denen aufgrund eines konventionell suspekten Befundes eine PE bezie- hungsweise Tumorektomie geplant ist. Ziel ist hier der Nachweis weiterer, konventionell okkulter, multizentri- scher Karzinomherde, bevor eine brusterhaltende Therapie initiiert wird. Hier wird in bis zu 25 Prozent der Fälle eine therapeutisch relevante Zusatzinformation durch die MRM erhoben, die zu einer Änderung der Therapieentscheidung führt: Indikati- on zur Mastektomie statt Brust- erhaltung bei eindeutig multizentri- schem Mammakarzinom, Indikation zur Erweiterung der Tumorektomie, Indikation zur primären oder neoad- juvanten Chemotherapie, Indikation zur kontralateralen PE, aber auch Re- vidierung der Indikation zur Biopsie (13, 49, 52, 57).
Die präoperative MRM sollte al- lerdings Zentren vorbehalten bleiben, die eine präoperative MR-gesteuerte Markierung der möglicherweise zu- sätzlich in der MRM gefundenen Herde anbieten können (15, 18, 44).
Das Operieren nach reinen „Ortsan- gaben“ kann weder als ausreichend sicher gelten, noch ist es mit dem Prinzip einer gewebs- und organ- schonenden Chirurgie vereinbar.
1 Abklärung der Mamma bei der Primärtumorsuche (CUP-Situati- on, carcinoma unknown primary):
Die MRM sollte insbesondere dann eingesetzt werden, wenn axilläre Lymphknotenmetastasen vorliegen und die konventionellen Verfahren keinen Tumornachweis erbringen (5, 64, 67).
1 Weitere Indikationsbereiche, die derzeit evaluiert werden:
Das Monitoring einer neoadju- vanten (Radio-)Chemotherapie. Die MRM scheint von allen verfügbaren noch das geeignetste diagnostische Verfahren zu sein, um ein Ansprechen zu dokumentieren beziehungsweise residuale Tumoranteile nachzuweisen (1, 28, 56).
Das Screening von Risikopatien- tinnen mit familiärem Mammakarzi- nom, zum Beispiel Mutationsträgerin- nen der verschiedenen BRCA-Gene (breast and ovarian cancer susceptibi- lity genes). Unsere ersten Erfahrun- gen an bislang 180 Risikopatientinnen zeigen (42), daß die MRM die Sensiti- vität der konventionellen Verfahren A-1904
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT/FÜR SIE REFERIERT
(44) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 28–29, 19. Juli 1999
verdoppelt, ohne die Rate falsch-posi- tiver Biopsien zu erhöhen. Aufgrund ihrer hohen Sensitivität und aufgrund der fehlenden Belastung durch ioni- sierende oder radioaktive Strahlung könnte die MRM demnach ein geeig- netes Verfahren zur Frühdiagnostik dieser genetisch belasteten jungen Frauen darstellen.
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Für die MRM gelten die allgemei- nen Kontraindikationen für MR-to- mographische Untersuchungen. Be- stimmte metallene Implantate können Kontraindikationen für die MRM be- deuten; diese Einschränkungen gelten jedoch nicht pauschal, so daß zur Klärung der vor Ort tätige Radiologe kontaktiert werden sollte. Des weite- ren gilt es folgendes zu beachten: Prin- zipiell kann MR-mammographisch nicht zwischen einer entzündlichen Hyperämie und einer neoplastischen Angioneogenese differenziert wer- den. Entsprechend ist das Verfahren nicht geeignet, bekannte oder vermu- tete entzündliche Vorgänge artdiagno- stisch einzuordnen (zum Beispiel Dif- ferenzierung Mastitis versus inflam- matorisches Mammakarzinom) (55).
Die MRM darf nicht eingesetzt werden, um röntgenmammogra- phisch malignomsuspekte Mikrover- kalkungen „weiter abzuklären“: Ge- rade Mikroverkalkungen können Ausdruck eines intraduktalen Tumor-
wachstums sein. Die Empfindlichkeit der MRM ist aber für In-situ-Karzino- me im Zweifelsfall niedriger als die der Röntgen-Mammographie (14), so daß auch durch einen negativen MR- Befund die Indikation zur PE nicht entkräftet werden kann. (Die MRM ist dagegen durchaus indiziert, um bei suspektem Mikrokalk und geplanter PE weitere Tumormanifestationen im Rahmen des lokalen Stagings zu er- fassen.) Entsprechend kann die MRM nicht eingesetzt werden, um eine Mammographie „einzusparen“. Das Vorliegen einer aktuellen, qualitativ hochwertigen Röntgenmammogra- phie ist für eine sachgerechte MR- mammographische Diagnostik unver- zichtbar und ermöglicht eine optima- le, zuverlässige und hochsensitive Frühdiagnostik von intraduktalen wie auch invasiven, primären wie rekur- renten Mammakarzinomen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1897–1904 [Heft 28-29]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Christiane Kuhl Radiologische
Universitätsklinik Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
In den Jahren 1990 bis 1996 war es im Gebiet der ehemaligen Sowjet- union im Rahmen einer Diphtherie- epidemie zu einem 25fachen Anstieg der Diphtherieinfektionen gekom- men; am häufigsten betroffen waren Kinder im Alter von sieben bis zehn Jahren. Daraufhin wurde 1994 die zweite Booster-Impfung der Neun- jährigen auf das sechste Lebensjahr vorverlegt.
Die neue Impfstrategie zeigte Erfolg: Die Rate der Neuinfektionen konnte in dieser Altersgruppe signifi- kant gesenkt werden. Bei genauerer
Analyse erwies sich für einen ausrei- chenden Impfschutz die Zahl der Boosterungen einerseits sowie ein kurzer Abstand der Boosterungen voneinander als maßgeblich. Die neue Impfpolitik mit der frühen Zweit- Boosterung zu Schulbeginn wird da- her unverändert beibehalten. acc Vitek CR et al.: Risk of diphteria among schoolchildren in the Russian federation in relation to time since last vaccination.
Lancet 1999; 353: 355–358.
Dr. C. Vitek, Mailstop E-61, National Im- munization Program, Centers for Dis- ease Control, Atlanta, GA 30333, USA.
