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ie gynäkologischen On- kologen kommen dem Ziel von der risikoadap- tierten Therapie des Mamma- karzinoms in kleinen Schrit- ten näher. Nach der Ein- führung der postoperativen Polychemo- und Hormon- therapie bei nodalpositiven Frauen zeichnet sich bei die- ser Gruppe durch die adju- vante Gabe von Taxanen ei- ne weitere Verbesserung der Prognose ab. Neben neuen zytotoxischen Medikamenten setzen die Onkologen zur Progressionsverminderung auf geänderte Applikationsse- quenzen, in Hochrisikofällen erhoffen sie von der dosis- dichten sequentiellen Che- motherapie eine Alternative zur Hochdosistherapie mit Stammzellsupport.Beim „Third Pan-Euro- pean Interactive Forum“ in Marrakesch stellten die Ex- perten auch Ansätze für eine gezielte Immuntherapie vor.
Diese beruhen auf einem monoklonalen Antikörper gegen das Onkogen HER2, das bei 20 bis 30 Prozent der Mammakarzinome überex- primiert wird und mit einer Chemoresistenz gegen das klassische Schema einher- geht. Experimentelle Daten lassen einen Eingriff in das onkogene Zellwachstum über die Hemmung eines Enzyms (Farnesyl-Transferase) als zu- künftige zusätzliche Option erscheinen.
Prädiktive Faktoren
Der Nutzen der adjuvan- ten Chemo- und Hormonthe- rapie ist bei rezeptorpositiven prä- und postmenopausalen Brustkrebs-Patientinnen un- bestritten. Der absolute Nut- zen für die Betroffenen ist dabei um so größer, je höher
das individuelle Risiko liegt.
Eine Differenzierung anhand von zuverlässigen prädiktiven (biologischen oder moleku- largenetischen) Faktoren sei daher essentiell für risiko- adaptierte adjuvante Thera- piekonzepte, erläuterte Dr.
Volker Möbus (Ulm) bei der von Bristol-Myers Squibb ausgerichteten Konferenz.
Als hoffnungsvollster Kandi- dat wird derzeit HER2 „ge- handelt“ – ein Onkoprotein, das bei Brustkrebsen mit einer Resistenz gegen die klassische Polychemothera-
pie einhergeht. Diese Resi- stenz ist wahrscheinlich durch anthrazyklinhaltige Kombi- nationen und Taxane zu durchbrechen, so daß den Betroffenen ein ineffizienter Therapieversuch erspart wer- den kann.
Eine Studie, bei der zu- sätzlich zur Chemotherapie (Anthrazyklin-Kombination) der monoklonale Antikör- per gegen HER2 (Her- ceptin) bei metastasiertem Mammakarzinom eingesetzt wurde, zeigte höhere An- sprechraten (45 versus 29 Prozent); ein Jahr nach der Therapie lebten noch 79 Pro- zent der Frauen (nur Che-
mo: 68 Prozent). Der Pferde- fuß: Herceptin in Kombi- nation mit Anthracyclinen führte in 19 Prozent der Fäl- le zu schwerwiegenden Herz- funktionsstörungen (NYHA III, IV).
Für die nodalpositiven Pa- tientinnen ist die Anzahl der tumorös befallenen Lymph- knoten heute noch unverän- dert der wichtigste Prognose- faktor, wobei in Zukunft auf- grund neuer Erkenntnisse ei- ne weitere Stratifizierung möglich ist. Bei den nodalne- gativen Fällen sind Proteasen
(Plasminogen-Aktivator und -Inhibitor) sowie HER2 und eventuell das Tumorsuppres- sorgen p53 aussichtsreiche Kandidaten.
Eine klare Verbesserung der Prognose von nodalpositi- ven Brustkrebspatientinnen hat die sequentielle Chemo- therapie im Vergleich zur kon- ventionellen Polychemothera- pie in verschiedenen Studien im vergangenen Jahr gezeigt.
Durch die aufeinanderfolgen- den vier Zyklen mit Paclitaxel (Taxol®) ging das relative Ri- siko für ein Rezidiv oder aber die Brustkrebsmortalität um jährlich 22 beziehungsweise 26 Prozent zurück.
Dies legte den Rück- schluß nahe, durch eine do- sisintensivierte sequentielle Chemotherapie mit einzel- nen, nicht kreuzresistenten Zytostatika die Ansprechrate weiter zu erhöhen. Die poten- tiellen Vorteile: Alle Wirk- stoffe können in der maxima- len Dosierung verabreicht werden und so maximal wir- ken, was zur Eradikation der verschiedenen Krebszellklo- ne führen müßte. Die Tole- ranz war bei der Pilotstudie mit Epirubicin, Paclitaxel und Cyclophosphamid gut, der Vergleich mit der konventio- nellen Chemotherapie wird mit Spannung erwartet.
Für die Experten stellen diese dosisdichten Chemo- therapieschemata außerdem eine Alternative zu Hoch- dosiskonzepten mit Stamm- zellsupport dar, die bei Pati- entinnen mit mehr als neun befallenen Lymph- knoten derzeit ge- prüft werden.
Bei einer Ein- führung der Taxane in die primäre adju- vante Chemothera- pie stellen sich aller- dings zahlreiche Fra- gen:c Welche Zyto-
statika bleiben in der
„Hinterhand“ für ei- ne zweite oder dritte Strategie, wenn in der adjuvanten Si- tuation das Ziel ver- folgt wird, mit den besten Substanzen die Heilungsrate zu er- höhen? Entscheidend ist für Möbus dann der Zeitraum des rezidivfreien Intervalls:
Ist mehr als ein Jahr vergan- gen, besteht seiner Ansicht nach eine gute Erfolgswahr- scheinlichkeit bei einer Reinduktion, also beim Ein- satz der gleichen Medika- mente. Ein Problem sind Frauen mit kurzem rezidiv- freien Intervall; hier können Navelbin und Mitomycin kombiniert werden. Als Op- tion zu überprüfen ist dann auch Herceptin als immuno- logischer Ansatz.
c Wie viele Patientinnen sprechen tatsächlich auf die A-1072 (56) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 16, 23. April 1999
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Mammakarzinom-Therapie
Fortschritte nur in kleinen Schritten
Grafik
Brustkrebsstadien bei Erstdiagnose
(n = 47 470 Neuerkrankungen 1998)
Prämenopausal nodalpositiv
Metastasierend Sonstige Postmenopausal
nodalnegativ
Prämenopausal nodalnegativ Postmenopausal nodalpositiv
adjuvante Chemo- und Hor- montherapie an? Im Ver- gleich zu unbehandelten Mammakarzinomen wird das die Mortalität um 20 Prozent verringern, das relative Risi- ko sinkt damit eindeutig.
„Der absolute Nutzen ist al- lerdings für Frauen mit nied- rigem Risiko eher gering, für solche mit höherem Risiko größer“, erklärt Möbus.
c Wie ist die „Steige- rung“ der Taxane als Primär- therapie einzuordnen? Die neoadjuvante Chemothera- pie mit Anthrazyklin-Kom- binationen hat für Möbus zwei Vorteile: Bei eher un- günstiger Relation von Tu- mor- und Brustmasse ist häufiger brusterhaltend zu operieren, ohne daß bisher eine erhöhte Rate intramam- märer Rezidive beobachtet wurde. Was noch einschnei- dender ist: Je nach Anspre- chen auf die neoadjuvante Therapie unterscheiden sich die Überlebensraten massiv und sind bei histologisch und klinischer Komplettremissi- on ungleich besser.
„Das heißt, das Anspre- chen ist ein prädiktiver Fak- tor für die individuelle Pro- gnose. Wir betreiben in die- sem Fall – anders als in der adjuvanten Therapie – kei- ne ,blinde‘ Behandlung. Im Fall des Nichtansprechens haben wir dann in der ,Hin- terhand‘ nicht mehr viel für einen anschließenden Thera- pieversuch.“
Dr. Renate Leinmüller
A-1073 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 16, 23. April 1999 (57)
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
A
miodaron schützt zu- verlässiger vor Vor- hofflimmern-Attacken als andere häufig bei dieser Indikation eingesetzte An- tiarrhythmika. Diese lang- jährige Erfahrung im klini- schen Alltag sei jetzt zum er- sten Mal durch eine kontrol- lierte Studie an einer ausrei- chend großen Patientenzahl belegt worden, kommentier- te Dr. Denis Roy (Montreal) das Ergebnis von CTAF (Ca- nadian Trial of Atrial Fi- brillation) beim 48. wissen- schaftlichen Treffen des American College of Car- diology in New Orleans.An 19 kanadischen Zen- tren waren Patienten mit paroxysmalem oder persi- stierendem Vorhofflimmern randomisiert entweder auf Amiodaron (n = 201), Sota- lol (n = 101) oder Propafe- non (n = 101) eingestellt worden, wenn die letzte EKG-dokumentierte Episo- de nicht länger als sechs Monate zurückgelegen hat- te. Die ersten drei Wochen dienten als Aufsättigungs- beziehungsweise Titrations- phase. Zu Beginn der eigent- lichen Verlaufsbeobachtung
waren in jedem Studienarm etwa 90 Prozent der Patien- ten im Sinusrhythmus – zum Teil nach zusätzlicher elek- trischer Kardioversion.
Nach im Mittel fünfzehn- monatiger antiarrhythmischer Medikation war erkennbar, daß die Zeitspanne bis zur er- sten Vorhofflimmern-Episo- de bei auf Amiodaron (mitt- lere Dosis 194 mg/Tag) einge- stellten Patienten statistisch signifikant länger war als bei den anderen Studienteilneh- mern (mittlere Dosis von So- talol 230 mg/Tag beziehungs- weise von Propafenon 550 mg/Tag). Im Durchschnitt blieben die Patienten unter Amiodaron 340 Tage und un- ter Sotalol beziehungsweise Propafenon 207 Tage sym- ptomfrei (p = 0,0001). Niedri- ger war auch Vorhofflim- mern-Inzidenz insgesamt mit 35 Prozent in der Amioda- ron-Gruppe versus 63 Pro- zent im Sotalol-/Propafenon- Kollektiv (p < 0,00001). Die Überlegenheit von Amioda- ron war unabhängig von de- mographischen oder klini- schen Variablen.
Roy hob hervor, daß unter Amiodaron auch signifikant
seltener als in der Vergleichs- gruppe die antiarrhythmische Therapie wegen Ineffizienz vorzeitig abgebrochen wor- den sei (acht versus 27 Pro- zent/p < 0,0001), während sich beim vorzeitigen Ausstieg aus der Studie aus anderen Gründen einschließlich uner- wünschter Ereignisse oder Todesfälle keine signifikan- ten Unterschiede ergeben hät- ten. Gabriele Blaeser-Kiel
Vorhofflimmern
Amiodaron stabilisiert den Sinusrhythmus konstant
Wörwag –Seit April bie- tet das Unternehmen das An- ti-Parkinson-Präparat Aman- tagamma® 100/200 mit dem Wirkstoff Amantadin an.
Amantagamma®steht in den Stärken 100 mg und 200 mg zur Verfügung. Die Tabletten zu 100 mg haben eine Kreuz- bruchrille und eignen sich zur einschleichenden Therapie.
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