Archiv "Impfschutz im Dienste der Prävention" (06.11.1975)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

THEMEN DER ZEIT:

Impfschutz im Dienste der Prävention

BLICK ÜBER DIE GRENZEN:

Mit deutschen Ärzten auf Erkundungskurs Fernost

AUS DER

RECHTSPRAXIS:

Früherkennungsmaß- nahmen im Krankenhaus

BEKANNTMACHUNGEN:

Kassenärztliche Bundesvereinigung:

Vereinbarung mit der Bundesknappschaft Änderung des Abkommens Ärzte/

Berufsgenossenschaften ab 1. Januar 1976 Bundesärztekammer:

Lehrgänge zur Einführung in die betriebsärztliche Tätigkeit

PERSONALIA

FEUILLETON:

„Manchmal ist Ich sehr schwer"

Auf den ersten Blick mag es ein wenig widersprüchlich erscheinen, in einem Jahr, in welchem in der Bundesrepublik Deutschland das Impfgesetz aus dem Jahre 1874 möglicherweise aufgehoben oder wenigstens in seiner Substanz ent- scheidend geändert wird, Impfun- gen zum zentralen Thema des Weltgesundheitstages 1975 zu ma- chen. Wer die Materie aber kennt, muß feststellen, daß diese Thema eigentlich längst fällig ist. Nicht deshalb, weil eine Laudatio oder ein Nekrolog auf die gesetzliche Pockenimpfung zu halten ist, son- dern weil die vielfältigen Möglich- keiten der Impfungen alles in allem bei uns noch eine Welt vernachläs- sigter oder zumindest nicht voll ausgeschöpfter Dimensionen dar- stellen. Hier muß ein Wandel ge- schehen. Diesem notwendigen Wan- del kann es nur dienen, wenn an einem Weltgesundheitstag der Ver- such unternommen wird, die Imp-

fungen und das, was sie zu lei- sten vermögen, nicht nur der Be- völkerung näherzubringen und zu verdeutlichen, sondern vor allem jenen etwas bewußter zu machen, die aufgrund ihrer Stellung und Funktion berufen sind, die Möglich- keiten der verschiedenen Impfun- gen besser zu verwirklichen, als dies heute geschieht. Denn daran

Impfschutz

im Dienste der Prävention

Richard Haas

Die Bundesrepublik Deutschland ist — auch hundert Jahre nach Er- laß des Pockenimpfschutzgesetzes im Jahre 1874 — noch weit von dem Ziel entfernt, der gesamten Bevölkerung den möglichen Impf- schutz in seiner ganzen Brite zu vermitteln. Auf die Bedeutung des Impfschutzes und die noch bestehenden Immunitätslücken mach- te Professor Dr. med. Dr. med. h. c. Richard Haas, Direktor des Hy- gieneinstituts der Universität Freiburg und Präsident der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Kinderlähmung und anderer Vi- ruskrankheiten e. V., anläßlich eines Festvortrages zum Weltge- sundheitstag 1975 in Bonn-Bad Godesberg aufmerksam. Dr. Ger- hard Jungmann, Vorsitzender der Bundesvereinigung für Gesund- heitserziehung e. V., erinnerte auf der gleichen Veranstaltung daran, daß das Thema ,.Impfschutz" Anlaß sei zu einer Rückbesinnung auf die erfolgreiche Bekämpfung der Pocken in der ganzen Welt (DEUT- SCHES ÄRZ VEBLATT Heft 16/1975, Seite 1102).

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 45 vom 6. November 1975 3123

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Impfschutz

besteht kein Zweifel: Zu bedauern ist nicht so sehr mangelnder wis- senschaftlicher Fortschritt auf die- sem Gebiet, obwohl es natürlich auch hier noch einige ungelöste Probleme gibt, wenn wir beispiels- weise an die Hepatitis denken. Zu beklagen ist vielmehr, daß organi- satorische, administrative und ähn- liche Fragen bisher nicht so gelöst werden konnten, daß die Bevölke- rung in ihrer ganzen Breite den Schutz der verschiedenen Impfun- gen in dem möglichen Umfange genießt. Dafür gibt es eine ganze Reihe von Gründen.

Die Motivierung der Bevölkerung spielt eine ganz wichtige Rolle. Die schönsten Impfkalender und Impf-

programme nützen wenig, wenn sie zu perfektionistisch sind und nicht im Bewußtsein der Bevölke- rung fest verankert werden können.

Seit der Einführung der Pockenimp- fung durch Jenner sind zahlreiche weitere Impfungen entwickelt und in das präventivmedizinische Ar- senal aufgenommen worden. Die meisten sind für uns auch heute noch von größter Bedeutung. Als Beispiele nenne ich von älteren Impfungen die BCG-Impfung gegen Tuberkulose und die Impfungen gegen Tetanus, Diphtherie und Keuchhusten. Die hinter uns lie- genden 20 Jahre waren auf dem Gebiet der Entwicklung neuer Impf- verfahren eine besonders frucht- bare und segensreiche Periode.

Sie begann mit der Einführung der beiden Impfungen gegen die Kin- derlähmung. In relativ kurzen Ab- ständen folgten die Impfungen ge- gen Masern, Röteln und Mumps.

Auch die Verbesserung der Impf- stoffe gegen Grippe und Tollwut, mit einer gewissen Einschränkung auch gegen Pocken, muß in die- sem Zusammenhang erwähnt wer- den. So bietet insgesamt die Land- schaft der immunologischen Prä- ventationsmöglichkeiten heute ein glänzendes Bild. Dabei ist beson- ders hervorzuheben, daß es sich bei den neuen Impfungen meist um Impfungen gegen Viruskrankheiten handelt, d. h. Krankheiten, gegen die die kurative Medizin über keine Heilmittel verfügt. Es handelt sich

um Krankheiten, bei deren Be- kämpfung uns unsere Vernunft zwingend auf den Weg der Vorbeu- gung verweist.

Manche Krankheiten prinzipiell ausrottbar

Manche der genannten Krankhei- ten sind durch die zur Verfügung stehende Palette an Impfungen — wenn diese durch einige flankie- rende Maßnahmen ergänzt werden

— prinzipiell ausrottbar geworden, wenn man den Begriff Ausrottung nicht zu eng definiert, sondern dar- unter die Reduktion einer Erkran- kung auf einen epidemiologisch unbedeutenden Rest versteht, der durch immunologische und andere Maßnahmen unter Kontrolle gehal- ten werden kann. Ich weiß, die Vo- kabel Ausrottung ist für manche präventivmedizinischen Skeptiker ein Reizwort, das bei ihnen häufig mehr erhitzende als erleuchtende Gegenargumente auslöst. Aber trotz aller Skepsis: Diese Krank- heiten sind ausrottbar.

Bei den Pocken demonstriert es die Weltgesundheitsorganisation gerade mit eindrucksvollem Erfolg.

Dabei muß natürlich gesagt wer- den, daß die erzielten Fortschritte nicht allein der Impfung zu verdan- ken sind, daß sie aber keinesfalls ohne die Impfung zu erzielen wä- ren. Die Kinderlähmung, um ein zweites Beispiel zu nennen, ist bei uns praktisch ausgerottet, und zwar so weitgehend, daß heute die Studenten der Medizin und die jun- gen Ärzte überhaupt keine Gele- genheit haben, das Krankheitsbild einer Kinderlähmung aus eige- ner Anschauung kennenzulernen.

Wenn wir uns überhaupt noch ständig mit ihr beschäftigen müs- sen, so deshalb, weil wir mit dem Problem der durch Touristen und Gastarbeiterkinder importierten Po- lioviren konfrontiert sind und weil wir eine ausreichende Impfbeteili- gung der Kinder eines Geburtsjahr- ganges erst im Laufe von vier bis fünf Jahren erzielen. Auch hier müßte man die zur Zeit etwas stark strapazierte Vokabel „Motivation"

bemühen.

Daß die Masern im Prinzip ausrott- bar sind, haben die USA gezeigt, und soviel man weiß, sind sie auch in der DDR praktisch verschwun- den. Letzteres würde mich nicht überraschen, denn die Dinge sind immer in Staaten einfacher, in de- nen man die Impfung befehlen und für Nichtimpfen womöglich eine Strafe androhen kann. Lehrreicher ist für uns das Beispiel der USA, wo auf freiwilliger Grundlage ein ähnlich hervorragender Erfolg er- zielt wurde. Weiter lassen die bis- her aus den USA vorliegenden Be- obachtungen den Schluß zu, daß die Rötelnembryopathie durch die rechtzeitige Impfung der Mädchen und jungen Frauen zu verhindern ist.

Als letzte Beispiele darf ich schließlich auf den Wundstarr- krampf und die Diphtherie hinwei- sen. Beim Tetanus haben die Ame- rikaner und Briten bereits im Zwei- ten Weltkrieg gezeigt, daß er durch aktive Schutzimpfung praktisch hundertprozentig zu vermeiden ist.

Die Diphtherie ist für uns zur Zeit kein Problem. Für sie gilt aber ähn- liches. Dabei muß man sich vor Au- gen halten, daß die Kosten der mo- dernen Tetanusbehandlung enorm sind und daß trotz bester Behand- lung jeder zweite Patient stirbt.

Neben diesen Impfungen, deren Wirksamkeit besonders eindrucks- voll und deren Verträglichkeit vor allem beim Vergleich mit der Alter- native Krankheit gut bis ausge- zeichnet ist, gibt es einige andere für uns wichtige Impfungen, deren Wirksamkeit unterschiedlich und zurückhaltender bewertet wird: die Tuberkuloseimpfung, die Grip- peimpfung und die Keuchhusten- impfung. Aber auch bei diesen Imp- fungen ist man sich über ihren hohen Wert einig. Nur meint man mit gutem Grund, daß bei ihnen Wirksamkeit oder Verträglichkeit besser sein sollten.

Insgesamt verfügen wir somit über ein breites Spektrum präventiver Möglichkeiten, und die zentrale Frage ist, wie wir sie denen, die sie benötigen, zugänglich machen. fl

DEUTSCHES ÄRZTE BLATT 3124 Heft 45 vom 6. November 1975

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Impfschutz

Klares Impfprogramm notwendig Zunächst braucht man dafür ein klares Impfprogramm, einen soge- nannten Impfkalender. In ihm muß unter anderem festgehalten wer- den, welche Impfungen in einem bestimmten Lebensalter zu erfol- gen haben, wann Auffrischimpfun- gen vorzunehmen sind, welche Art von Impfstoffen in jenen Fällen zu benutzen sind, wo Alternativen be- stehen, beispielsweise Lebend- und Totimpfstoffe.

Solche Impfprogramme gibt es in vielen Ländern. Wenn sie reali- stisch sein sollen, müssen sie dort, wo auf freiwilliger Grundlage ge- impft wird, möglichst einfach sein und sich von Perfektionismus frei halten. Sie sollen sich auf das für notwendig gehaltene Minimalpro- gramm beschränken und in bezug auf die Termine genügend Spiel- raum lassen, damit Unsicherheiten bei den Ärzten vermieden werden.

Unter diesem Gesichtswinkel halte ich das englische Programm für beispielhaft. Auch in der Bundesre- publik Deutschland sind derartige Impfprogramme erarbeitet worden.

Daran waren verschiedene Institu- tionen beteiligt wie beispielsweise die Deutsche Gesellschaft für So- zialpädiatrie, das Deutsche Grüne Kreuz und die Deutsche Vereini- gung zur Bekämpfung der Kinder- lähmung und anderer Viruskrank- heiten.

Es liegt im Wesen solcher Pro- gramme, daß sie von Zeit zu Zeit der wissenschaftlichen Entwick- lung angepaßt werden müssen.

Das geschieht im Augenblick mit dem deutschen. Dabei sollte man daran denken, daß die Durchfüh- rung solcher Programme nicht nur den Kinderärzten obliegt, sondern daß auch der Erwachsene seine immunologischen Ansprüche hat.

Viele Impfkalender enden nämlich kurz nach der Pubertät.

Die wenigen Bemerkungen, die zum Impfkalender angeführt wer- den, beziehen sich noch auf seine alte Version. Er wird vermutlich in einigen Monaten etwas anders aus- sehen, sich aber nicht grundsätz-

lich ändern. Impfkalender sollten tunlichst nicht den Charakter mini- sterieller Verlautbarungen haben.

Das birgt die Gefahr, daß ein Sta- tus quo zu lange fixiert wird. Die zur Zeit praktizierte Form, daß ver- schiedene Fachgremien diese Auf- gabe übernehmen, ist gut, sofern vermieden werden kann, daß das Endprodukt die bekannten Stigma- ta des Vielköchebreies trägt. Es sollte ferner gewährleistet sein, daß unabhängige Experten der ver- schiedenen und betroffenen Institu- tionen und Fachrichtungen die Ausarbeitung übernehmen. Leider gibt es keine allgemein akzeptier- ten Kriterien für Experten. Man neigt dazu, sich selbst dafür zu hal- ten. Wir sollten uns auch bemühen, uns den Impfprogrammen ver- gleichbarer Länder möglichst weit zu nähern.

Der Impfkalender

Unser derzeitiger Kalender beginnt noch mit der BCG-Impfung der Neugeborenen. Das wird seit Jah- ren bereits in Frage gestellt. Die Engländer empfehlen sie, wenn überhaupt, für das elfte bis drei- zehnte Lebensjahr. Als nächste Imp- fungen folgen am 3., 4. und 5. Mo- nat Kombinationsimpfungen gegen Diphtherie, Tetanus und Keuchhu- sten.

Gleichzeitig mit der ersten und dritten dieser Kombinationsimpfun- gen soll ein Kind zum ersten und zweiten Mal gegen Kinderlähmung geimpft werden. In der Praxis er- weist sich das oft als undurchführ- bar. Die Impfungen gegen Kinder- lähmung werden bei uns überwie- gend vom Öffentlichen Gesund- heitsdienst ausgeführt. Er impft zu bestimmten Terminen, meist im Spätherbst und im Spätwinter. Dann sind natürlich die Kinder eines Jahrganges nicht alle gerade drei und fünf Monate alt.

Das ein Jahr alte Kind soll alsdann gegen Masern geimpft werden. Im zweiten Lebensjahr sind die dritte Schluckimpfung gegen Kinderläh- mung und eine weitere Impfung ge- gen Diphtherie, Tetanus und

Keuchhusten vorgesehen. Schließ- lich war im zweiten Lebensjahr bis etwa zum Beginn des dritten Le- bensjahres die gesetzliche Pocken- erstimpfung vorzunehmen. Sie wird möglicherweise demnächst wegfallen.

Für die folgenden Jahre sind noch geplant eine Auffrischimpfung ge- gen Diphtherie und Tetanus, eine orale Auffrischimpfung gegen Kin- derlähmung und die zweite Pok- kenimpfung, die vorläufig nicht wegfallen wird. Schließlich kommt dann noch eine ganz besonders wichtige Impfung — die gegen Rö- teln zur Verhinderung der Röteln- embryopathie. Sie erfolgt zweck- mäßig bei allen Mädchen zum un- gefähren Zeitpunkt der Pubertät, also etwa zwischen dem 12. und 15. Lebensjahr, wenn man nicht be- fürchten muß, eine Schwangere zu impfen.

Von den gesundheitspolitisch wichtigen Impfungen haben in die- sem Programm bislang keinen Platz gefunden die Impfungen ge- gen Mumps und gegen Grippe. Die Mumpsimpfung ist wohl bei der Konzipierung des Impfkalenders zu neu gewesen. Bei der Grippeimp- fung gibt es andere naheliegende Gründe.

Spürbare Impflücken

Die zentrale Frage ist nun, wie es um die Verwirklichung dieses Impf- programmes steht und was ge- schehen sollte, um es soweit wie möglich zu verwirklichen. Beim Versuch einer Antwort auf diese Frage stößt man auf eine große Schwierigkeit: bei uns gibt es kei-

ne zuverlässige Impfstatistik und bei einigen Krankheiten, gegen die ge- impft wird, keine zuverlässige Krankheitsstatistik. Das bedeutet bis zu einem gewissen Grad eine Verurteilung zur Ignoranz. Bei der Novellierung des Bundesseuchen- gesetzes sollte man diesen Punkt mit im Auge haben. Trotzdem kann man sich einige Informationen be- schaffen, die mit den notwendigen Vorbehalten in groben Zügen fol- gendes Bild ergeben:

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 45 vom 6. November 1975 3125

Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen Impfschutz

Zunächst ein Wort zur Pockenimp- fung: In Baden-Württemberg ka- men 1973 von 148 000 Impfpflichti- gen 82 000 zur Pockenerstimpfung.

Von diesen wurden knapp 80 000 mit Erfolg geimpft, eine Erfolgs- quote von 53,9 Prozent, bezogen auf die Zahl der Impfpflichtigen.

Für eine gesetzlich vorgeschriebe- ne Impfung kein stolzes Resultat, in dem wohl die Skepsis aller Betei- ligten gegenüber dieser Impfung zum Ausdruck kommt.

Bei der Kinderlähmung scheint der Erfolg besser zu sein, allerdings mit Vorbehalt. Ein Geburtsjahrgang wird im Laufe der vier auf das Ge- burtsjahr folgenden Jahre durch- schnittlich zu mehr als 75 Prozent geimpft. Aber wir haben keine zu- verlässigen Informationen darüber, wie groß der Anteil der ein-, zwei- oder dreimal geimpften Kinder in diesem Prozentsatz ist. Außerdem wissen wir nichts über den Impfer- folg. Wir extrapolieren aus den Er- gebnissen sorgfältiger Feldversu- che, daß die Konversionsraten über 90 Prozent liegen. Deshalb muß ja auch von Zeit zu Zeit die Seroimmunität gegen Kinderläh- mung in kooperativen Feldstudien durch Blutuntersuchung überprüft werden, eine Aufgabe, der sich die Deutsche Vereinigung zur Bekämp- fung der Kinderlähmung und ande- rer Viruskrankheiten schon mehr- fach unterzogen hat.

Im Rahmen einer derartigen ko- operativen Studie konnten wir 1973 beispielsweise feststellen, daß von 1548 untersuchten Kindern im Alter bis zu sechs Jahren nur 662, das heißt 42 Prozent, mindestens zwei- mal oral oder dreimal nach Salk geimpft waren. Weniger, das heißt unvollständig geimpft waren 232 Kinder, das heißt 15 Prozent. 363 Kinder wurden als ungeimpft vor- gestellt, und bei 291 Kindern blie- ben die Angaben vage, man wußte nicht, waren sie geimpft oder nicht.

Erst die Blutuntersuchungen deck- ten auf, daß viele dieser Kinder ge- impft sein mußten. Insgesamt ein etwas trostloses Bild auch vom In- formationsstand über vorangegan- gene Impfungen. Es ist festzustel-

len, daß bei den kleinen Kindern in der Bundesrepublik bis etwa zum 5. bis 6. Lebensjahr eine Immuni- tätslücke gegen Kinderlähmung besteht, die ich für äußerst riskant halte.

Schließlich standen mir aus dem Bundesgesundheitsamt und aus dem baden-württembergischen Ar- beits- und Sozialministerium noch Zahlen für Diphtherie, Keuchhu- sten, Tetanus und Tuberkulose für 1972 und den Anteil der Erstimp- fungen an den Gesamtimpfungen bei Tetanus und Diphtherie für das Jahr 1973 zur Verfügung:

• Bei vorsichtiger Bewertung die- ser Zahlen komme ich zu dem Schluß, daß gegen Diphtherie und Tetanus bei uns nur etwa 30 bis 50 Prozent eines Geburtsjahrganges durch die Gesundheitsämter ge- impft werden. Selbst wenn man be- rücksichtigt, daß in beträchtlichem Umfange auch von niedergelasse- nen Ärzten und in Kliniken geimpft wird, glaube ich doch feststellen zu müssen, daß wir noch weit von dem erwünschtem Durchimpfungs- grad der Bevölkerung gegen diese beiden Krankheiten entfernt sind.

Das wird im übrigen durch die zahlreichen jedes Jahr vorkom- menden Tetanuserkrankungen un- terstrichen.

Schließlich komme ich noch zu zwei besonders beklagenswerten Punkten, den Impfungen gegen Masern und gegen Röteln. Sämtli- che zugänglichen Informationen sprechen dafür, daß beide Impfun- gen bei uns in völlig unzureichen- dem Umfang vorgenommen wer- den. Mit den Erregern beider Krankheiten erfolgt bei uns eine ra- sche und nahezu vollständige Durchseuchung. Beide Erkrankun- gen sind mit kaum behandlungsfä- higen Komplikationen belastet, die Masern mit der Enzephalitis, um nur die wichtigste zu nennen, die Röteln mit der Embryopathie. In beiden Fällen stellt die Impfung und nur die Impfung die Lösung des Problems dar. In den USA wur- den die Masern als Erkrankung bis auf einen minimalen Rest elimi- niert.

Aus den Vereinigten Staaten liegt für die Jahre 1963 bis 1968 ei- ne Kosten-Nutzen-Berechnung vor.

Sie ergab, daß durch die Masern- impfung über 40 Prozent der durch die Krankheit entstehenden direk- ten und indirekten Kosten einge- spart werden können: insgesamt 531 Millionen US-Dollar. Ich habe das einmal grob auf die Bundesre- publik umgerechnet, die Bevölke- rung mit einem Viertel der der USA angesetzt und den Dollarkurs mit 2,30 DM. Nach meiner überschlägi- gen Berechnung könnten bei uns allein durch die Masernimpfung je- des Jahr knapp 50 Millionen DM eingespart werden.

Deprimierende Situation bei Röteln Besonders deprimierend ist die Si- tuation bei uns in der Bundesrepu- blik Deutschland bei den Röteln.

Seit etwa fünf Jahren stehen bei uns Rötelnimpfstoffe zur Verfü- gung, und bereits im Dezember 1969 habe ich mit einer Reihe von Kollegen im DEUTSCHEN ÄRZTE- BLATT darauf hingewiesen, daß nur eine allgemeine, an keine Prä- missen geknüpfte Rötelnimpfung etwa zum Zeitpunkt der Pubertät das Problem Rötelnembryopathie speziell in seiner sozialen Dimen- sion lösen kann. Damals wußte man zwar noch nicht, ob die Rötelnem- bryopathie durch die Impfung zu verhüten ist. Aber es gab gute Gründe, es zu vermuten. Leider blieb unser Appell ohne die erhoff- te Resonanz.

Inzwischen liegen aus den Verei- nigten Staaten Beobachtungen vor, die eindeutig auch für den protekti- ven Effekt der Rötelnimpfung ge- genüber der Rötelnembryopathie sprechen. Was bei uns inzwischen geschehen ist, ist weniger als der berühmte Tropfen auf den heißen Stein, und ich möchte ganz offen sagen, daß der Gedanke unerträg- lich ist, daß wir auf der einen Seite über erfolgversprechende Möglich- keiten zur Verhütung der Röteln- embryopathie verfügen und auf der anderen Seite diese Möglich- keiten zur Zeit nur minimal nutzen,

3128 Heft 45 vom 6. November 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

wodurch jedes Jahr Hunderte von Kindern mit Schäden auf die Weit kommen, die sie zeitlebens zu Krüppeln machen.

Natürlich weiß ich, daß das Pro- blem Rötelnembryopathie im Au- genblick nicht für jene Mädchen aktuell ist, die sich im Pubertätsal- ter befinden und vielleicht in zehn oder 20 Jahren schwanger werden, sondern vor allem für ältere Mäd- chen und Frauen. Aber auch dafür gibt es realistische, schnell zu ver- wirklichende und einfache Vor- schläge. Das, was ich bisher an Vorschlägen für diese Altersgruppe gehört habe, halte ich für unreali- stisch, wenn man die soziale Di- mension des Problems sieht.

Abschließend muß ich somit die Frage, ob wir von den für uns wich- tigen Impfungen zur Zeit den best- möglichen Gebrauch machen, klar

mit "nein" beantworten. Damit

stellt sich die Frage, was gesche- hen sollte, um diese Situation zu verbessern, das heißt, den ver- schiedenen Impfungen eine größe- re Verbreitung und dadurch eine bessere Effizienz für unsere Gesell- schaft zu verschaffen.

Die für die Bevölkerung wichtigen Impfungen wie beispielsweise ge- gen Poliomyelitis, Masern, Mumps, Röteln, Diphtherie, Tetanus - um nur die wichtigsten zu nennen - sollten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden. Was bisher in dieser Richtung gesche- hen ist, etwa bei Grippe oder der Tetanusimpfung im Verletzungsfall, ist viel zu wenig. Notfalls ist die Reichsversicherungsordnung ent- sprechend zu ändern, was keinen Präzedenzfall bedeuten würde. Un- ter dem Gesichtswinkel der Kosten gesehen, würden sich wesentliche Einsparungen ergeben. Soweit Ko- sten-Nutzen-Analysen vorliegen - meines Wissens mindestens bei Poliomyelitis, Masern und Grippe - haben sie ausnahmslos erge- ben, daß die Impfungen wesentlich billiger sind als die Behandlungs- kosten. Vorbeugen ist also nicht nur besser als Heilen, Vorbeugen ist auch billiger als Heilen.

..,. Für Masern habe ich bereits Zahlen für das Kosten-Nutzen-Ver- hältnis genannt. Bei der spinalen Kinderlähmung beträgt es nach ei- ner von der Bundesregierung ver- anlaBten Analyse 1 : 90 und bei der Grippe im schlechtesten Fall 1 : 3.

Wir hören seit längerer Zeit immer wieder, daß die Kosten auf dem Gesundheits- bzw. Krankheitssek- tor zu hoch sind und daß die Kran- kenversicherung in eine finanzielle Krise gerät. Ob das zutrifft, kann ich nicht beurteilen. Aber eines er- scheint mir sicher: Die Krankenver- sicherungen würden ihrem ureigen- sten Interesse dienen, wenn Imp- fungen Regelleistungen im Rah- men der Kassenärztlichen Versor- gung würden. Es wäre eine Mög- lichkeit neben sicher noch vorhan- denen anderen, auf diesem Sektor

Geld zu sparen. Durch die erwei-

terte Beteiligung der praktizieren- den Ärzte an den Impfungen würde sicher sehr viel mehr geimpft, als das heute der Fall ist. Wenn wir die Impfprogramme in dem erforderli- chen Umfang verwirklichen wollen, können wir das nicht einfach als eine Aufgabe ansehen, die dem öf- fentlichen Gesundh'eitsdienst zuzu- weisen ist. Sicher ist unser Ziel nicht ohne die aktive Mitwirkung des öffentlichen Gesundheitsdien- stes zu erreichen. Aber er allein reicht nicht aus, wir brauchen ein starkes zweites Bein, auf das die Impfungen gestellt werden können.

Die stärkere Heranziehung der nie- dergelassenen Ärzte könnte diese Funktion übernehmen.

Sämtliche Impfungen sollten bei uns auf freiwilliger Basis erfolgen.

Fremde Beispiele und das eigene Beispiel der Kinderlähmungsimp- fung zeigen, daß mit freiwilligen Impfungen sehr gute Erfolge zu er- zielen sind, die hinsichtlich Impfbe- teiligung besser sein können als bei einer gesetzlich vorgeschriebe- nen Impfung.

..,. Allerdings können freiwillige Imp- fungen nur dann zum Erfolg tüh-·

ren, wenn sie der Bevölkerung in verständlicher Form und mit der erforderlichen Intensität nahege-

Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen Impfschutz

bracht werden. in diesem Zusam- menhang halte ich es zunächst für beinahe selbstverständlich, daß alle wichtigen Impfungen, soweit das nicht schon der Fall ist, zu öf- fentlich empfohlenen Impfungen erklärt werden, damit der Schutz des Paragraphen 51 BSG durch- greift. Das jedoch ist alles andere als ausreichend. Die entscheiden- de Rolle spielen eine richtige Wer- bung und vor allem eine wirkungs- volle Gesundheitserziehung. Es ge- nügt nicht, mit bescheidenen Anzei- gen in der Presse zu öffentlichen Impfterminen einzuladen. Natürlich geschieht da und dort schon sehr viel mehr, die Familien werden in- dividuell angeschrieben, Werbe- spots erscheinen im Fernsehen.

..,. Beispielhaft ist auch die Aktivi- tät mancher Arbeitsgemeinschaft für Gesundheitserz:iehung, wenn ich beispielsweise, pars pro toto, an die Aktion "Silberner lmpflöffel"

der hessischen Arbeitsgemein- schaft denke, ein Beispiel, das mir als dem Präsidenten der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Kinderlähmung besonders nahe- liegt.

in solchen und anderen Maßnah- men äußert sich viel Einfallsreich- tum und Initiative, ohne die wir un- ser Ziel nicht erreichen werden.

Aber ohne diese vielfältigen Aktivi- täten zu unterschätzen, glaube ich doch nicht um die Feststellung her- umzukommen, daß insgesamt bei unserer Bevölkerung noch ein gro- ßer Nachholbedarf im Wissen um die segensreichen Möglichkeiten der zahlreichen Impfungen, die uns heute zur Verfügung stehen, vor-

1 iegt. Bei dieser Feststellung darf man vielleicht auch den Arzt nicht prinzipiell ausklammern, der der Fehleinschätzung unterliegen kann,

die therapeutischen Möglichkeiten

zu über- und die prophylaktischen zu unterschätzen. Das ist kein Vor- wurf an die Adresse der Ärzte, eher - wie schon angesprochen - an das mit seinem Ursprung in das vo- rige Jahrhundert zurückgehende System der Krankenversicherung und vielleicht auch an das bisheri- ge System der ärztlichen Ausbil-

DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 45 vom 6. November 1975 3129

Spektrum der Woche Aufsätze Notizen Impfschutz

dung, das der Immunologie zu we- nig Gewicht gab. Auch der neuen Approbationsordnung sowie den neuen Ausbildungsplänen scheinen in dieser Beziehung keine glückli- chen Treffer gelungen zu sein.

BLICK ÜBER DIE GRENZEN

Mit deutschen Ärzten

auf Erkundungskurs Fernost

Notizen von einer Studienreise der Hans-Neuffer-Stiftung nach Japan, Hongkong und Thailand

Hans Reimar Stelter

Fünfte Fortsetzung und Schluß

Über die Skala der statistisch er- faßten häufigsten Todesursachen in Thailand gibt Tabelle 7 einige Auskunft. Bemerkenswert ist hier unter anderem das noch sehr star- ke Auftreten der Tuberkulose der Atemwege und der infektiösen Darmerkrankungen, die hinter den Gruppen „Unfälle, Vergiftungen und Gewalteinwirkungen" sowie Herz- und Kreislauferkrankungen den dritten und vierten Platz ein- nehmen (1971). Bösartige Neubil- dungen folgten zum Zeitpunkt der Erhebungen nach Lungenentzün- dung und Malaria erst an siebenter Stelle.

Eine beachtliche Rolle spielen zu- dem Mangelkrankheiten in diesem Land, wenn auch dessen überaus großer natürlicher Reichtum an tro- pischen Früchten (sie wachsen den Bewohnern weiter Gebiete Thai- lands nahezu „in den Mund") bis- her stets die nach unseren Begrif- fen überwiegend sehr bescheiden lebende Bevölkerung zuverlässig gegen Hungersnöte abschirmen konnte, wie sie heute noch in re- gelmäßigen Abständen andere Landstriche Asiens heimsuchen.

Reis, in der fruchtbaren Schwemm- landebene am Menamstrom, im Be- reich weiterer Flußniederungen und nahe der südlichen Küste im Überfluß produziert, so daß sogar große Mengen (rund ein Fünftel des Ertrages) exportiert werden, ist weiterer Hauptbestandteil der vorwiegend recht einseitigen Er- nährung jener Menschen außerhalb der Städte und kleineren Orte.

Die in Tabelle 7 ausgewiesene ebenfalls auffallend hohe Quote der tödlichen Unfälle, Vergiftungen und „Gewalteinwirkungen" mit To- desfolge wird erklärlicher, wenn man — abgesehen von den Fakto- ren Großstadt, Verkehr, Industrie, Kriminalität — in Rechnung stellt, daß etwa zwei Drittel Thailands von Dschungel und dem sogenann- ten Regenwald, teils mit Sümpfen, überzogen sind, daß neben Elefan- ten Tiger, Leoparden, Bären, ins- besondere aber Giftschlangen (un- ter ihnen Kobra, Krait, Kettenviper und Mokassinschlange) nach wie vor hier ihre Heimstatt haben. Der Biß dieser außerordentlich häufig vorkommenden Reptilien bedeutet, stehen doch meist weder Sera zur Selbstbehandlung noch rasche ärztliche Hilfe in diesen entlegenen Gebieten zur Verfügung, fast im- mer den sicheren Tod. So gut wie möglich versuchen sich die Men- schen diesen natürlichen Feinden zu entziehen; ihre hölzernen Wohn- stätten, fast ausnahmslos auf ho- hen Pfählen ruhend, sind nur über Leitern oder einziehbare Steigbret- ter zu erreichen.

Bei den Tropenkrankheiten, die in Thailand nahezu vollzählig auftre- ten, steht — begünstigt vor allem durch die fast idealen Bedingun- gen für Moskitobrutstätten in den weiten bewässerten Reisanbauge- bieten — die Malaria an erster Stel- le. Über die Bemühungen, sie und vor allem auch die außerordentlich häufig auftretenden Parasitener- krankungen einzudämmen, unter- Für aktive Impfpolitik

Wenn man davon überzeugt ist, daß Aufklärung und Erziehung die we- sentlichen Ansatzpunkte sind, den Impfschutz der Bevölkerung in ih- rer Gesamtheit auf den verschiede- nen Sektoren zu verbessern, mit ei- nem Wort also, eine aktive Impfpo- litik zu treiben, dann müssen die- ser Impfpolitik von der Wissen- schaft klare Ziele vorgegeben wer- den. Die Erarbeitung eines prakti- kablen Impfprogrammes darf nicht zum Tummelplatz für letztlich kleinlichen Gelehrtenstreit oder für die Durchsetzung ökonomischer Interessen werden. Allein Orientie- rung an wissenschaftlich gesicher- ten Fakten und Beschränkungen auf das Wesentliche werden dabei die notwendigen Voraussetzungen für ein realistisches Impfprogramm abgeben.

Natürlich weiß ich, daß die Ver- wirklichung des großen Zieles, der gesamten Bevölkerung einen mög- lichst breiten und dauerhaften Impf- schutz zu verleihen, die Lösung zahlreicher Detailfragen impliziert.

Beispielsweise sollte ein Überwa- chungssystem für die Immunitätsla- ge gegenüber den Krankheiten, ge- gen die geimpft wird, geschaffen werden, ähnlich wie es bisher von der Deutschen Vereinigung zur Be- kämpfung der Kinderlähmung in Form seroepidemiologischer ko- operativer Untersuchungen in mehrjährigem Abstand praktiziert wird.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Professor

Dr. med. Dr. h. c. Richard Haas Direktor des Hygiene-Instituts der Universität Freiburg i. Br.

73 Freiburg im Breisgau Hermann-Herder-Straße 11

3130 Heft 45 vom 6. November 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT