KOMPENDIUM:
EKG-Repetitorium Virusgenese der
menschlichen Leukämien Schlafmittel und Sedativa
in der täglichen Praxis Die Behandlung des Hodenhochstandes
FÜR SIE GELESEN:
Idiopathische fibröse Mediastinitis
Diagnose arteriovenöser Malformationen des Gehirns mit Radionukliden Nahtgranulome
als Ursache des Postcholezystektom ie- Syndroms
THERAPIE IN KÜRZE:
Retrokavale Ureter Basistherapie der Schocklunge Die hereditäre Teleangiektasie
DIAGNOSTIK IN KÜRZE:
Eine Bronchoskopie Postrenale
Abflußstörungen
DEUTSCHE S
ÄRZTE BLATT Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
EKG-Repetitorium
X. Linksschenkelblock
Gisbert Kober und Hans-Jürgen Be -cker
Aus dem Zentrum der Inneren Medizin
Abteilung für Kardiologie (Leiter: Professor Dr. med. Martin Kaltenbach) der Universität Frankfurt am Main
In Tabelle 5 sind die Kriterien des Linksschenkelblocks aufgeführt.
Beim vollständigen Linksschenkel- block ist QRS auf mehr als 0,12 sec verbreitert. Plumpe, positive, tief eingekerbte und geknotete QRS-Komplexe werden in den zum linken Ventrikel gerichteten Ablei- tungen aVL, I und linkspräkordial (R-Zacken) gefunden, während QRS in aVF, III und rechtspräkor- dial überwiegend breit negativ (S- Zacken) ist.
R ist in den rechtspräkordialen Brustwandableitungen meist ver- schwindend klein oder fehlend, die endgültige Negativitätsbewegung des QRS-Komplexes in V6 ist ver- spätet. ST und T sind meist diskor- dant zum QRS-Komplex verlagert, in aVL, I und linkspräkordial tief negativ, in aVF, III und rechtsprä- kordial stark angehoben. Nur in seltenen Fällen verläuft die Kam- merendschwankung konkordant zur Kammeranfangsschwankung.
Tabelle 5: Kriterien des vollständigen Linksschenkelblocks (UB) O Lagetyp: am häufigsten Links- und überdrehter Linkstyp, selten Indifferenztyp, ausnahmsweise Steil- und Rechtstyp.
• QRS-Breite, 0,12 sec und mehr, Form des QRS-Komplexes plump, stark geknotet und gesplittert.
QRS in aVL, 1, V5 und V6 überwiegend positiv QRS in aVF, III, V, bis V3 überwiegend negativ.
O R in V, bis V3 sehr klein oder fehlend, S in Vi bis V3 sehr tief.
O Endgültige Negativitätsbewegung in V6 verspätet auf mehr als 0,05 sec.
O Richtung von ST und T gegensätzlich (diskordant) zur Kammer- anfangsschwankung, in seltenen Fällen auch gleichgerichtet (kon- kordant).
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 31 vom 1. August 1974 2325
Tabelle 6: Kriterien des unvollständigen Linksschenkelblocks
O Endgültige Negativitätsbewegung in V6 verspätet, QRS-Breite je- doch unter 0,12 sec.
• QRS-Komplex gegenüber vollständigem LSB schlanker, meist ohne auffällige Splitterung.
• Alle anderen beim vollständigen LSB beschriebenen Verände- rungen können auch hier beobachtet werden.
Gr. G 2412
r
aVLVi
III V
6
Darstellung 22
Tsch.K - 55J.
FL V3
I V 5
v2
LaVR
II
—A--
-aVF
FL
v
Darstellung 23
v6- Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
2326 Heft 31 vom 1. August 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
EKG-Repetitorium
Der vollständige Linksschenkel- block wird meist durch eine schwere diffuse Myokardschädi- gung (entzündliche oder degenera- tive Erkrankung, Herzinfarkt, ex- zessive Hypertonie) verursacht. Er kommt aber auch angeboren und als umschriebene Schädigung, häufig auf entzündlicher Grundla- ge, vor; in diesen Fällen besteht eine recht gute Prognose.
Das Grundleiden ist in der Regel aus dem Elektrokardiogramm allein nicht zu erkennen. Das gilt sowohl für einen alten Herzinfarkt als auch für eine Linkshypertrophie, da der Linksschenkelblock die für diese Krankheiten typischen EKG-Verän- derungen sowohl vortäuschen als auch maskieren kann. Zur Abklä- rung der Ursache und der Bedeu- tung des Linksschenkelblocks sind die Anamnese, die klinische Unter- suchung und die röntgenologisch bestimmte Herzgröße (Herzvolu- men) entscheidend.
Beim unvollständigen Linksschen- kelblock (Tabelle 6) liegt die Breite des QRS-Komplexes im oberen Normbereich, also unter 0,12 sec.
QRS ist in aVL, I und linkspräkor- dial plumper als gewöhnlich und die endgültige Negativitätsbewe- gung in V6 auf über 0,05 sec ver- spätet.
Ein unvollständiger Linksschenkel- block wird nicht selten bei ver- mehrter Druck- oder Volumenar- beit der linken Herzkammer beob- achtet. Durch Verlaufsbeobachtun- gen kann mit dem EKG der Über- gang der reinen Linkshypertrophie in einen unvollständigen Links- schenkelblock mit zunehmender Verbreiterung des QRS-Komplexes erkannt werden. Dieser EKG-Ver- lauf ist als ungünstiges Zeichen ei- ner lange bestehenden permanen- ten Linksherzüberlastung zu werten.
Beispiel 10 (Darstellung 22) Gr. G., 24jähriger Patient: Bei stationärer Aufnahme schwere Atemnot. Zei- chen der Links- und Rechtsherz- dekompensation; auskultatorisch Aorteninsuffizienz. EKG-Befund:
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Linkstyp. Hochvoltage in den Brustwandableitungen und in aVL und I. Sokolow-Index 9,2 mV (siehe Registrierung mit geringer Emp- findlichkeit 0,5 Zentimeter = 1 mV). Ausgeprägte diskordante Kammerendteile. QRS-Komplex re- lativ plump, Verspätung der endgültigen Negativitätsbewegung in V6 auf 0,08 sec, QRS-Breite 0,11 sec. EKG-Beurteilung: Links- typ, Linkshypertrophie mit Störung des Erregungsrückganges. Unvoll- ständiger Linksschenkelblock (gleichzeitig liegt eine Rhythmus- störung vor; statt P-Wellen sind un- regelmäßige Vorhofflimmerwellen zu erkennen).
Gesamtbeurteilung: Das Elektro- kardiogramm paßt gut zur klini- schen Diagnose einer Aorteninsuf- fizienz. Es handelt sich um ein hä- modynamisch sehr wirksames Vi- tium mit schwerer Linkshypertro- phie. Die Volumenbelastung der linken Herzkammer führt sehr häu- fig zur Ausbildung eines unvoll- ständigen Linksschenkelblocks.
Beispiel 11 (Darstellung 23): Tsch.
K., 55jähriger Patient. EKG-Ablei- tung im Rahmen einer Routine- untersuchung. Beschwerdefreiheit.
Normale körperliche Leistungsfä- higkeit (objektiviert durch Bela- stungsuntersuchung). Klinische Un- tersuchung ohne krankhaften Be- fund. Herzgröße röntgenologisch normal. EKG-Befund: Linkstyp, plumpe gesplitterte QRS-Komple- xe, Hauptausschlag positiv in aVL, I, -aVR, II und in VS und V6. Weit- gehend fehlende R-Zacken in Vi bis V3. Tiefe S-Zacken rechtsprä- kordial. Fehlendes S in aVL und I.
QRS-Breite 0,16 sec. Endgültige Negativitätsbewegung in V6 auf 0,11 sec verspätet. Kammerendtei- le diskordant zur Hauptschwan- kung des QRS-Komplexes verlau- fend. Beurteilung des EKG: Links- typ. Vollständiger Linksschenkel- block.
Aus diesem Elektrokardiogramm können weder eine Linkshypertro- phie noch ein alter Vorderwandin- farkt diagnostiziert werden.
Gesamtbeurteilung: Der vollständi- ge Linksschenkelblock dürfte bei diesem Patienten durch eine um- schriebene Unterbrechung des lin- ken Tawara-Schenkels hervorgeru- fen sein. Die unauffällige Anamne- se und der normale körperliche Untersuchungsbefund sprechen bei normaler Herzgröße und nor- maler Leistungsfähigkeit für ein gut erhaltenes Arbeitsmyokard, woraus eine gute Prognose abge- leitet werden kann.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Gisbert Kober Dr. med. Hans-Jürgen Becker 6 Frankfurt am Main 70 Theodor-Stern-Kai 7
Für Sie gelesen
Idiopathische fibröse
Mediastinitis
Fallbericht über eine Patientin, die mit 13 Jahren auswärts wegen ei- nes Mediastinaltumors mit Kalkein- lagerungen nach umfangreicher Ausschlußdiagnostik unter der An- nahme einer verkalkenden Hilus- und Tracheallymphknotentuberkulo- se tuberkulostatisch behandelt wor- den war. Zwei Jahre später wurde sie mit gestauten Thoraxvenen er- neut eingewiesen. Klinisch bestand eine obere Einflußstauung. Die Blutsenkung war auf 26/70 Milli- meter beschleunigt, es bestand eine Hypergammaglobulinämie. Der Wert für Prothrombin war auf 29,7 Prozent erniedrigt, der des Serum- eisens lag unter 20 GammaprQ- zent.
Im Röntgenbild hatte gegen- über früher die Mediastinalverbrei- terung zugenommen, phlebogra- phisch bestand ein Verschluß der oberen Hohlvene, des zentralen Teils des rechtsseitigen Truncus
brachiocephalicus und der linken Vena subclavia mit ausgeprägtem Kollateralkreislauf über die Vena azygos, Venae mammariae, axillares und Thoraxwandvenen zur unteren Hohlvene. Bei der Thorakotomie wurde ein sehr derber, über- mannsfaustgroßer grauweißlicher Tumor freipräpariert, der beidseits in die Pleura und ins angrenzende Lungengewebe infiltriert und infol- gedessen inoperabel war.
Das Krankheitsbild tritt klinisch meist als oberes Vena-cava-Ver- schlußsyndrom in Erscheinung, kann aber auch unter dem Bild des rasch zum Tode führenden Cor pulmonale infolge Pulmonalarte- rienkompression auftreten. Durch den Pulmonalvenenverschluß kann es zu Hämoptysen und Lungen- ödem kommen. Auch Einbrüche in das Tracheobronchialsystem, Ösophaguskompressionen, Peri- kardinfiltrationen und weiter Tho- raxdeformierungen wurden beob- achtet.
Durch Röntgenuntersuchungen kann die idiopathische fibröse Mediastini- tis nur in die Differentialdiagnose eines raumfordernden Mediastinal- prozesses einbezogen werden;
durch Mediastinoskopie läßt sich nur selten die Diagnose sichern, da der Prozeß entweder dieser Unter- suchung unzugänglich ist oder in- folge bindegewebiger Begleitreak- tionen zur Fehldiagnose führen
kann.
Die Therapie besteht in der ope- rativen Entfernung des fibrösen Gewebes und der Beseitigung ei- nes vorhandenen Vena-cava-supe- rior-Verschlußsyndroms. Falls dies mißlingt, empfiehlt sich die Korti- koidlangzeittherapie. Da die Er- krankung meist erst nach Auftreten von Komplikationen seitens des großen und kleinen Kreislaufs kli- nisch manifest wird, ist die Progno-
se ungünstig. Pz
Schmidt, M.:
Idiopathische fibröse Mediastinitis Fortschr. Röntgenstr. 119 (1973) 723-727 (Dr. med. Manfred Schmidt, Zentrales Strahleninstitut der Städt. Krankenanstaf- ten, 8500 Nürnberg)
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