die Verantwortung der Ärzte für eine rationale Arzneimitteltherapie. Eck- punkte sind dabei für ihn eine fundierte wissenschaftliche Grundlage bei optima- ler Ausbildung und klinischer Erfahrung des Arztes, die ihm eine individuelle Anwendung im Einzelfall ermöglicht. Ei- ne rationale Medikamentenversorgung müsse allerdings auch aus ökonomischer Sicht vernünftig sein.
Gravierende Defizite sieht Müller- Oerlinghausen nach wie vor in der Implementierung von Leitlinien. Zu diesem Ergebnis sei auch das Deutsche Leitlinien-Clearingverfahren 1999–2005 gekommen. Demnach ist es beispiels- weise noch nicht gelungen, Basis- wissen zu Therapie und Diagnostik der
Hypertonie mithilfe von Leitlinien so zu vermitteln, dass es im individuellen ärztlichen Handeln aktiv verfügbar ist.
Die Gründe dafür seien unklar. Viel- fach, so Müller-Oerlinghausen, wür- den Leitlinien nach wie vor grundsätz- lich missverstanden, etwa als „Koch- buchmedizin“. „Leitlinien geben pro- totypische Empfehlungen, sie können nicht jeden Behandlungsfall abbil- den“, erklärte er. Eine leitlinienge- stützte Therapie stoße dort auf ihre Grenzen, wo die Datenlage unzurei- chend sei. Ebenso problematisch sei ei- ne strikte Auslegung beispielsweise bei Multimorbiden, die unter Umständen dem Patienten und der Solidargemein- schaft schaden könne. Eine individuel- le Abwägung der Therapieentschei- dung sei allerdings nicht mit einer Be- liebigkeit zu verwechseln. Die Pharma- kotherapie sei ein wichtiges Feld für die Versorgungsforschung, so der Aus- blick Müller-Oerlinghausens für die Zukunft. Dr. med. Birgit Hibbeler
P O L I T I K
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A1946 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 28–29⏐⏐17. Juli 2006
Die Delegierten waren sich einig: Das AVMG muss umfassend überarbeitet werden.
Fotos (2):Sächsische Landesärztekammer
Asthma-Therapie
Risiko bestätigt
Lang wirkende Beta- Agonisten erhöhen Gefahr tödlicher Exazerbationen.
N
ach den Ergebnissen einer neuen Meta-Analyse kann es unter der Therapie des Asthma bronchiale mit lang wirkenden Beta-Agonisten (LABA) zu schweren Exazerbationen und Todesfällen kommen. Die in den Annals of Internal Medicine (2006; 144:904–912) publizierte Studie erneuert die seit längerem bestehenden Bedenken gegen diese Substanzgruppe. Ein Edito- rialist mahnt deshalb zu einem vorsichti- gen Einsatz dieser Medikamente. Ein Verbot wird aber nicht gefordert.
Am Anfang standen Berichte über mehrere asthmabedingte Todesfälle bei Patienten, die mit dem Aerosol Salmete- rol behandelt worden waren. Die ame- rikanische Arzneibehörde (FDA) ver- langte daraufhin vom Hersteller die Durchführung des „Salmeterol Multicen- ter Asthma Research Trial“ (SMART), in die 60 000 Patienten randomisiert werden sollten. Doch im September 2002 wurde die Studie nach Einschluss von 36 335 Patienten vorzeitig abgebro- chen. Der Grund war ein Anstieg der respiratorisch bedingten Todesfälle (24 versus elf; relatives Risiko RR = 2,16;
95-Prozent-Konfidenzintervall 1,06 bis 4,41) und ein Anstieg der asthmabeding- ten Todesfälle (13 versus drei; RR = 4,37;
1,25 bis 15,34). Auch der kombinierte Endpunkt aus asthmabedingten Todes- fällen und lebensbedrohlichen Ereig- nissen (37 versus 22; RR = 1,71; 1,01 bis 2,89) war erhöht.
Absolute Todesfallzahl gering
In der kürzlich erfolgten Publikation der SMART-Studie (Chest 2006; 129:
15–26) verweist die Gruppe um Harold Nelson vom National Jewish Medical and Research Center on Denver zwar darauf, dass die Zahl der Todesfälle ab- solut gesehen gering war. Es sei auf Pa-
tienten der afroamerikanischen Ethnie begrenzt, bei anderen Gruppen also si- cher. Das war jedoch bereits im August 2003 bekannt, als die FDA eine Black- Boxed-Warnung verfügte, während die deutsche Fachinformation bis heute keinen expliziten Hinweis auf die SMART-Studie enthält.
Jedoch hat die Warnung nicht zu einer Änderung des Verschreibungsverhaltens der US-Ärzte geführt, wie Shelley Salpe- ter vom Santa Clara Valley Medical Cen- ter in San José beklagt. Die Wissenschaft- lerin legt deshalb eine neue Meta-Analy- se vor, die sich auf 19 Studien stützt. Sie bestätigt die in der SMART-Studie ge- fundenen Ergebnisse. Danach ist das Ri- siko eines asthmabedingten Todesfalls unter Salmeterol mehr als dreifach er- höht (Odds Ratio 3,5; 1,3 bis 9,3). Aller Voraussicht nach ist das Risiko nicht auf diese Substanz begrenzt.
Nicht auf Salmeterol beschränkt
Die neue Meta-Analyse bezieht auch Formoterol und Eformoterol mit ein. Da zu diesen Wirkstoffen keine Angaben zu asthmabedingten Todesfällen vorliegen, wurde die Rate der Hospitalisierungen als Endpunkt gewählt. Dieses Risiko war unter Formoterol noch höher (Odds Ra- tio 3,2; 1,7 bis 6,0) als für Salmeterol (Odds Ratio 1,7; 1,1 bis 2,7). Zu Eformo- terol lagen zu wenige Daten für eine Be- wertung vor. Die Meta-Analyse kommt außerdem zu dem Ergebnis, dass Kinder ebenso gefährdet sind wie Erwachsene, wenn sie regelmäßig mit LABA behan- delt werden.
Für den Editorialisten Jeffrey Glass- roth (Tufts Universität in Boston) sind die Ergebnisse Anlass, die Ärzte an die Einhaltung der Leitlinien zu ermahnen (Annals of Internal Medicine 2006; 144:
936–937). Diese sehen den Einsatz von inhalativen Steroiden als Mittel der er- sten Wahl vor bei Patienten mit mildem oder mittelschwerem Asthma bronchia- le. LABAs sollten niemals die Erstthe- rapie bei Asthmapatienten sein. Erst wenn mit inhalativen Steroiden (nach deren Dosiserhöhung) keine Kontrolle der Symptome mehr erreicht werden kann, spricht sich Glassroth für die Kombination der inhalativen Steroide mit einem LABA aus. Rüdiger Meyer
