ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:
EKG-Repetitorium Moderne
röntgendiagnostische Methoden
zur Untersuchung des Dickdarms und ihre Ergebnisse Psychosomatik und Sexualmedizin
in der Frauenheilkunde Psychohygiene
in der Gynäkologie
THERAPIE IN KÜRZE
KONGRESS- NACHRICHTEN:
Sperma-Immunologie bei Prostatitis
Sterilisierung nicht mehr tabu
Retrograde Urographie mit geringerem
Infektionsrisiko Knochentumoren:
immer daran denken!
Blutdruck und Pille
TECHNIK
IN DER MEDIZIN:
Elektrophorese-System
Wie für die bradykarden Störungen gilt auch hier die unterschiedliche klinische Bedeutung. Neben weit- gehend harmlosen Formen ohne nennenswerte therapeutische Kon- sequenzen kommen lebensbedroh- liche Formen vor, die ein sofortiges aktives Eingreifen im Sinne einer Notfalltherapie erforderlich ma- chen.
Eine Tachykardie kann die Aktion von Vorhöfen und Kammern für sich allein, aber auch der Vorhöfe und Kammern gleichzeitig betref- fen.
Sinustachykardie (Frequenz 90-200/min)
Die normale Ruhefrequenz des Si- nusknotens liegt zwischen 60 und 90/min. Eine Sinusfrequenz von mehr als 90/min wird als Sinusta- chykardie bezeichnet. Sie führt bei normaler Funktion des Erregungs- leitungssystems zu einer tachykar- den Aktion von Vorhöfen und Kam- mern. Die Zunahme der Frequenz geht hauptsächlich auf Kosten der Diastolendauer, was zu einem Nä- herrücken der P-Welle an die vor- hergehende T-Welle führt, bei ho- hen Frequenzen nicht selten sogar zur Verschmelzung beider Wellen.
Eine Sinustachykardie kann mit AV-Blockierungen (1. bis 3. Gra- des) einhergehen und ist meist mit einer Drehung der elektrischen Achse der Vorhof- und Kammerer- regung nach rechts (Steiltyp) ver- bunden (Darstellung 103).
Die Sinustachykardie wird beob- achtet zum Beispiel bei entzündli- chen Herzerkrankungen und der Herzinsuffizienz, physiologischer- weise bei physischer und psychi- scher Belastung, das heißt bei Zu- nahme des Sympathikotonus. Da- neben kann sie extrakardiale Ursa- chen haben, wie zum Beispiel eine Hyperthyreose, Anämie, erhöhte Sympathikotonie, Fieber. Auch die Einnahme von Pharmaka, wie Iso- prenalin oder Atropin, führt zu ei- ner Sinustachykardie.
Paroxysmale Tachykardie (anfallsweises Herzjagen)
Es handelt sich um eine plötzlich einsetzende und ebenso plötzlich
*) Artikel aus der Serie „EKG-Repetito- rium" sind bisher erschienen in den Heften 1, 16, 18, 20, 22, 24, 27, 29, 30, 31, 34, 39, 46, 51 und 52/1974, und wei- ter in den Heften 1, 3, 6, 30, 31, 37 und 52/1975, ferner in 4, 5 und 6/1976
EKG-Repetitorium
XXVII. Tachykarde Rhythmusstörungen*)
Gisbert Kober und Hans-Jürgen Becker
Aus dem Zentrum der inneren Medizin, Abteilung für Kardiologie (Leiter: Professor Dr. med. Martin Kaltenbach),
Klinikum der Universität Frankfurt am Main
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 7 vom 12. Februar 1976 399
aVL Vt
ff•-- 111 aVL -•—__ - -
V3
ik
II aVF
11.1
• — V6N. N. 50 J.
aVF
V1 V2
v3
10 min nach 10 mg Verapamil i.v.
Darstellung 104 Aktuelle Medizin EKG-Repetitorium
No. R. 41 J. 9
V 2
I •
I -.•-•••
V3
ik
4
aVF v5
v6
7 3. 73 3.4.73
Darstellung 103
400 Heft 7 vom 12. Februar 1976 DEUTSCHES ARZTEBLATT
endende Rhythmusstörung mit ei- ner Frequenz zwischen 140 und 250/min, die Sekunden bis Tage anhält. Je nach Ursprung lassen sich eine supraventrikuläre und eine ventrikuläre Form unterschei- den.
Zur Differentialdiagnostik kann ne- ben formalen Kriterien der Karotis- Druckversuch herangezogen wer- den, auf den die supraventrikuläre paroxysmale Tachykardie häufig anspricht, die ventrikuläre paroxys- male Tachykardie jedoch nicht.
Die momentane hämodynamische Bedeutung der paroxysmalen Ta- chykardie hängt nicht zuletzt vom Zustand der Arbeitsmuskulatur des Herzens ab. Während gesunde Herzen, besonders bei jüngeren Menschen, eine Tachykardie über Stunden und Tage problemlos tole- rieren, können vorgeschädigte, leistungsschwache Herzen Insuffi- zienzzeichen entwickeln. Besteht eine schwere Koronarsklerose, so kann die Tachykardie einen Angina- pectoris-Anfall auslösen (Darstel- lungen 104 bis 107).
. •
Hü. G. 31 J.
sofort nach
•
1 min nach
B11
4 min nach BI
Bu
6 min nach Belastung (190 Watt )
Darstellung 105
BI
Bir
BI
BH
BI Paroxysmale supraventrikuläre
Tachykardie
(Frequenz 120-250/min)
Wie die Extrasystolie kann auch diese Rhythmusstörung von allen Strukturen oberhalb der Aufteilung des His-Bündels ihren Ausgang nehmen. Eine Differenzierung des Ursprungs aus Form und Lage der P-Wellen gelingt häufig nicht, da diese in der vorangehenden T-Wel- le verschwinden können. Wegen dieser Schwierigkeiten wird meist auf die Unterscheidung von Vor- hof- oder Knotentachykardien ver- zichtet und lediglich die supraven- trikuläre von der ventrikulären Ta- chykardie getrennt (Darstellungen 104 und 105).
Charakteristisch für die paroxys- male supraventrikuläre Tachykar- die ist ein schlanker QRS-Komplex, der in fester zeitlicher Beziehung zur Vorhofaktion steht. Eine norma- le QRS-Dauer spricht immer für supraventrikuläre Tachykardie.
Wenn QRS verbreitert ist, so kann ebenfalls eine supraventrikuläre Tachykardie vorliegen, wenn ein Schenkelblock bereits in der an- fallsfreien Phase besteht. Beson- ders bei vorgeschädigten Herzen kann eine Verbreiterung von QRS im Laufe des Anfalls auftreten durch eine Ermüdung des Erre- gungsleitungssystems, ebenso wie ein AV-Block 1. oder 2. Grades. In derartigen Fällen ergeben sich Schwierigkeiten in der Abgrenzung zur ventrikulären Tachykardie, es sei denn, daß P-Wellen eindeutig definiert werden können (Darstel- lung 105).
Die Prognose der supraventrikulä- ren Tachykardie ist meist günstig, da sie überwiegend bei Herzgesun- den und im Rahmen des WPW-Syn- droms (siehe Folge XIII, DEUT- SCHES ÄRZTEBLATT, Heft 46/
1974) beobachtet wird. Herzkrank- heiten liegen nur in einem kleine- ren Prozentsatz vor. Die seltene, mit der AV-Blockierung kombinier- te Form wird bei der Überdigitali- sierung und stark vorgeschädigtem Herzen beobachtet.
Paroxysmale ventrikuläre Tachykardie
(Frequenz 140-200/min)
Die QRS-Komplexe sind, je nach Erregungsursprung, wie bei den ventrikulären Extrasystolen links- oder rechtsschenkelblockartig de- formiert und folgen häufig nicht so regelmäßig aufeinander wie bei der supraventrikulären paroxysmalen
Tachykardie. Eine retrograde Vor- hoferregung findet meist nicht statt. P-Wellen finden sich daher, entsprechend dem langsameren, unabhängig von den Kammern ar- beitenden Sinusrhythmus, in regel- mäßigen Abständen in oder zwi- schen den QRS-Komplexen. Be- steht Vorhofflimmern, so fehlen die P-Wellen (Darstellungen 106 und 107).
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 7 vom 12. Februar 1976 401
Aktuelle Medizin EKG-Repetitorium
Gegenüber der supraventrikulären paroxysmalen Tachykardie weist die ventriku!äre Form eine weit ernstere Prognose auf, da sie fast ausschließlich bei schwer geschä- digten, oft insuffizienten Herzen beobachtet wird und sich zusätz- lich ungünstig auf die Hämodyna- mik auswirkt. Daneben kann sie je- derzeit in ein Kammerflattern oder -flimmern umschlagen (Darstellung 106). Auch an eine Digitalis- oder Chinidinüberdosierung muß als Ur- sache gedacht werden.
Darstellung 103: No. R. 41 Jahre, weiblich. Schwere Belastungsdys- pnoe seit drei Jahren, jetzt globale Herzinsuffizienz. Schwer beeinfluß- bare Tachykardie seit einem Jahr.
Diffuse Ventrikelfunktionsstörung bei der Angiokardiographie, Myo- kardbiopsie: schwere Myokarditis.
EKG 7. März 1973: Steiltyp, tachy- karde Kammeraktion (174/min). R in V, plump, gesplittert. QRS mit 0,12 sec verbreitert. P-Wellen mitvor- angehender T-Welle verschmolzen.
Diagnose: Sinustachykardie, Steil- typ, vollständiger Rechtsschenkel- block (Typ Wilson).
EKG 3. April 1973: Gegenüber Vor- EKG jetzt normofrequente Herz- aktion (78/min). P-Wellen gut ab- grenzbar. Auffällige Kammerend- teilveränderungen in V4 bis V6,
die im Gegensatz zu den entspre- chenden Veränderungen in V, bis V3 nicht typisch für den bestehen- den Rechtsschenkelblock sind.
Diagnose: Sinusrhythmus, Steiltyp, vollständiger Rechtsschenkelblock, linkspräkordiale Störung des Er- regungsrückgangs bei Glykosidme- dikation und schwerer organischer Herzerkrankung.
Gesamtbeurteilung: Si n ustachykar- die bei manifester Herzinsuffizienz und Myokarditis. Normofrequente Herzaktion nach Rekompensation, antiphlogistischer Therapie.
Darstellung 104: N. N., 50 Jahre, männlich. Normal leistungsfähiger
Patient. Seit Jahren Neigung zu Herzrasen. Ernste Herzerkrankung durch eingehende Untersuchung ausgeschlossen.
EKG: Tachykarde Herzaktion (210/
min), QRS-Komplexe normal breit.
(aszendierende ST-Strecke in den Extremitätenableitungen täuscht breites S vor). P-Wellen nicht ge- nau abgrenzbar, in der T-Welle ver- steckt, erkenntlich an Kerben in den T-Wellen (besonders Vi) und an unregelmäßigen Schwankungen vor der r-Zacke in V2. Nach Vera- pamil i. v. Abnahme der Herzfre- quenz (110/min), jetzt eindeutiger Sinusrhythmus.
Diagnose: Paroxysmale supraven- trikuläre Tachykardie bei einem weitgehend Herzgesunden.
Darstellung 105: Hü. G. 31 Jahre, männlich. Neigung zu Herzrasen, im übrigen beschwerdefrei. Kli- nisch einschließlich Ruhe-EKG und Röntgenbild unauffällig. Herzfre- quenz im Arbeitsversuch während
402 Heft 7 vom 12. Februar 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
nach Belastung Herzfrequenz 235/
min QRS-Komplexe deformiert, re- gelmäßig aufeinanderfolgend.
Diagnose: Erregungsrückbildungs- störung vor Belastung möglicher- weise Folge des durchgemachten Hinterwandinfarktes. Ventrikuläre Tachykardie während Belastung, die sich spontan zurückbildete.
Beurteilung: Schwere, diffuse, an- giographisch gesicherte Koronar- sklerose mit erheblicher Ventri- kelfunktionsstörung bei Zustand nach Hinterwandinfarkt. Rhythmus- störung als Folge der ausgepräg- ten Ventrikelschädigung anzuse- hen. Prognose ungünstig.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. G. Kober (habil. Inn. Med.) Dr. med. H.-J. Becker (habil. Inn. Med.) Theodor-Stern-Kai 7 6000 Frankfurt Belastung im leistungsentspre-
chenden Normbereich.
EKG: Sinustachykardie (138/min) sofort nach Belastung. Eine Minute später einzelne supraventrikuläre Extrasystolen (2. und 4. QRS-Kom- plex), einschließlich Ausbildung ei- ner Tachykardie (208/min) mit zu- nächst normal geformten QRS- Komplexen. Vier Minuten nach Be- lastung zusätzlich Verbreiterung des QRS-Komplexes. Sechs Minu- ten nach Belastung spontane Rückkehr zum normofrequenten Rhythmus (86/min).
Diagnose: Nach körperlicher Bela- stung kurzdauernde paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie mit vorausgehender supraventrikulärer Extrasystolie. Ausbildung eines Schenkelblocks als Zeichen der Ermüdung des Erregungsleitungs- systems.
Beurteilung: Eine paroxysmale su- praventrikuläre Tachykardie mit vorausgehender Extrasystolie fin- det sich häufiger bei organischen Herzerkrankungen, wofür im vorlie- genden Fall keine weiteren Hinwei- se bestehen.
L3
Darstellung 106: Vo. A. 60 Jahre, weiblich. Schwere Herzinsuffizienz und Kardiomegalie bei Kardiomyo-
pathie. Seit langem Extrasystolie.
Stationäre Aufnahme mit tachykar- der, arrhythmischer Herzaktion.
EKG (oben und unten fortlaufend registriert): Zu Beginn der Abbil- dung mehrere verschieden geformte Extrasystolen im Anschluß an zwei normal breite etwas unterschiedlich aussehende Vorhof- und QRS- Komplexe. Nach dem 5. QRS-Kom- plex Beginn einer Tachykardie von wechselnder Frequenz (115-295/
min) und Form der verbreiterten QRS-Komplexe.
Diagnose: Paroxysmale ventrikulä- re Tachykardie mit Übergang zu Kammerflattern bei vorbestehender Extrasystolie.
Beurteilung: Paroxysmale ventriku- läre Tachykardie bei schwerer or- ganischer Herzerkrankung meist mit schlechter Prognose.
Darstellung 107: Su. H. 55 Jahre, weiblich. Zustand nach Hinterwand- infarkt 1969. Seit zwei Jahren An- gina pectoris. Belastungs-EKG im Rahmen der weiteren Abklärung nach vier Minuten wegen Rhyth- musstörungen abgebrochen.
EKG: T-Wellen in V5 flach, in V6
terminal negativ, sonst in Ruhe kein auffälliger Befund. Unmittelbar
ECHO
Zu: „Das Bild der leichten früh- kindlichen Hirnschäden in der täglichen Praxis" von Dr. med.
Gunter Groß-Selbeck in Heft 1/
1976, Seite 15 ff.
Schulschwierigkeiten
„Ein normal intelligentes Kind soll mit Beginn der Schulzeit in der Lage sein, einen Bleistift zwischen Zei- gefinger und Daumen zu hal- ten, den Mantel zuzuknöpfen und die Schuhe mit einer Schleife zuzubinden. Außer- dem muß es eine Sicher- heitsnadel öffnen sowie eine Büroklammer auf ein Stück Papier stecken können, be- richtet der Nerven-Kinderarzt Dr. Gunter Groß-Selbeck von der Kieler Universitäts-Kin- derklinik in der jüngsten Aus- gabe des in Köln erscheinen- den DEUTSCHEN ÄRZTE- BLATTES..." (nach dpa in Rhein-Neckar-Zeitung und anderen Tageszeitungen)
404 Heft 7 vom 12. Februar 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
