DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
KOMPENDIUM:
EKG-Repetitorium — XI. Rechtsschenkelblock Die gynäkologische Endoskopie — I. Laparoskopie
Intra- und postoperativer Blutverlust
Diagnostik und Behandlung der Varikozele
FÜR SIE GELESEN:
Ungewöhnliche osteosklerotische Veränderungen bei Sarkoidose Uterusprolaps begünstigt
Uterusobstruktion
THERAPIE IN KÜRZE:
Ein vesikorenaler Reflux
DIAGNOSTIK IN KÜRZE:
Glomustumoren im HNO-Bereich Intoxikationen des Nervensystems
Bei der Unterbrechung des rechten Tawara-Schenkels wird die rechte Herzkammer über die linke Kam- mer auf muskulärem Wege erregt.
Die Erregung der rechten Kammer auf dem Umweg über die linke Kammer führt zu einer Verspätung des Erregungsbeginns und zu einer Verzögerung der Erregungsaus- breitung in dieser Herzkammer. Im Elektrokardiogramm wird dies in den rechts-präkordialen Brustwand- ableitungen deutlich.
Allen Rechtsschenkelblockformen ist die Verspätung der endgültigen Negativitätsbewegung in VI auf mehr als 0,03 sec gemeinsam. Ein vollständiger Rechtsschenkelblock (Tabelle 7) liegt dann vor, wenn die QRS-Dauer 0,12 sec überschreitet.
Bei dem unvollständigen Rechts- schenkelblock sind die formalen
Kriterien des Rechtsschenkel- blocks vorhanden, die Breite des QRS-Komplexes befindet sich aber noch im Normbereich. Im Gegen- satz zum Linksschenkelblock ist R oder R' beim vollständigen Rechts- schenkelblock in V, sehr breit und plump, außerdem wird in aVL und I ein plumpes S gefunden, welches beim Linksschenkelblock fehlt.
Die verschiedenen Formen des Rechtsschenkelblocks unterschei- den sich in ihrer klinischen Wertig-
*) Aus der Serie „EKG-Repetitorium" sind bisher erschienen: Teil I in Heft 11/1974, Seite 767, Teil II in Heft 16/1974, Seite 1151, Teil III in Heft 18/1974, Seite 1305, Teil IV in Heft 20/1974, Seite 1463. Teil V in Heft 22/1974, Seite 1613, Teil VI in Heft 24/1974, Seite 1757, Teil VII in Heft 27/1974, Seite 2121, Teil VIII in Heft 29/1974, Seite 2233, Teil IX in Heft 30/1974, Seite 2267 und Teil X in Heft 31/1974, Seite 2325.
EKG-Repetitorium
XI. Rechtsschenkelblock*)
Hans Jürgen Becker und Gisbert Kober
Aus dem Zentrum der Inneren Medizin,
Abteilung für Kardiologie (Leiter: Professor Dr. med. Martin Kaltenbach), der Universität Frankfurt am Main
Tabelle 7: Kriterien des Rechtsschenkelblocks (RSB)
O Lagetyp: Rechtstyp beim klassischen RSB, sonst alle Lagetypen möglich.
• QRS-Dauer 0,12 sec und mehr.
• QRS in V, überwiegend positiv, in Extremitäten und Goldberger- Ableitungen je nach Lagetyp positiv oder überwiegend negativ mit plumpem S in fast allen Ableitungen.
O R oder R' in V, relativ breit und groß, S klein.
O Endgültige Negativitätsbewegung in Vi 0,03 sec und mehr.
O Richtung von ST und T in V, gegensätzlich (diskordant).
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 34 vom 22. August 1974 2465
II VA
Gr. E. 43 J.
aVL Vi --AN/
mr-
v
2-aVR
V3aVF V.,
V6 ---j\„7.- "--'..
Darstellung 27*)
*) Legenden auf Seite 2468
Be. R. 331
aVL
-aVR
aVF
V6
Darstellung 24*)
Bu. M. 9 45J.
aVL
-aVR
II
, ,
aVF
V5V6 V2
Darstellung 26*)
P. H. 0/ 27 J.
aVL
r
-aVR
aVF v5
V6
I
Darstellung 25*)
EKG-Repetitorium
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin2466 Heft 34 vom 22. August 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin EKG-Repetitorium
keit. Die sogenannte klassische Form des vollständigen Rechts- schenkelblocks, die ohne Aufsplit- terung des QRS-Komplexes mit ei- nem breiten R in V, und einem Rechtstyp einhergeht, ist in der Regel Ausdruck einer schweren Rechtsherzhypertrophie. Der voll- ständige Rechtsschenkelblock mit einem breiten gesplitterten RsR'- Kammerkomplex in V, bei Mittel-, Steil- oder Linkstyp, der als Wil- son-Rechtsschenkelblock bezeich- net wird, läßt diese Aussage gene- rell nicht zu. Er ist die am häufig- sten beobachtete Blockform und kann durch eine Rechtsüberla- stung, aber auch durch eine Unter- brechung des rechten Tawara- Schenkels, etwa durch einen 'ent- zündlichen oder degenerativen Prozeß, bedingt sein. Die Prognose des Patienten hängt vom Grundlei- den ab. Ein Wilson-Rechtsschen- kelblock ohne faßbares Grundlei- den oder Herzvergrößerung ist als weitgehend harmlose Störung der intraventrikulären Erregungsaus- breitung aufzufassen.
Vom unvollständigen Rechtsschen- kelblock, dessen R'-zacke in V, größer als R ist (rSR'-Form von QRS), wird eine physiologische Form abgegrenzt. Hierbei ist R' in V, kleiner als R (RSr'-Form des QRS-Komplexes). Die unvollständi- gen Rechtsschenkelblöcke kom- men als häufige Veränderung beim Vorhofseptumdefekt vor. Oft liegt gleichzeitig ein ausgeprägter Steil- oder Rechtstyp vor, was dann als relativ sicherer Hinweis für eine Volumenbelastung der rechten Kammer anzusehen ist. Bei einer relativ großen Anzahl von unvoll- ständigen Rechtsschenkelblöcken, besonders bei der sogenannten physiologischen Form, werden auch bei eingehenden Untersu- chungen keine pathologischen Be- funde erhoben, so daß es sich in solchen Fällen um harmlose Elek- trokardiogramm-Varianten ohne krankhafte Bedeutung handelt.
Einen intermittierenden Rechts- schenkelblock gibt es ebenso wie den intermittierenden Linksschen- kelblock.
Legenden:
Darstellung 24: Be. R., männlich, 33 Jahre, klinisch gesund. EKG-Be- fund: Linkstyp, Sinusrhythmus, P- Wellen unauffällig. Kleine r'-Zacke in V, und V2. Beginn der endgülti- gen Negativitätsbewegungen in V, mit 0,06 sec verspätet. Beurteilung:
Linkstyp, Sinusrhythmus, physiolo- gische Form des inkompletten Rechtsschenkelblocks. Gesamtbe- urteilung: Unter Berücksichtigung des klinischen Befundes normales Elektrokardiogramm.
Darstellung 25: P. H., männlich, 27 Jahre. Bei der körperlichen Unter- suchung mit Ausnahme einer Trichterbrust kein auffälliger Be- fund. EKG-Befund: Indifferenz- bis Steiltyp, Sinusrhythmus, P-Wel- len unauffällig. rsR'-Komplex in Ab- leitung V,. Flach negative T-Welle in III und V4. T-Abflachung in V5
und V6. QRS-Dauer 0,09 sec. Be- ginn der endgültigen Negativitäts- bewegung mit 0,06 sec in V, ver- spätet. Beurteilung: Indifferenz- bis Steiltyp, Sinusrhythmus, unvollstän- diger Rechtsschenkelblock (uncha- rakteristische Endteilveränderung).
Gesamtbeurteilung: Der unvollstän- dige Rechtsschenkelblock kommt relativ häufig bei Patienten mit ei- ner Trichterbrust vor, ohne daß bei ihnen ein angeborener Herzfehler nachzuweisen wäre. Der unvoll- ständige Rechtsschenkelblock ist in diesem Fall daher harmlos.
Darstellung 26: Bu. M., weiblich, 45 Jahre. Klinisch kein auffälliger Be- fund. EKG-Befund: Linkstyp, Si- nusrhythmus, P-Wellen normal.
Breites S bei schmaler R-Zacke in Ableitung aVL, I -aVR, V4 bis V6.
rsR'-Komplex in Ableitung QRS-Dauer 0,13 sec. Endgültige Negativitätsbewegung mit 0,1 sec verspätet. Beurteilung: Linkstyp, Sinusrhythmus, vollständiger Rechtsschenkelblock, Typ Wilson (die diskordanten Kammerendteile gehören zum Bild des Schenkel- blocks). Gesamtbeurteilung: Auch bei einer eingehenden kardiologi- schen Untersuchung konnte keine Störung der Hämodynamik bei der Patientin nachgewiesen werden, so
daß dem Wilson-Rechtsschenkel- block im vorliegenden Fall keine ernste Bedeutung beizumessen ist.
Darstellung 27: Gr. E., weiblich, 43 Jahre. Seit der Kindheit Asthma bronchiale. EKG-Befund: Rechts- typ, Sinusrhythmus, P-Wellen un- auffällig. Breites S in aVL, I, -aVR und II. Breiter QRS-Komplex in Ab- leitung V, QRS-Dauer 0,13 sec.
Beginn der endgültigen Negativi- tätsbewegung in V, mit 0,08 sec verspätet. Tiefe negative T-Wellen in Ableitung V1,2,3 Beurteilung:
Rechtstyp, vollständiger Rechts- schenkelblock (sogenannte klassi- sche Form). Befund wie bei ver- mehrter Rechtsherzbelastung. Ge- samtbeurteilung: Elektrokardio- grammdiagnose durch die Ein- schwemmkatheteruntersuchung be- stätigt. Druck in der Pulmonalarterie 75/40 (Norm 25/10) mm Hg.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Hans Jürgen Becker Dr. med. Gisbert Kober 6 Frankfurt am Main 70 Theodor-Stern-Kai 7
Therapie in Kürze
Ein vesikorenaler Reflux begüntigt die Aszension von Keimen aus der Blase in die Niere und führt daher häufig zu einer Pyelonephritis. Zu- nächst sollte ein Reflux konservativ behandelt werden. Führt das nicht zum Ziel, ist operatives Vorgehen indiziert. Dabei versucht man, die physiologisch schräge Einmün- dung des Harnleiters in die Blase zu imitieren. Für den intravesikalen Ureter muß eine lange submuköse Strecke geschaffen werden. Diese submuköse Verlagerung des Harn- leiters wird beim Verfahren nach Politano/Leadbetter transvesikal, bei der Methode nach Gregoir ex- travesikal durchgeführt. Die Er- folgsquote liegt bei diesen beiden Operationsverfahren zwischen 90 und 95 Prozent und darüber cb (Mellin, P.: Mschr. Kinderheilk. 122 [1974] 77-80)
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