Die konservative Thera- pie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen, zu de- nen die Colitis ulcerosa und der Morbus Crohn gerechnet werden, ist nach Angaben des Essener Gastroenterologen Prof. Harald Goebell prinzi- piell gleich. Unterschiede be- stehen lediglich in der Dauer der Anwendung verschiede- ner Medikamenten-Kombi- nationen.
Bei milderen Formen der ausgedehnten Colitis ulcero- sa werde eine Behandlung mit Salazosulfapyridin oder 5-Aminosalizylsäure durch- geführt, bei schweren Krank- heitsverläufen werde zusätz- lich Kortison gegeben, be- richtete Goebell bei einem von Merckle unterstützten Symposium für Gastroente- rologen in München.
Wesentlich komplizierter sei die therapeutische Füh- rung des Crohn-Patienten, bei dem sich die Krankheit in der Regel über verschiedene Abschnitte des Darmtraktes ausdehnt und bei dem Kom- plikationen mit Fistelbildung, Abszessen und Strikturen hinzukommen. Bei Patien- ten, bei denen die herkömm- liche Behandlung mit Salazo- sulfapyridin oder mit 5-Ami- nosalizylsäure nicht wirkt und die auch auf Steroide nicht oder nicht ausreichend ansprechen, seien Immun- suppressiva die Mittel der Wahl, erläuterte Prof. Volker Groß (Regensburg).
Er berichtete über ver- schiedene klinische Studien zum Wert von Azathioprin, Cyclosporin sowie Metho- trexat bei der Behandlung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkran- kungen. Demnach sei Aza- thioprin bei Patienten mit ei- nem steroidrefraktären Mor- bus Crohn in mehr als zwei Drittel der Fälle gut wirksam.
Auch zum Remissionserhalt des Morbus Crohn könne die Substanz eingesetzt werden.
Methotrexat sollte bei Patien- ten eingesetzt werden, bei de- nen Azathioprin versagt, sag- te Groß. Etwa die Hälfte der Patienten mit steroidrefrak- tärem Morbus Crohn spre- chen nach seinen Angaben auf Methotrexat an. Diese Aussage sei allerdings nur für die intramuskuläre Behand- lung mit einer Dosis über 20 mg pro Woche gesichert.
Bei chronisch aktiver Co- litis ulcerosa sei Azathioprin ebenfalls wirkungsvoll. Zwei Drittel der Patienten mit steroidrefraktärer Colitis ul- cerosa sprechen auf Azathio- prin an. Bei fulminantem Verlauf stelle die i. v. Cyclo- sporin-Behandlung jedoch die bessere Maßnahme dar.
Dabei müsse allerdings das nicht unbeträchtliche Neben- wirkungsprofil von Cyclospo- rin berücksichtigt werden.
Nach intravenöser Cyclospo- rin-Anbehandlung, auf die bis zu 80 Prozent der Patien- ten ansprechen, sollte daher auf die orale Gabe von Aza- thioprin umgestellt werden.
Ein Nachteil der Azathioprin- behandlung stelle die lange Zeitdauer bis zum Wirkungs- eintritt dar. Bis sich ein Effekt zeigt, können sechs Wochen bis zu drei Monaten vergehen, berichtete Groß. Um diese Zeit abzukürzen, könne Aza- thioprin i. v. in einer Anbe- handlungsphase gegeben wer- den. Dabei sei allerdings Vor- sicht geboten. Um eine Zyto- penie zu vermeiden, müsse vor Beginn der i. v. Behand- lung der Transferasestatus be- stimmt werden.
Entzündliche Darmer- krankungen in der Schwan- gerschaft stellen besondere Anforderungen an die Pati- entenführung dar, erklärte der Essener Internist Dr.
Axel Dignass. Notwendig sei eine ausführliche Beratung durch den Gastroenterologen und den Gynäkologen, die dazu beitragen könne, Äng- ste abzubauen, aber auch rechtzeitig mögliche Gefah- ren und Komplikationen zu erkennen. Eine Schwanger- schaft habe bei Patientinnen mit einer chronisch entzünd- lichen Darmerkrankung in den allermeisten Fällen kei-
nen Einfluß auf die Aktivität und die Rezidivneigung der Erkrankung. Bestehe bereits zu Beginn der Schwanger- schaft eine erhöhte entzündli- che Aktivität, so bleibe diese in etwa der Hälfte der Fälle auch während der Schwan- gerschaft bestehen.
Schwangerschaften soll- ten nach Dignass Angaben möglichst in der Remissions- phase geplant werden, da bei niedriger Erkrankungsakti- vität zum Zeitpunkt der Kon- zeption die Schwangerschaft im allgemeinen ungestört verläuft. Bestehe zum Zeit- punkt der Konzeption eine erhöhte entzündliche Akti- vität, nehme die Zahl der Fehlgeburten, Frühgeburten und Komplikationen zu.
Die in der Therapie chro- nisch entzündlicher Darmer- krankungen etablierten Me- dikamente können nach heu- tiger Kenntnis ohne Gefahr für den Fetus in der Schwan- gerschaft eingenommen wer- den. Patientinnen, die zur Remissionserhaltung 5-Ami- nosalizylsäure-Präparate oder Steroide benötigen, sollten diese Therapie auch nach Feststellung einer Schwanger- schaft fortsetzen. Eine Thera- pie mit Azathioprin oder Mercaptopurin sollte nach Möglichkeit in Absprache mit den betreuenden Ärzten drei Monate vor einer geplan- ten Konzeption beendet wer- den. Jürgen Stoschek
A-1448 (76) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 21, 23. Mai 1997
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Gleiche Medikation,
unterschiedliche Anwendung
Diphtherie-Auffrischimpfung
Nach einer Grundimmunisierung gegen Diphtherie in der Kindheit wird keine lebenslange Im- munität erreicht. Es wird daher von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen, alle zehn Jahre eine Auffrischimpfung durchzuführen. Serologische Untersuchungen haben gezeigt, daß etwa zwei Drittel der Bevölkerung der Bundesrepublik im Alter von 30 bis 40 Jahren keinen oder nur ei- nen geringen Schutz gegen die Erkrankung haben. Auffrischimpfungen sind dringend notwendig.
In der Regel liegt die Grundimmunisierung beziehungsweise letzte Auffrischimpfung länger als zehn Jahre, im Schnitt etwa 20 Jahre zurück. Es wurde daher von seiten der impfenden Ärzte immer wieder gefragt, ob eine Auffrischimpfung nach einem so langen Zeitraum ausreichend ist.
In der klinischen Studie wurde diese Frage an über 400 Probanden untersucht. Es zeigte sich, daß – gleichgültig wie lange die Grundimmunisierung zurücklag – bei einer Auffrischimpfung die Antikörpertiter gegen Diphtherie-Toxoid (gemessen im Vero-Zell-Test) bei fast allen Probanden in einen schützenden Bereich angehoben wurden. 95,4 Prozent der Probanden hatten nach einer Impfung einen Titer > 0,1 I.E./ml, einen Wert, der als Schutztiter allgemein akzeptiert ist. Eine zweite Impfung vier Wochen nach der ersten Boosterimpfung hatte keinen zusätzlichen Effekt.
Ein Unterschied in der Immunantwort zwischen Frauen und Männern wurde nicht festgestellt.
Fazit: Die STIKO-Empfehlung wurde in der Studie bestätigt. Es gilt demnach: alle zehn Jahre eine Auffrischimpfung mit Diphtherie-Impfstoff für Erwachsene (d) beziehungsweise in der Kom- bination mit der Auffrischimpfung für Tetanus (td), auch wenn die Grundimmunisierung oder letz-
te Auffrischimpfung länger als zehn Jahre zurückliegt. EB
