 J.
Darstellung 118 (oben)
rf
22 5 70
3Wochen Glykosidpause
Darstellung 119 (links)II
560
Heft 9 vom 26. Februar 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Sinuatrialer Block (SA-Block) (Darstellung 116)
Beim SA-Block ist die Überleitung vom Sinusknoten zum Vorhof ge- stört. Auf die verschiedenen Formen der SA-Blockierung läßt sich in dem von der Körperoberfläche abgelei- teten EKG nur aus indirekten Zei- chen schließen, da die Erregungs- bildung im Sinusknoten und die sinuatriale Erregungsüberleitung hier nicht zutage treten. Während der SA-Block 1. Grades aus dem normalen EKG überhaupt nicht dia- gnostiziert werden kann und der SA-Block 3. Grades nicht vom Si- nusstillstand unterschieden werden kann, läßt sich der SA-Block 2.
Grades meist sicher erkennen.
Durch ein spezielles, relativ auf- wendiges Verfahren mit Hilfe der Vorhofstimulation kann allerdings heute auch beim Menschen eine Verlängerung der sinuatrialen Lei- tungszeit (SA-Block 1. Grades) diagnostiziert werden.
Beim Typ I des sinuatrialen Blok- kes 2. Grades handelt es sich um eine Störung mit zunehmender Er-
müdung des Erregungsleitungssy- stems und periodischem Ausfall ei- ner Überleitung, wie wir es von der Wenckebachschen Periodik des AV-Blockes 2. Grades kennen. Im EKG erscheint ein unregelmäßiger Sinusrhythmus mit Pausen, die kür- zer als zwei RR-Abstände sind. Ty- pisch ist die allmähliche Abnahme der PP-(Vorhof-)Intervalle bis zum Ausfall einer Vorhof- und Kammer- aktion. Darauf beginnt der Zyklus von neuem.
Beim Typ II des sinuatrialen Blok- kes 2. Grades kommt es intermit- tierend zum Ausfall einer' oder mehrerer Vorhof-Kammer-Komple- xe durch Unterbrechung der Lei- tung zwischen Sinusknoten und Vorhof. Es entstehen Pausen, die dem doppelten oder mehrfachen PP-Intervall entsprechen (Darstel- lung 116). Bei nicht ganz regelmä- ßigem Sinus-Grundrhythmus ent- sprechen die Pausen allerdings nicht exakt dem Mehrfachen eines PP-Intervalls.
SA-Blockierungen können lange ohne klinische Symptomatik beste-
hen und zum Beispiel im Rahmen entzündlicher Erkrankungen des Herzens oder eines Myokardinfark- tes auftreten. Liegt eine Digitalis- oder Chinidinüberdosierung ur- sächlich zugrunde, so ist die Stö-
rung nach Absetzen der Präparate reversibel. Gelegentlich wird die Behandlung mit Atropin, Alupent oder einem künstlichen Herz- schrittmacher erforderlich.
Störungen der atrioventrikulären Überleitung (AV-Blockierungen) Störungen der Erregungsleitung von den Vorhöfen zur Muskulatur der Kammern können im Bereich des Aschoff-Tawara-Knotens (AV- Block 1. Grades, Typ I des AV- Blocks 2. Grades, einzelne Formen des AV-Blocks 3. Grades) aber auch im Bereich des Hisschen Bündels (meist AV-Block 2. Gra- des, Typ II). oder der Tawara- schenkel (AV-Block 2. Grades Typ II, trifaszikuläre Form des AV- Blocks 3. Grades) liegen. Eine ge- naue Lokalisation der Störung ist mit der His-Bündel-Elektrokardio-
Liegen vor Belastung
. L -
Stehen vor Belastung
Stehen sofort nach Belastung 70 Watt
Liegen 1 min nach Belastung
Liegen 5 min nach Belastung V5
V5
graphie möglich, zu der ein Spe- zialkatheter eingeführt werden muß, der eine Ableitung des intra- kardialen EKG an der Vorhof- Kammer-Grenze ermöglicht.
AV-Block 1. Grades (AV-Leitungsverzögerung) (Darstellungen 117 bis 119)
Hierunter versteht man eine Verlän- gerung der PQ-Zeit auf mehr als 0,20 sec (Darstellung 117). Die bei Vagotonie häufig zu beobachtende
PQ-Verlängerung über diesen Grenzwert hinaus verschwindet un- ter Belastung, auf Atropin oder Sympathikomimetika und ist nicht als pathologisch zu werten (Dar- stellung 118). Ein Vorhofflimmern mit bradykarder, unregelmäßiger Kammertätigkeit (Bradyarrhythmie) ist häufig ein Zeichen einer AV- Blockierung 1. Grades. Eine organi- sche Ursache liegt bei entzündli- chen oder degenerativen Erkran- kungen des Herzens vor. Auch Into- xikationen, besonders mit Digitalis,
können zugrunde liegen (Darstel- lung 119). Die an sich gute Progno- se dieser Störung wird dadurch be- einflußt, daß es sich um ein Vorsta- dium einer höhergradigen Blockie- rung handeln kann.
AV-Block 2. Grades (partielle AV-Blockierung) (Darstellungen 120 bis 123)
Er wird diagnostiziert bei vereinzel- ten Unterbrechungen der atrioven-
Wi. H. 55 J.
Darstellung 121
562 Heft 9 vom 26. Februar 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
trikulären Überleitung meist mit Ausfall einer Kammererregung. Der Typ I des AV-Blocks 2. Grades (Wenckebachsche Periodik) ist ge- kennzeichnet durch eine zuneh- mende Verlängerung der PQ-Zeit mit schließlichem Ausfall einer AV- Überleitung (Darstellung 120). Als Ursache wird eine zunehmende Er- müdung des Erregungsleitungssy- stems angesehen. An die entste- hende Pause schließt sich infolge der längeren Erholungszeit des Er- regungsleitungssystems das kürze- ste AV-Intervall an.
Ätiologisch kommen die gleichen Störungen in Frage wie beim AV- Block 1. Grades. Häufig handelt es sich auch hier um einen erhöhten Vagotonus (Darstellung 121) oder eine Digitalis-Überdosierung (Dar- stellung 122). Die Prognose ist meist günstig, Synkopen werden nur selten beobachtet.
Der Typ II des AV-Blocks 2. Grades weist ein- oder mehrmalige, meist in regelmäßigen Abständen auftre- tende Leitungsunterbrechungen mit Kammersystolenausfall auf. Die PQ-Zeit der übergeleiteten Schläge ist konstant normal oder verlän- gert.
Dieser Blockform liegt in der Re- gel eine organische Schädigung des Erregungsleitungssystems zu- grunde, die nicht selten in einen AV-Block 3. Grades übergeht und zu Adams-Stokes-Anfällen führen kann. Die Prognose dieser Block- form ist daher weit ernster als die der Wenckebachschen Periodik (Darstellung 123).
Darstellung 116: Ma. G., 19 Jahre, weiblich. Kardial beschwerdefreie Patientin. Routine-EKG.
EKG: Zwischen dem 1. und 2. be- ziehungsweise 4. und 5. Vorhof- Kammer-Komplex sind längere Pausen zu erkennen, die 2 PP-(Vor- hof-)Intervallen entsprechen.
Diagnose: Sinuatrialer Block 2.
Grades (Typ 11).
Beurteilung: Bei Beschwerdelosig- keit und normalem klinischen Be- fund ist eine ätiologisch unklare Erregungsleitungsstörung anzu- nehmen, die kontrollbedürftig ist und derzeit keiner Behandlung be- darf.
111
Darstellung 117: Mä. H., 53 J., männlich. Beschwerdefreier Pa- tient. Routine-EKG vor chirurgi- schem Eingriff. (Körperlicher Be- fund unauffällig.)
EKG: PQ-Zeit mit 0,25 sec verlän- gert, uncharakteristische Erre- gungsrückbildungsstörung.
Diagnose: AV-Block 1. Grades.
Beurteilung: Derzeit keine thera- peutischen Konsequenzen. Beob- achtungsfall.
Darstellung 118: Wi. Ch., 45 J., weiblich. Nach Anamnese, klini- scher Untersuchung und Röntgen- befund kein Anhalt für organische Herzerkrankung, keine Medika- menteneinnahme.
EKG: PQ-Verlängerung auf 0,34 sec, Abnahme der PQ-Zeit im Ste- hen auf 0,24 sec. Normalisierung erst unter Belastung (0,17 sec ) mit
erneuter Verlängerung der AV- Überleitungszeit in der Erholungs- phase.
Diagnose: AV-Block 1. Grades mit Normalisierung unter Belastung.
Demonstration des Einflusses des vegetativen Tonus auf die atrio- ventrikuläre Überleitung. Weitge- hend funktionelle Störung, die zur Zeit keine weiteren Maßnahmen er- fordert.
Darstellung 119: Me. H., 64 J., weiblich. Schwere arterielle Hyper- tonie seit Jahren bekannt. Digitali- sierung mit 0,75 mg Digoxin seit fünf Monaten. Ableitung des er- sten EKG bei ausgeprägter Übel- keit und Appetitlosigkeit, des zwei- ten EKG nach dreiwöchiger Glyko- sidpause.
EKG: Am 30. April 1970 PQ-Zeit 0,4 sec, erhebliche Erregungsrückbil- dungsstörungen. Am 22. Mai 70 PQ-Zeit mit 0,2 sec im oberen Normbereich, Rückgang der Kam- merendteilveränderungen gegen- über dem Vor-EKG.
Diagnose: AV-Block 1. Grades, re- versibel nach Digitalispause.
Beurteilung: Reversible atrioventri- kuläre Überleitungsstörung infolge
v2 — ni
Digitalisintoxikation, zu der auch die klinische Symptomatik paßte.
(Die auch weiterhin bestehenden Störungen des Erregungsrück- gangs sind auf den langjährigen schweren Hypertonus zurückzufüh- ren).
Darstellung 120: We. H., 50 J., männlich. Seit einem Jahr Angina pectoris, kein Anhalt für durchge- machten Herzinfarkt. Keine Synko- pen. Keine Digitalis- oder antiar- rhythmische Therapie.
EKG: fortlaufende Registrierung der Brustwandableitungen Vi und
V2 (25 mm/sec). Allmähliche Zu- nahme der PQ-Zeit mit unregelmä- ßigem Ausfall der AV-Überleitung nach jeder 2. beziehungsweise 3.
Vorhofaktion.
Diagnose: AV-Block zweiten Gra- des, Typ I (Wenckebachsche Peri- odik).
Beurteilung: Derzeit keine Thera- pie der Rhythmusstörung erforder- lich, da von dieser Seite her be- schwerdefrei. Meist handelt es sich
bei der Wenckebachschen Periodik um eine relativ harmlose, häufig reversible Störung.
Darstellung 121: Wi. H., 55 J., männlich. Beschwerdefreier Pa- tient mit Ruhebradykardie. Kein Anhalt für organische Herzerkran- kung.
EKG: Im Liegen Ausfall jeder 2.
Vorhof-Kammer-Überleitung, Kam- merfrequenz 40/min. Im Stehen vor Belastung Beantwortung jeder Vor- hoferregung von einem QRS-Kom- plex, PQ-Zeit auf 0,24 sec verlän- gert, Kammerfrequenz 77/min. So- fort nach Belastung PQ-Zeit im oberen Normbereich (0,2 sec), Kammerfrequenz 87/min. 1 Minute nach Belastung Zunahme der AV- Überleitungszeit von Herzaktion zu Herzaktion mit periodischem Aus- fall einer Kammererregung nach je- weils 4 P-Wellen, Kammerfrequenz 63/min. 5 Minuten nach Belastung erneut Blockierung jeder 2. P-Wel- le wie im Liegen vor Belastung, Kammerfrequenz 40/min.
Diagnose: AV-Blockierung 2. Gra- des Typ I im Liegen vor Belastung
und nach Belastung, wobei im 1.
Ruhe-EKG (oberste Zeile) jede 2.
Überleitung blockiert wird, im Lie- gen 1 Minute nach Belastung jede 4. und 5 Minuten nach Belastung wiederum jede 2. AV-Überleitung.
Rückgang der AV-Blockierung im Stehen vor Belastung (AV-Block er- sten Grades) und unter Bela- stung.
Beurteilung: Der fehlende Anhalt für eine organische Herzerkran- kung oder eine medikamentös ausgelöste Störung spricht zu- sammen mit dem belastungsabhän- gigen Rückgang der Überleitungs- störung für eine weitgehend funk- tionelle Ätiologie der Störung (ex- treme Vagotonie), die in diesem Alter allerdings selten ist.
❑
Darstellung 122: Dr. R., 77J., männ- lich. Stationäre Aufnahme wegen Einnahme von 60 Tabletten Digoxin (ä 0,25 mg) in suizidaler Absicht.
EKG-Befund (Kontinuierliche Regi- strierung, Papiergeschwindigkeit 25 mm/sec): Allmähliche Zunahme der AV-Überleitung von Schlag zu
Be. H. 60 J. cif
Ge. F. 79 J. ai
Darstellung 123
564 Heft 9 vom 26. Februar 1976
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
DIA
Type 21G45 CystometerKohlendioxid-Zystometrie Das Instrument ist für Kohlen- dioxid-Zystometrie mit graphischer Aufzeichnung des intravesikalen Drucks beim Füllen der Blase ausgelegt.
Es arbeitet mit einer Einweg-0O2-Patrone. Die Füllgeschwindigkeit ist bis maximal 300 cm ,/min einstellbar. Auf einem eingebauten Streifenblatt- schreiber wird der intravesikale Blasendruck in Beziehung zum Volumen
— das Zystometrogramm — aufgezeichnet. — Hersteller: DISA ELEKTRO- NIK A/S, Mileparken 22, DK 2740 Skovlunde, Denmark Ha Der Schrieb eines neu auf den
Markt gekommenen automatischen Dreikanal-EKG-Gerätes, mit dem zwölf Ableitungen registriert wer- den können, braucht zur Aufbe- wahrung nicht mehr in Einzelblät- ter zerschnitten und auf Karteikar- ten aufgezogen zu werden. Seine Aufzeichnungen können vielmehr direkt als Karteikarte im Format 21,6 cm mal 28 cm verwendet wer- den. Das EKG wird auf kratzfestes, glanzloses Papier aufgezeichnet, das sich durch eine spezielle Per- foration — im Gegensatz zum bis- her üblichen EKG-Schrieb — sehr leicht in karteifähige Einzelblätter zertrennen läßt. Das Papier ist so steif, daß es auch bei häufiger Be- nutzung nicht abgegriffen wird; es läßt sich aber auch in die Schreib- maschine einspannen und ist dünn genug für eine platzsparende Kar- tei (1000 Blätter benötigen weniger als zehn Zentimeter Ablage).
Das neue Format macht es mög- lich, Patientendaten und EKG-Aus- wertung auf den Schrieb einzutra-
gen. Um Verwechslungen auszu- schließen, können Name und Num- mer des Patienten schon eingetra- gen werden, während sich der Schrieb noch im Gerät befindet.
Das Gerät ist fahrbar und wird mit 40 oder 50 Millimeter Kanalbreite geliefert. Der Zeitpunkt der Um- schaltung der Ableitungen wird auf dem Schrieb markiert. Alle Ablei- tungen werden klar bezeichnet, um Verwechslungen bei der Auswer- tung auszuschließen.
Durch die Verwendung erhitzter Schreibstifte, die mit Keramikspit- zen versehen sind, sowie von hitze- empfindlichem Papier sind die EKG-Schriebe deutlich lesbar und auf normalen Maschinen kopierbar.
Es stehen Schreibstifte mit breiter oder feiner Spitze zur Verfügung.
Die Bedienungselemente des Gerä- tes sind so angeordnet, daß die Einheit in normaler, stehender Kör- perhaltung bedient werden kann.
Hersteller: Hewlett Packard, 6000 Frankfurt/Main 56, Berner Str. 117 Schlag mit Blockierung der 7.
(oberer Streifen) und 13. (unterer Streifen) AV-Überleitung.
Diagnose:
AV-Block 2. Grades, Typ I (Wenckebach).
Beurteilung:
Atrioventrikuläre Lei- tungsstörung 2. Grades als Folge einer Digitalisintoxikation. Normali- sierung nach Digitalispause.
Darstellung 123: Be. H., 60 J., männlich (oben) und Ge. F., 79 J., männlich (unten).
In beiden Elektrokardiogrammen wird nur jede 2. P-Welle von einem Kammerkomplex gefolgt. Oben fällt nach verlängerter PQ-Zeit die nächste Vorhoferregung in die T- Welle. Im unteren Beispiel ist die PQ-Zeit normal, die nicht überge- leitete P-Welle fällt regelmäßig nach der T-Welle ein. Bradykarde Kammeraktion mit schenkelblock- artiger Deformierung des QRS- Komplexes im unteren Beispiel.
Diagnose:
AV-Block 2. Grades, Typ II, im unteren Beispiel mit zusätzli- cher intraventrikulärer Leitungsstö- rung (Linksschenkelblock).
Beurteilung:
