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Erkenntnisse — aber nicht
für die ärztliche Fortbildung
Zum Verfahren der schriftlichen Prüfung nach der Approbationsordnung
Grundsätzliche Einwände ge- gen das Verfahren der zen- tralen schriftlichen Prüfung und vor allem das Multiple- choice-Verfahren enthält der folgende Beitrag. Eine Über- tragung des Verfahrens auf die ärztliche Fortbildung hält der Verfasser nicht für ange- bracht.
Michael Arnold
Bisher haben zwei Jahrgänge Me- dizinstudenten ihr nunmehr auf vier Semester verkürztes und um zwei Fächer erweitertes vorklinisches Studium mit der vom Gesetz vor- geschriebenen bundeseinheitli- chen Multiple-choice-Prüfung abge- schlossen. Da bei allem Skeptizis- mus gegenüber Reformen noch im- mer eine gewisse Fortschrittsgläu- bigkeit vorhanden ist, hat auch eine Reform wie die Approbations- ordnung (AOÄ) von 1970 zunächst einen Bonus und erweckt den Glauben, das mit ihr Bezweckte sei besser, rascher oder billiger erziel- bar als mit den bisherigen Verfah- ren. Die ärztliche Öffentlichkeit ist nun weniger an der ärztlichen Grundausbildung als vielmehr an der ärztlichen Fortbildung interes- siert. Diese droht durch eine größ- tenteils negativ gefärbte Publizität zu einem Politikum zu werden, was den Staat auf den Plan rufen könn- te. Es würde dann naheliegen, im Bereich der Grundausbildung be- währte Prinzipien auch auf die Fortbildung anzuwenden. Entspre- chende, wenn auch vorsichtig for- mulierte Gedanken äußert Dr. iur.
H.G. Kraemer in Heft 18 des DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATTES. Kraemer ist Direktor des Institutes für medi- zinische und pharmazeutische Prü- fungsfragen in Mainz, das nach der AOÄ unter anderem mit Vorberei- tung und Auswertung der obligaten schriftlichen Prüfungen nach dem Multiple-choice-System betraut ist.
Vielen Ärzten dürften die mit der AOÄ in die Medizinerausbildung
eingeführten Neuerungen und Pro- bleme noch nicht ausreichend be- kannt sein, um zu einem selbstän- digen Urteil über Wert und Nutzen einer Verwendung der dort vorge- schriebenen Ausbildungsprinzipien für die ärztliche Fortbildung gelan- gen zu können. Nachdem von ver- waltungstechnischer Seite die bis- her gewonnenen Erkenntnisse in dem o. a. Artikel dargestellt wur- den, könnte auch eine kritische Be- trachtung der bisherigen Erfahrun- gen aus der Sicht des ärztlichen Hochschullehrers von Interesse sein.
Die wesentlichen, mit der AOÄ in die Grundausbildung eingeführten Neuerungen sind: Das Vorliegen von Gegenstandskatalogen, in de- nen das vom Studenten geforderte Wissen aufgelistet ist und aus dem der Stoff für die Multiple-choice- Prüfungen zu entnehmen ist; der Fortfall jeder Pflichtvorlesung und eine durch vier Prüfungen herbei- geführte Teilung des Studiums in vier Abschnitte.
Gegenstandskataloge
Durch das Vorliegen der Gegen- standskataloge wird der Eindruck größtmöglicher Objektivität sugge- riert, da sich jeder Medizinstudent oder bereits der Schüler eine klare Übersicht darüber verschaffen kann, was auf ihn als Studenten der Medizin zukommt. Dieser Ge- sichtspunkt spricht aber nur für
das Erstellen der Gegenstandska- taloge, wenn dieselben auf einer wissenschaftlich fundierten Basis stehen und mit ihnen eine gegen- über früher verbesserte ärztliche Grundausbildung möglich ist oder die für die Ausbildung erforderli- chen Mittel verringert werden kön- nen.
Die Ausbildung der angehenden Mediziner ist nämlich im Hinblick auf Kosten und gesundheitspoliti- sche Konsequenzen von so emi- nenter Bedeutung, daß sie verdien- te, als wissenschaftliches Problem betrachtet und entsprechend unter- sucht zu werden. Während nun in vielen Ländern (USA, England, Schweiz, Kanada, Dänemark usw.) Probleme der Medizinerausbildung systematisch untersucht werden und entsprechend geeignete Publi- kationsorgane als Diskussionsfo- rum verfügbar sind, gibt es in Deutschland bisher keine systema- tische Beschäftigung auf diesem Gebiet und auch kein Publikations- organ, um Probleme der Mediziner- ausbildung in gewünschtem Rah- men zu diskutieren. Um so erstaun- licher muß es denn auch Auslän- dern erscheinen, daß den Deut- schen offenbar gelang, was ande- ren trotz aller Bemühungen bisher versagt blieb: das für die Aus- übung des ärztlichen Berufs erfor- derliche Wissen in Form von Ge- genstandskatalogen aufzulisten.
Sowohl von seiten der Hochschul- lehrer wie von seiten der Studen- ten ist an den Gegenstandskatalo- gen inzwischen massiv Kritik geübt worden. Diese Kritik wird im allge-
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Problematik der schriftlichen Prüfung
meinen pauschal, so auch in dem genannten Artikel von Kraemer, mit den Argumenten abzubiegen ver- sucht, es handele sich um den er- sten Versuch dieser Art in der Welt und außerdem würden die Gegen- standskataloge überarbeitet. Allein überzeugend wäre aber der Be- weis, daß solch ein Unternehmen mit dem Anspruch, wissenschaftli- chen Kriterien zu genügen, d. h. re- produzierbar mit objektiven Metho- den gleiche Ergebnisse erreichen zu können, überhaupt machbar ist.
Sowenig wie in der Philosophie oder der Geschichtswissenschaft ist es in der Medizin möglich, Lehr- inhalte oder Lehrpläne objektiv zu begründen. Sie sind hier wie dort nichts als Niederschläge herr- schender Bildungsideale. Zur Zeit Friedrichs II. von Hohenstaufen mußten die Ärzte zunächst drei Jahre Logik studieren, bevor sie das Medizinstudium ergreifen konnten. Mit dem Beginn der na- turwissenschaftlichen Ära wurden Physik und Chemie Voraussetzun- gen für das Medizinstudium, und heute beginnen Soziologie und Psychologie deren Funktionen zu übernehmen. Dies scheint den je- weiligen Zeitgenossen zwar immer einsichtig, aber es ist aus keinem objektiven Kriterium heraus ableit- bar. So ist denn auch die AOÄ nicht auf der Basis einer wissen- schaftlichen Untersuchung dessen entstanden, was ein Arzt ist, was er an Wissen, was an Fähigkeiten be- nötigt, sondern Ausfluß bestimmter Vorurteile, Meinungen, Fachaver- sionen, politischer Opportunität, Gruppeninteressen usw.
Multiple-choice-Prüfung
Neben den Gegenstandskatalogen gibt es als wesentliche Neuerung der AOÄ die schriftlichen Prüfun- gen nach dem Multiple-choice-Ver- fahren, deren Gegenstände den Gegenstandskatalogen zu entneh- men sind. Nach amerikanischen Untersuchungen, aber auch nach persönlichen Erfahrungen wohl je- den Hochschullehrers und jedes Studenten prägt das Examen ent-
scheidend Studium und Lernver- halten. Mit den Gegenstandskatalo- gen und der Multiple-choice-Prü- fung werden daher Form und Art der Aneigung des für die Bewälti- gung des Examens erforderlichen Wissensmaterials entscheidend be- einflußt.
Der schwerwiegendste Einwand gegenüber dieser Prüfungstechnik liegt darin, daß mit ihr keine Prü- fung von Fähigkeiten und keine Prüfung am Objekt erfolgen kann.
Gefördert wird hingegen ein Voka- belwissen, wozu beispielsweise von der Fachschaft Vorklinik der Universität Tübingen unter Bezug- nahme auf die Dezimalklassifika- tion der Gegenstandskataloge Skripten ausgearbeitet worden sind. Ihre Lektüre ist schrecklich, aber ihre Existenz die logische Fol- ge des nun bundeseinheitlichen Prüfungssystems.
Die Bundeseinheitlichkeit erlaubt andererseits erstmalig einen Ver- gleich des Leistungsstandes von Studenten verschiedener Länder und Universitäten. Trotz des Vor- teils vielfältiger statistischer Aus- wertungsmöglichkeiten fehlt aber nun die direkte Rückkoppelung, wie sie in der mündlichen Prüfung möglich ist. In ihr können falsche Vorstellungen des Prüflings direkt korrigiert werden und Anlaß für den Prüfer sein, zukünftig im Un- terricht den betreffenden Sachver- halt detaillierter zu behandeln. Die Kurse bieten hierfür keinen Ersatz:
Da die Multiple-choice-Prüfung niemals am Objekt durchgeführt werden kann, ist die Bedeutung dieser bisher im Zentrum des Stu- dienganges stehenden Lehrveran- staltungen drastisch reduziert wor- den. Durch die AOÄ ist also die Bedeutung der Kursarbeit keines- wegs gesteigert worden, etwa weil dort noch am Objekt geprüft wer- den könnte.
Konsequenzen
Tatsächlich kann die AOÄ, allein schon im Hinblick auf die beiden entscheidenden Neuerungen —
Gegenstandskataloge und Multiple- choice-Prüfung — gegenüber der bisherigen Bestallungsordnung nicht den Anspruch erheben, eine praxisnähere Ausbildung der Medi- ziner zu erreichen. Genau das Ge- genteil ist der Fall. Eine tatsächli- che Verbesserung und Praxisnähe der Ausbildung könnte allein das Internatsjahr bringen. Aber gerade dieser Ausbildungsschritt ist man- gels Mittel an den hierfür erforder- lichen Lehrkrankenhäusern derzeit nicht durchzuführen. Somit wird die einzige positiv zu wertende Maßnahme der AOÄ auf Eis gelegt, während all diejenigen realisiert werden konnten, welche in schwer- wiegender Weise die Autonomie der Ausbildungsstätten einschrän- ken, dirigistische Maßnahmen för- dern, zur Entpersönlichung des Studiums und seiner Verschulung beitragen.
Angesichts dieser Verschulung ist eine akademische Ausbildung im besten Sinne nicht mehr möglich:
Der akademische Unterricht soll die Notwendigkeit der Beschäfti- gung mit einem Gegenstand ver- deutlichen, er soll Interesse wek- ken, die Möglichkeiten und Erfor- dernisse einer Auswahl von Wis- senswertem aus dem Pool des ge- samten Fachwissens aufzeigen und das Wesentliche immer wieder klarmachen: daß das im Unterricht vermittelte Wissen nur exempla- risch die Probleme aufzeigen soll und kann und nicht von der Not- wendigkeit entbindet, sich in spe- ziellen Fällen fortzubilden. Die Ge- genstandskataloge hingegen las- sen zu einer solchen Verhaltens- weise keinen Entwicklungsspiel- raum, sondern verführen zu dem Gefühl, nach Bestehen der Multip- le-choice-Prüfung „fertig" zu sein.
Die AOÄ hat sichtlich erkennbar bisher nur einen zweifelsfrei positi- ven Effekt gebracht: Sie hat be- wußt gemacht, welch ein großes Problem die ärztliche Grundausbil- dung für den Hochschullehrer ist.
Sie könnte eine Herausforderung darstellen, neue Wege der Unter- richtsgestaltung zu erproben. Aber durch die bei oberflächlicher Be-
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Die Beratungen über das neue Arz- neimittelgesetz sind jetzt in eine entscheidende Phase getreten. Un- ter den strittigen Fragen nimmt diejenige über die Stellung der
„Naturheilmittel" einen bevorzug- ten Platz ein. Hier gehen die Wo- gen besonders hoch, nachdem man erkannt hat, daß sich hier Pro- bleme auftun, die weit über den en- geren medizinischen Bereich hin- ausreichen. Es handelt sich dabei einesteils um die homöopathischen Mittel, für die eine Regelung weit- gehend gefunden zu sein scheint, und andererseits um die Heilpflan- zen, bei denen man noch nach ei- ner solchen Regelung sucht.
Für diese pflanzlichen Heilmittel hat sich die Bezeichnung „Phyto- therapeutica" eingeführt, und sie taucht in den Auseinandersetzun- gen immer wieder auf. Noch in den letzten Ausschußberatungen wurde die Forderung aufgestellt, man müsse sich zunächst darüber einig werden, was man denn unter Phy- totherapeutica eigentlich zu verste- hen habe. Einig ist man sich darin, daß derartige pflanzliche Heilmittel im Publikum in hoher Gunst stehen und auch von den Ärzten vielfach verordnet werden, in der Praxis
noch mehr als in der Klinik, obwohl auch diese nicht ohne solche Prä- parate auskommt.
Wie in jeder Wissenschaft, kommt es zuerst auf die Definition an, da- mit man nicht ständig aneinander vorbeiredet: Was ist Phytothe- rapie? Die allzu laute Propaganda von manchen Seiten, vor allem der Naturheilkunde, hat dazu geführt, daß man homöopathische und phy- totherapeutische Mittel in einem Atem nennt, kaum noch voneinan- der unterscheidet und ganz ihrem eigenen Gebiet zurechnet. Auf der anderen Seite gibt es heute große und bekannte Lehrbücher der Pharmakologie, welche in genauso einseitiger Weise einen großen Teil, ja fast den größten der pflanz- lichen Arzneimittel aus ihren Be- trachtungen ausklammert. Beides ist unberechtigt, führt zu falschen Vorstellungen und Vorurteilen.
So sei denn hier die Definition ge- geben, die ich bereits in den ersten beiden Auflagen meines „Lehrbuch der Phytotherapie" (Hippokrates- Verlag, Stuttgart) herausgearbeitet und in der im Sommer 1974 er- schienenen 3. Auflage noch genau- er präzisiert habe:
Schriftliche Prüfung
trachtung zunächst so begrüßens- wert erscheinenden Objektivie- rungs- und Harmonisierungsinstru- mente — Gegenstandskataloge und Multiple-choice-Prüfung — sind die Möglichkeiten, sinnvolle Vorschläge auf dem Gebiet der Medizinerausbildung zu unterneh- men, völlig genommen worden.
Die Studenten haben sich ganz auf das ihnen allein wesentlich er- scheinende Ziel — Bestehen der Multiple-choice-Prüfung — einge- stellt und kein Interesse an Lehr- versuchen, wie Referaten, aktiver Mitwirkung in Seminaren, Lernen ohne Prüfungsdruck u. a., die nicht diesem Ziel dienen.
Dies sind negative Auswirkungen der AOÄ, die auf der Einführung falscher Ausbildungsprinzipien be- ruhen.
Aus diesen, möglicherweise noch mangelhaften Erfahrungen wäre aus der Sicht des ärztlichen Hochschullehrers auch der kleinste Schritt verfrüht, Probleme der ärzt- lichen Fortbildung nach Art der ärztlichen Grundausbildung anzu- gehen. Es würde dies unweigerlich zur Erstellung von Fortbildungska- talogen, computergerechten Kon- trollfragebögen und Punktwerten für den Grad der erreichten Fortbil- dung führen. Eine Verbesserung des Ausbildungsstandes wäre da- mit noch keineswegs garantiert, aber ein bisher in die freie Verant- wortlichkeit der Ärzteschaft fallen- der Sektor würde bürokratisiert.
Wenigstens die freien Berufe soll- ten ihre Autonomie bewahren und in wohlverstandenem Interesse al- ler Bürger jeden Versuch zum staatlichen Dirigismus abwehren.
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. med. Michael Arnold Anatomisches Institut der Universität Tübingen Österbergstraße 3 7400 Tübingen
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Was eigentlich ist Phytotherapie?
Versuch einer definitorischen Hilfe
für die Arbeit am Arzneimittel-Gesetzentwurf
Rudolf Fritz Weiß
Für einige Arzneimittelgruppen sieht der Gesetzentwurf für das Arz- neimittelwesen, das zur Zeit im Bundestag beraten wird, besondere Regelungen bei dem Registrierungsverfahren vor. Dabei bereitet die Behandlung der pflanzlichen Heilmittel erhebliche Schwierigkeiten, was nicht zuletzt damit zusammenhängt, daß es überaus schwierig ist, hier Abgrenzungen zu finden. Der Autor, Verfasser eines ein- schlägigen Lehrbuches, macht Definitionsvorschläge.
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