Archiv "Gesundheitswesen in Polen: Das Problem der zu kurzen Decke" (17.10.2003)

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Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 4217. Oktober 2003 AA2707

Wichtig hierbei ist die gleichzeitige Inte- gration in der jeweiligen Gesellschaft.

Menschen mit dieser Lebensweise, egal ob sie sich aktiv dafür entschieden haben oder ob sie diese Lebensweise zufällig führen, werden alt. Dies gilt zum Beispiel auch für Teetrinker (11) oder Kirchgän- ger (12) oder die mit 101 Jahren verstor- bene englische Königinmutter, die regel- mäßig ein Glas Gin zum Abend trank.

Weil man mit dem Alkoholgenuss nicht die Lebensweise verordnen kann, wird ein Alkoholgenuss bis heute in kei- nen Leitlinien zur Prophylaxe bezie- hungsweise Therapie der Atherosklero- se empfohlen. Bevor man nicht Instru- mente findet, mit denen man die kovari- ante Lebensführung in epidemiologi- schen Studien zur positiven Wirkung des mäßigen Alkoholgenusses definieren kann, sind prospektive Studien nicht in- diziert. Priv.-Doz. Dr. med. Knut Kröger

Literatur

1. De Lorgeril M, Sälen P, Marin JL, Boucher F, Paillard F, de Leiris J: Wine drinking and risks of cardiovascular complications aftere recent acute myocardial infarc- tion. Circulation 2002; 106: 1465–1469.

2. Renaud SG, Beswick AD, Fehily AM, Sharps DS, EI- wood PC: Alcohol and platelet aggregation. Am J Clin Nutr 1992; 55: 1012–1017.

3. Takkouche B, Regueira-Mendez C, Garcia-Closas R, Figueiras A, Gestal-Otero JJ: Intake of wine, beer and spirits and the risk of clinical common cold. Am J Epi- demiol 2002;155: 853–858.

4. Truelsen T, Thudium D, Grönbäk M: Amount and type of alcohol and risk of dementia. Neurology 2002; 59:

1313–1319.

5. Hoidrup S, Gronbaek M, Gottschau A, Lauritzen JB, Schroll M: Alcohol intake, beverage preference, and risk of hip fracture in men and women. Copenhagen Centre for Prospective Population Studies. Am J Epi- demiol 1999 Jun 1; 149 (11): 993–1001.

6. Mukamal K, Conigrave KM, Mittleman MA, Camargo CA, Stampfer MJ, Willet WC, Rimm EB: Roles of drink- ing pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N Engl J Med 2003; 348:

109–118.

7. Yuan JM, ROSS RK, Gao YT, Henderson BE, Yu MC:

Follow up study of moderate alcohol intake and mor- tality among middle aged men in shanghai, China.

BMJ 1997; 314: 18–23.

8. Tjönneland A, Grönbäk M, Stripp C, Overvad K: Wine intake and diet in a random sample of 48763 Danish men and women. Am J Clin Nutr 1999; 69: 49–54.

9. Bircher-Benner M: Ordnungsgesetze des Lebens als Wegweiser zur echten Gesundheit. Bad Homburg 1984.

10. Kneipp S: Codizill zu meinem Testamente für Gesun- de und Kranke. München 1928; 282.

11. SoRelle R: Tea for all? Circulation 2002; 105:

E9109–9110.

12. Powell LH, Shahabi L, Thoresen CE: Religion and spi- rituality. Linkages to physical health. Am Psychol 2003; 58: 36–52.

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Durch diese Rosskur hat es Polen zwar geschafft, die Inflationsrate von 73 Pro- zent (1993) auf knapp vier Prozent (2000) zu senken. Diese Entwicklung geht aber einher mit rückläufigen öf- fentlichen Investitionen, einer Arbeits-

losigkeit von offiziell 18 Prozent und sinkendem Lebensstandard.

Das polnische Gesundheitswesen in seiner heutigen Form ist relativ jung.

Bis 1998 hatten alle Polen einen An- spruch auf unentgeltliche staatliche Ge- sundheitsversorgung. Erst 1999 wurde eine Einheitskrankenversicherung ein- geführt. Seitdem zahlen die Bürger acht Prozent ihres Einkommens dafür, er- halten im Gegenzug aber eine fast gleich hohe Steuergutschrift. Die regio- nal gegliederte Krankenversicherung sollte die Finanzierung der ehemals staatlichen Einrichtungen gewährlei- sten. Zunächst wurden die Regionen (Voivodschaften) Träger der Kranken-

häuser und ambulanten Gesundheits- zentren (Zespol Opieki Zrowowtnej – ZOZ). Da sowohl sie als auch die Kran- kenkassen mit dieser Aufgabe überfor- dert waren, wurden im April 2003 die regionalen Krankenkassen zum Natio- nalen Gesundheitsfonds (Naradowy Fundusz Zdrowiam – NFZ) zusammen- gefasst.

Der Präsident der polnischen Ärzte- kammer, Dr. med. Konstanty Radziwill, kann diesen Schritt nicht nachvollzie- hen. Aus seiner Sicht ist das eigentliche Problem die chronische Unterfinanzie- rung des Systems. 38 Millionen Polen stehen den jüngsten verfügbaren Daten zufolge rund acht Milliarden Euro für Gesundheitsleistungen zur Verfügung.

Das entsprach (1997) etwa 4,24 Prozent des polnischen Bruttosozialproduktes.

Zum Vergleich: Für 72 Millionen Mit- glieder der Gesetzlichen Krankenversi- cherung in Deutschland waren es im vergangenen Jahr rund 158 Milliarden Euro (Angaben:AOK-Bundesverband).

Die Versicherungsbeiträge seien mit acht Prozent des Einkommens zu nied- rig kalkuliert.

Darin stimmt auch Maria Ochman, Vorsitzende der Sektion Gesundheit der Gewerkschaft Solidarnosc, mit Radziwill überein. Der niedrige Bei- tragssatz sei politisch gewollt; auch Prä- sident Leszek Miller lehne eine Er- höhung ab, weil die Beiträge fast voll- ständig über Steuersenkungen gegenfi- nanziert werden. Das neue Versiche- rungssystem hat gegen enorme Bei- tragsrückstände zu kämpfen, da viele Betriebe die Beiträge ihrer Angestell- ten nicht rechtzeitig überweisen. Die staatlichen Zuschüsse für Arbeitslose sind außerdem von 80 Prozent des Re-

Gesundheitswesen in Polen

Das Problem der zu kurzen Decke

Vom 1. Mai 2004 an wird Polen Mitglied der Europäischen Union. Die Missstände im

Gesundheitswesen werden dadurch nicht gelöst.

Dr. Konstanty Radziwill, Präsident der polni- schen Ärztekammer: „Das eigentliche Pro- blem ist die chronische Unterfinanzierung des Systems.“

gelbeitrags 1999 in diesem Jahr auf 40 Prozent gesenkt worden. Konsequenz der Unterfinanzierung ist die Über- schuldung der Gesundheitseinrichtun- gen, die ihre Angestellten und Lieferan- ten (oft) nicht mehr bezahlen können.

Die aufgehäuften Schulden der Kran- kenhäuser betragen mittlerweile 1,8 Milliarden Euro. Den Kliniken und Ge- sundheitszentren ist die Finanzmisere anzusehen. Seit Jahren warten die Ein- richtungen auf ihre Modernisierung.

Außerdem werden Leistungen ratio- niert, vor allem über Wartelisten.

Im sozialistischen Polen galten Kran- kenhäuser als Symbol guter Gesund- heitsversorgung, deshalb war die Bet- tenzahl hoch. Zwar ist sie inzwischen rückläufig, aber verglichen mit den EU- Staaten, liegt Polen 50 Prozent über dem Durchschnitt. Die Liegezeiten haben sich in den letzten zwanzig Jahren be- reits deutlich verkürzt. Dauerte ein sta- tionärer Aufenthalt 1980 noch 14 Tage, so waren es 1997 im Durchschnitt nur noch 10,4. Eine wirtschaftliche Bele- gungsquote konnte aber nicht erreicht werden. 1980 lag die Auslastung der Krankenhäuser bei 84,3 Prozent, 1996 waren es nur noch 71,8 Prozent. Des- halb sollen Kliniken geschlossen wer- den. Ähnlich wie in Deutschland ist dies nur politisch schwer umzusetzen.

Die ambulante Versorgung der Pati- enten erfolgt überwiegend in Gesund- heitszentren. Die wenigen Praxen wer- den in der Regel privat von Kranken- hausärzten nach Dienstschluss betrie- ben. In Polen gilt das Primärarztsystem.

Jeder Versicherte muss sich bei einem Hausarzt einschreiben, der eine Kopf- pauschale erhält. Hausärzte behandeln bis zu 2 500 Patienten. Der Präsident der polnischen Ärztekammer Radziwill plädiert für einen weiteren Ausbau des Primärarztsystems, in dem der Hausarzt wesentlich stärker als „Gatekeeper“ ar- beiten soll. Die meisten Hausärzte seien Angestellte im Gesundheitszentrum und hätten bisher die Aufgabe, Patien- ten den einzelnen Fachdisziplinen zuzu- weisen. Nun ginge es darum, ihre Kom- petenz zu erhöhen und dadurch Fach- arztbehandlungen oder Klinikeinwei- sungen zu vermeiden.

Gesundheitszentren und Kranken- häuser können aufgrund der Rationie- rung nur bestimmte Kontingente an Pa- tienten versorgen. „Den Patienten ist es seit Jahren nicht so schlecht gegangen“, beklagt Solidarnosc-Repräsentantin Ochman. Niemand wisse, was ihm tatsächlich an Leistungen zustehe. Da auch geplante Eingriffe aufgrund der Finanzmisere nicht stattfänden, ver- suchten Patienten häufig, Wartezeit

durch Zahlungen an den behandelnden Arzt abzukürzen. Bodo Cywinski, Lei- ter der Abteilung für Sozialpolitik der Deutschen Botschaft in Warschau, kennt diese Zusatzfinanzierung. Er be- richtet von einem Bekannten, der mit einer Nierenkolik in der Klinik auf ei- nen Termin in drei Wochen vertröstet wurde. Allerdings, so teilte ihm der be- handelnde Arzt mit, könne er für 150 Sloty (umgerechnet etwa 35 Euro) spä- ter zu ihm in die Privatpraxis kommen, da habe er Zeit. Es sei nicht weiter ver- wunderlich, so Cywinski, dass die polni- schen Ärzte so wenig gegen die desola- te Entwicklung unternähmen. Denn sie profitierten von den Warteschlangen, den schlecht ausgestatteten Poliklini- ken und der allgemeinen Not.

Schmiergeldzahlungen sind zwar illegal, aber häufig

Geldannahmen für Leistungen, die ei- gentlich durch den Nationalen Gesund- heitsfonds abgedeckt werden, sind zwar illegal. Geahndet werden solche Ver- stöße aber nur selten. Insgesamt wird der Anteil der auf diese Weise erbrach- ten „Zuzahlungen“ von der WHO auf 30 bis 40 Prozent geschätzt. Radziwill hält diese Angaben für gefährlich und T H E M E N D E R Z E I T

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Labor im Szpital Bilanski, Warschau: alles neu nach der Privatisierung

Fotos:Daniel Rühmkorf

spekulativ. „Ich finde diese Situation sehr schlimm, und ich kann die Kolle- gen, die das tun, nicht in Schutz neh- men“, stellt Ratziwill klar. „Aber zur Zeit ist es auch sehr populär zu behaup- ten, alle Ärzte seien bestechlich und würden sich Geld zustecken lassen. Ich glaube fest daran, dass das nicht wahr ist. Jemand, der an Krebs erkrankt ist und eine Behandlung braucht, ist selbst- verständlich sehr bereit zu zahlen. Die Ärzte erhalten oftmals ungefragt Geld von ihren Patienten, beispielsweise in Blumen verpackt. Und natürlich sind die unterbezahlten Ärzte nur zu gerne bereit, diese Geschenke auch anzuneh- men. Es grenzte an Heldentum, dies ab- zulehnen. Aber daraus abzuleiten, zu so und so viel Prozent würden die Patien- ten über Schmiergeldzahlungen das ge- samte System finanzieren, halte ich für unseriös.“

Im Szpital Bielanski in Warschau lässt sich erahnen, was aus polnischen Krankenhäusern werden könnte, wenn das notwendige Kapital zur Verfügung stünde. Die Poliklinik, die Erste Hilfe und das Labor sind mit ausländischen Finanzmitteln modernisiert worden.

Stolz führt die Sprecherin der Klinik, Barbara Lis-Udrycka, durch die Ein- richtung. Tatsächlich sind hier bereits viele Räume nach westlichem Standard ausgestattet. Ein Wunder ist das aller- dings nicht: Der Direktor der Klinik, Marek Balicki, war Gesundheitsmini- ster Polens und blieb seiner Klinik ver-

bunden. So sorgte er dafür, dass auslän- disches Kapital zur Modernisierung aufgetan wurde – teilweise aus Hilfs- fonds, teilweise durch den Verkauf von Funktionsbereichen. So wurde bei- spielsweise das Labor von einer schwe- dischen Firma übernommen. Es bietet seine Leistung jetzt der Klinik an, aber auch Ärzten mit Privatpraxen.

Da sich die Patienten das behandeln- de Krankenhaus aussuchen dürfen, kommen viele in das moderne Szpital Bielanski. Dadurch werden aber die ausgewiesenen Behandlungsfallzahlen überschritten, die der Nationale Ge- sundheitsfonds festlegt; dafür gibt es kein weiteres Geld. Außerdem hat der Fonds in diesem Jahr die Budgets pau- schal auf 85 Prozent gekürzt. Selbst der Vorzeigeklinik Warschaus ist es nicht möglich, die fehlenden 15 Prozent aus eigenen Mitteln aufzubringen. Deshalb treffen sich Krankenhaus und die Kran- kenversicherung immer häufiger vor Gericht.

Der Ärztekammerpräsident ist si- cher, dass sich Polen durch den An- schluss an die EU weiter westwärts ori- entieren wird. Schon heute gibt es in- tensive Kontakte zu den westeuropäi- schen Nachbarn, insbesondere nach Deutschland. Die Bundesärztekammer unterstützt seit vielen Jahren die Bemühungen, ein beitragsfinanziertes, selbstverwaltetes Gesundheitswesen aufzubauen. Zwischen den Gewerk- schaften Solidarnosc und der Vereinig-

ten Dienstleistungsgewerkschaft ver.di finden regelmäßige Besprechungen statt. Verschiedene Wirtschaftsverbän- de sind bei der Vermittlung von Koope- rationen zwischen deutschen und polni- schen Einrichtungen aktiv. Private In- vestoren, die sich für die Krankenhäu- ser interessieren, winken aber ange- sichts der bisherigen Konditionen mei- stens ab. Solange Behandlungsverträge nur für ein Jahr vom Nationalen Ge- sundheitsfonds erteilt werden, sei das Risiko für deutsche Investoren zu hoch, erklärt die Deutsche Botschaft.

Polnische Ärzte werden vom Ausland umworben

Erfolgreicher gestaltet sich die Suche nach abwanderungswilligen polnischen Ärzten. Radziwill sieht mit gemischten Gefühlen, dass polnische Ärzte vom Ausland umworben werden, denn mit- telfristig werden sie im eigenen Land benötigt. „Heute heißt es, wir brauchen 25 000 Hausärzte, aber wenn die Stan- dards erhöht werden, brauchen wir viel- leicht 50 000. Genauso verhält es sich mit den Krankenhäusern. Heute sagen wir, wir haben zu viele und müssen ei- nen Teil unsere Kliniken schließen. In wenigen Jahren kann sich das aber schon wieder geändert haben. Aber bei dem jetzigen Standard, bei dem Patien- ten auf bestimmte Untersuchungen oder Operationen ein halbes Jahr war- ten müssen, gleichzeitig von einer Überkapazität an Ärzten zu sprechen, erscheint mir merkwürdig. “

Schwierigkeiten sieht Radziwill aber auch an anderer Stelle. Die polnische Regierung garantiert, die Kosten für die medizinische Versorgung von Po- len zu übernehmen, die im Ausland er- kranken. Nach seinen Berechnungen könnten schnell jährliche Kosten in Höhe von 500 Millionen Euro auf Po- len zukommen. Hierin sieht auch Bot- schaftsrepräsentant Cywinski ein gro- ßes Problem, denn solche finanziellen Forderungen könnten die Ressourcen verbrauchen, die dringend im eigenen Land gebraucht werden. Polen ist ein armes Land, sagt Radziwill. Es sei wie mit einer zu kurzen Decke: Wenn sie die Schultern wärmt, gibt es kalte Füße. Dr. med. Daniel Rühmkorf T H E M E N D E R Z E I T

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Beengte Verhältnisse in den Patientenzimmern im nicht renovierten Teil des Szpitals Bilanski